REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE. 1. Informacje ogólne

Transkrypt

1 REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE Akademia Rozwoju nr projektu RPDS /18 w ramach RPO WD Oś Priorytetowa 10 Edukacja Działanie 10.2 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 1. Informacje ogólne Regulamin określa proces rekrutacji i udziału w projekcie pn. Akademia Rozwoju w ramach RPO WD Oś Priorytetowa 10 Edukacja Działanie 10.2 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego realizowany w okresie: r. 1. Beneficjentem jest Fundacja Inicjowania Rozwoju Społecznego. 2. Projekt Akademia Rozwoju jest realizowany przez Fundację Inicjowania Rozwoju Społecznego w partnerstwie z Gminą Legnickie Pole i Markiem Zatajskim w terminie od r. 3. Projekt realizowany jest w Zespole Szkół Legnickie Pole w tym w: - Szkoła Podstawowa IV-VIII i Gimnazjum, ul. K. D. Asama 7, Legnickie Pole - Szkoła Podstawowa I-III Mikołajowice 44, Legnickie Pole oraz w Terapeutycznej Niepublicznej Szkole Podstawowej Specjalnej w Bartoszowie, Bartoszów 11, Bartoszów 4. Głównym celem projektu jest podniesienie efektywności nauczania w Zespole Szkół w Legnickim Polu i Terapeutycznej Niepublicznej Szkole Podstawowej Specjalnej w Bartoszowie Poprzez przeprowadzenie dla 128 (62K66M) uczniów zajęć podnoszących kompetencje kluczowe z zakresu przedmiotów matematyczno-przyrodniczych, języka angielskiego, informatyki, przeprowadzenie indywidualizacji pracy z uczniem ze specjalnymi potrzebami rozwojowymi i edukacyjnymi, podniesienie kompetencji 10 (9K1M) nauczycieli poprzez udział w kursach z zakresu indywidualizacji pracy z uczniem o szczególnych potrzebach edukacyjnych oraz wykorzystanie e-pomocy i e-materiałów, a także studiach podyplomowych, pracowni z przedmiotów matematyczno-przyrodniczych i sal do pracy z uczniem o specjalnych potrzebach edukacyjnych w okresie od r. 5. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 6. Udział w projekcie jest dobrowolny i bezpłatny.

2 2. Założenia projektu 1. Planowany okres realizacji projektu r. 2. Wszystkie działania w projekcie są realizowane zgodnie z zasadą równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami. 3. Rekrutacja uczestników będzie prowadzona z poszanowaniem zasady niedyskryminacji uczestników ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, pochodzenie etniczne, wyznawaną religię lub światopogląd, orientację seksualną, miejsce zamieszkania. 4. Grupy docelowe projektu to w zależności od przewidzianej formy wsparcia: a) Uczniowie uczący się w szkołach wymienionych w 1 pkt. 3. b) Nauczyciele zatrudnieni w szkołach wymienionych w 1 pkt Uczestnikiem projektu mogą być tylko osoby, które zostały zakwalifikowane do projektu w procesie rekrutacji prowadzonym przez szkoły. 3. Oferowane formy wsparcia 1. Projekt obejmuje następujące formy wsparcia: Wsparcie dla nauczycieli (kurs elerningowy E-pomoce i E-materiały; studia podyplomowe; kursy doszkalające z pracy z uczniem o szczególnych potrzebach edukacyjnych: Logorytmika, Arteterapia, Integracja funkcji wykonawczych, Growth through play system). Zajęcia dla uczniów z zakresu przedmiotów matematyczno-przyrodniczych (rozwijające i wyrównawcze, zajęcia grupowe) Zajęcia rozwijające kompetencje i umiejętności uczniów z zakresu j. angielskiego (zajęcia grupowe) Zajęcia rozwijające kompetencje informatyczne uczniów (zajęcia grupowe) Zajęcia specjalistyczne dla uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych i uczniów przejawiających trudności w opanowaniu materiału edukacyjnego (zajęcia z logopedii, socjoteraii i korekcyjno-kompensacyjne (indywidualne i grupowe); zajęcia indywidualne: logopedia, ergoterapia, wsparcie pedagogiczne i psychologiczne, dogoterapia integracja sensoryczna; grupowe: socjoterapia, psychomotoryka, arteterapia, muzykoterapia) Doradztwo edukacyjno-zawodowe Doposażenie pracowni matematycznej, stworzenie pracowni chemicznej, fizycznej, doposażenie w pomoce do diagnozy i pracy z uczniem o szczególnych potrzebach edukacyjnych, stworzenie pracowni logopedycznej, socjoterapii i ergoterapii, arteterapii, terapii sensorycznej i metody Tomatisa. 2. Uczniowie/ nauczyciele mogą uczestniczyć w jednej formie wsparcia lub w kilku - pod warunkiem dostępności wolnych miejsc, pierwszeństwo dla osób wskazujących daną formę wsparcia jako jedyną. W przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w grupie, decyzja o pierwszeństwie udziału w zajęciach pozostaje po stronie szkoły. 3. Formy wsparcia prowadzone są zgodnie z programami opracowanymi przez szkoły. 4. Zajęcia odbywają się na terenie danej szkoły, w czasie wolnym od zajęć dydaktycznych prowadzone oraz nauczycieli zatrudnionych w oparciu o art. 7e ustawy o systemie oświaty lub trenerów w oparciu o umowę cywilnoprawną 4. Ogólne zasady rekrutacji 1. Uczestnikami projektu są uczniowie ze szkół wymienionych w 1 pkt Uczestnikami projektu są również nauczyciele ze szkół wymienionych w 1 pkt. 3.

3 3. Rekrutacja uczestników projektu jest otwarta i przeprowadzona zostanie na bieżąco przed poszczególnymi zaplanowanymi formami wsparcia. 4. Rekrutacja w szkołach biorących udział w projekcie poprzedzona zostanie akcją informacyjną skierowaną do uczniów (i ich rodziców/opiekunów prawnych) oraz do nauczycieli. 5. Rekrutacja odbywać się będzie zgodnie z polityką równych szans, w tym równości płci. 6. Procedura rekrutacyjna uwzględnia i zobowiązuje osoby odpowiedzialne za realizację projektu na terenie szkoły do przestrzegania kwestii ochrony danych osobowych. 7. Do przeprowadzenia rekrutacji zostanie powołany przez Dyrektora Zespół ds. Rekrutacji 8. Zarządzenie w sprawie powołania Zespołu ds. Rekrutacji stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie. 9. Zespól ds. Rekrutacji wypełnia karty kwalifikacji uczestników (załącznik nr 1 i nr 2 do Protokołu). Z posiedzenia Zespołu ds. Rekrutacji sporządza się protokół stanowiący załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie zawierający szkolną listę uczestników projektu (załącznik nr 3 do Protokołu) oraz rezerwową szkolną listę kandydatów na uczestników projektu jeśli została utworzona (załącznik nr 4 do Protokołu). 10. Rezerwową szkolną listę kandydatów na uczestników projektu tworzy się w przypadku, gdy liczba uczniów/ nauczycieli kwalifikujących się do udziału w projekcie jest większa od ilości dostępnych miejsc. 11. Lista uczniów/ nauczycieli zakwalifikowanych na poszczególne zajęcia dostępna będzie w sekretariacie Szkoły. 5. Zasady rekrutacji i kwalifikacja uczniów 1. Uczeń/uczennica w ramach procesu rekrutacji jest zobowiązany do wypełnienia i złożenia odpowiedniej dokumentacji i spełnienia kryteriów: A) Formalnych: 1) zgłoszenie chęci uczestnictwa ucznia/uczennicy szkoły wskazanej w 1 pkt. 3 w przewidzianych formach wsparcia poprzez wypełnienie Formularza zgłoszeniowego (załącznik nr 3a do Regulaminu) i odpowiednich Oświadczeń (zał. 5c-5g do Regulaminu); Status ucznia (ST, SS, GS), oraz komplet dokumentów rekrutacyjnych ( 5 pkt.1b oraz 5 pkt.4 ) B) Merytorycznych: 1) uzyskania pozytywnej Opinii pedagoga/wychowawcy (zał. 4 do Regulaminu) (+opinia poradni jeśli występuje), ze wskazaniem formy wsparcia jaką ma być objęty uczeń (+ 5 punktów); 2) uzyskania odpowiedniej ilości punktów z testu wstępnego/inny test w zależności od rodzaju zadania, w ramach którego uczeń/uczennica ma zostać objęty/a wsparciem (+ 0-5 punktów); 3) posiadania statusu ucznia/uczennicy w niekorzystnej sytuacji materialnej na podstawie oświadczenia rodzica/prawnego opiekuna (zał. 4b do Regulaminu) (+ 5 punktów); 2. O zakwalifikowaniu ucznia/uczennicy do projektu decyduje spełnienie kryteriów formalnych oraz uzyskanie co najmniej 5 pkt. dodatkowych kryteriów merytorycznych. 3. O przydzieleniu ucznia/uczennicy do określonych zajęć wykazanych w 2 pkt.1 decyduje Komisja Rekrutacyjna na podstawie analizy złożonych dokumentów. 4. Etapem kończącym proces rekrutacji jest podpisanie przez uczestnika projektu Deklaracji uczestnictwa stanowiącej załącznik nr 5 lub 5a do Regulaminu.

4 6. Zasady rekrutacji i kwalifikacja nauczycieli 1. Nauczyciele w ramach procesu rekrutacji są zobowiązani do wypełnienia i złożenia odpowiedniej dokumentacji i spełnienia kryteriów : A) Formalnych: 1) zgłoszenie chęci uczestnictwa nauczyciela szkoły wskazanej w 1 pkt. 3 w przewidzianych formach wsparcia poprzez wypełnienie Formularza zgłoszeniowego (załącznik nr 3a do Regulaminu) i odpowiednich Oświadczeń (zał. 5c-5g do Regulaminu); oraz komplet dokumentów rekrutacyjnych ( 6 pkt.1b oraz 6 pkt.3 ) B) Merytorycznych 1) uzyskanie pozytywnej opinii dyrektora placówki na temat konieczności wsparcia nauczyciela (zał. 4a do Regulaminu) (+ 5 punktów) 2. O przydzieleniu nauczyciela do określonych form wsparcia wykazanych w 3 pkt.1 decyduje Komisja Rekrutacyjna na podstawie analizy złożonych dokumentów. 3. Etapem kończącym proces rekrutacji jest podpisanie przez uczestnika projektu Deklaracji uczestnictwa stanowiącej załącznik nr 5b do Regulaminu oraz Umowy uczestnictwa w projekcie 7. Prawa i obowiązki uczestników 1. Uczestnicy projektu mają prawo do: a) nieodpłatnego udziału w zajęciach, do których zostali zakwalifikowani, b) zgłaszania uwag i oceny zajęć, w których biorą udział, c) korzystania z pomocy i materiałów dydaktycznych wykorzystanych w ramach projektu. 2. Uczestnicy projektu są zobowiązani do: a) systematycznego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach, b) przestrzegania postanowień zawartych w niniejszym Regulaminie, c) wypełniania testów i ankiet sprawdzających oraz innych dokumentów służących monitorowaniu, kontroli i ewaluacji projektu, d) bieżącego informowania o wszystkich zdarzeniach mogących zakłócić dalsze uczestnictwo w projekcie. 3. Rodzic/opiekun prawny uczestnika projektu jest zobowiązany do: a) wypełniania ankiet i innych wymaganych dokumentów w trakcie realizacji projektu, b) dbanie o regularne uczęszczanie dziecka na zajęcia dodatkowego zgodnie z podanym harmonogramem, d) bieżącego informowania o wszystkich zdarzeniach mogących zakłócić dalsze uczestnictwo dziecka w projekcie, e) zapoznanie się z treścią i przestrzegania niniejszego Regulaminu.

5 8. Zasady rezygnacji z uczestnictwa w projekcie 1. Uczestnik projektu ma prawo do rezygnacji z udziału w projekcie w przypadku, gdy rezygnacja jest usprawiedliwiona ważnymi powodami osobistymi lub zdrowotnymi. 2. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie, Uczestnik projektu zobowiązany jest do złożenia pisemnego oświadczenia określającego przyczyny rezygnacji (w imieniu dziecka podpisuje rodzic / opiekun prawny) wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 6 i załącznik nr 6a do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie. 3. Beneficjent zastrzega sobie prawo do skreślenia danej osoby z listy uczestników projektu w szczególnie rażących przypadkach naruszenia zapisów Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie. Decyzję o skreśleniu z listy uczestników projektu podejmuje Beneficjent Projektu na wniosek Dyrektora szkoły. 9. Postanowienia końcowe 1. Beneficjent zastrzega sobie prawo do zmiany niniejszego Regulaminu. 2. W przypadku zmiany treści niniejszego Regulaminu, uczestnicy projektu zostaną niezwłocznie powiadomieni przez upublicznienie tej informacji. 3. Regulamin wchodzi w życie z dniem podpisania i obowiązuje do czasu zakończenia realizacji projektu Akademia Rozwoju. Załączniki : 1. Zarządzenie w sprawie powołania Zespołu ds. Rekrutacji 2. Protokół z przeprowadzenia rekrutacji wraz z załącznikami (nr 1 karta kwalifikacji ucznia, nr 2 -karta kwalifikacji nauczyciela, nr 3 - lista zakwalifikowanych uczestników, nr 4 - lista rezerwowych uczestników) 3. Formularz zgłoszeniowy uczeń 3a. Formularza zgłoszeniowy nauczyciel 4. Opinia pedagoga/ wychowawcy 4a. Opinia dyrektora 4b. Oświadczenie o trudnej sytuacji materialnej uczeń 5. Deklaracja uczestnictwa uczniowie szkoły ZSLP 5a. Deklaracja uczestnictwa uczniowie szkoły NSS 5b. Deklaracja uczestnictwa nauczyciele 5c. Oświadczenie uczestnika projektu 5d. Oświadczenie zgoda na przetwarzanie danych osobowych w ramach projektu- uczeń 5e. Oświadczenie zgoda na przetwarzanie danych osobowych w ramach projektu- nauczyciel 5f. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku w ramach projektu- uczeń 5g. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku w ramach projektu - nauczyciel 6. Oświadczenie o rezygnacji z udziału uczeń 6a. Oświadczenie o rezygnacji z udziału nauczyciel Miejscowość, data, podpis

6 .. Pieczęć szkoły Załącznik nr 1 Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie ZARZĄDZENIE NR DYREKTORA... Z DNIA... (NAZWA i NR/ODDZ. PLACÓWKI) Na podstawie art. 68 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 59 z późn. zm.), w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji uczestników do projektu pn. Akademia Rozwoju 1 Powołuję Zespół ds. Rekrutacji do prac związanych z rekrutacją uczniów/uczennic oraz nauczycieli/ nauczycielek do udziału w projekcie pn. Akademia Rozwoju w składzie: 1. Przewodniczący Zespołu ds. Rekrutacji:.. 2. Członek Zespołu ds. Rekrutacji: Członek Zespół ds. Rekrutacji: 2 Zespół ds. Rekrutacji przeprowadza rekrutację w oparciu o zasady i kryteria ustalone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Akademia Rozwoju 3 Zgłoszenia do uczestnictwa w projekcie dokonuje się poprzez złożenie Formularza zgłoszeniowego wg wzoru stanowiącego załącznik do REGULAMINU REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE Akademia Rozwoju Zgłoszenia przyjmowane będą..r. 4 Zespół ds. Rekrutacji przeprowadza rekrutację od dnia r. do. r. 5 Ze swoich prac Zespół ds. Rekrutacji sporządza protokół zawierający szkolną listę uczestników projektu oraz rezerwową szkolną listę kandydatów na uczestników projektu jeśli została utworzona. 6 Dokument o którym mowa w 5 sporządza się wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do REGULAMINU REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE Akademia Rozwoju Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 7 miejscowość i data. podpis Dyrektor

7 .. Pieczęć szkoły Załącznik nr 2 Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZENIA REKRUTACJI w. w dniu. (NAZWA i NR/ODDZ PLACÓWKI) Protokół z posiedzenia Zespołu ds. Rekrutacji powołanego na podstawie Zarządzania nr z dnia do przeprowadzenia rekrutacji uczniów/uczennic oraz nauczycieli/nauczycielek do udziału w projekcie pn. Akademia Rozwoju Data posiedzenia Zespołu ds. Rekrutacji:. Miejsce posiedzenie Zespołu ds. Rekrutacji:.. Skład Zespołu ds. Rekrutacji: 1. Przewodniczący Zespołu ds. Rekrutacji:.. 2. Członek Zespołu ds. Rekrutacji: Członek Zespół ds. Rekrutacji: Przebieg pracy Zespołu ds. Rekrutacji: 1.Zapoznanie z zasadami rekrutacji określonymi w Regulaminie rekrutacji i udziału w projekcie Akademia Rozwoju i zobowiązanie do ich przestrzegania podczas pracy Zespołu ds. Rekrutacji. 2.Analiza zebranej dokumentacji dotyczącej zgłoszeń do uczestnictwa w projekcie. 3.Zakwalifikowanie uczniów/uczennic oraz nauczycieli/ nauczycielek do objęcia formami wsparcia zgodnymi z rozpoznanymi potrzebami, możliwościami rozwojowymi i edukacyjnymi oraz zajęciami zaplanowanymi dla szkoły we wniosku o dofinansowanie projektu. 4.Sporządzenie szkolnej listy uczestników projektu. 5.Sporządzenie rezerwowej szkolnej listy kandydatów na uczestników projektu (jeśli została sporządzona). 6.Uwagi Zespołu ds. Rekrutacji: Na tym posiedzenie zakończono. Protokołował/a: Podpisy członków Zespołu ds. Rekrutacji: Załączniki : 1. Karta kwalifikacji do projektu uczniowie 2. Karta kwalifikacji do projektu nauczyciele 3. Lista zakwalifikowanych uczestników 4. Lista rezerwowych uczestników. miejscowość i data podpis Dyrektora

8 .. Pieczęć szkoły Załącznik nr 1 do Protokołu z przeprowadzenia rekrutacji do projektu Akademia Rozwoju 1. Kryteria formalne KARTA KWALIFIKACJI UCZNIA/UCZENNICY* DO PROJEKTU** Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 KRYTERIA FORMALNE Nazwisko i imię Ucznia/Uczennicy Uczeń/ Uczennica szkoły: Zespół Szkół w Legnickim Polu, klasa.. Terapeutyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa Specjalna w Bartoszowie 2. Kryteria merytoryczne KRYTERIA MERYTORYCZNE Kryteria dodatkowe: Liczba punktów za wstępny/predyspozycji (0-5 pkt) Trudna sytuacja materialna: Opinia pedagoga i wychowawcy: Ilość punktów: 0pkt. 1 pkt. 2 pkt. 3 pkt. 4 pkt. 5pkt. 5 pkt. 5 pkt. Uczniowi/Uczennicy przyznano punkty dodatkowe w ilości.. Na podstawie przeprowadzonego procesu rekrutacji oraz przedstawionych dokumentów Komisja Rekrutacyjna w dniu.. kwalifikuje nie kwalifikuje Ucznia/Uczennicę (imię i nazwisko)... Zespołu Szkół Legnickie Pole* klasa./ Terapeutyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa Specjalna w Bartoszowie* do udziału w projekcie pt. Akademia Rozwoju w zadeklarowanych formach wsparcia. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 1. Przewodniczący Komisji 2. Członek Komisji 3. Członek Komisji *niepotrzebne skreślić ** Wypełnia Komisja Rekrutacyjna

9 .. Pieczęć szkoły Załącznik nr 2 do Protokołu z przeprowadzenia rekrutacji do projektu Akademia Rozwoju KARTA KWALIFIKACJI NAUCZYCIELA/-KI DO PROJEKTU** Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 3. Kryteria formalne Nazwisko i imię Nauczyciela/ Nauczycielki KRYTERIA FORMALNE Nauczyciel/-ka szkoły: Zespół Szkół w Legnickim Polu Terapeutyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa Specjalna w Bartoszowie 4. Kryteria merytoryczne KRYTERIA MERYTORYCZNE Kryteria dodatkowe: Opinia dyrektora placówki: Ilość punktów: 5 pkt. Nauczycielowi/ Nauczycielce przyznano punkty dodatkowe w ilości.. Na podstawie przeprowadzonego procesu rekrutacji oraz przedstawionych dokumentów Komisja Rekrutacyjna w dniu.. kwalifikuje nie kwalifikuje Nauczyciela/-kę (imię i nazwisko)... Zespołu Szkół Legnickie Pole* / Terapeutyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa Specjalna w Bartoszowie* do udziału w projekcie pt. Akademia Rozwoju w zadeklarowanych formach wsparcia. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 1. Przewodniczący Komisji 2. Członek Komisji 3. Członek Komisji *niepotrzebne skreślić ** Wypełnia Komisja Rekrutacyjna

10 .. Pieczęć szkoły Załącznik nr 3 do Protokołu z przeprowadzenia rekrutacji do projektu Akademia Rozwoju SZKOLNA LISTA UCZESTNIKÓW PROJEKTU Akademia Rozwoju Lista uczestników zakwalifikowanych do projektu: Lp Nazwisko i imię ucznia/uczennicy Adres zamieszkania Płeć (K/M) Szkoła /oddział Rodzaj zajęć (spośród zajęć przewidzianych dla szkoły) miejscowość i data. podpis Dyrektora.. Załącznik nr 3 do Protokołu z przeprowadzenia rekrutacji do projektu

11 Pieczęć szkoły Akademia Rozwoju SZKOLNA LISTA KANDYDATÓW NA UCZESTNIKÓW PROJEKTU Akademia Rozwoju Lista uczestników zakwalifikowanych do projektu: Lp Nazwisko i imię nauczyciela/-lki Adres zamieszkania Płeć (K/M) Szkoła /oddział Rodzaj zajęć (spośród zajęć przewidzianych dla szkoły) miejscowość i data. podpis Dyrektora.. Załącznik nr 4 do Protokołu z przeprowadzenia rekrutacji do projektu

12 Pieczęć szkoły Akademia Rozwoju REZERWOWA SZKOLNA LISTA UCZESTNIKÓW PROJEKTU Akademia Rozwoju Lista rezerwowa uczestników zakwalifikowanych do projektu: Lp Nazwisko i imię ucznia/uczennicy Adres zamieszkania Płeć (K/M) Szkoła /oddział Rodzaj zajęć (spośród zajęć przewidzianych dla szkoły) miejscowość i data. podpis Dyrektora

13 .. Pieczęć szkoły Załącznik nr 4 do Protokołu z przeprowadzenia rekrutacji do projektu Akademia Rozwoju REZERWOWA SZKOLNA LISTA KANDYDATÓW NA UCZESTNIKÓW PROJEKTU Akademia Rozwoju Lista rezerwowa uczestników zakwalifikowanych do projektu po rekrutacji: Lp Nazwisko i imię nauczyciela/nauczycielki Adres zamieszkania Płeć (K/M) Szkoła /oddział Rodzaj zajęć (spośród zajęć przewidzianych dla szkoły) miejscowość i data. podpis Dyrektora

14 Załącznik nr 3 Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Dane UCZNIA/UCZENNICY: Imię (imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Dane ucznia/ uczennicy Data i miejsce urodzenia PESEL Wykształcenie Uczeń szkoły/klasy.. ISCED 0 (nieukończone podstawowe) ISCED 1 (podstawowe) Zespół Szkół w Legnickim Polu, klasa.. Terapeutyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa Specjalna w Bartoszowie Imię (imiona) Dane rodzica/ opiekuna Nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Dane kontaktowe Adres zamieszkania Kod pocztowy: Miejscowość: Powiat: Gmina: Województwo:

15 Obszar zamieszkania wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Telefon kontaktowy słabo zaludnione (wiejskie) pośrednie (miasta, przedmieścia) gęsto zaludnione (miasta, centra miejskie, obszary miejskie) Dodatkowe kryteria Adres poczty elektronicznej ( ) Uczeń w trudnej sytuacji materialnej (+ 5 pkt.) Dodatkowe informacje dotyczące ucznia/uczennicy: Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osobą należącą do gospodarstwa składającego się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 1 (innej niż wymienione powyżej) Czy dziecko ma specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności? Jeśli tak, podać jakie:.. Oświadczam, że: 1. Wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą. Jestem świadom odpowiedzialności za podanie nieprawidłowych danych. 2. Akceptuję Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie Akademia Rozwoju, którego treść jest mi znana. 3. Akceptuję udział mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu Akademia Rozwoju. Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str.1), dalej zwane RODO wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego: Oś priorytetowa: 10 Edukacja; Działanie: 10.2 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej, Poddziałanie: Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej konkursy horyzontalne; Tytuł projektu: Akademia Rozwoju. (data i miejscowość ) ( czytelny podpis rodzica / opiekuna ) 1 Osoby w innej niekorzystnej sytuacji społecznej to: Osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0, byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby z obszarów wiejskich (DEGURBA 3).

16 Załącznik nr 3a Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Dane NAUCZYCIELA/KI: Imię (imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data i miejsce urodzenia Dane nauczyciela/ nauczycielki PESEL Wykształcenie Nauczyciel szkoły ISCED 1 (podstawowe) ISCED 2 (gimnazjalne) ISCED 3 (ponadgimnazjalne) ISCED 4 (policealne) ISCED 5-8 (wyższe) Zespół Szkół w Legnickim Polu Terapeutyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa Specjalna w Bartoszowie Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Dane kontaktowe Adres zamieszkania Obszar zamieszkania wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) Telefon kontaktowy Kod pocztowy: Miejscowość: Powiat: Gmina: Województwo: słabo zaludnione (wiejskie) pośrednie (miasta, przedmieścia) gęsto zaludnione (miasta, centra miejskie, obszary miejskie)

17 Wyrażam chęć udziału w: Adres poczty elektronicznej ( ) Studia podyplomowe Kurs E-podręczników i E- pomocy Kurs Logorytmika Kurs Arteterapia Kurs Integracja Funkcji Wykonawczych Kurs Growth through play system Dodatkowe informacje dotyczące nauczyciela/ki: Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osobą należącą do gospodarstwa składającego się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 2 (innej niż wymienione powyżej) Oświadczam, że: 1.Wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą. Jestem świadom odpowiedzialności za podanie nieprawidłowych danych. 2.Akceptuję Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie Akademia Rozwoju którego treść jest mi znana. 3.Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str.1), dalej zwane RODO wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego: Oś priorytetowa: 10 Edukacja; Działanie: 10.2 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej, Poddziałanie: Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej konkursy horyzontalne; Tytuł projektu: Akademia Rozwoju. (data i miejscowość ) (czytelny podpis) 2 Osoby w innej niekorzystnej sytuacji społecznej to: Osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0, byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby z obszarów wiejskich (DEGURBA 3).

18 Załącznik nr 4 Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie OPINIA PEDAGOGA i WYCHOWAWCY Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Nazwisko i imię Ucznia/Uczennicy: Uczeń szkoły/klasy Zespół Szkół w Legnickim Polu Terapeutyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa Specjalna w Bartoszowie OPINIA WYCHOWAWCY Podpis wychowawcy: Data: OPINIA PEDAGOGA Podpis pedagoga: Data:

19 Załącznik nr 4a Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie OPINIA DYREKTORA Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Nazwisko i imię nauczyciela: Nauczyciel szkoły Zespół Szkół w Legnickim Polu Terapeutyczna Niepubliczna Szkoła Podstawowa Specjalna w Bartoszowie OPINIA DYREKTORA FORMY WSPARCIA DLA NAUCZYCIELA Podpis dyrektora : Data:

20 Załącznik nr 4b a Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie. imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna adres do korespondencji... numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 3 oświadczam, że: jako rodzic/prawny opiekun....., Imię i nazwisko dziecka wychowuję dziecko w rodzinie o wyjątkowej trudnej sytuacji materialnej i jest socjalną. objęte pomocą.. Data oświadczenia Czytelny podpis osoby składającej 3 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

21 Załącznik nr 5 a Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Oświadczam, że: dla uczniów Zespołu Szkół w Legnickim Polu Ja,.niżej podpisana/y Deklaruję udział mojego syna/mojej córki*..... w projekcie pn. Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 realizowanym przez Fundację Inicjowania Rozwoju Społecznego w partnerstwie z Gminą Legnickie Pole i Markiem Zatajskim, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego, na podstawie umowy o dofinansowanie zawartej dn.. r. pomiędzy Fundacją Inicjowania Rozwoju Społecznego a Województwem Dolnośląskim nr w następujących formach wsparcia: Zajęcia rozwijające : Deklaracja: (wstawić X) Koło matematyczne Koło fizyczne Koło chemiczne Koło biologiczne z elementami przyrody Koło j.angielski Zajęcia informatyczne Zajęcia wyrównawcze : Deklaracja: (wstawić X) Matematyka Fizyka Chemia Zajęcia specjalistyczne Deklaracja: (wstawić X) Logopedyczne indywidualne Logopedyczne grupowe Socjoterapeutyczne indywidualne Socjoterapeutyczne grupowe Korekcyjno-kompensacyjne indywidualne Korekcyjno-kompensacyjne grupowe Doradztwo edukacyjno-zawodowe Deklaracja: (wstawić X) Doradztwo edukacyjno-zawodowe 1. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie i akceptuję jego warunki. 3. Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 4. W związku z przystąpieniem do projektu. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji projektu. miejscowość i data. czytelny podpis uczestnika * niepotrzebne skreślić

22 Załącznik nr 5a a Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 dla uczniów Terapeutycznej Niepublicznej Szkoły Podstawowej Specjalnej w Bartoszowie Oświadczam, że: Ja,.niżej podpisana/y Deklaruję udział mojego syna/mojej córki*..... w projekcie pn. Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 realizowanym przez Fundację Inicjowania Rozwoju Społecznego w partnerstwie z Gminą Legnickie Pole i Markiem Zatajskim, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego, na podstawie umowy o dofinansowanie zawartej dn.. r. pomiędzy Fundacją Inicjowania Rozwoju Społecznego a Województwem Dolnośląskim nr w następujących formach wsparcia: Zajęcia specjalistyczne indywidualne Deklaracja: (wstawić X) Logopedia Ergoterapia Wsparcie pedagogiczne Wsparcie psychologiczne Dogoterapia Integracja sensoryczna Terapia metodą TOMATISA Zajęcia specjalistyczne grupowe Deklaracja: (wstawić X) socjoterapia psychomotoryka arteterapia muzykoterapia 5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie i akceptuję jego warunki. 7. Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 8. W związku z przystąpieniem do projektu. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji projektu. miejscowość i data. czytelny podpis uczestnika * niepotrzebne skreślić

23 Załącznik nr 5b Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Oświadczam, że: Ja,.niżej podpisana/y 1. Deklaruję udział w projekcie pn. Akademia Rozwoju nr projektu RPDS /18 realizowanym przez Fundację Inicjowania Rozwoju Społecznego w partnerstwie z Gminą Legnickie Pole i Markiem Zatajskim, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego, na podstawie umowy o dofinansowanie zawartej dn..... r. pomiędzy Fundacją Inicjowania Rozwoju Społecznego a Województwem Dolnośląskim nr.w następujących formach wsparcia: Nazwa zajęć: Deklaracja: (wstawić X) Studia podyplomowe Kurs E-podręczników i E-pomocy Kurs Logorytmika Kurs Arteterapia Kurs Integracji Funkcji Wykonawczych Kurs : Growth through play system 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie i akceptuję jego warunki. 4. Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 5. W związku z przystąpieniem do projektu. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji projektu. miejscowość i data. czytelny podpis uczestnika

24 Załącznik nr 5c Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem (imię i nazwisko uczestnika/czki) do projektu pn. Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 (zwanym dalej projektem ) przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem moich danych jest: w odniesieniu do zbioru: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże J. Słowackiego 12-14, Wrocław; w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa 2) Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD , inspektor@umwd.pl; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, iod@miir.gov.pl; 3) Moje dane osobowe przetwarzane są/będą w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD , a także w celach związanych z odzyskiwaniem środków, celach archiwalnych oraz statystycznych; 4) Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. b i c oraz art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str.1), dalej zwane RODO. 5) W zakresie zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych moje dane osobowe przetwarzane są na podstawie: rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.), rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 6) Odbiorcami moich danych osobowych będą: Instytucja Zarządzająca Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego , Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, Partner 4 oraz podmioty, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego lub beneficjenta. Dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra właściwego ds. rozwoju regionalnego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD ; 7) Moje dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby rozliczenia projektu, na potrzeby rozliczenia i zamknięcia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego oraz do czasu zakończenia archiwizowania dokumentacji; 8) Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu 9) Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu. W tym przypadku nie ma zastosowania prawo do usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie moich danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają Administratorzy. 10) Mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych, gdy uznam, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO;.. miejscowość, data.. czytelny podpis uczestnika projektu /opiekuna prawnego 5 4 Jeśli dotyczy. 5 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna

26 Załącznik nr 5d Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie. (Miejscowość, data).. (rodzic/opiekun). (uczeń/uczennica).. (PESEL ucznia).... (adres miejsca zamieszkania)... (telefon rodzica) OŚWIADCZENIE ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH PROJEKTU: Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka (ucznia/uczennicy), w tym danych wrażliwych, zbieranych do zbiorów: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD oraz Centralnego Systemu Teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024). Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie wglądu do swoich danych oraz mojego dziecka (ucznia/uczennicy) oraz ich poprawiania... Czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego

27 Załącznik nr 5e Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie. (miejscowość, data).. (imię nazwisko).. (PESEL).... (adres miejsca zamieszkania)... (telefon) OŚWIADCZENIE ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH PROJEKTU: Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do zbiorów: Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD oraz Centralnego Systemu Teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024). Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania... Czytelny podpis

28 Załącznik nr 5f Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie. (Miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W RAMACH PROJEKTU Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 W związku z przystąpieniem mojego syna /mojej córki* do projektu pn.: Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 wyrażam zgodę na nieodpłatne wielokrotne wykorzystanie i przetwarzanie wizerunku mojego syna/mojej córki.... (imię i nazwisko) w formie fotografii, filmów lub nagrań wykonanych na potrzeby projektu Akademia Rozwoju realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, podczas jego realizacji, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i rozpowszechnianie wizerunku, za pośrednictwem dowolnego medium na wszystkich polach eksploatacji. Udzielam nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania i przetwarzanie wizerunku mojego syna/mojej córki* w wyżej wymienionych formach i na wyżej opisanych polach eksploatacji Gminie Legnickie Pole, Markowi Zatajskiemu i Fundacji Inicjowania Rozwoju Społecznego oraz Zespołowi Szkół w Legnickim Polu i Terapeutycznej Niepublicznej Szkole Podstawowej Specjalnej W Bartoszowie zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z poźn. zm.)... Miejscowość, data.. Czytelny podpis Rodzica/Opiekuna Prawnego

29 Załącznik nr 5g Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W RAMACH PROJEKTU Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 W związku z przystąpieniem do projektu pn.: Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 wyrażam zgodę na nieodpłatne wielokrotne wykorzystanie i przetwarzanie mojego wizerunku w formie fotografii, filmów lub nagrań wykonanych na potrzeby projektu Akademia Rozwoju realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, podczas jego realizacji, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i rozpowszechnianie wizerunku, za pośrednictwem dowolnego medium na wszystkich polach eksploatacji. Udzielam nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania i przetwarzanie mojego wizerunku w wyżej wymienionych formach i na wyżej opisanych polach eksploatacji Gminie Legnickie Pole, Markowi Zatajskiemu i Fundacji Inicjowania Rozwoju Społecznego oraz Zespołowi Szkół w Legnickim Polu i Terapeutycznej Niepublicznej Szkole Podstawowej Specjalnej w Bartoszowie, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z poźn. zm.)... Miejscowość, data.. Czytelny podpis

30 Załącznik nr 6 Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UDZIAŁU UCZNIA/ UCZENNICY W PROJEKCIE Zgodnie z 8 Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn. Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 zgłaszam rezygnację... (imię i nazwisko ucznia/ uczennicy) z udziału w zajęciach: (nazwa zajęć) prowadzonych w ramach projektu pn. Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 Powodem rezygnacji jest: miejscowość i data. podpis rodzica/opiekuna prawnego

31 Załącznik nr 6 a Do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI NAUCZYCIELA/ NAUCZYCIELKI Z UDZIAŁU W PROJEKCIE Zgodnie z 8 Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn. Akademia Rozwoju o numerze RPDS /18 ja,... (imię i nazwisko) zgłaszam rezygnację z udziału w formach wsparcia:... (nazwa zajęć) prowadzonych w ramach projektu pn. Powodem rezygnacji jest: miejscowość i data. podpis