Ogólne Warunki Ubezpieczenia

Transkrypt

1 Ochrona na Wszelki Wypadek Ogólne Warunki Ubezpieczenia Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa NW wraz ze świadczeniem miesięcznym Informacja dotycząca umowy dodatkowej Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa NW wraz ze świadczeniem miesięcznym Informacje w zakresie Postanowienie. przesłanek wypłaty świadczenia art. ; art. 6 Tabela norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. ograniczeń oraz wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniających do odmowy wypłaty świadczenia lub jego obniżenia art. ; art. ; art. 8 Tabela norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku

2 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Umowa dodatkowa Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia (dalej OWU) stanowią integralną część umowy ubezpieczenia i są dokumentem wiążącym strony. Znajdujące się w ramkach w treści OWU komentarze i wyjaśnienia nie stanowią treści OWU. Pełnią one jedynie funkcję informacyjną. Słowa wyróżnione kursywą zostały zdefiniowane na początku dokumentu lub w OWU umowy podstawowej. Dla Państwa wygody wprowadziliśmy trzy rodzaje wyróżnień: WAŻNE Zwracamy Państwa uwagę na kluczowe kwestie dotyczące umowy dodatkowej. WYJAŚNIENIA Objaśniamy niektóre postanowienia umowy dodatkowej oraz trudne sformułowania użyte w treści OWU. PRZYKŁADY Wyjaśniamy, jak w praktyce stosowane są postanowienia umowy dodatkowej i jakie mają znacze nie dla osoby objętej ubezpieczeniem. Rozdział I. Postanowienia ogólne Artykuł. Wstęp. Niniejsze OWU mają zastosowanie do umowy dodatkowej Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa NW wraz ze świadczeniem miesięcznym zawartej pomiędzy MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie a Ubezpieczającym i stanowią integralną część tej umowy dodatkowej.. Umowa dodatkowa wraz z Tabelą norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku jest częścią umowy ubezpieczenia (dalej Umowa). Umowa dodatkowa jest zawierana na wniosek Ubezpieczającego i obejmuje ochroną odpowiednio Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, jeżeli tak stanowi Szczegółowa Umowa Ubezpieczenia. Ochroną ubezpieczeniową może zostać objęty Ubezpieczony lub Współubezpieczony, który w dacie wejścia w życie umowy dodatkowej ukończył 8. rok życia, a nie ukończył 7. roku życia. Składkę należną z tytułu umowy dodatkowej odpowiednio dla Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego określa Szczegółowa Umowa Ubezpieczenia. Artykuł. Definicje Definicje określeń użytych w niniejszych OWU:. nieszczęśliwy wypadek (NW) niezależne od woli Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, gwałtowne i nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, niezwiązane z jakimkolwiek istniejącym stanem chorobowym, WAŻNE: Prosimy o zwrócenie uwagi, iż zdarzenia takie jak zawał serca, udar lub wylew nie są wywołane przyczyną zewnętrzną, a zatem nie są nieszczęśliwym wypadkiem w rozumieniu umowy dodatkowej.. pasażerskie licencjonowane linie lotnicze przedsiębiorstwo transportu lotniczego posiadające wszelkie zezwolenia uprawniające zarówno do regularnego, jak i na podstawie umowy czarteru, odpłatnego przewozu osób,. reklamacja każde wystąpienie Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Współubezpieczonego, Uposażonego lub uprawnionego z Umowy kierowane do Towarzystwa, w którym zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo lub jego działalności,. trwałe inwalidztwo wskutek NW w skład którego wchodzą: a) całkowite i trwałe inwalidztwo 0% inwalidztwo Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego spowodowane fizycznymi obrażeniami jego ciała powstałymi w wyniku tego samego NW, określone w Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku stanowiącej załącznik do umowy dodatkowej. Obrażenia, o których mowa powyżej, muszą pozostawać bezpośrednią i wyłączną przyczyną całkowitego i trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, muszą być stwierdzone w ciągu 80 dni od daty NW oraz trwać przez kolejnych miesięcy i w świetle aktualnej wiedzy medycznej nie rokują dalszej poprawy po zakończeniu okresu leczenia i rehabilitacji, b) częściowe i trwałe inwalidztwo uszkodzenie ciała Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego powstałe w wyniku tego samego NW, polegające na fizycznej, nieodwracalnej utracie funkcji narządu lub kończyny, określone w Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku stanowiącej załącznik do umowy dodatkowej. Obrażenia, o których mowa powyżej, muszą pozostawać bezpośrednią i wyłączną przyczyną częściowego i trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, muszą być stwierdzone w ciągu 80 dni od daty NW oraz w świetle aktualnej wiedzy medycznej nie rokują dalszej poprawy po zakończeniu okresu leczenia i rehabilitacji, WYJAŚNIENIE: W przypadku utraty np. prawej dłoni Towarzystwo wypłaca świadczenie w wysokości 60% sumy ubezpieczenia. W sytuacji utraty części ciała ocena trwałości inwalidztwa i wypłata świadczenia dokonywana jest przed zakończeniem procesu leczenia i rehabilitacji.. trwałe min. 0% inwalidztwo wskutek NW nie mniejsze niż 0% uszkodzenie ciała Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego spowodowane fizycznymi obrażeniami ciała powstałymi w wyniku tego samego NW, polegające na fizycznej, nieodwracalnej utracie funkcji narządu lub kończyny, zgodnie z warunkami niniejszej umowy dodatkowej, określone w Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. Obrażenia, o których mowa powyżej, muszą pozostawać bezpośrednią i wyłączną przyczyną trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, muszą być stwierdzone w ciągu 80 dni od daty NW oraz trwać przez 6 kolejnych miesięcy, licząc od dnia NW i w świetle aktualnej wiedzy medycznej nie rokują dalszej poprawy po zakończeniu okresu leczenia i rehabilitacji, 6. Współubezpieczony wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia osoba fizyczna, której zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia w ramach umowy dodatkowej, 7. zawody z użyciem pojazdów kołowych rywalizacja o charakterze indywidualnym lub zespołowym, ukierunkowana na uzyskanie przez osoby uczestniczące optymalnych rezultatów z użyciem samochodu osobowego, samochodu ciężarowego, roweru, motoroweru, motocykla lub quada. Rozdział II. Ochrona ubezpieczeniowa i jej zakres Artykuł. Przedmiot Ubezpieczenia Przedmiotem niniejszego ubezpieczenia jest ochrona zdrowia odpowiednio Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, wskazanego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia. WAŻNE: Ochrona ubezpieczeniowa trwa przez godziny na dobę na całym świecie. Artykuł. Zakres ochrony. Zakres ochrony umowy dodatkowej obejmuje następujące zdarzenia ubezpieczeniowe: trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek NW, trwałe min. 0% inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek NW,

3 trwałe inwalidztwo Współubezpieczonego wskutek NW, trwałe min. 0% inwalidztwo Współubezpieczonego wskutek NW.. Świadczenie na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek NW a) W przypadku całkowitego i trwałego inwalidztwa wskutek NW Towarzystwo wypłaci odpowiednio Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW. b) W przypadku częściowego i trwałego inwalidztwa wskutek NW Towarzystwo wypłaci odpowiednio Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu świadczenie obliczone w oparciu o sumę ubezpieczenia i procent inwalidztwa określony w Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. c) Za całkowitą i nieodwracalną stratę funkcji narządu lub kończyny uważa się jej anatomiczną stratę powodującą trwałe inwalidztwo. d) Jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku nastąpi częściowa strata funkcji narządu lub kończyny, procentowe wartości sumy ubezpieczenia wskazane w Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku zostaną naliczone proporcjonalnie do stopnia ograniczenia czynności narządu lub kończyny. e) Przy stracie lub uszkodzeniu kończyny górnej, jeśli Ubezpieczony lub Współubezpieczony udowodni swoją leworęczność, będą miały zastosowanie procentowe wartości sumy ubezpieczenia należne za utratę prawej górnej kończyny, podane w Tabeli norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku. f) Jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku doszło do zaistnienia obrażeń w obrębie kilku narządów lub kończyn, Towarzystwo wypłaci świadczenie stanowiące sumę procentów inwalidztwa, odpowiadających poszczególnym narządom lub kończynom, jednak nie więcej niż do 0% orzeczonego trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego. g) Świadczenie zostanie wypłacone po okresie leczenia, zalecanej rehabilitacji, niezbędnych do określenia stopnia inwalidztwa oraz potwierdzeniu trwałego charakteru inwalidztwa. h) Świadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW zostanie pomniejszone o kwoty wypłacone wcześniej lub należne zgodnie z warunkami umowy dodatkowej z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku. i) W żadnym przypadku łączna suma wszystkich wypłaconych świadczeń z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW nie może przekroczyć 0% sumy ubezpieczenia, włączając świadczenia już wypłacone. W przypadku więcej niż jednego uszkodzenia ciała świadczenie wypłacone zgodnie z ustępami a) i b) powyżej nie może przekroczyć 0% sumy ubezpieczenia wskazanej w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia. PRZYKŁAD: Jeżeli w tym samym nieszczęśliwym wypadku doszło do różnych obrażeń ciała i nastąpiła strata stopy (orzeczone trwałe inwalidztwo w wysokości %) oraz usztywnienie stawu biodrowego (orzeczone trwałe inwalidztwo w wysokości 0%), Towarzystwo wypłaci świadczenie za obydwa obrażenia w sumie 8% sumy ubezpieczenia. Ochrona z tytułu trwałego inwalidztwa NW może trwać nadal, aż do wypłaty świadczeń za 0% trwałego inwalidztwa. Oznacza to, że jeśli w przyszłości nastąpi kolejny wypadek skutkujący orzeczeniem trwałego inwalidztwa powyżej % Towarzystwo wypłaci świadczenie maksymalnie za % trwałego inwalidztwa. j) Wysokość sumy ubezpieczenia odpowiednio dla Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego jest wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia.. Miesięczne świadczenie z tytułu trwałego min. 0% inwalidztwa wskutek NW a) W przypadku trwałego min. 0% inwalidztwa wskutek NW Towarzystwo wypłacać będzie odpowiednio Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu przez okres lat miesięczne świadczenie z tytułu trwałego min. 0% inwalidztwa wskutek NW danej osoby. b) Wysokość miesięcznego świadczenia z tytułu trwałego min. 0% inwalidztwa wskutek NW odpowiednio dla Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego jest wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia jako suma ubezpieczenia z tego tytułu. c) Wypłata miesięcznego świadczenia rozpocznie się po okresie leczenia, zalecanej rehabilitacji, niezbędnych do określenia stopnia inwalidztwa oraz potwierdzeniu trwałego charakteru inwalidztwa i będzie obejmowała okres lat, począwszy od pierwszego miesiąca następującego po miesiącu, w którym zdarzył się nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną trwałego min. 0% inwalidztwa, z uwzględnieniem zapisu w podpunktach d) i e) poniżej. d) Miesięczne świadczenie, na pisemny wniosek odpowiednio Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, może być zamienione na jednorazową wypłatę równą sumie należnych i niewypłaconych świadczeń miesięcznych. e) W przypadku śmierci odpowiednio Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego otrzymującego miesięczne świadczenie pozostała do wypłaty suma miesięcznych świadczeń z tytułu umowy dodatkowej zostanie wypłacona odpowiednio spadkobiercom Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego. Świadczenie należne spadkobiercom zostanie wypłacone przez Towarzystwo jednorazowo. f) Ocena stopnia inwalidztwa zostanie dokonana w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, a świadczenie będzie należne, jeżeli trwałe inwalidztwo ustalone w oparciu o tę Tabelę nie jest mniejsze niż 0%. g) Jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku doszło do zaistnienia obrażeń w obrębie kilku narządów lub kończyn, Towarzystwo obliczy wielkość procentowego uszkodzenia ciała, sumując procenty inwalidztwa odpowiadające poszczególnym narządom lub kończynom zgodnie z Tabelą norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku.. W przypadku anatomicznego uszkodzenia bądź dysfunkcji narządu lub kończyny powstałych u Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego przed datą zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego świadczenie zostanie zmniejszone proporcjonalnie do stopnia inwalidztwa istniejącego uprzednio.. Tabela norm oceny procentowej trwałego i częściowego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku jest załącznikiem do umowy dodatkowej, jest też dostępna w biurze głównym Towarzystwa, jego upoważnionych przedstawicielstwach, a także na stronie internetowej Towarzystwa. 6. Wypłata świadczeń z tytułu NW zostanie dokonana odpowiednio Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu pod warunkiem, że: a) nieszczęśliwy wypadek nastąpił w czasie obowiązywania umowy dodatkowej, oraz b) nieszczęśliwy wypadek nastąpił przed rocznicą Umowy następującą bezpośrednio po 7. urodzinach odpowiednio Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, oraz c) wszystkie składki należne z tytułu Umowy zostały w całości opłacone, z zastrzeżeniem artykułu punkt a). 7. Wysokość składki za umowę dodatkową odpowiednio dla Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego jest wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia. 8. Wysokość świadczeń jest obliczana w oparciu o sumę ubezpieczenia obowiązującą w dniu nieszczęśliwego wypadku. 9. Wypłata świadczeń nastąpi z zastrzeżeniem postanowień zawartych w rozdziale Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa.. Jeżeli świadczenie z tytułu umowy dodatkowej będzie wypłacane osobie będącej Ubezpieczającym, Towarzystwo pomniejszy wypłacaną kwotę o wymagalne wierzytelności wynikające z OWU. Rozdział III. Początek odpowiedzialności Towarzystwa Artykuł. Początek odpowiedzialności Towarzystwa Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się w dacie wejścia w życie umowy dodatkowej wskazanej w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, pod warunkiem zawarcia umowy dodatkowej oraz opłacenia składki. WYJAŚNIENIE: Ochrona rozpoczyna się w dniu wskazanym w polisie, pod warunkiem wpływu składki na rachunek bankowy Towarzystwa i odebrania polisy przez Ubezpieczającego. Rozdział IV. Wypłata świadczenia Artykuł 6. Zgłoszenie roszczenia i wypłata świadczenia z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego. W celu ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie do świadczenia niezbędne jest przedłożenie Towarzystwu dokumentów określonych poniżej: wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia indywidualnego na formularzu Towarzystwa lub w formie pisemnego wniosku zawierającego dane wskazane na formularzu Towarzystwa,

4 kopii dokumentacji medycznej z leczenia, w tym z pierwszego zgłoszenia się do lekarza po zdarzeniu, opisów oraz wyników badań obrazowych (RTG, USG, MR, CT itp.), oraz informującej o zakończeniu leczenia i rehabilitacji, kopii zwolnień lekarskich oraz orzeczeń o zakresie i okresie niezdolności do pracy lub niepełnosprawności, kopii dokumentacji dotyczącej okoliczności i przebiegu zdarzenia, sporządzonej przez organy policji, prokuratury lub kopii wyroku sądu, a w razie ich braku wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie, kopii protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę w przypadku wypadku w pracy, kopii innych dokumentów potwierdzających okoliczności wypadku, kopii dokumentu tożsamości Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego. Jeśli do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty, Towarzystwo poinformuje o tym niezwłocznie. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do żądania oryginalnych dokumentów lub poświadczonych za zgodność z oryginałem kopii dokumentów. Uprawnienia do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem posiadają: notariusz, osoby upoważnione w biurze głównym Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie lub organ wydający dokument. WYJAŚNIENIE: Więcej informacji o wymaganych dokumentach, formach poświadczania oraz obsłudze roszczeń znajduje się na stronie internetowej Towarzystwa. W sprawie wypłaty świadczenia można się zwrócić bezpośrednio do Towarzystwa w jeden z poniższych sposobów: on-line przez portal e-roszczenie: dostępny na stronie elektronicznie na adres roszczenia@metlife.pl, telefonicznie pod numerem: (koszt połączenia zgodnie z taryfą operatora), pisemnie na adres siedziby Towarzystwa: MetLife TUnŻiR S.A., Dział Roszczeń, ul. Przemysłowa 6, 00-0 Warszawa, osobiście: w siedzibie Towarzystwa lub jego uprawnionym przedstawicielstwie.. Jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe miało miejsce poza granicami Polski, osoba zgłaszająca roszczenie jest zobowiązana do przedstawienia kopii dokumentacji medycznej dotyczącej zdarzenia ubezpieczeniowego oraz jego okoliczności przetłumaczonej przez tłumacza przysięgłego na język polski. WAŻNE: W celu rozpatrzenia roszczenia wymagane jest doręczenie Towarzystwu dokumentacji roszczeniowej przetłumaczonej na język polski przez tłumacza przysięgłego.. Towarzystwo po otrzymaniu powiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia prześle osobie zgłaszającej roszczenie odpowiednie, wyżej wymienione formularze, o ile są wymagane. Przesłanie do Towarzystwa wypełnionych formularzy i dokumentów pozwoli na uzyskanie informacji niezbędnych do ustalenia prawa Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego do świadczenia z tytułu umowy dodatkowej oraz odpowiedzialności Towarzystwa. WAŻNE: Prosimy o możliwie szybkie powiadomienie Towarzystwa o zaistniałym wypadku.. W przypadkach uzasadnionych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentacji przedłożonej przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego oraz zasięgania dodatkowych opinii specjalistów. WYJAŚNIENIE: Towarzystwo może zwrócić się z prośbą do placówek medycznych i organów administracji publicznej o dodatkowe informacje, o czym każdorazowo poinformuje osobę uprawnioną do świadczenia.. Jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony nie przedstawił wymaganych dokumentów niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia, Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia. 6. Towarzystwo może uzależnić przyznanie świadczenia wynikającego z umowy dodatkowej od przedstawienia dowodu, że inwalidztwo nastąpiło wskutek nieszczęśliwego wypadku. 7. Towarzystwo zobowiązuje się spełnić świadczenie w terminie dni, licząc od daty otrzymania powiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym. 8. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu dni, licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Towarzystwo powinno spełnić w terminie wskazanym w punkcie 7 niniejszego artykułu. Artykuł 7. Badanie lekarskie Towarzystwo zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia badań odpowiednio Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego przez lekarza powołanego przez Towarzystwo w celu ustalenia zasadności i wysokości świadczenia, odpowiadającego warunkom umowy dodatkowej. Ubezpieczony lub Współubezpieczony jest zobowiązany na koszt Towarzystwa poddać się w trakcie postępowania roszczeniowego badaniom lekarskim z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi i treścią umowy dodatkowej. Jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony odmówi poddania się badaniom niezbędnym do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia, Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia. Wszelkie świadczenia należne z tytułu umowy dodatkowej zostaną wypłacone na podstawie ostatecznego wyniku tych badań. WYJAŚNIENIE: Towarzystwo kieruje Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na bezpłatne badania medyczne w sytuacjach, gdy przedłożona dokumentacja roszczeniowa jest niewystarczająca do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia. Badania te są wykonywane we współpracującej z Towarzystwem placówce medycznej najbliższej miejsca zamieszkania Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego. Rozdział V. Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa WAŻNE: Prosimy o zwrócenie szczególnej uwagi na przypadki, w których Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia. Artykuł 8. Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa Wypłata świadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW nie zostanie dokonana, jeżeli obrażenia fizyczne odpowiednio Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego powstały w wyniku: a) choroby, niepełnosprawności fizycznej, zaburzeń psychicznych lub zaburzeń zachowania oraz medycznych lub chirurgicznych skutków ich leczenia, lumbago, rwy kulszowej, zwyrodnienia kręgosłupa, dyskopatii, kręgozmyku, przepukliny krążka miażdżystego, przepukliny, zatrucia ptomainami lub infekcji bakteryjnej (z wyjątkiem infekcji ropnej powstałej w wyniku przypadkowego skaleczenia lub zranienia), b) wypadku wynikłego z faktu pozostawania przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w stanie po spożyciu alkoholu, leków, z wyjątkiem zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza, narkotyków lub innych substancji toksycznych, c) samookaleczenia lub okaleczenia na prośbę Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, niezależnie od stanu poczytalności, d) zdarzenia związanego z masowym skażeniem chemicznym, biologicznym lub radioaktywnym spowodowanym działaniem broni lub urządzenia wykorzystującego energię rozszczepienia jądrowego lub promieniotwórczość, e) działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru lub masowych rozruchach społecznych, f) obrażeń odniesionych na skutek usiłowania popełnienia lub popełnienia przestępstwa, umyślnego udziału w innym czynie zabronionym lub stawiania oporu podczas aresztowania lub zatrzymania, g) pełnienia służby policyjnej lub wojskowej, bądź w jednostce pomocniczej lub cywilnej działającej w strukturach armii, albo w wyniku wykonywania pracy strażaka, strażnika gminnego (miejskiego), funkcjonariusza Straży Granicznej lub pełnienia służby w Ochotniczej Straży Pożarnej,

5 h) wykonywania jednej z wymienionych czynności: sporty motorowe i motorowodne, rajdy samochodowe, rajdy motocyklowe, jazda motocyklem poza drogami w rozumieniu przepisów o ruchu drogowym, i) uczestnictwa w zawodach z użyciem pojazdów kołowych, zawodach z użyciem łodzi lub nart wodnych lub zawodach konnych, j) podróży jakimkolwiek statkiem powietrznym w charakterze pasażera lub innym, z wyjątkiem lotu w charakterze pasażera samolotem pasażerskich licencjonowanych linii lotniczych. Rozdział VI. Kontynuacja i wygaśnięcie umowy dodatkowej Artykuł 9. Kontynuacja umowy dodatkowej. Umowa dodatkowa jest zawierana na okres lat i zostaje automatycznie przedłużona na kolejne -letnie okresy.. Umowa dodatkowa może być kontynuowana przez kolejne okresy z zastrzeżeniem, iż wysokość składki za tę umowę dodatkową i inne warunki tej umowy dodatkowej mogą ulec zmianie w stosunku do okresu poprzedzającego.. W przypadku zmiany warunków, na jakich umowa dodatkowa może być kontynuowana, Towarzystwo powiadomi o tym Ubezpieczającego nie później niż dni przed datą zakończenia -letniego okresu, na jaki została zawarta umowa dodatkowa.. Opłacenie przez Ubezpieczającego składki za umowę dodatkową do końca okresu prolongaty określonego w warunkach umowy podstawowej, następującego po -letnim okresie, w wysokości zaoferowanej przez Towarzystwo, jest równoznaczne z zaakceptowaniem warunków, na jakich umowa dodatkowa jest kontynuowana.. W przypadku niezaakceptowania przez Ubezpieczającego zmienionych warunków umowy dodatkowej umowa ta nie będzie kontynuowana i wygaśnie z końcem -letniego okresu. Artykuł. Wygaśnięcie umowy dodatkowej. Ubezpieczający może odstąpić od umowy dodatkowej w terminie dni od daty jej zawarcia, a w przypadku, gdy Ubezpieczającym jest przedsiębiorca, w terminie 7 dni od daty jej zawarcia, na zasadach określonych w umowie podstawowej.. Umowa dodatkowa może być rozwiązana przez Ubezpieczającego w dowolnym momencie jej obowiązywania. Rozwiązanie następuje na podstawie pisemnego wniosku doręczonego Towarzystwu, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym Ubezpieczającego, lub w innej formie zaakceptowanej przez strony. Rozwiązanie umowy dodatkowej jest skuteczne z końcem okresu, za jaki została opłacona ostatnia składka za umowę dodatkową. WAŻNE: W celu rezygnacji z umowy dodatkowej prosimy o pisemne powiadomienie o tym fakcie Towarzystwa i opłacenie składki za Umowę pomniejszonej o składkę za tę umowę dodatkową.. Umowa dodatkowa wygasa, a obowiązek opłacania składek z jej tytułu ustaje w każdym z następujących przypadków: a) którakolwiek składka z tytułu Umowy nie została opłacona do końca okresu prolongaty przewidzianego w umowie podstawowej, ale nie wcześniej niż dnia następnego po upływie 7 dni od daty otrzymania wezwania do opłacenia składki, z zastrzeżeniem postanowień artykułu 9 punktu, lub b) umowa podstawowa została przekształcona w bezskładkową z dniem jej przekształcenia lub zakończył się okres opłacania składek, lub c) umowa podstawowa wygasła lub została rozwiązana, lub d) w stosunku odpowiednio do Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w dniu powstania obowiązku wypłaty 0% sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW, lub e) w stosunku do Współubezpieczonego w dniu śmierci Ubezpieczonego, wygaśnięcia lub rozwiązania umowy podstawowej, lub f) w stosunku odpowiednio do Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po 7. urodzinach Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, niezależnie od tego, czy umowa podstawowa pozostaje w mocy po tym terminie.. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu trwałego min. 0% inwalidztwa wskutek NW wygasa odpowiednio w stosunku do Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, jeżeli powstał obowiązek wypłaty świadczenia, w wyniku którego zostało orzeczone min. 0% trwałe inwalidztwo NW Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego.. W przypadkach określonych w punktach c) i e) powyżej Towarzystwo zwróci część składki z tytułu umowy dodatkowej za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej. Rozdział VII. Postanowienia końcowe Artykuł. Indeksacja. Towarzystwo może zaproponować w rocznicę Umowy podwyższenie składki z tytułu umowy dodatkowej o wskaźnik indeksacji określony w warunkach umowy podstawowej, co będzie skutkowało jednoczesnym podwyższeniem sumy ubezpieczenia umowy dodatkowej o ten sam wskaźnik indeksacji.. Podwyższenie sumy ubezpieczenia umowy dodatkowej następuje w rocznicę Umowy, pod warunkiem opłacenia podwyższonej składki proponowanej przez Towarzystwo.. Umowa dodatkowa może być indeksowana tylko wtedy, gdy indeksowana jest umowa podstawowa.. Pozostałe postanowienia umowy podstawowej dotyczące indeksacji mają zastosowanie do umowy dodatkowej. Artykuł. Umowa dodatkowa jako część Umowy Warunki umowy podstawowej odnoszą się również do umowy dodatkowej, z następującymi wyjątkami: a) wykupu Umowy/wypłaty świadczenia (częściowego lub całkowitego) wykupu, b) przekształcenia Umowy w ubezpieczenie bezskładkowe, c) premii nadzwyczajnej/udziału w zysku, d) samobójstwa, e) zaprzestania opłacania składek. Artykuł. Reklamacje i mediacja. Ubezpieczający, Ubezpieczony, Współubezpieczony, Uposażony lub uprawniony z Umowy może złożyć reklamację: a) pisemnie na adres Towarzystwa: MetLife TUnŻiR S.A., ul. Przemysłowa 6, 00-0 Warszawa, b) elektronicznie na adres lifeinfo@metlife.pl, c) telefonicznie pod numerem (koszt połączenia zgodnie z taryfą operatora), d) osobiście w biurze głównym Towarzystwa lub w jednej z Agencji MetLife. Aktualna lista Agencji MetLife dostępna jest na stronie internetowej Towarzystwa.. Każda reklamacja złożona zgodnie z punktem rozpatrywana będzie niezwłocznie, nie później niż w terminie dni od daty jej otrzymania.. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie wskazanym w punkcie, odpowiedź będzie przesłana nie później niż w terminie 60 dni od daty otrzymania reklamacji. W takim przypadku Towarzystwo poinformuje niezwłocznie składającego reklamację o przyczynie opóźnienia, okolicznościach, które dodatkowo muszą zostać ustalone oraz przewidywanym czasie udzielenia odpowiedzi. WYJAŚNIENIE: Skomplikowane przypadki to takie, w których zaistnieje konieczność ustalenia dodatkowych okoliczności i zebrania brakujących informacji niezbędnych dla rozpatrzenia reklamacji.. O ile składający reklamację nie złoży wniosku o dostarczenie odpowiedzi pocztą elektroniczną na wskazany adres , odpowiedź na reklamację zostanie udzielona przez Towarzystwo w formie pisemnej, niezależnie od sposobu zgłoszenia reklamacji.. Polityka rozpatrywania reklamacji MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A. zamieszczona jest na stronie internetowej Towarzystwa.

6 6. Osoba fizyczna będąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym, Współubezpieczonym, Uposażonym lub uprawnionym z Umowy może zwrócić się w sprawie reklamacji do Rzecznika Finansowego lub o udzielenie pomocy do miejskich i powiatowych rzeczników konsumenta. 7. Towarzystwo wyraża zgodę na udział w postępowaniu w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich przed Rzecznikiem Finansowym lub Sądem Polubownym przy Komisji Nadzoru Finansowego. Poniżej zostały podane adresy stron internetowych obu podmiotów: Biuro Rzecznika Finansowego oraz Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego Artykuł. Prawo właściwe, właściwość sądu, sprawozdania. Prawem właściwym dla umowy dodatkowej jest prawo obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.. Wszelkie spory mogące wyniknąć z Umowy lub z nią związane pomiędzy Towarzystwem a odpowiednio Ubezpieczającym, Ubezpieczonym, Współubezpieczonym, Uposażonym, uprawnionym z Umowy, spadkobiercą Ubezpieczonego, Współubezpieczonego lub spadkobiercą uprawnionego z Umowy będą rozstrzygane albo przez sąd właściwy według przepisów o właściwości ogólnej, albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby odpowiednio Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Współubezpieczonego, Uposażonego, uprawnionego z Umowy, spadkobiercy Ubezpieczonego, Współubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z Umowy.. Działalność Towarzystwa podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.. Roczne sprawozdania o wypłacalności i kondycji finansowej Towarzystwa publikowane są na stronie internetowej Towarzystwa po zakończeniu roku sprawozdawczego. WYJAŚNIENIE: Towarzystwo publikuje sprawozdania na stronie internetowej od 07 roku.. W relacjach z Towarzystwem zastosowanie ma język polski. Warszawa, 7 marca 07 roku Łukasz Kalinowski Prezes Zarządu Towarzystwa Agata Lem-Kulig Członek Zarządu Towarzystwa 6

7 Załącznik do umowy dodatkowej Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa NW wraz ze świadczeniem miesięcznym Tabela norm oceny procentowej trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku A. Uszkodzenia głowy % inwalidztwa. Uszkodzenia skóry, powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych), wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (szwy itp.): a) blizny skóry w zależności od łącznego rozmiaru: i) powyżej cm do 8 cm ii) powyżej 8 cm do cm iii) powyżej cm iv) blizny pooparzeniowe w stopniu IIB i III lub inne blizny nielinijne na powierzchni większej niż cm b) oskalpowanie w zależności od powierzchni ubytku skóry owłosionej za każde cm ubytku skóry owłosionej % Uwaga: W przypadku skutecznej replantacji skalpu lub uzupełnienia ubytku skóry owłosionej przeszczepem skóry oraz odtworzenia własnego owłosienia należy oceniać wg pkt a).. Ubytek w kościach czaszki (pourazowa strata tkanki kostnej na całej jej grubości): i) na powierzchni większej od cm do cm ii) na powierzchni większej od cm do 0 cm iii) na powierzchni większej od 0 cm Uwaga: Jeżeli powstały ubytek kości został uzupełniony operacją plastyczną z dobrym efektem, wielkość trwałego inwalidztwa, ocenioną wg powyższej zasady, należy zmniejszyć o połowę. Jeżeli przy ubytkach kości czaszki (pkt ) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (pkt ), należy osobno oceniać stopień inwalidztwa za uszkodzenia lub ubytki kości wg pkt i osobno za uszkodzenia powłok czaszki wg pkt.. Porażenia i niedowłady pochodzenia ośrodkowego (uwzględniając skalę Lovett a i/lub skalę Ashworth a): a) porażenie połowicze, porażenie lub niedowład bardzo dużego stopnia kończyn dolnych uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie (0-º według skali Lovett a lub º według skali Ashworth a) b) dużego stopnia niedowład połowiczy lub obu kończyn dolnych znacznie utrudniający sprawność kończyn (º według skali Lovett a lub º według skali Ashworth a) c) średniego stopnia niedowład połowiczy lub niedowład obu kończyn dolnych (º według skali Lovett a lub º według skali Ashworth a) d) średniego stopnia niedowład połowiczy lub niedowład obu kończyn dolnych (º według skali Lovett a lub º według skali Ashworth a) e) niedowład kończyny górnej bez niedowładu kończyny dolnej (prawa/lewa): I. Lovett 0º-º, Ashworth º II. Lovett º, Ashworth º III. Lovett º, Ashworth º IV. Lovett º, Ashworth º f) niedowład kończyny dolnej bez niedowładu kończyny górnej: I. Lovett 0º-º, Ashworth º II. Lovett º, Ashworth º III. Lovett º, Ashworth º IV. Lovett º, Ashworth º Uwaga: W przypadku współistnienia zaburzeń mowy pochodzenia ośrodkowego należy oceniać dodatkowo wg pkt 8, uwzględniając, że całkowite inwalidztwo z tytułu uszkodzenia mózgu nie może przekroczyć 0%. W przypadku różnicy w nasileniu niedowładu pomiędzy kończynami dolnymi należy oceniać wg pkt e) i f) oddzielnie dla każdej kończyny. Przyjęte wielkości procentowe po stronie prawej obowiązują dla strony dominującej.. Zespoły pozapiramidowe: a) utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki drugiej osoby b) utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju, uniemożliwiający jakąkolwiek pracę c) średniego stopnia zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju i samoobsługę, wymagający stałego leczenia d) zaznaczony zespół pozapiramidowy wymagający stałego leczenia Uwaga: Rozpoznanie zespołu pozapiramidowego, udokumentowane szpitalnie, powinno być potwierdzone występowaniem trwałego deficytu w badaniu neurologicznym oraz zmianami w obrazie TK (CT) lub RM (NMR), a także orzeczeniem o niezdolności do jakiejkolwiek pracy lub samodzielnej egzystencji.. Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego: a) uniemożliwiające chodzenie i samodzielną egzystencję b) utrudniające w dużym stopniu chodzenie, uniemożliwiające jakąkolwiek pracę c) utrudniające w umiarkowanym stopniu chodzenie d) dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów Uwaga: Rozpoznanie zespołu móżdżkowego, udokumentowane ambulatoryjnie i szpitalnie, powinno być potwierdzone występowaniem trwałego deficytu w badaniu neurologicznym oraz orzeczeniem o niezdolności do jakiejkolwiek pracy (dotyczy pkt b) lub samodzielnej egzystencji (dotyczy pkt a), oraz zmianami w obrazie TK (CT) lub RM (NMR). 6. Padaczka jednoznacznie rozpoznana jako pourazowa, leczona farmakologicznie, jako izolowane następstwo uszkodzenia mózgu ocena po minimum miesiącach udokumentowanego ciągłego leczenia: a) padaczka z zaburzeniami psychicznymi, charakteropatią, otępieniem, uniemożliwiająca samodzielną egzystencję b) padaczka z zaburzeniami psychicznymi, zmianami otępiennymi, uniemożliwiająca wykonywanie jakiejkolwiek pracy c) padaczka z bardzo częstymi napadami uogólnionymi napady w tygodniu i więcej d) padaczka z napadami uogólnionymi powyżej na miesiąc e) padaczka z napadami uogólnionymi i mniej na miesiąc f) padaczka z napadami o różnej morfologii bez utrat przytomności Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są: obserwacja napadu przez lekarza, powtarzające się napady, typowe zmiany w zapisie EEG, dokumentacja ambulatoryjna i szpitalna potwierdzająca rozpoznanie. Podejrzenie padaczki nie jest wystarczające do uznania inwalidztwa. Wskazane jest wykonanie badań CT i NMR dla wykluczenia przyczyn nieurazowych. 7. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu (encefalopatie) w zależności od stopnia zaburzeń neurologicznych i psychicznych ocena po minimum miesiącach udokumentowanego ciągłego leczenia: a) ciężkie zaburzenia psychiczne i neurologiczne skutkujące trwałą niezdolnością do samodzielnej egzystencji b) encefalopatia ze znacznymi zmianami psychicznymi, charakterologicznymi i/lub dużym deficytem neurologicznym trwale uniemożliwiająca jakąkolwiek pracę / 0 / 0 / /

8 Uwaga: Rozpoznanie encefalopatii, udokumentowane szpitalnie, powinno być potwierdzone występowaniem trwałego deficytu w badaniu neurologicznym i psychiatrycznym oraz orzeczeniem o niezdolności do jakiejkolwiek pracy (dotyczy pkt b) lub samodzielnej egzystencji (dotyczy pkt a), oraz zmianami w obrazie EEG, TK (CT) lub RM (NMR). 8. Zaburzenia mowy ocena po minimum 6 miesiącach udokumentowanego ciągłego leczenia: a) afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją b) afazja całkowita motoryczna c) afazja w znacznym stopniu utrudniająca porozumiewanie się d) umiarkowana afazja, w niewielkim stopniu utrudniająca porozumiewanie się e) afazja nieznacznego stopnia, dyskretne zaburzenia 9. Zespoły podwzgórzowe o potwierdzonej etiologii pourazowej (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne trwałe zaburzenia wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego) ocena po minimum miesiącach udokumentowanego ciągłego leczenia: a) znacznie upośledzające czynności ustroju b) nieznacznie upośledzające czynności ustroju. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej (nerwy: okoruchowy, bloczkowy, odwodzący) ocena po minimum 6 miesiącach udokumentowanego ciągłego leczenia: a) zaburzenia akomodacji lub inne zaburzenia czynności mięśni wewnętrznych oka b) z objawami dwojenia obrazu bez opadania powieki c) z objawami dwojenia obrazu i opadania powieki d) z objawami dwojenia obrazu, opadania powieki i zaburzeniami akomodacji. Uszkodzenia częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego w zależności od stopnia uszkodzenia ocena po minimum 6 miesiącach udokumentowanego ciągłego leczenia: a) gałąź V nerw oczny b) gałąź V nerw szczękowy c) gałąź V nerw żuchwowy. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu twarzowego w zależności od stopnia uszkodzenia ocena po minimum 6 miesiącach udokumentowanego ciągłego leczenia: a) obwodowe całkowite z niedomykaniem powieki b) obwodowe częściowe w zależności od nasilenia dolegliwości c) izolowane uszkodzenie centralne d) uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z jednostronnym pęknięciem kości skalistej ocena wg pkt a), b) lub c) powiększona o e) uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z obustronnym uszkodzeniem kości skalistej ocena wg pkt a), b) lub c) powiększona o. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowego i błędnego w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, krążenia i funkcji przewodu pokarmowego: a) niewielkiego stopnia b) średniego stopnia c) dużego stopnia. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego w zależności od stopnia uszkodzenia: a) po stronie prawej (dominującej): i) częściowe ii) całkowite b) po stronie lewej: i) częściowe ii) całkowite. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego w zależności od stopnia uszkodzenia: a) częściowe b) całkowite B. Uszkodzenia twarzy % inwalidztwa 6. Uszkodzenie powłok twarzy (blizny i ubytki): a) blizny skóry widoczne, szpecące, w zależności od łącznego rozmiaru: i) powyżej cm do cm ii) powyżej cm do 9 cm iii) powyżej 9 cm do cm iv) powyżej cm do 7 cm v) powyżej 7 cm vi) blizny pooparzeniowe w stopniu IIB i III lub inne blizny nielinijne na powierzchni większej niż cm b) oszpecenie z miernymi zaburzeniami funkcji, nieujętymi w innych punktach niniejszej tabeli, w zależności od rozmiarów blizn (ocena wg pkt 6 a) oraz stopnia zaburzeń funkcji dodatkowo c) oszpecenie połączone z umiarkowanymi zaburzeniami funkcji, nieujętymi w innych punktach niniejszej tabeli, w zależności od rozmiarów blizn (ocena wg pkt 6 a) oraz stopnia zaburzeń funkcji dodatkowo d) oszpecenie połączone ze znacznymi zaburzeniami funkcji, nieujętymi w innych punktach niniejszej tabeli, w zależności od rozmiarów blizn (ocena wg pkt 6 a) oraz stopnia zaburzeń funkcji dodatkowo 7. Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): a) widoczne, szpecące zniekształcenie nosa, utrzymujące się po korekcji, bez zaburzeń drożności nosa i oddychania w zależności od rozległości uszkodzenia b) uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami drożności nosa i oddychania utrzymujące się po korekcji w zależności od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania c) utrata nosa w całości (łącznie z kością nosową) Uwaga: Jeżeli zniekształceniu nosa towarzyszą blizny nosa, należy oceniać dodatkowo wg pkt Utrata zębów co najmniej / korony: a) utrata stałych siekaczy i kłów za każdy ząb b) utrata pozostałych zębów stałych za każdy ząb począwszy od dwóch 9. Złamania kości oczodołu, kości szczękowych, kości jarzmowej, w zależności od zrostu w przemieszczeniu, utrwalonych zniekształceń, asymetrii zgryzu, upośledzenia żucia, zaburzeń czucia: a) niewielkiego stopnia b) średniego stopnia c) znacznego stopnia Uwaga: W przypadku urazu oczodołu z dwojeniem obrazu bez zaburzeń ostrości wzroku należy oceniać dodatkowo wg pkt. W przypadku zaburzeń ostrości wzroku należy oceniać dodatkowo według Tabeli ostrości wzroku, pkt. W przypadku pojawienia się dużych deficytów neurologicznych dotyczących unerwienia twarzy orzekać dodatkowo z punktu właściwego dla danego nerwu. Jeżeli uszkodzeniom kości twarzoczaszki towarzyszy oszpecenie, oceniać jedynie wg pkt 6. W przypadku złamania żuchwy z innymi kośćmi twarzoczaszki następstwa uszkodzeń żuchwy oceniać oddzielnie od złamania pozostałych kości twarzoczaszki dodatkowo wg pkt

9 0. Złamania żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów: a) bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia szczęk b) z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk. Utrata szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów w zależności od wielkości ubytków, oszpecenia i powikłań: a) częściowa b) całkowita. Ubytek podniebienia: a) powyżej cm, bez zaburzeń mowy i połykania b) powyżej cm, z niewielkimi zaburzeniami mowy i połykania w zależności od stopnia zaburzeń c) powyżej cm, z dużymi zaburzeniami mowy i połykania w zależności od stopnia zaburzeń. Urazy języka, w zależności od blizn, zniekształceń, wielkości ubytków, zaburzeń mowy, trudności połykania: a) ubytki i zniekształcenia nieznacznie upośledzające odżywianie i mowę b) ubytki i zniekształcenia znacznie upośledzające odżywianie i mowę c) całkowita utrata języka C. Uszkodzenia narządu wzroku % inwalidztwa. Utrata lub upośledzenie wzroku: a) utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem, utratą gałki ocznej 0 b) przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obu oczu, trwałe inwalidztwo określa się według następującej tabeli (odejmując inwalidztwo istniejące przed urazem): Tabela ostrości wzroku Ostrość wzroku oka prawego,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0, 0, 0, 0, 0, 0,0 0, 7,, 0 0,9, 7,, 0 0 0,8 7,, 0 0 0,7 7,, ,6, ,, , , , , Uwaga: Ostrość wzroku zawsze określa się po optymalnej korekcji optycznej, zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego.. Porażenie nastawności (akomodacji) przy zastosowaniu szkieł korekcyjnych: a) jednego oka b) obu oczu Ostrość wzroku oka lewego 6. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych: a) rozdarcie naczyniówki jednego oka b) zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego lub obwodowego c) urazowe uszkodzenie plamki żółtej jednego oka d) zanik nerwu wzrokowego 7. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących: a) blizny rogówki lub twardówki (garbiak twardówki) b) zaćma urazowa (uszkodzenie soczewki) c) ciało obce wewnątrzgałkowe z obniżeniem ostrości wzroku 8. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.) 9. Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się wg niżej podanej tabeli (łączny % inwalidztwa): wg Tabeli ostrości wzroku wg Tabeli ostrości wzroku wg Tabeli ostrości wzroku Tabela koncentrycznego zwężenia pola widzenia Zwężenie do Przy nienaruszonym drugim oku (w %) W obu oczach (w %) Przy ślepocie drugiego oka (w %) 60º 0 0 0º 0º º º º 90 9 poniżej º 9 0. Połowiczne niedowidzenia: a) dwuskroniowe b) dwunosowe c) jednoimienne d) jednooczne ubytki pola widzenia. Bezsoczewkowość po operacyjnym usunięciu zaćmy urazowej: a) w jednym oku b) w obu oczach. Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej ocena wg Tabeli ostrości wzroku, ale w granicach procentu inwalidztwa: a) w jednym oku b) w obu oczach. Zaburzenia drożności przewodów łzowych (łzawienie), po wyczerpaniu możliwości leczenia: a) w jednym oku b) w obu oczach

10 . Odwarstwienie siatkówki jednego oka, jeśli występuje po urazie oka lub głowy ocena wg Tabeli ostrości wzroku i Tabeli koncentrycznego zwężenia pola widzenia. Odwarstwienia siatkówki bez potwierdzonego urazu oka lub głowy, po wysiłku, dźwignięciu, pochyleniu, skoku itp. nie są uznawane za pourazowe.. Jaskra wtórna zdiagnozowana jako pourazowa, po potwierdzonym urazie oka lub głowy ocena wg Tabeli ostrości wzroku oraz Tabeli koncentrycznego zwężenia pola widzenia, z tym zastrzeżeniem, że ogólny procent trwałego inwalidztwa nie może wynosić więcej niż % za jedno oko i 0% za oba oczy 6. Zaćma pourazowa ocena wg Tabeli ostrości wzroku po zakończeniu leczenia, w tym operacyjnego 7. Przewlekłe zapalenie spojówek o etiologii urazowej, w zależności od nasilenia: a) niewielkie zmiany b) duże zmiany: blizny rogówki i spojówki, zrosty powiek, z potwierdzonym leczeniem minimum 6-miesięcznym Uwaga: Suma orzeczonego inwalidztwa z tytułu uszkodzeń poszczególnych struktur oka nie może przekroczyć wartości inwalidztwa przewidzianej za całkowitą utratę wzroku w jednym oku (%) lub w obu oczach (0%). Jeżeli uraz powiek lub tkanek oczodołu wchodzi w skład uszkodzeń innych części twarzy, oceniać wg pkt 6. D. Uszkodzenia narządu słuchu % inwalidztwa 8. Pourazowe upośledzenia ostrości słuchu. Ocena ostrości słuchu (procent trwałego inwalidztwa) na podstawie niżej podanej tabeli: Tabela ostrości słuchu Ucho prawe 0 - db 6-0 db - 70 db pow. 70 db 0 - db db 0-70 db 0 0 pow. 70 db Uwaga: Ostrość słuchu określa się badaniem audiometrycznym, po zakończeniu leczenia. Oblicza się oddzielnie średnią dla ucha prawego i lewego, biorąc pod uwagę częstotliwości dla 00, 00 i 000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 00 Hz i 000 Hz jest większa niż 0 db, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z czterech progów: 00, 00, 000 i 000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 00 Hz i 000 Hz jest większa niż 0 db, ale próg słyszalności dla 000 Hz jest lepszy niż dla 000 Hz, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z trzech progów: 00, 00, 000 Hz. 9. Urazy małżowiny usznej: a) blizna małżowiny powyżej cm b) zniekształcenie pourazowe małżowiny lub utrata do / jej powierzchni c) zniekształcenie pourazowe małżowiny lub jej utrata powyżej / powierzchni 8 d) utrata jednej małżowiny e) utrata obu małżowin 0. Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego jednostronne lub obustronne z niedosłuchem wg Tabeli ostrości słuchu Ucho lewe. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego pourazowe, w tym powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha ocena wg Tabeli ostrości słuchu, zwiększając stopień inwalidztwa, w zależności od stopnia powikłań: a) jednostronne b) dwustronne. Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu wg Tabeli ostrości słuchu. Uszkodzenie ucha wewnętrznego: a) z uszkodzeniem części słuchowej b) z nieznacznym uszkodzeniem części statycznej okresowe zaburzenia równowagi, z nieznacznym lub umiarkowanym utrudnieniem chodu c) ze znacznym uszkodzeniem części statycznej stałe zaburzenia równowagi, ze znacznym utrudnieniem chodu d) z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej ocena wg Tabeli ostrości słuchu, zwiększając stopień inwalidztwa wg pkt b) lub c) wg Tabeli ostrości słuchu E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku % inwalidztwa. Uszkodzenia gardła z upośledzeniem funkcji -. Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawicznej w zależności od stopnia zwężenia - 6. Uszkodzenie krtani powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawicznej: a) z zaburzeniami głosu w zależności od stopnia b) z całkowitym bezgłosem 7. Uszkodzenia tchawicy ze zwężeniem jej światła, w zależności od stopnia jej zwężenia: a) bez niewydolności oddechowej b) z niewielką dusznością wysiłkową c) ze znaczną dusznością wysiłkową d) z dusznością spoczynkową 8. Uszkodzenia przełyku: a) w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania, niewymagające zabiegów rekonstrukcyjnych b) w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania, ocenione po zabiegach rekonstrukcyjnych c) powikłania po uszkodzeniu przełyku i zabiegach rekonstrukcyjnych, zwężenia w zespoleniach, stałe przetoki itp. ocena wg pkt 8 b), zwiększając stopień inwalidztwa, w zależności od stopnia powikłań o 9. Uszkodzenia tkanek miękkich blizny skóry, uszkodzenia mięśni w zależności od łącznego rozmiaru blizn i ruchomości szyi: a) blizny skórne, bez ograniczenia ruchomości szyi, w zależności od rozmiaru blizn: i) powyżej cm do 8 cm ii) powyżej 8 cm do cm iii) powyżej cm iv) blizny nielinijne na powierzchni większej niż cm b) blizny skóry, uszkodzenia mięśni z trwałym ograniczeniem ruchomości szyi ocena wg pkt 78, zwiększając procent inwalidztwa w zależności od rozmiaru blizn określonego w pkt a) Uwaga: Zakresy ruchomości kręgosłupa szyjnego: zgięcie 0º, prostowanie 60º, rotacja po 80º, pochylanie na boki po º. Uszkodzenie tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniać wg pkt 78. F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa % inwalidztwa Przy ocenie wg pkt 0, i, poza badaniem rentgenowskim, uszkodzenia tkanki płucnej i stopnie niewydolności oddechowej muszą być potwierdzone badaniem spirometrycznym i/lub badaniem gazometrycznym. W przypadku, gdy następstwa obrażeń klatki piersiowej są oceniane z kilku punktów tabeli, a niewydolność oddechowa towarzyszy tym następstwom, inwalidztwo, wynikające ze stopnia niewydolności oddechowej, ustala się wyłącznie w oparciu o jeden z tych punktów. 0. Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu w zależności od stopnia upośledzenia oddychania oraz zniekształcenia lub ubytków mięśni