Leki i protokoły immunosupresyjne u chorych po zabiegu przeszczepienia nerki

Transkrypt

1 Leki i protokoły immunosupresyjne u chorych po zabiegu przeszczepienia nerki 1. Wstęp. Historia leków immunosupresyjnych. Kliniczna era przeszczepiania nerek rozpoczęła się w połowie lat 50.tych XX wieku, kiedy to dokonano pionierskiego przeszczepienia alogenicznej nerki od dawcy rodzinnego, którym był bliźniak jednojajowy. Pierwszą zastosowaną metodą leczenia immunosupresyjnego było naświetlanie całego ciała promieniami jonizującymi (total body irradiation TBI). Pierwszym klasycznym lekiem immunosupresyjnym zastosowanym w transplantologii klinicznej była 6-merkaptopuryna, która na początku lat 60.tych XX wieku została zastąpiona przez mniej toksyczną azatioprynę. Lek ten podawano w skojarzeniu z prednizolonem. Preparaty przeciwciał poliklonalnych globulina antylimfocytarna, (ALG) oraz antytymocytarnych (ATG) wprowadzono na rynek w połowie lat 70.tych ubiegłego stulecia. Podczas stosowania skojarzonego leczenia przeciwciałami poliklonalnymi (w leczeniu indukcyjnym, bądź w leczeniu ostrego odrzucania sterydoopornego) z azatiopryną i prednizonem 1. roczne przeżycie przeszczepionej nerki wynosiło 50%, a częstość występowania epizodów ostrego odrzucania sięgała 80%. Przełom w wynikach leczenia immunosupresyjnego u chorych po transplantacji narządów dokonał się na początku lat 80.tych XX wieku, kiedy do armamentarium leków immunosupresyjnych dołączyła cyklosporyna A (CsA) zaobserwowano wówczas istotną poprawę 1. rocznego przeżycie przeszczepionej nerki do ponad 80%. Wprowadzenie CsA pozwoliło również na obniżenie dawek sterydów, zmniejszenie powikłań związanych z ich stosowaniem, a w konsekwencji na zmniejszenie śmiertelności chorych. Istotnym problemem związanym ze stosowaniem CsA pozostaje jej działanie nefrotoksyczne. W skład standardowej immunosupresji wchodziła kombinacja trójlekowa: CsA, sterydy oraz azatiopryna. Pierwszym przeciwciałem monoklonlanym zastosowanym w 1985 roku w transplantologii klinicznej było OKT3 lek ten był skuteczny w leczeniu epizodów ostrego odrzucania sterydoopornego, jednak ze względu na nasilone objawy niepożądane został wycofany z rynku w 2009 roku. W połowie lat dziewięćdziesiątych XX wieku dokonał się kolejny postęp w leczeniu immunosupresyjnym do leczenia immunosupresyjnego wprowadzono alternatywny do CsA, nowy inhibitor kalcyneuryny, takrolimus oraz nowe leki antyproliferacyjne: mykofenolan mofetylu, a następnie mykofenolan sodu które okazały się skuteczniejszymi lekami od azatiopryny w profilaktyce procesów ostrego odrzucania. Kolejnym osiągnięciem było wprowadzenie po koniec lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia niedeplecyjnych przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko molekule CD25 (podjednostka receptora dla IL-2): daklizumab (przeciwciało humanizowane), bazyliksymab (przeciwciało chimeryczne). Przeciwciała te w leczeniu indukcyjnym wykazywały zdolność do redukcji występowania epizodów ostrego odrzucania. Obecnie na rynku dostępny jest jedynie bazyliksymab, daklizumab został wycofany. Kolejną grupą leków immunosupresyjnych zarejestrowanych do stosowania w leczeniu skojarzonym u biorców przeszczepów narządowych były inhibitory enzymu mtor (mammalian target of rapamycin): sirolimus, a następnie jego pochodna ewerolimus. Leki te wykazują właściwości przeciwnowotworowe, znajdują więc szczególne zastosowanie u biorców narządów u których doszło do rozwoju nowotworu. Z przeciwciał poliklonalnych zarejestrowanych zarówno do profilaktyki, jak i do leczenia epizodów ostrego odrzucania sterydoopornego dostępne na rynku są: Tymoglobulina oraz ATG- Fresenius S. W 2007 roku Europejska Agencja Leków dopuściła do stosowania 1

2 takrolimus o zmodyfikowanym uwalnianiu: takrolimus MR-4, lek ten dawkowany jest 1x dobę, co może mieć wpływ na lepszą adherencję w przyjmowaniu leku przez chorych. Ostatnim lekiem zarejestrowanym do stosowania u biorców narządowych jest belatacept, biało fuzyjne blokujące sygnał kostymulujący zależny od interakcji cząsteczek CD80/86 na komórce prezentującej antygen a cząsteczką CD28 na limfocycie T. U chorych po transplantacji narządów stosuje się też leki, które nie mają wskazań rejestracyjnych w tej grupie chorych, należą do nich: rutyksymab, bortezomib, ekulizumab. Leki te wykazują skuteczność w profilaktyce bądź w leczeniu odrzucania pośredniczonego przez przeciwciała. Z tego wskazania od lat stosowane są również duże dawki poliwalentnych immunoglobulin. W toku badań klinicznych są leki hamujące kinazę białkową C (PKC - sotrastauryna) oraz kinazę tyrozynową Janus 3 (JAK3 - tofacitinib) oraz wiele innych czynników chemicznych i biologicznych. Zwiększenie liczby leków immunosupresyjnych umożliwia indywidualizację leczenia immunosupresyjnego poprzez zastosowanie kombinacji leków immunosupresyjnych optymalnych dla indywidualnego chorego. 2. Leki immunosupresyjne Jednym z podziałów leków immunosupresyjnych jest podział oparty na mechanizmie ich działania, uwzględniający trójsygnałowy model aktywacji limfocytów T, a następnie ich proliferacji. (Ryc. 1.) 2

3 Leki hamujące sygnał 1: inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna A, takrolimus, takrolimus MR-4, ISAx247) Leki hamujące sygnał 2: inhibitory sygnału kostymulującego (belatacept) Leki hamujące sygnał 3: inhibitory podziałów komórkowych wczesne (sirolimus, ewerolimus). późne (azatiopryna, mykofenolan mofetylu, mykofenolan sodu). Czynniki biologiczne: surowica anty-tymocytarna, anty IL-2R (bazyliksymab). Glikokortykosteroidy (GS): prednizon, metylprednizolon, prednizolon. Leki stosowane ze wskazań pozarejestracyjnych ( off label ): anty-cd20 (rutyksymab), bortezomib, ekulizumab. Leki w trakcie badań klinicznych: inhibitory kinazy białkowej C (PKC) (sotrastauryna), inhibitory kinazy tyrozynowej Janus 3 (JAK3), ISAx247 (voklosporyna). Inhibitory kalcyneuryny: cyklosporyna A, takrolimus, takrolimus-mr4 Leki te w chwili obecnej stanowią podstawę leczenia immunosupresyjnego u chorych po transplantacji narządów unaczynionych. Pomimo różnic w budowie chemicznej cyklosporyny i takrolimusu mechanizm działania obydwu leków jest identyczny, hamują enzym fosfatazę kalcyneurynę (Ryc. 2.). Leki te wykazują podobną skuteczność kliniczną (takrolimus jest silniejszym inhibitorem kalcyneuryny) oraz podobny profil objawów ubocznych. Niewielkie różnice pomiędzy nimi zostały przedstawione w tabeli 2. 3

4 Postacie leków i farmakokinetyka: Cyklosporyna jest 11-aminokwasowym, cyklicznym polipeptydem wyizolowanym z grzyba Tolypocladium inflatum w 1969 r przez J.F. Borela, zastosowanym w transplantologii klinicznej dopiero w 1978 roku przez sir R. Calne. Cząsteczka CsA ma masę cząsteczkową 12kDa, nie rozpuszcza się w wodzie, jest natomiast dobrze rozpuszczalna w tłuszczach, a więc łatwo przenika przez błonę komórkową. Oryginalna postać CsA oparta na oleju, preparat Sandimmune, wykazywał się niską biodostępnością, średnio około 30%. Zmodyfikowana, mikroemulsyjna postać CsA Neoral, obecnie powszechnie dostępna na rynku, cechuje się znacznie lepszą biodostępnością (około 70%), jej wchłanianie jest mniej zależne od żółci. Czas półtrwania CsA wynosi 7 11 godzin, czas potrzebny do osiągnięcia maksymalnego stężenia leku wynosi od 2-3 godzin. W dużym odsetku CsA wiąże się z lipoproteinami (około 1/3), większość z pozostałej wchłoniętej puli wiąże się z erytrocytami. Całkowite stężenie CsA we krwi jest więc trzykrotnie większe, niż to oznaczane w surowicy. Należy pamiętać, że obniżenie stężenia cholesterolu we krwi może nasilać toksyczny wpływ CsA, natomiast zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi zmniejszać ten niekorzystny efekt. Wiązanie się CsA z receptorem dla lipoprotein o małej gęstości (LDL) może być przyczyną hiperlipidemii związanej z jej stosowaniem. Dawkowanie CsA zależy od okresu od transplantacji narządu, we wczesnym okresie dawka wynosi ona 4-5 mg/kg/m.c. Dalsze dawkowanie zależne jest od stężeń leku we krwi. Cyklosporyna dostępna jest zarówno w postaci doustnej (roztwór, kapsułki), jak i dożylnej. Preferowana jest postać doustna. Przy podawaniu dożylnym leku dawkę należy zredukować do 1/3 i podawać w powolnym wlewie dożylnym. Przy podawaniu dożylnym istnieje zagrożenie w postaci reakcji nadwrażliwości na rozpuszczalnik. Oryginalny takrolimus (Prograf) dostępny jest w formie doustnych kapsułek, bądź w postaci dożylnej. Wyjściowa dawka takrolimusu wynosi mg/kg/m.c, przy zamianie na postać dożylną dawkę należy zredukować do 20% dawki wyjściowej. Wchłanianie takrolimusu jest niezależne od żółci, jest to więc lek z wyboru u chorych po transplantacji wątroby, zwłaszcza we wczesnym okresie po transplantacji. Biodostępność leku wynosi średnio 25% (5-93%). Czas półtrwania (t 1/2) wynosi godzin, tmax do 3 godz. Należy pamiętać, że biegunka zwiększa ekspozycję na takrolimus. Dostępna jest również postać takrolimusu o zmodyfikowanym uwalnianiu (takrolimus MR-R, Advagraf). Lek ten podaje się 1x na dobę (cyklosporyna A oraz klasyczny takrolimus dawkowane są 2x na dobę). Stosowanie takrolimusu MR-4 poprawia adherencję chorego w przyjmowaniu leków. Jednak całkowita ekspozycja na lek, przy stosowaniu identycznych dawek, jest mniejsza podczas stosowania Advagrafu w porównaniu z Prografem. Obecnie dostępne są na rynku generyczne postacie inhibitorów kalcyneuryny. Podczas rejestracji leków przez Europejską Agencję Leków (EMA) zastosowano zawężone kryteria biorównoważności: 90% - 111% dla inhibitorów kalcyneuryny. Mechanizm działania : CsA wewnątrz komórki łączy się z białkiem nośnikowym cyklofiliną A. Kompleks cyklosporyna-cyklofilina hamuje kalcyneurynę. Takrolimus (FK-506, skrót pochodzący od oznaczenia laboratoryjnego) jest antybiotykiem makrolidowym wyizolowanym ze Streptomyces tsukubaensis. Podobnie jak CsA jest lipofilny i łatwo dyfunduje przez błonę komórkową, gdzie w cytoplazmie łączy się z białkiem nośnikowym immunofiliną FK-BP12 (FK-binding protein), kompleks ten hamuje kalcyneurynę silniej niż CsA. Kalcyneuryna jest fostatazą defosforylującą jądrowe białka regulatorowe, np. czynnik jądrowy aktywowanych limfocytów T (NF-AT), który aktywuje promotory 4

5 genów dla wielu cytokin aktywujących limfocyty T, m. in. interleukiny 2 (IL-2), interleukiny 4 (IL-4), interferony (IFN- ), czynnika martwicy guza (TNF- ). Hamowanie kalcyneuryny skutkuje więc zmniejszeniem wytwarzania tychże cytokin oraz w późniejszym etapie odpowiada za hamowanie proliferacji limfocytów T biorących udział w odrzucania przeszczepionego narządu. Cyklosporyna, takrolimus zwiększają też ekspresję TGF- (transforming growth factor- ), który również hamuje działanie IL-2, a więc potęguje ich działanie immunosupresyjne. Niestety TGF- jest również cytokiną o potencjale profibrotycznym, może więc indukować rozwój włóknienia śródmiąższowego, istotnej cechy nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny. TGF- uważany jest też za czynnik mogący brać udział w rozwoju nowotworów u chorych po transplantacji narządów. Metabolizm Obydwa inhibitory kalcyneuryny są metabolizowane przez cytochrom P-450 IIIA, (cyklosporyna izoformę CYP3A4, takrolimus CYP3A5) które znajdują się w układach mikrosomalnych jelit i wątroby. Obydwa leki są też substratami dla glikoproteiny-p. Metabolizm w jelitach za pomocą glikoproteiny-p oraz CYP3A stanowi tak zwany metabolizm pierwszego przejścia. Wątroba jest postrzegana jako główne miejsce metabolizmu leków, ale metabolizm jelitowy może stanowić nawet połowę przemian inhibitorów kalcyneuryny. Niektóre z metabolitów mogą mieć działanie immunosupresyjne i nefrotoksyczne. Obydwa leki są wydzielane głównie do żółci, w niewielkim stopni z moczem, nie ma więc konieczności modyfikowania dawek leków u chorych z różnym stopniem przewlekłej choroby nerek. Monitorowanie stężenia inhibitorów kalcyneuryny: Obydwa inhibitory kalcyneuryny są lekami o wąskim indeksie terapeutycznym, wykazują się również dużą zmiennością między i wewnątrzosobniczą, obligatoryjne jest więc monitorowanie ich stężeń we krwi. Najdokładniejszą metodą monitorowania ekspozycji na leki byłoby wykonywanie pełnego, czy skróconego profilu stężeń leku w celu oznaczania pola pod krzywą stężeń leku w czasie (AUC area under the curve). Jednak jest to sposób nieprzydatny w codziennej praktyce klinicznej, możliwy do zastosowania tylko w badaniach klinicznych. W przypadki cyklosporyny zalecane jest monitorowanie najniższego stężenia leku (Co), tuż przed podaniem kolejnej dawki leku lub stężenia leku w 2 godzin od jej przyjęcia (C2), co ma odzwierciedlać maksymalne stężenie leku we krwi, które jest zazwyczaj osiągane w pierwszych 2 godzinach w przypadku przyjmowania Neoralu. Podczas monitorowania takrolimusu monitorujemy stężenie progowe leku (Co). Stężenia leku mogą być monitorowane w surowicy lub we krwi pełnej. Ze względu na dystrybucję leku pomiędzy surowicą, a erytrocytami, która jest zależna od temperatury, preferuje się monitorowanie leku we krwi pełnej pobranej na antykoagulant EDTA (kwas etyleno dwuaminoczterooctowy). Metodą referencyjną do oznaczania stężeń leków jest wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC high performance liquid chromatography), charakteryzująca się dużą specyficznością w wykrywaniu niezmetabolizowanych leków. Ze względu jednak na koszty, metodami powszechnie stosowanymi do oznaczania stężeń inhibitorów kalcyneuryny pozostają metody immunologiczne z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych przeciwko macierzystym lekom. Metody te wykrywają jednak również metabolity leków i zazwyczaj zawyżają wyniki stężeń leków o 15%-45%. Interakcje Interakcje inhibitorów kalcyneuryny z wieloma lekami wymagają kontroli stężeń oraz przewidywania potencjalnych wpływów. Każdy nowy lek powinien być dołączany z ostrożnością. W przypadku istnienia wątpliwości należy porozumieć się z lekarzem 5

6 posiadającym doświadczenie w leczeniu immunosupresyjnym. Każdy lek który wpływa na aktywność CYP3A, jest substratem dla Gp-P, lub też interferuje z lekiem, który na niego wpływa powinien być rozważany pod kątem interakcji z inhibitorami kalcyneuryny. Również każdy potencjalnie nefrotoksyczny lek powinien być stosowany z ostrożnością u chorych leczonych inhibitorami kalcyneuryny, gdyż ich łączne stosowanie może nasilać wzajemną nefrotoksyczność. W przypadku stosowania statyn, które jest dość powszechne u chorych po przeszczepieniu narządów, oprócz nasilenia nefrotoksyczności należy też zwrócić uwagę, że łączne stosowanie tych leków może wywołać rabdomiolizę. W tabeli 1 przedstawiono przykłady leków zwiększających bądź obniżających stężenie inhibitorów kalcyneuryny. W przypadku stosowania leków hamujących aktywność CYP3A należy zredukować dawkę inhibitora kalcyneuryny, zaś w przypadku stosowania leków indukujących aktywność CYP3A, dawkę inhibitora kalcyneuryny należy zwiększyć. Tabela 1. Przykłady leków wpływających na aktywność CYP3A. Leki hamujące aktywność CYP3A Leki indukujące aktywność CYP3A Werapamil, diltiazem Rifampicyna ( w mniejszym stopniu rifabutyna) Ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, Barbiturany worikonazol Erytromycyna, klarytromycyna, Fenytoina, prymidon josamycyna Ritonawir Karbamazepina Metoklopramid Dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum) Glikokortykosteroidy (duże dawki) Cholestyramina Sok grejpfrutowy Tiklopidyna Objawy uboczne Nefrotoksyczność jest istotnym działaniem niepożądanych obydwu inhibitorów kalcyneuryny. Inhibitory kalcyneuryny wywołują zależne od dawki, odwracalne zwężenie naczyń, które szczególnie dotyczy tętniczki doprowadzającej, w tym mechanizmie mogą one generować nadciśnienie tętnicze, oraz spadek przesączania kłebuszkowego. Pod wpływem ich stosowania zmniejsza się również współczynnik ultrafiltracji kłębuszkowej, prawdopodobnie w wyniku skurczu komórek mezangium. Pod wpływem inhibitorów kalcyneuryny dochodzi do zwiększonego wytwarzania endoteliny- silnego czynnika naczyniobkurczającego, angiotesyny II oraz do aktywacji układu współczulnego. Dochodzi również do zmniejszenia czynników naczyniorozszerzających tlenku azotu (NO) poprzez hamowanie aktywności śródbłonkowej syntazy NO. Długotrwałe obkurczenie naczyń może prowadzić do szkliwienia arterioli, twardnienia kłębuszków nerkowych, zmian przewlekłych, nieodwracalnych. Włóknienie tkanki śródmiąższowej może być powiązane z uszkodzeniem tętniczek oraz efektem zwiększonego wytwarzania TGF- pod wpływem inhibitorów kalcyneuryny. Odmianą toksyczności naczyniowej inhibitorów kalcyneuryny może być mikroangiopatia zakrzepowa (TMA thrombotic microangiopathy). Może dotyczyć ona samych nerek lub przebiegać w postaci pełnoobjawowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS hemolytic uremic syndrom). Inhibitory kalcyneuryny posiadają również potencjał tubulotoksyczny, mogą być przyczyną hiperkalemii, hipomagnezemii, hipokalcemii, hiperurykemii, czy kwasicy hiperchloremicznej, mogą nasilać już istniejące ostre uszkodzenie cewek 6

7 nerkowych związane z uszkodzeniem niedokrwienno- reperfuzyjnym i wydłużać okres opóźnionej czynności przeszczepu. Podczas stosowania inhibitorów kalcyneuryny obserwuje się też powikłania natury kosmetycznej - przerost dziąseł, hirsutyzm podczas stosowania cyklosporyny, łysienie plackowate u chorych przyjmujących takrolimus. Nie są one ciężkimi powikłaniami w ściśle medycznym rozumieniu, jednak mogą być przyczyną, szczególnie u osób młodych i kobiet, niestosowania się do zaleceń lekarskich i utraty przeszczepu. Łączne stosowanie glikokortykosteroidów z inhibitorami kalcyneuryny może nasilać defekty kosmetyczne, są one mniej nasilone przy stosowaniu z takrolimusem, w porównaniu z CsA. Przerost dziąseł u chorych stosujących cyklosporynę nasila się w przypadku niedostatecznej higieny jamy ustnej oraz przy jednoczasowym stosowaniu blokerów kanału wapniowego. Azytromycyna, antybiotyk makrolidowy nie wpływający na metabolizm cyklosporyny, może zmniejszać przerost dziąseł. Cyklosporyna może też zwiększać stężenie prolaktyny i prowadzić do ginekomastii u mężczyzn i powiększenia piersi u kobiet. Nietolerancja glukozy oraz rozwój cukrzycy potransplantacyjnej związane są z toksycznością inhibitorów kalcyneuryny dla wysp trzustkowych, bardziej diabetogenny jest takrolimus niż cyklosporyna. Wpływ ten jest zależny od dawki i może być potęgowany podczas stosowania jednoczasowego glikokortykosteroidów, które nasilają potencjał diabetogenny poprzez indukowanie insulinooporności. Inhibitory kalcyneuryny mogą być też przyczyną powikłań neurologicznych. Obserwowano szeroką gamę powikłań neurologicznych od drżeń grubofalistych, zaburzeń czucia, bólów głowy, bezsenności, po izolowane napady drgawkowe, opisywano również przypadki pełnoobjawowej leukoencefalopatii. Objawy te są zależne od dawki, częściej występują u chorych leczonych takrolimusem. Zaburzeniami występującymi do 2/3 chorych przyjmujących inhibitory kalcyneuryny są również nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia. Częściej występują one u chorych otrzymujących cyklosporynę. Takrolimus z kolei może wykazywać potencjał kardiotoksyczny, opisywane są przypadki wydłużenia odstępu QT i występowania potencjalnie niebezpiecznych arytmii podczas stosowania takrolimusu. W tabeli 2 przedstawiono objawy uboczne związane ze stosowaniem inhibitorów kalcyneuryny oraz ich porównanie. Tabela 2. Potencjalne objawy uboczne związane ze stosowaniem cyklosporyny i takrolimusu, porównanie obydwu inhibitorów kalcyneuryny. Objaw Uboczny Cyklosporyna A Takrolimus Nefrotoksyczność ++ + Neurotoksyczność + ++ Nadciśnienie tętnicze ++ + Cukrzyca + ++ potransplantacyjna Hiperlipidemia ++ + Hiperuyrykemia ++ + Alopecia +/- ++ Hirsutyzm ++ +/- Przerost dziąseł ++ +/- HUS/TMA + + Hiperkalemia Hipomagnezemia Hepatotoksyczność

8 Powikłania z przewodu pokarmowego +/- ++ Inhibitory podziałów komórkowych Wczesne inhibitory mtor: sirolimus, ewerolimus mtor (FRAP) jest kinazą regulującą proces podziału komórkowego. Sirolimus (Rapamune) oraz ewerolimus (Certican) wykazują strukturalne podobieństwo z takrolimusem, wiążą się nawet z tym samym białkiem nośnikowym w cytoplazmie FKBP-12, jednak wykazują odmienny mechanizm działania immunosupresyjnego hamują kinazę mtor. Sirolimus jest makrolidem, został wyizolowany z grzyba Streptomyces hygroscopius na Wyspie Wielkanocnej (Rapa Nui), Ewerolimus, pochodna sirolimusu, posiada lepszą biodostępność oraz wykazuje się krótszym okresem połowiczej eliminacji, wykazuje przez to korzystniejszy profil bezpieczeństwa w porównaniu z sirolimusem. Siła działania immunosupresyjnego inhibitorów mtor odpowiada pochodnym kwasu mykofenolowego, wykazują one słabsze działanie immunosupresyjne, w porównaniu z inhibitorami kalcyneuryny. Stosowanie łączne inhibitorów mtor i inhibitorów kalcyneuryny nasila nefrotoksyczność tych ostatnich, stąd zaleca się stosowanie zredukowanych dawek inhibitorów kalcyneuryny podczas łączenia ich z sirolimusem lub ewerolimusem. Inhibitory mtor hamują angiogenezę i w tym mechanizmie mogą wykazywać właściwości przeciwnowotworowe, stąd zalecane są u chorych, którzy w wywiadach mieli rozpoznaną chorobę nowotworową lub rozwinęli ją po zabiegu transplantacji narządu. Inhibitory mtor zalecane są również w schematach immunosupresyjnych polegających na wczesnym wycofywaniu się z inhibitorów kalcyneuryny w celu profilaktyki lub zmniejszenia nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny u chorych niskiego ryzyka immunologicznego. Jednak miejsce inhibitorów mtor w transplantologii klinicznej jest ograniczone ze względu na ich niekorzystny profil objawów ubocznych. Mechanizm działania: Aktywność immunosupresyjna inhibitorów mtor jest niezależna od działania inhibitorów kalcyneuryny. Kompleks sirolimus/ewerolimus- FKBP-12 hamuje kinazę mtor, hamując progresję cyklu komórkowego z fazy G1 do fazy S, tym samym zmniejsza proliferację komórek zależną od cytokin. W tym mechanizmie leki te hamują proliferację limfocytów T i wykazują właściwości immunosupresyjne. Inhibitory m TOR hamują również angiogenezę, proliferację komórek śródbłonka wykazują więc właściwości przeciwnowotworowe. Obserwuje się również ich efekt hamujący replikację wirusa CMV, BKV. Na rycinie 3 przedstawiony jest mechanizm działania inhibitorów mtor. Postacie leków i farmakokinetyka, interakcje lekowe. Sirolimus dostępny jest w formie roztworu oraz tabletek, ewerolimus w postaci tabletek. Sirolimus dobrze rozpuszcza się w tłuszczach, jego średnia biodostępność wynosi około 15%, szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie leku po 1 do 2 godzin. Podobnie jak inhibitory kalcyneuryny w wysokim odsetku ulega sekwestracji w erytrocytach. Wykazuje się długim połowiczym okresem eliminacji wynoszącym średnio 62 godziny. Ewerolimus posiada krótszy godzinny czas połowiczej eliminacji, jest więc lekiem bezpieczniejszym. Obydwa leku są substratami dla glikoproteiny-p, oraz są metabolizowane przez system enzymów mikrosomalnyh CYP3A. Wykazują więc podobne interakcje lekowe co inhibitory kalcyneuryny (patrz tabela 1). Podobnie jak inhibitory kalcyneuryny są lekami o wąskim indeksie terapeutycznym, obligatoryjne jest więc monitorowanie ich stężeń 8

9 we krwi. Ze względu na długi czas połowiczego rozpadu sirolimusu, stężenia leku powinny być sprawdzane kilka dni po zmianie dawkowania. Wydalanie leków przez nerki jest minimalne, nie ma więc konieczności modyfikowania dawki leku przy zaburzeniach czynności nerek, ale jest ono konieczne przy niewydolności wątroby. Objawy uboczne: Inhibitory mtor wykazują się niekorzystnym profilem objawów niepożądanych. Fakt ten znajduje odzwierciedlenie w niskiej częstości stosowania tej grupy leków zarówno w leczeniu immunosupresyjnym indukcyjnym, jak i podtrzymującym. Inhibitory mtor w przeciwieństwie do inhibitorów kalcyneuryny nie powodują ostrej ani przewlekłej redukcji przesączania kłębuszkowego. Jednak podczas jednoczesnego stosowania tych grup leków dochodzi do nasilenia nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny. Obserwacja ta jest podstawą do zalecenia stosowania zredukowanych dawek inhibitorów kalcyneuryny podczas łącznego przyjmowania preparatów. Toksyczność ta jest odwracalna. Wykazano, że wycofanie się z inhibitorów kalcyneuryny w 3 miesiącu po zabiegu transplantacji nerki w schematach z inhibitorami mtor skutkowało trwałą poprawą czynności nerki, czyni to interesującą tą grupę leków u chorych z objawami nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny. Niestety opisywano również pojedyncze przypadki rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek podczas stosowania mtor. U chorych z białkomoczem podawanie inhibitorów mtor może nasilać białkomocz, z tego względu nie jest zalecane włączanie tej grupy leków u chorych z białkomoczem > 1.0 g/dobę. Inhibitory mtor mogą być też toksyczne dla cewek nerkowych i powodować hipokalemię, hipomagnezemię. Nie jest zaskoczeniem, że sirolimus, ewerolimus, silne inhibitory sygnału proliferacji, mogą powodować zaburzenia fibrogenezy i w tym mechanizmie opóźniać gojenie się ran, oraz powodować chłonkotoki. Paradoksalnie właściwości te wykorzystywane są w pokrywaniu stentów 9

10 wieńcowych tymi lekami w celu zmniejszenia częstości występowania restenozy. Inhibitory mtor mogą też wydłużać opóźnioną czynność przeszczepu poprzez nasilanie ostrej martwicy cewek nerkowych (ATN acute tubular necrosis). Opisywano również przypadki bolesnych owrzodzeń w jamie ustnej, które ustępują po odstawieniu leku. Hipercholesterolemia, hipertrójglicerydemia to kolejne, częste objawy uboczne związane ze stosowaniem inhibitorów mtor mogą występować u ponad 50% chorych otrzymujących te leki. Łączne stosowanie cyklosporyny z inhibitorami mtor może nasilać to powikłanie. W większości przypadków zaburzenie to poddaje się leczeniu statynami, a towarzyszące zaburzeniom lipidowym ryzyko choroby wieńcowej szacowane w oparciu o model oceny ryzyka Framingham jest niskie. We wczesnym okresie stosowania sirolimusu opisano kilka przypadków fatalnie przebiegającego zapalenia płuc związanego z zakażeniem Pneumocystis jirovecii, stąd zalecana profilaktyka Baktrimem/Biseptolem. Opisywano również przypadki nieinfekcyjnego śródmiąższowego zapalenie płuc o ciężkim przebiegu klinicznym. Jest ono wynikiem najprawdopodobniej reakcji nadwrażliwości tkanki płucnej na lek. Rozpoznanie stawia się na zasadzie wykluczenia, ustępuje ono typowo po 2 3 tygodniach od momentu odstawienia leku. Inhibitory mtor mogą też wywołać odwracalne uszkodzenie szpiku. Nasilenie i częstość tego powikłania jest podobna jak podczas stosowania pochodnych kwasu mykofenolowego, chociaż trombocytopenia może być bardziej nasilona. Mikroangiopatia zakrzepowa również może pojawić się podczas leczenia inhibitorami mtor, łączne stosowanie ich z inhibitorami kalcyneuryny zwiększa ryzyko rozwoju tego powikłania. Inhibitory mtor posiadają również potencjał hepatotoksyczny, stąd zalecane jest ich monitorowanie u chorych z uszkodzeniem wątroby. Wykazano również ich potencjał diabetogenny, mogą też powodować uporczywe obrzęki obwodowe niepoddające się standardowemu leczeniu oraz odwracalne zaburzenia spermatogenezy. Inhibitory mtor posiadają potencjał teratogenny, dlatego leki te należy odstawić przed planowaną ciążą. Późne inhibitory sygnału proliferacji Inhibitory dehydrogenazy monofosforanu inozyny (IMPDH) - mykofenolan mofetylu, mykofenolan sodu (MMF, MPS) Azatiopryna. Mykofenolan mofetylu (MMF CellCept) pierwszy inhibitor IMPDH wprowadzony został do transplantologii klinicznej w 1995roku. Wykazał się on większą skutecznością w zapobieganiu ostremu odrzucaniu, niż azatiopryna u biorców alogenicznych nerek w połączeniu z cyklosporyną A i sterydami. Drugim dostępnym na rynku inhibitorem IMPDH jest mykofenolan sodu (MPS - Myfortic). Obydwa preparaty są prolekami, aktywnym składnikiem z nich uwalnianym jest kwas mykofenolowy. MPS jest dojelitową formą kwasu mykofenolowego, podczas gdy wchłanianie MMF ma miejsce w żołądku. MPA jest produktem fermentacji niektórych gatunków grzybów Penicillium. Mechanizm działania: MPA jest odwracalnym inhibitorem enzymu dehydrogenazy monofosforanu inozyny. IMPDH jest kluczowym enzymem biorącym udział w syntezie puryn de novo i katalizuje tworzenie nukleotydów guazynowych z inozyny. Zmniejszenie wytwarzania nukleotydów guanozynowych przez MPA jest względnie wybiórczym działaniem antyproliferacyjnym dotyczącym limfocytów. Wydaje się, że limfocyty w większym stopniu, niż inne komórki są zależne od produkcji puryn de novo i nie posiadają alternatywnej ścieżki syntezy nukleotydów guanozyny, stąd 10

11 obserwuje się selektywne działanie antymetaboliczne leku. Mechanizm działania MPA przedstawiono na ryc. 4. Farmakokinetyka, objawy uboczne, interakcje MMF, MPS są lekami generalnie dobrze tolerowanymi, dostępne są w tabletkach: MMF po 250 mg, 500 mg; MPS w tabletkach po 180 mg i 360 mg. Standardowa dawka przy jednoczesnym stosowaniu z cyklosporyną dla MMF wynosi 1 g dwa razy na dobę, dla MPS 720 mg dwa razy na dobę. U chorych wysokiego ryzyka immunologicznego można stosować wyższe dawki (odpowiednio 2x1.5 g oraz 2x g) o ile nie wystąpią objawy nietolerancji leku. Dostępne są preparaty dożylne, ale nie są one zazwyczaj stosowane. Biodostępność obydwu preparatów jest doskonała. Farmakokinetyka MMF i MPS jest złożona, po wchłonięciu preparaty natychmiast ulegają w wątrobie hydrolizie do aktywnej cząsteczki kwasu mykofenolowego, osiągając maksymalne stężenie we krwi w ciągu 1 do 2 godzin. Następnie MPA ulega glukuronizacji do postaci nieaktywnej glukuronidu kwasu mykofenolowego (MPAG). Krążenie jelitowo-wątrobowe oraz deglukuronizacja MPAG do MPA w jelitach przy udziale bakterii jelitowych może powodować powstanie drugiego szczytu MPA po około 5 6 godzinach. Nie ma konieczności modyfikacji dawek leków przy uszkodzeniu funkcji nerek, preparaty te nie ulegają również wydializowaniu. MPA nie jest lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym nie jest więc obligatoryjne monitorowanie stężeń leku. Aczkolwiek przy objawach nadmiernej bądź niedostatecznej immunosupresji monitorowanie stężeń leku we krwi może być przydatne. Większość działań niepożądanych pochodzi z przewodu pokarmowego, z biegunką występującą nawet u 30% chorych, obserwuje się również różnego stopnia nasilenie nudności, wzdęcia, objawy dyspeptyczne, wymioty. Większość tych objawów zmniejsza się po redukcji dawki leku. Należy pamiętać też, że za część objawów ubocznych przypisywanych MPA może być odpowiedzialny 11

12 takrolimus. Ważne jest aby wykluczyć również inne, potencjalne przyczyny doprowadzające do tego rodzaju powikłań, np. wyeliminować z diety laktozę. Działania uboczne ze strony przewodu pokarmowego mogą być nieco mniej nasilone przy stosowaniu dojelitowej postaci MPA. Pomimo względnie wybiórczego wpływu MPA na limfocyty, podczas stosowania inhibitorów IMPDH objawy uszkodzenia szpiku (niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość) występują z częstością podobną do obserwowanej podczas stosowania azatiopryny. MPA jest silnym lekiem antyproliferacyjnym, stąd też obserwuje się częste występowanie zakażeń oportunistycznych. Nie obserwuje się natomiast efektu nefrotoksycznego, neurotoksycznego, hepatotoksycznego podczas stosowania MPA. MPA nie jest metabolizowany przez CYP3A, nie występują więc tak liczne przykłady interakcji jak przy stosowaniu inhibitorów kalcyneuryny. MPA i azatiopryna nie powinny być razem podawane ze względu na silne działanie mielotoksyczne takiego połączenia. Podczas stosowania MPA z inhibitorami mtor należy zachować dużą ostrożność i monitorować czynność szpiku. Cyklosporyna A obniża stężenie MPA poprzez zmniejszenia krążenia jelitowo-wątrobowego (hamuje wydzielanie MPAG do żółci). Interakcja ta nie występuje podczas leczenia z takrolimusem i sirolimusem. Podawanie MMF z inhibitorem pompy protonowej zmniejsza wchłanianie leku, nie obserwuje się tego zjawiska podczas leczenia MPS. MMF/MPS, w przeciwieństwie do azatiopryny, nie wymagają redukcji dawki podczas jednoczasowego stosowania z allopurinolem. MPA posiada właściwości teratogenne, przed planowaną ciążą lek należy odstawić. Azatiopryna (Imuran) Azatiopryna jest antymetabolitem, pochodną imidazolową 6-merkaptopuryny. Jest stosowana w transplantologii klinicznej od ponad 40. Lat. Po wprowadzeniu do leczenia MPA, silniejszego leku antyproliferacyjnego w większości ośrodków zaprzestano jej podawania de novo u chorych po transplantacji narządów. Mechanizm działania: azatiopryna jest analogiem purynowym włączanym do kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA) w komórce w wyniku czego hamuje syntezę nukleotydów purynowych. Po osiągnięciu komórki ulega ona nieenzymatycznemu rozpadowi do 6-merkaptopuryny i metylonitroimidazolu. 6-merkaptopuryna ulega dalszym przemianom w 3 szlakach enzymatycznych. Główny metabolit o właściwościach immunosupresyjnych powstaje w szlaku z fosforybozylo-transferazą, hipoksantyno-guaninową czego końcowym efektem jest powstawanie tiopuryn. Ważnym szlakiem jest metabolizm 6MP przy udziale oksydazy ksantynowej. Hamowanie tego szlaku przy pomocy allopurinolu nasila mielotoksyczne działanie azatiopryny, wymagana jest wówczas redukcja dawki leku. Na cytopenie w przebiegu stosowania azatiopryny narażone są również osoby z polimorfizmem genu dla metylotransferazy tiopurynowej. W/w mechanizmy hamują proliferację limfocytów oraz innych komórki szpiku. Metabolizm i mechanizmy działania azatiopryny przedstawiono na ryc. 5. Dawkowanie, objawy uboczne: Azatiopryna jest dostępna w postaci tabletek i w postaci dożylnej. Rzadko lek jest podawany dożylnie, przy istnieniu takiej konieczności stosuję się 50% dawki doustnej. Lek nie wymaga monitorowania stężeń we krwi. Nie jest też wydalany przez nerki, ani usuwany podczas dializy. Dobowa dawka doustna wynosi 2 3 mg/kg/m/c. Najważniejsze powikłania związane ze stosowaniem azatiopryny dotyczą jej mielotoksycznego potencjału. Chorzy przyjmujący lek powinni mieć monitorowaną czynność szpiku. Azatiopryna sporadycznie może spowodować zapalenie wątroby i cholestazę. Rzadkim powikłaniem jest zapalenie trzustki. Przy jednoczasowym stosowaniu azatiopryny i 12

13 allopurinolu należy zredukować dawkę azatiopryny o 50-75% lub lek należy odstawić, aby uniknąć ciężkiego uszkodzenia szpiku, obserwowanego przy łączonym stosowaniu obydwu leków. Glikokortykosteroidy (GS) Glikokortykosteroidy (GS) obecne są w transplantologii klinicznej od jej początków. Nadal odgrywają kluczową rolę w leczeniu epizodów ostrego odrzucania T- komórkowego. Przy zastosowaniu aktualnych schematów immunosupresji u części chorych możliwe jest ich unikanie bądź odstawienie. Preparatami najczęściej stosowanymi są: prednizolon, jego 11-keto metabolit prednizon oraz metylprednizolon. Dostępne są one zarówno w postaci doustnej, jak i dożylnej. W postaci dożylnej podawane są w leczeniu indukcyjnym, oraz jako pulsy po 250 mg do 500 mg w leczeniu odrzucania T-komórkowego. We wczesnym okresie potransplantacyjnym dobowa dawka doustna sterydów wynosi zazwyczaj 20 mg, jest ona stopniowa redukowana do dawki podtrzymującej około 5 mg/dobę w 3. miesiącu po transplantacji. Okres połowiczej eliminacji GS wynosi kilka godzin, ale zdolność do hamowania wytwarzania cytokin utrzymuje się 24 godziny, stąd lek podaje się 1 raz na dobę. U około 40% chorych z niskim ryzykiem immunologicznym, którzy w leczeniu indukcyjnym otrzymali indukcję z przeciwciał, otrzymujących w terapii podtrzymującej inhibitor kalcyneuryny i MPA/inhibitor mtor możliwe jest odstawienie GS. Mechanizm działania: Najważniejsze działanie immunosupresyjne GS osiągają poprzez hamowanie ekspresji genów dla cytokin prozapalnych. Hamują one też funkcje komórek prezentujących antygen. GS są lipofilne i łatwo przenikają do komórki wiążąc się z receptorem cytoplazmatycznym pozostającym w kompleksach z białkami wstrząsu termicznego o masie cząsteczkowej 90, 70, 56 kda (Hsp). W rezultacie tego połączenia dochodzi do dysocjacji Hsp, a kompleks steroid-receptor 13

14 przemieszcza się do jądra komórkowego, wiążąc się tam z sekwencją DNA zwaną miejscem odpowiedzi glikokortykoidowej (GRE glucocorticoid response element). GRE zlokalizowana jest w miejscu promotorowym genów dla licznych cytokin. Wspomniane połączenie prawdopodobnie jest odpowiedzialne za hamowanie transkrypcji genów dla cytokin. GS hamują też translokację czynnika jądrowego B (NF- B - nuclear factor- B) do jądra komórkowego, który jest czynnikiem transkrypcyjnym odgrywającym istotną rolę w indukcji ekspresji genów dla wielu cytokin prozapalnych (IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF-alfa, IFN-gamma). Mechanizm działania GS przedstawiono na ryc. 6. GS wykazują się też niespecyficznym działaniem immunosupresyjnym powodując limfopenię, która jest wynikiem redystrybucji limfocytów z krążenia do tkanki limfatycznej. W wyniku hamowania fosfolipazy A2 wykazują również niespecyficzny efekt przeciwzapalny. Całkowita liczba leukocytów może wzrosnąć podczas stosowania dużych dawek GS. Objawy uboczne: powszechnie występujące powikłania związane ze stosowaniem GS są znane, nie będą więc szczegółowo omawiane. Do najważniejszych powikłań należą zmiany kosmetyczne, upośledzenie wzrostu, osteoporoza, martwica aseptyczna kości, upośledzone gojenie ran, obniżona odporność na zakażenia, zaćma, cukrzyca, hiperlipidemia, zaburzenia psychiczne. Odpowiedź na GS jest indywidualna, co prawdopodobnie wynika z różnic w rozmieszczeniu receptorów dla GS w różnych tkankach oraz w indywidualnej zmienności metabolizmu GS. 14

15 Czynniki biologiczne immunosupresyjne przeciwciała poliklonalne i monoklonalne. Poliklonalne przeciwciała antylimfocytarne uzyskuje się w wyniku immunizacji królików lub koni ludzką tkanka limfoidalną; następnie od immunizowanych zwierząt pobiera się surowicę i izoluje frakcję -globulin. Przeciwciała poliklonlane dostępne są w transplantologii klinicznej od lat 70. XX wieku. Obecnie dostępnymi preparatami stosowanymi w transplantologii klinicznej są przeciwciała antytymocytarne (Thymoglobulin, ATG-Fresenius S) oraz preparaty poliwalentnych immunoglobulin (IVIG) uzyskiwane od wielu dawców krwi. Mysie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko cząsteczce CD3 (Orthoclone OKT3) zostało wycofane ze względu na niebezpieczny profil objawów ubocznych, nie będzie więc omawiane. Z przeciwciał monoklonalnych na rynku dostępne jest chimeryczne przeciwciało skierowane przeciwko cząsteczce CD25, podjednostce receptora dla IL-2 (anty-cd25, anty-il-2r) bazyliksymab (Simulect). Przeciwciało humanizowane anty-cd25 daklizumab został wycofany z rynku. Zastosowanie kliniczne w transplantologii kliniczne znajduje również chimeryczne przeciwciało monoklonalne anty-cd20 (rutyksymab, Mabthera) skierowane przeciwko limfocytowi B oraz anty-cd52 (alemtuzumab, Campath 1H) przeciwciało to powoduje długotrwałą deplecję limfocytów T, B, komórek NK. Ostatnie 2 preparaty stosowane są u chorych po transplantacji narządów ze wskazań pozarejestracyjnych ( off label ). Biologiczne leki immunosupresyjne mogą być stosowane w leczeniu immunosupresyjnym indukcyjnym (tymoglobulina, bazyliksymab, rutyksymab) bądź w leczeniu epizodów ostrego odrzucania (tymoglobulina, rutyksymab), nie są stosowane w leczeniu immunosupresyjnym podtrzymującym. W tabeli 4 przedstawiono główne wskazanie do ich stosowania i mechanizm ich działania. Tabela 4 Preparaty przeciwciał stosowane w leczeniu immunosupresyjnym u chorych po przeszczepieniu nerki. Wskazanie Mechanizm działania Leczenie Indukcja Ostre odrzucanie Deplecja limfocytów Monoklonalne Bazyliksymab + - Nie Rutyksymab + + (humoralne) Tak (limf B) Alemtuzumab Poliklonalne Tymoglobulina ATG-Fresenius S Tak (limf T, B, NK) Tak Tak Przeciwciała poliklonlane (Thymoglobulin, ATG-Fresenius S). Przeciwciała poliklonalne uzyskiwane w wyniku immunizacji koni (Atgam, stosowane w USA) w znacznej mierze zostały zastąpione przez bardziej skuteczne preparaty tymoglobuliny, uzyskiwane w wyniku immunizacji królików. W przypadku tymoglobuliny (Abbott) do immunizacji królików używane są tymocyty, natomiast w przypadku immunoglobuliny anty-tymocytarnej firmy Fresenius (ATG-Fresenius S) do immunizacji stosowana jest linia aktywowanych ludzkich limfocytów T. Uzyskiwane 15

16 immunoglobuliny są następnie oczyszczane. Mechanizm działania immunosupresyjnego przeciwciał poliklonalnych polega na powodowaniu deplecji limfocytów T w wyniku aktywacji klasycznej ścieżki dopełniacza i lizy komórki zależnej od kompleksu ataku błonowego, bądź w wyniku fagocytozy opsonizowanych przeciwciałami limfocytów T. Po podaniu tymoglobuliny obserwuje się limfopenię, która może utrzymywać się nawet klika lat, stąd sugerowane właściwości tolerogenne przeciwciał poliklonalnych. Dawkowanie, objawy uboczne: standardowa dawka tymoglobuliny wynosi 1.5 mg/kg m.c. podawana jest przez 4 10 dni, przez wkłucie centralne w powolnym 4-6 godzinnym wlewie dożylnym. Przed podaniem pierwszej dawki należy wykonać biologiczną próbę uczuleniową. Podawanie preparatu przez żyłę obwodową może powodować zakrzepicę żyły bądź zapalenie zakrzepowe. Aby zapobiec temu powikłaniu należy dodać do roztworu infuzyjnego 20 mg hydrokortyzonu oraz 1000 U heparyny. W celu uniknięcia reakcji alergicznych na 1. godzinę przed pierwszą dawką leku chory powinien otrzymać premedykację z metylprednizolonu, difenhydraminy i metamizolu. Podawanie przeciwciał poliklonalnych może wywołać małopłytkowość, leukopenię, stąd zalecane jest monitorowanie liczby limfocytów (lub komórek CD3+), liczby płytek. Należy zredukować dawkę leku jeśli liczba płytek obniży się do G/L, lub liczba leukocytów wynosi poniżej 3.0 G/L. Podawanie leku powinno być przerwane jeśli ich liczba w dalszym ciągu będzie się obniżać. W celu uniknięcia zaburzeń hematologicznych, w trakcie leczenie tymoglobuliną, dawki leków o potencjale mielotoksycznym (MPA, inhibitory mtor, azatiopryna) powinny być redukowane lub czasowo przerywane. Większość objawów ubocznych związana ze stosowaniem przeciwciał poliklonalnych jest związana z podawaniem obcogatunkowego białka, stąd często obserwowane są dreszcze, gorączka, bóle stawów. Choroba posurowicza występuje rzadko ze względu na jednoczasowe podawanie innych leków immunosupresyjnych i zapobieganie wytwarzaniu przeciwciał antyidiotypowych. Podawanie przeciwciał poliklonalnych zwiększa też istotnie częstość występowania infekcji oportunistycznych. Preparaty dożylnych immunoglobulin (IVIG) uzyskiwane są od wielu dawców krwi. Okazują się nieocenione nie tylko w leczeniu wrodzonych niedoborów odporności humoralnej, ale również w transplantologii klinicznej, gdzie podawane są w monoterapii bądź w skojarzeniu z plazmaferezami. Mechanizm działania immunosupresyjnego IVIG jest złożony. U chorych wysokouczulonych hamują wytwarzanie przeciwciał anty-hla lub eliminują limfocyty T, B uczulone antygenami HLA dawcy. Poprzez blokadę receptora limfocytów T (TCR) hamowane są sygnały zależne od cytokin niezbędne do wytwarzania IgG. Preparaty te, mimo że są omawiane w grupie leków immunosupresyjnych, bardziej są preparatami immunomodulującymi, niż immunosupresyjnymi. Ich stosowanie nie jest związane z typowymi powikłaniami leczenia immunosupresyjnego. Standardowa dawka poliwalentnych IVIG stosowana w transplantologii wynosi 2.0 g/kg m.c, do maksymalnej jednorazowej dawki wynoszącej 140 g, preparaty powinny być podawane w powolnym wlewie dożylnym przez kilka godzin. U części chorych w trakcie wlewu pojawiają się łagodne objawy uboczne takie jak zaczerwienie, dreszcze, bóle głowy, bóle mięśniowe, nudności. Objawy te zazwyczaj ustępują po przerwaniu wlewu lub zwolnieniu przepływu. Istotnym powikłaniem związanym ze stosowaniem IVIG może być ostre uszkodzenie nerek prawdopodobnie jest ono związane z osmotycznym uszkodzeniem cewek nerkowych przez sacharozę, sorbitol obecne w preparatach IVIG. Uszkodzenie to jest zazwyczaj odwracalne. 16

17 Chimeryczne, monoklonalne anty-il-2r (bazyliksymab). Miejscem uchwytu działania basyliksymabu jest łańcuch (cząsteczka CD25) receptora dla IL-2. Ulega ona ekspresji na aktywowanych limfocytach T. Wynikiem wiązania się przeciwciała z receptorem jest hamowanie odpowiedzi immunologicznej zależnej od IL-2. Wykorzystuje się je do profilaktyki ostrego odrzucania. Bazyliksymab, podobnie jak wycofany daklizumab, został wprowadzony do transplantologii klinicznej pod koniec lat 90. XX wieku ze względu na jego zdolność zmniejszania częstości występowania procesu ostrego odrzucania podczas skojarzonego leczenia z GS i cyklosporyną. Bazyliksymab jest mysim przeciwciałem, które zostało poddane obróbce przy użyciu metod inżynierii genetycznej, tak aby znaczną część przeciwciała mysiego (75%) zastąpić fragmentem ludzkiej immunoglobuliny IgG. Powstały w ten sposób lek wykazuje się niską immunogennością, nie indukuje powstawania anty-mysich przeciwciał. W wyniku tego przeciwciała te mają długi czas półtrwania we krwi obwodowej, nie indukują też tzw. zespołu uwalniania cytokin. Bazyliksymab ze względu na większą część mysią (25%) w porównaniu z daklizumabem (humanizowane przeciwciało, część mysia 10%) wykazuje silniejsze powinowactwo do receptora. Różnica ta nie ma większego znaczenia klinicznego, ale wiązała się z koniecznością stosowania większej dawki daklizumabu. Lek ten nie wytrzymał konkurencji i został wycofany z przyczyn ekonomicznych. Bazyliksymab podawany jest dożylnie w dawkach po 20 mg w pierwszej i czwartej dobie po zabiegu transplantacji narządu. Taki sposób podawania leku blokuje receptor dla IL-2 przez dni. Nie obserwuje się istotnych objawów ubocznych związanych z podawaniem tego preparatu. Chimeryczne, monoklonalne przeciwciało anty-cd20 (rutyksymab -Mabthera). Rutyksymab jest chimerycznym, mysio-ludzkim przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko cząsteczce CD20 obecnej na limfocytach B, uzyskanym przy pomocy metod inżynierii genetycznej. Lek ten jest zarejestrowany do leczenia chłoniaków nieziarniczych, przewlekłej białaczki limfocytowej oraz reumatoidalnego zapalenia stawów. U chorych po transplantacji narządów stosowany jest ze wskazań pozarejestracyjnych. Podanie leku wywołuje szybką i długotrwałą deplecję limfocytów B. Odnowa limfocytów rozpoczyna się po 6 miesiącach, powracając do wartości prawidłowych po ok 9-12 miesiącach. W transplantologii klinicznej jest podawany z różnych wskazań: u chorych wysokouczulonych w celu zmniejszenia wysokiego stężenia przeciwciał anty-hla w celu umożliwienia przeprowadzenia zabiegu transplantacji narządów od dawców żywych w przypadku dodatniego wyniku testu cytotoksycznego, w przypadku wystąpienia niezgodności w zakresie grup głównych krwi, w celu leczenia odrzucania humoralnego oraz w leczeniu potransplantacyjnej choroby limfoproliferacyjnej wywodzącej się z limfocytów B. Nie wypracowano jednolitego sposobu podawania rutyksymabu ze wskazań transplantologicznych, najczęściej stosowaną dawką jest dawka 375mg/m2 na tydzień podawana przez 4 tygodnie, ale lek bywa stosowany w dawkach od 100 mg do 1000 mg. Przed podaniem leku zalecane jest zastosowanie premedykacji z metamizolu i difenhydraminy. W trackie leczenia rutyksymabem należy monitorować regularnie morfologię, z oznaczaniem komórek CD19+. Istotnym powikłaniem związanym ze stosowaniem rutyksymabu jest zwiększona częstość występowania infekcji bakteryjnych, zalecana jest więc profilaktyka przeciwbakteryjna oraz monitorowania chorych pod kątem wystąpienia tych powikłań. Opisywano również przypadki ostrego uszkodzenia płuc u chorych leczonych rutyksymabem, tzw RALI syndrom (rituxymab 17

18 associated lung injury), opisywano też pojedyncze przypadki leukoencefalopatii wieloogniskowej. Ekulizumab (Soliris) jest humanizowanym, monoklonalnym przeciwciałem hamującym aktywność składowej C5 dopełniacza, zapobiega tym samym powstaniu kompleksu ataku błonowego C5b-C9. Pierwotnie lek został zarejestrowany do leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii, a następnie do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (ahus). U chorych po transplantacji narządów stosowany bywa ze wskazań pozarejestracyjnych w profilaktyce, leczeniu odrzucania pośredniczonego przez przeciwciała, w którym to odrzucania aktywacja dopełniacza odgrywa istotną rolę oraz u chorych z ahus lub mikroangiopatią zakrzepową. U chorych leczonych ekulizumabem mogą często występować bakteryjne powikłania infekcyjne oraz zaburzenia hematologiczne. Istotnym ograniczeniem w stosowaniu leku jest jego bardzo wysoka cena. Hamowanie sygnału kostymulującego limfocytów T belatacept (Nulojix) lek biologiczny, białko fuzyjne powstałe poprzez połączenie fragmentu Fc ludzkiej IgG1 ze zmodyfikowaną domeną zewnątrzkomórkową antygenu-4 związanego z limfocytem T cytotoksycznym (CTLA-4, cząsteczką CD152 ) hamuje sygnał kostymulujący zależny od interakcji cząsteczek CD80/86 na komórce prezentującej antygen z molekułą CD28 na limfocycie T. Belatacept jest pochodną abataceptu, wykazuje silniejsze powinowactwo do cząsteczki CD28 w porównaniu z abataceptem dzięki modyfikacji 2 aminokwasów. Lek został zarejestrowany u chorych po transplantacji nerki w skojarzeniu z GS i MPA. U chorych leczonych belataceptem obserwuje się lepszą czynność nerki przeszczepionej, korzystniejszy profil metaboliczny, w porównaniu z grupą chorych leczonych cyklosporyną, jednak częstość epizodów ostrego odrzucania jest większa w grupie chorych leczonych belataceptem w porównaniu z cyklosporyną. Lek ten może być alternatywą dla inhibitorów kalcyneuryny w wybranej grupie chorych o niskim ryzyku immunologicznym, a wysokim ryzykiem toksyczności inhibitorów kalcyneuryny. Lek jest dobrze tolerowany, utrudnieniem może być konieczność dożylnego podawania leku we wlewach co miesięcznych U chorych EBV(-) lek jest przeciwwskazany opisano bowiem przypadki rozwoju choroby limfoproliferacyjnej u chorych EBV(-) leczonych belataceptem. Bortezomib (Velcade) jest dipeptydową pochodną kwasu borowego, silnym, odwracalnym inhibitorem proteasomu 26S. Lek jest zarejestrowany do leczenia szpiczaka mnogiego, wywołuje deplecję plazmocytów. U chorych po transplantacji narządów bywa stosowany ze wskazań pozarejestracyjnych do leczenia odrzucania pośredniczonego przez przeciwciała. Bortezomib jest metabolizowany w wątrobie przy udziale m. in CYP3A4, należy więc zwrócić uwagę na potencjalne interakcje. Objawami ubocznymi obserwowanymi u chorych leczonych bortezomibem są powikłania ze strony przewodu pokarmowego, małopłytkowość oraz stosunkowo często pojawia się neuropatia obwodowa. Leki immunosupresyjne, komórki regulatorowe w trakcie badań klinicznych. Użyteczność wielu drobnych cząsteczek (inhibitor kinazy białkowej C -sotrastauryna, inhibitor kinazy tyrozynowej Janus 3 tofacitinib, inhibitor kalcyneuryny - voklosporyna), leków biologicznych (anty TNF- infliksimab, anty-icam-1 enlimobab, anty-lfa odulimomab, efalizumab, anty CD40 4D11, anty-baff belimumab, anty-il-6r tocilizumab, anty-cd20 ocrelizumab, ofatumubab, anty CD22- epratuzumab, anty-cd19 MDX1342 ) jest oceniana w badaniach klinicznych u chorych po transplantacji narządów. Marzeniem w transplantologii pozostaje indukcja tolerancji transplantacyjnej. W chwili obecnej toczy się 18

19 wieloośrodkowe badanie ONE Study z zastosowaniem komórek regulatorowych u biorców przeszczepu nerki. Biorcom nerki przetaczane są różne populacje komórek regulatorowych: limfocyty T regulatorowe (natywne, indukowane) - Treg, makrofagi regulatorowe, - M reg, tolerogenne komórki dendrytyczne tol-dc, czy mezenchymalne komórki pnia. Na wyniki badań musimy poczekać. 3. Zasady ustalania protokołów leczenia immunosupresyjnego Dostępność wielu leków immunosupresyjnych w transplantologii klinicznej umożliwia dobranie optymalnego schematu immunosupresyjnego u indywidualnego chorego. Dobór odpowiedniego schematu immunosupresyjnego wynika z ogólnych zasad dotyczących leczenia immunosupresyjnego. Pod uwagę należy wziąć również koszt leczenia. Leczenie immunosupresyjne stosujemy od transplantacji narządu do ustania jego czynności (u chorych po przeszczepieniu serca, wątroby jest to jednoznaczne z końcem życia chorego). Leczenie immunosupresyjne polega na równoczesnym podaniu kilku leków immunosupresyjnych, działających na różnych etapach odpowiedzi immunologicznej, zależy ono od przeszczepionego narządu (wątroba jest narządem najmniej immunogennym, stąd leczenie immunosupresyjne u chorych po transplantacji wątroby jest zazwyczaj mniej nasilone), stopnia ryzyka immunologicznego, obecności chorób współistniejących, zaburzeń metabolicznych oraz jakości przeszczepianego narządu. We wczesnym okresie po transplantacji (tygodnie, pierwsze miesiące), gdy ryzyko wystąpienia ostrego odrzucania jest większe, stosujemy wyższe dawki leków immunosupresyjnych (leczenie indukcyjne). U chorych podwyższonego ryzyka immunologicznego w leczeniu indukcyjnym stosujemy przeciwciało monoklonalne anty-cd25 ( średnie ryzyko immunologiczne) lub przeciwciała antytymocytarne ( wysokie ryzyko immunologiczne). W dalszym okresie potransplantacyjnym, w przypadku braku odrzucania, minimalizujemy dawki, liczbę leków immunosupresyjnych. W przypadku rozwoju zagrażającej życiu infekcji oportunistycznej, choroby limfoproliferacyjnej, nowotworu, nefropatii BK redukujemy leczenie immunosupresyjne. Nie redukujemy jednocześnie dawek 2 leków immunosupresyjnych o ile nie zachodzi taka konieczność. W przypadku nagłego zwiększenia zapotrzebowania na hormony kory nadnerczy (wstrząs, zawał serca, ciężki przebieg infekcji, utrata przytomności) podajemy dożylnie glikokortykosteroidy ( mg hydrokortyzonu lub odpowiednik dawki innych GS). Standardowe protokoły leczenia immunosupresyjnego zawierają: inhibitor kalcyneuryny, lek antyproliferacyjny, glikokortykosteroidy z możliwością zastosowania indukcji z przeciwciał. Przy zastosowaniu aktualnych schematów leczenia immunosupresyjnego roczne przeżycia przeszczepów sięgają 90-95%, z częstością występowania ostrego odrzucania sięgającą %. W tabeli 5 przedstawiono podstawowe schematy leczenia immunosupresyjnego. Tabela. 5 Standardowe protokoły leczenia immunosupresyjnego 1. CsA/MPA/GS 2. Takrolimus/MPA/GS 3. CsA/inhibitor mtor/gs 4. Takrolimus/inhibitor mtor/gs MPA kwas mykofenolowy mtor target of rapamycin 19

20 U chorych z dobrą tolerancją leków antyproliferacyjnych można łączyć MPA z inhibitorami mtor, należy jednak zwracać szczególną uwagę na potencjał mielotoksyczny takiego skojarzenia. Leczenie indukcyjne przeciwciałami wskazane jest u chorych zwiększonego ryzyka immunologicznego: wysokie miano przeciwciał cytotoksycznych (PRA), duża niezgodność w zakresie antygenów HLA, przeszczepienie wielonarządowe, kolejny przeszczep. Leczenie indukcyjne coraz częściej stosuje się również u biorców niskiego ryzyka immunologicznego, u których planowane są schematy leczenia immunosupresyjnego z unikaniem/oszczędzaniem GS, oszczędzaniem inhibitorów kalcyneuryny. W USA odsetek biorców nerki otrzymujących indukcję z przeciwciał sięga 85%, w Polsce 30%, w USA dominują surowice poliklonalne, w Polsce monoklonalne. U chorych zwiększonego ryzyka immunologicznego z inhibitorów kalcyneuryny preferowany jest takrolimus. W takiej grupie chorych z dużą ostrożnością należy podejmować też decyzje o redukcji dawek inhibitorów kalcyneuryny, czy odstawianiu GS. W grupie chorych niskiego ryzyka immunologicznego o wyborze inhibitora kalcyneuryny decydują współistniejące schorzenia, profil objawów ubocznych leków oraz doświadczenie ośrodka. W USA w 2011 roku odsetek chorych przyjmujących takrolimus wynosił ponad 90%, CsA 5.2%, w Polsce również obserwuje się preferencję takrolimusu nad CsA. Przy wyborze leku antyproliferacyjnego wspomagającego - decyduje doświadczenie ośrodka oraz profil objawów niepożądanych. Przy występowaniu zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego korzystniejszy może być MPS. Azatiopryna de novo jest niezmiernie rzadko stosowana, została prawie całkowicie wyparta przez MPA. W USA odsetek chorych przyjmujących MPA wynosi 92%, inhibitory mtor we wczesnym okresie po transplantacji stosowane są u 3.3% chorych, w późniejszym okresie zwiększa się on do 6.3%. Przy stosowaniu inhibitorów mtor należy zredukować o 50% dawkę inhibitora kalcyneuryny. Innowacyjne protokoły leczenia immunosupresyjnego Pod pojęciem innowacyjne protokoły leczenia immunosupresyjnego określa się schematy leczenia immunosupresyjnego z odstawianiem najbardziej szkodliwych leków immunosupresyjnych do których należą GS i inhibitory kalcyneuryny. W USA około 40% chorych nie otrzymuje sterydów w dniu wypisu chorego po transplantacji, odsetek ten nieco zwiększa się po pierwszym roku po transplantacji. W celu zapewnienia bezpieczeństwa takiej strategii w leczeniu indukcyjnym stosuje się przeciwciała (głównie przeciwciała antytymocytarne). Postępowanie takie, chociaż kuszące, powinno być podjęte tylko u chorych niskiego ryzyka immunologicznego, lub z dużym ryzykiem powikłań związanych z przewlekłą sterydoterapią. Odstawianie GS w wielu badaniach zwiększało bowiem ryzyko wystąpienia procesu ostrego odrzucania. Ostateczna decyzja co do szerszego stosowania protokołów bez GS będzie zależała od wyników odległych obserwacji. W przypadku strategii oszczędzających stosowanie inhibitorów kalcyneuryny, wydaje się, że bezpieczniejsze jest stosowanie zredukowanych dawek, niż całkowite ich unikanie, czy odstawianie. Leczenie odrzucania T-komórkowego Pierwsze leczenie odrzucania T-komórkowego polega na podaniu wysokich, dożylnych dawek GS, które określane są jako pulsy. Istnieje wiele schematów podawania pulsów GS. W naszym ośrodku podajemy 3 wlewy metylprednizolonu przez 3 kolejne dni w dawce 250 mg do 500 mg w zależności od intensywności stwierdzanego procesu ostrego odrzucania. W przypadku braku powrotu czynności 20