Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
|
|
- Seweryna Malinowska
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy Oleśnica, ul. Słowackiego 10 tel./fax: ; pcpr@adres.pl; www. pcpr.olesnica.pl Nr sprawy: PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu rehabilitacyjnego U W A G A! : Przy składaniu wniosku należy okazać oryginały kserokopii dołączonych do wniosku. We wniosku należy c z y t e l n i e wypełnić w s z y s t k i e rubryki. I. DANE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna pełnoletnia lub małoletnia) Nazwisko: Adres zamieszkania Ulica: PESEL: Miejscowość: Imię: Kod pocztowy: Nr domu/mieszkania: TELEFON: Nazwa banku: Nr rachunku: II. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego wnioskodawcy) lub OPIEKUNA PRAWNEGO (ustanowionego postanowieniem sądowym) Nazwisko: Adres zamieszkania Ulica: PESEL: Miejscowość: Imię: Kod pocztowy: Nr domu/mieszkania: TELEFON: Nazwa banku: Nr rachunku: III. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (należy wstawić znak x w odpowiednią ) Narząd ruchu: poruszanie się na wózku inwalidzkim brak dłoni lub rąk inna dysfunkcja Dysfunkcja narządu wzroku: całkowite niewidzenie niedowidzenie Dysfunkcja narządu słuchu Dysfunkcja narządu mowy Deficyt rozwojowy Choroba psychiczna Inny rodzaj niepełnosprawności jaki?: IV. SYTUACJA ZAWODOWA WNIOSKODAWCY (należy wstawić znak x w odpowiednią ) Dziecko w wieku przedszkolnym Uczący się lub studiujący Uczestnik WTZ Zatrudniony (również na umowę zlecenie, o dzieło itd.) Prowadzący działalność gospodarczą lub rolniczą Inna sytuacja (jaka?): Nie pracujący i nie szukający pracy Bezrobotny lub rencista poszukujący pracy Strona 1 z
2 V. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU Wnioskowany przedmiot dofinansowania: Przewidywany koszt realizacji zadania w PLN: Kwota wnioskowana: Kwota wnioskowana słownie: Miejsce realizacji zadania: Cel, jaki chce się uzyskać przez zakup przedmiotu dofinansowania: VI. INFORMACJA O KWOTACH WCZEŚNIEJ PRZYZNANYCH ŚRODKÓW PFRON Kwota przyznanej pomocy Numer zawartej umowy Cel dofinansowania Data przyznania dofinansowania Stan rozliczenia Zaległości w spłacie IX. POZOSTAŁE INFORMACJE I OŚWIADCZENIA DANE DOTYCZĄCE DOCHODU: (przed wypełnieniem tabeli proszę zapoznać się z INFORMACJĄ DOTYCZĄCĄ DOCHODU znajdującą się na str. 4 wniosku) Stopień niepełnosprawności (jeśli dotyczy) Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 1. Wnioskodawca Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wpisać jedynie stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Dochód wszystkich osób RAZEM: Strona 2 z
3 Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi:. zł (słownie złotych:.... ) Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym, licząc wraz ze mną, pozostaje osób, (słownie osób: ). Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zwanego dalej Funduszem i nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego w brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8, oświadczam, że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z Klauzulą informacyjną RODO, znajdującą się na str. 4 niniejszego wniosku. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich (i osoby przeze mnie reprezentowanej) danych osobowych, w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy dla potrzeb związanych z realizacją wniosku, zgodnie z Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z ). Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku ujawnienia zawartych we wniosku nieprawdziwych informacji, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zostanie anulowana, a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych wraz z odsetkami liczonymi jak dla zaległości podatkowych, naliczonymi od dnia wykonania płatności tych środków. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku powzięcia wątpliwości odnośnie podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności, co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, PCPR wezwie Wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie jest równoznaczne z jego przyznaniem. Nie gwarantuje też, że kwota przyznanego dofinansowania będzie równa oczekiwanej przez Wnioskodawcę... Miejscowość i data Czytelny podpis Strona 3 z
4 ZAŁACZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3, kopia orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed r. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie (na formularzu dołączonym do wniosku Załącznik nr 1 do wniosku). 3. Zaświadczenie logopedy, zawierające zalecane wszystkie programy logopedyczne do logoterapii prowadzonej w domu jeśli wniosek dotyczy programów wspierających logoterapię. 4. Kosztorys, wycena lub faktura proforma. 5. Ulotka lub inne materiały informacyjne opisujące przedmiot wniosku, jego przeznaczenie, działanie itd. 6. Jeżeli Wnioskodawca jest reprezentowany przez opiekuna prawnego postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego. KLAUZULA INFORMACYJNA RODO: Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z ) informuję, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Słowackiego 10, Oleśnica; 2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem abi@adametronics.pl; 3) Dane osobowe przetwarzane są na podstawie: ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, ustawa z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; Dane osobowe przetwarzane są zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenie z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie danych osobowych; 4) Odbiorcą danych osobowych będą tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym państwa trzecie, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa; 5) Administrator nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej; 6) Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt. 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji; 7) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu; 8) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 9) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. INFORMACJA DOTYCZĄCA DOCHODU: Przez dochód, zgodnie z Ustawą z dnia r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2018 r., poz ze zm.), art. 3. pkt 1 należy rozumieć po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach Strona 4 z
5 oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 917, 1000, 1076, 1608 i 1629), należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz i 2024), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2018 r. poz i 1669) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2018 r. poz. 967), dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r. poz. 1457, 1560 i 1669) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690), świadczenie rodzicielskie, zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej; Strona 5 z
... (imię i nazwisko członka rodziny)
Załącznik nr 4 WYPEŁNIAJĄ WSZYSCY PEŁNOLETNI CZŁONKOWIE RODZINY... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY,
Bardziej szczegółowoOświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr
... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym...
Bardziej szczegółowoKryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata.
Kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata Zgodnie z uchwałą nr IV/55/2015 Rady m.st. Warszawy z dnia 15 stycznia 2015 r. ze zm. w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych
Bardziej szczegółowoWZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Załącznik nr 3 WZÓR... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
Bardziej szczegółowoDANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów) Imię
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH
Bardziej szczegółowoWZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
WZÓR... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM
Bardziej szczegółowoOświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód
... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES
Bardziej szczegółowoOświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
... (fa-z3) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU Formularz dla osoby ubiegającej się, która składa oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Formularz dla osoby ubiegającej się, która składa oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny podlegających
Bardziej szczegółowo2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości zł gr z tytułu:
Bardziej szczegółowo3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr.
. OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU
Bardziej szczegółowo3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
(sr-z5)... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.
Bardziej szczegółowoDochód rodziny studenta
Dochód rodziny studenta Do dochodu rodziny studenta wliczane są: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY
... ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH
Bardziej szczegółowooświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
z5 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU
Bardziej szczegółowoINNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
Załącznik nr 2... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE
Bardziej szczegółowo3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
(sr-z5)... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.
Bardziej szczegółowo2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł
... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU
Bardziej szczegółowoDochód rodziny studenta
Dochód rodziny studenta Do dochodu rodziny studenta wliczane są: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2012, dochód na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy 56-400 Oleśnica, ul. Słowackiego 10 tel./fax: 71 3140148; 71 3140174 pcpr@adres.pl; www. pcpr.olesnica.pl Nr sprawy: PCPR.4113..2019 Wniosek o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoOświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)
z2... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2013, dochód na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy 56-400 Oleśnica, ul. Słowackiego 10 tel./fax: 71 3140148; 71 3140174 pcpr@adres.pl; www. pcpr.olesnica.pl Nr sprawy: PCPR.4114..2019 Wniosek o dofinansowanie
Bardziej szczegółowo... (imię i nazwisko członka rodziny)
... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM
Bardziej szczegółowo... (imię i nazwisko członka rodziny)
... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy 56-400 Oleśnica, ul. Słowackiego 10 tel./fax: 71 3140148; 71 3140174 pcpr@adres.pl; www. pcpr.olesnica.pl Nr sprawy: PCPR.4115..2019 Wniosek o dofinansowanie
Bardziej szczegółowostypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów
Załącznik nr 1... (imię i nazwisko studenta) Studia stacjonarne/niestacjonarne* pierwszego stopnia/jednolite magisterskie/drugiego stopnia*... (nr albumu studenta) Pobierane świadczenia pomocy materialnej
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...
... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
... Nr sprawy PCPR.572.... 2015 (Data wpływu wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej Data urodzenia.seria
Bardziej szczegółowoDodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego
Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego 1. Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195),
Bardziej szczegółowodochody opodatkowane
zaświadczenie Urząd skarbowy (wzór nr 1) dochody opodatkowane oświadczenia - wzory: 3, 4 przy dochodach nieopodatkowanych WZÓR NR 1 ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY PODLEGAJĄCYM
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy
OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy I. Imię i nazwisko ucznia/ uczennicy... PESEL.. 1. Miejsce zamieszkania/ dokładny adres... 2. Imiona rodziców II. Rodzina moja składa się
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły... (nazwa i adres szkoły) Oświadczam, że...... (podpis
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINASOWANIA ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO
data przyjęcia wniosku... Nr sprawy... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINASOWANIA ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie Imię i nazwisko Adres zamieszkania Kod pocztowy
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r.
ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r. w sprawie zmian do Regulaminu Szczegółowego Ustalania Wysokości, Przyznawania i Wypłacania Świadczeń Pomocy Materialnej
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium)
OŚWIADCZENIE Załącznik nr 2 do Wniosku Ponadgimnazjalnych w ramach projektu Stypendia dla najzdolniejszych członka rodziny (ucznia ubiegającego się o stypendium) rozliczającego się na podstawie przepisów
Bardziej szczegółowoO Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy
Unia Europejska Europejski Fundusz Społeczny Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVII/198/2008 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 31 marca 2008 r. O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS. 552.D..2014. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane wnioskodawcy Imię
Bardziej szczegółowoO Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki
O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki I. Imię i nazwisko studenta/studentki...pesel... 1. Miejsce zamieszkania (dokładny adres)...... 2. Imiona rodziców... II. Rodzina
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......
OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły... (nazwa i adres szkoły)...... (podpis osoby ubiegającej się składającej
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY
OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY Imię i nazwisko studenta: Nr PESEL (w przypadku braku nr PESEL należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu Tak Nie
... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR-CZP-82134 / /08 Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 stycznia 2008r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych
(Data przyjęcia wniosku) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Dane personalne osoby, której
Bardziej szczegółoworodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia.
WZÓR Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania stypendium dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych prowadzonych przez powiat bielski OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY, UZYSKANYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY. Imię i nazwisko studenta..
Załącznik nr do Wniosku o udzielenie kredytu Oddział w OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY Imię i nazwisko studenta.. Nr PESEL (w przypadku
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY
Załącznik nr 3. (imię i nazwisko najemcy składającego wniosek o dopłaty do czynszu) OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY Oświadczam, że w roku kalendarzowym, o którym mowa w
Bardziej szczegółowoO Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy. I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy...pesel Imiona rodziców...
Nr Projektu: Tytuł Projektu: Wspieranie rozwoju edukacyjnego młodzieży wiejskiej poprzez programy stypendialne w roku szkolnym 2006/2007 O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS. 552.D..2015. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane wnioskodawcy Imię
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY
Jaworzno, r. (imię i nazwisko osoby ubiegającej się) OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY Na podstawie art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, świadomy/a odpowiedzialności
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych
(Data przyjęcia wniosku) Nr wniosku PCPR.41123.SR..2019 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoWypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej rodzic lub opiekun prawny
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uzna konieczność pobytu opiekuna)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
PFRON. 8372...2016. pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowo... ( imię i nazwisko ) ( imię ojca ) dowód osobisty nr wydany przez... PESEL adres zamieszkania...... nr telefonu...
... ( numer kolejny wniosku )...... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu kompletnego wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO
Data złożenia wniosku... Podpis osoby przyjmującej wniosek. Miesięczny dochód na osobę Zmiana miesięcznego dochodu na osobę WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy 56-400 Oleśnica, ul. Słowackiego 10 tel. 71 314-01-74, 71 314-01-48 pcpr@adres.pl; www.pcpr.olesnica.pl Numer sprawy: PCPR.4112.....2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... Data urodzenia Adres zamieszkania*... nr tel/faxu... e-mail
Nr sprawy: PCPR-CZP-82131/.../2010 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
Data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4419...2016... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą
Bardziej szczegółowoPEŁNOLETNI CZŁONEK RODZINY WNIOSKODAWCY WYKAZANY WE WNIOSKU) ...
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIA O DOCHODACH (Oświadczenia od strony 1 do 5 wypełnia obowiązkowo WNIOSKODAWCA I OSOBNO KAŻDY PEŁNOLETNI CZŁONEK RODZINY WNIOSKODAWCY WYKAZANY WE WNIOSKU) (imię i nazwisko osoby
Bardziej szczegółowo1. Proszę o przyznanie stypendium na rok szkolny 2004/2005.
...... /miejsowość/ /data/ Wniosek o przyznanie Stypendium na rok szkolny 2004/2005 w ramach Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego ze środków Europejskiego
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego
Załącznik nr 2 szkół gimnazjalnych/ponadgimnazjalnych w ramach o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego... (Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE
ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE 1 1. Przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającego studenta oraz doktoranta do ubiegania się o stypendium socjalne uwzględnia
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE
ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE 1 1. Przy ustalaniu wysokości dochodu uprawniającego studenta oraz doktoranta do ubiegania się o stypendium socjalne uwzględnia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier technicznych
... PCPR-CZP-82151/.../08 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 stycznia 2008r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika dla indywidualnych osób niepełnosprawnych
WNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika dla indywidualnych osób niepełnosprawnych Nr sprawy: Data przyjęcia: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH I. Dane
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Łódź, al. J. Piłsudskiego 133d tel./fax , tel
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 92-318 Łódź, al. J. Piłsudskiego 133d tel./fax 42 676-34-87, tel. 42 676-34-99 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (Wypełnia osoba niepełnosprawna
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15, 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 Nr kolejny wniosku...... (data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko...tel... PESEL albo nr dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania *...
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK1. a) o stopniu niepełnosprawności Znaczny Umiarkowanym Lekkim
Data przyjęcia Nr Wniosku PCPR.41123..2018 WNIOSEK1 o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (Proszę wypełnić wszystkie pola)
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O DOCHODACH UZYSKANYCH W ROKU 2005 ... ...
Załącznik Nr 2 do Regulaminu OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O DOCHODACH UZYSKANYCH W ROKU 2005 I. Imię i nazwisko studenta/studentki..., II. 1. Miejsce zamieszkania (dokładny adres)...... 2. Imiona rodziców...
Bardziej szczegółowoUchwała Nr LII/666/2006 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 30 marca 2006 r.
Uchwała Nr LII/666/2006 Rady Miejskiej w Jaworznie z dnia 30 marca 2006 r. w sprawie zmiany Uchwały Rady Miejskiej w Jaworznie w sprawie realizacji projektu stypendialnego Europejskie Stypendia Studenckie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Bardziej szczegółowoDane osoby ubiegającej się o dofinansowanie (wypełnić drukowanymi literami) Wydany przez:
data wpływu wniosku Nr sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier technicznych
... PR.655..20 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15, 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 Nr kolejny wniosku...... (data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
numer ewidencyjny wniosku... /S/2015-2016 Data złożenia wniosku... podpis pracownika Kwestury... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO Proszę o przyznanie zgodnie z regulaminem pomocy materialnej:
Bardziej szczegółowoNumer wniosku : PCPR-N
Numer wniosku : PCPR-N.4322..2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH A. DANE DOTYCZĄCE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. ... syn/córka...
(pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu wniosku) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DANE
Bardziej szczegółowoNazwisko Miejscowość złożenia wniosku Imiona Data złożenia wniosku
Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu stypendialnego Powiatu Parczewskiego, realizowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa w ramach Zintegrowanego Programu
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. o dofinansowanie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
data wpływu wniosku PCPR. W N I O S E K o dofinansowanie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca)
Bardziej szczegółowoWniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2014/2015
Data złożenia wniosku... Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2014/2015 Część A wypełnia student I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko studenta...
Bardziej szczegółowoMateriał porównawczy do projektu ustawy. (druk nr)
BIURO LEGISLACYJNE/ Materiał porównawczy Materiał porównawczy do projektu ustawy o pomocy dla działaczy opozycji demokratycznej oraz osób represjonowanych z powodów politycznych (druk nr) USTAWA z dnia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ
Organ właściwy wierzyciela*) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ CZĘŚĆ I. Dane osoby ubiegającej się**) Imię i nazwisko PESEL***) Stan cywilny
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... Uzyskałam/em dochód
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
Data złożenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO Proszę o przyznanie zgodnie z Regulaminem pomocy materialnej: 1) stypendium socjalnego,* 2) dodatku mieszkaniowego
Bardziej szczegółowo1. Imię i nazwisko studenta PESEL...TEL Imiona rodziców... 4.Adres zameldowania na pobyt stały Nazwa i adres uczelni...
Załącznik Nr 1 WNIOSEK ( nr ewiden. S/.../...) O PRZYZNANIE STYPENDIUM W ROKU AKADEMICKIM 2005/2006 WSPÓŁFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO 1. Imię i nazwisko studenta... 2. PESEL...TEL....
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH
Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41512 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH
Bardziej szczegółowomaterialnej dla studentów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie
Zarządzenie wewnętrzne Nr R-0161/114/2017 Rektora Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie z dnia 18 września 2017 r. w sprawie zmiany Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*...
DRS.. Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*...
DRS.. Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoProszę o przyznanie stypendium...
Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek o przyznanie stypendium Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez Programy stypendialne" z Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR-CZP-82134 / /2010 Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu,
Bardziej szczegółowoZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU ORAZ DODATKOWE: (WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE PRACOWNIK MOPS W TRAKCIE PRZYJĘCIA WNIOSKU)
ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU ORAZ DODATKOWE: (WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE PRACOWNIK MOPS W TRAKCIE PRZYJĘCIA WNIOSKU) 1. NAZWA ZAŁĄCZNIKA SON.5040.AS - A1 - N - / 16 ZAŁĄCZONO DO WNIOSKU TAK NIE NIE DOTYCZY Kserokopia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ
Organ właściwy wierzyciela *) realizujący zaliczkę alimentacyjną: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ 1. Dane osoby ubiegającej się **) Imię i nazwisko PESEL ***) NIP ***)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
... PR.654..20 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych
...... nr wniosku data złożenia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: imię i nazwisko... urodzona/y dnia... w... zamieszakła/y:...
Bardziej szczegółowoZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU ORAZ DODATKOWE: (WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE PRACOWNIK MOPS W TRAKCIE PRZYJĘCIA WNIOSKU)
ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU ORAZ DODATKOWE: (WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE PRACOWNIK MOPS W TRAKCIE PRZYJĘCIA WNIOSKU) 1. NAZWA ZAŁĄCZNIKA SON.5040.AS - C4 - N - / 16 ZAŁĄCZONO DO WNIOSKU TAK NIE NIE DOTYCZY Kserokopia
Bardziej szczegółowo... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu kompletnego wniosku ) WNIOSEK
... ( numer kolejny wniosku )...... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu kompletnego wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowo