Tabela Uszczerbków na zdrowiu nr 1/2015

Transkrypt

1 Tabela Uszczerbków nr 1/1 Ocena % wartości Uszczerbku obejmuje biologiczne następstwa uszkodzenia części lub całego ciała. Jako uszczerbek nie traktuje się: zaburzeń wyuczonych umiejętności lub czynności, ograniczenia możliwości wykonywania pracy w zawodzie. Uszczerbek, spowodowany przez stany chorobowe, choroby (nawet takie jak: udar mózgu, krwotok śródczaszkowy, zawał serca, padaczka, utrata przytomności, omdlenie itp.), będące następstwem stanów pierwotnie zachodzących wewnątrz organizmu lub wynikające z przewlekłego przeciążenia narządu/układu, nie spełnia kryteriów uszczerbku wskutek Nieszczęśliwego wypadku. Punkt Nazwa ubezpieczeniowego A Uszkodzenia głowy Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) rozległe, szpecące, ściągające blizny o długości co najmniej cm 002 Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) oskalpowanie poniżej 2% powierzchni skóry owłosionej 00 Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) oskalpowanie od 2% do 7% powierzchni skóry owłosionej 00 Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) oskalpowanie powyżej 7% powierzchni skóry owłosionej Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki w zależności od rozległości szczeliny złamań, wgłobienia, fragmentacja 006 Ubytki w kościach sklepienia czaszki o łącznej powierzchni poniżej cm² 007 Ubytki w kościach sklepienia czaszki o łącznej powierzchni od do 0 cm² 1 00 Ubytki w kościach sklepienia czaszki o łącznej powierzchni w zależności od rozmiarów powyżej 0 cm² Jeżeli powstały ubytek kości został uzupełniony operacją plastyczną z dobrym efektem, % wartości uszczerbku, oceniony wg powyższej zasady, należy zmniejszyć o połowę. Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (pkt 2 i ) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (pkt 1), należy osobno oceniać % wartości uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości wg pkt 2 lub i osobno za uszkodzenia powłok czaszki wg pkt 1. *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 1

2 Nazwa ubezpieczeniowego 009 Utrwalone, utrzymujące się mimo prawidłowego leczenia, powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w punktach 1, 2, w postaci: nawracającego, mimo leczenia operacyjnego, płynotoku usznego lub nosowego, przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie należy uszczerbek zwiększyć o % 0 Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: porażenie połowicze, porażenie kończyn dolnych uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0 1 wg skali Lovette a Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: głęboki niedowład połowiczy lub obu kończyn dolnych, znacznie utrudniający sprawność kończyn 2 lub 2/ wg skali Lovette a Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: średniego stopnia niedowład połowiczy lub niedowład obu kończyn dolnych lub / wg skali Lovette a Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: nieznacznego stopnia (niewielki, dyskretny) niedowład połowiczy lub obu kończyn dolnych lub / wg skali Lovette a, dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: porażenie kończyny górnej 0 1 wg skali Lovette a, z niedowładem kończyny dolnej wg skali Lovette a (D)* 0 01 Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: porażenie kończyny górnej 0 1 wg skali Lovette a, z niedowładem kończyny dolnej wg skali Lovette a (N)* Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: niedowład kończyny górnej wg skali Lovette a, z porażeniem kończyny dolnej 0 1 wg skali Lovette a: (D)* Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: niedowład kończyny górnej wg skali Lovette a z porażeniem kończyny dolnej 0 1 wg skali Lovette a (N)* Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej 0 1 wg skali Lovette a (D)* Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej 0 1 wg skali Lovette a (N)* 0 0 Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej 2 2/ wg skali Lovette a (D)* Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej 2 2/ wg skali Lovette a (N)* Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej wg skali Lovette a (D)* 2 02 Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny górnej wg skali Lovette a (N)* 1 02 Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej 0 1 wg skali Lovette a 02 Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej 2 2/ wg skali Lovette a Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej / wg skali Lovette a 027 Porażenia i niedowłady pochodzenia mózgowego: monoparezy pochodzenia ośrodkowego dotyczące kończyny dolnej / wg skali Lovette a *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 2

3 Nazwa ubezpieczeniowego W przypadku współistnienia zaburzeń mowy pochodzenia ośrodkowego oceniać dodatkowo wg pkt 11, uwzględniając, że całkowity uszczerbek z tytułu uszkodzenia mózgu nie może przekroczyć 0%. W przypadku współistnienia deficytu ruchowego z innymi objawami organicznego uszkodzenia mózgu należy oceniać wg pkt 9. W przypadku różnicy w nasileniu niedowładu pomiędzy kończynami dolnymi, należy oceniać wg pkt, kod 01 lub 019 oddzielnie dla każdej kończyny Skala Lovette a 0º brak czynnego skurczu mięśnia brak siły mięśniowej, 1º ślad czynnego skurczu mięśnia % prawidłowej siły mięśniowej, 2º wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy i odciążeniu odcinka ruchomego % prawidłowej siły mięśniowej, º zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcinka 0% prawidłowej siły mięśniowej, º zdolność do wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem 0% prawidłowej siły mięśniowej, º prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem 0% prawidłowej siły mięśniowej Zespoły pozapiramidowe: utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich Zespoły pozapiramidowe: zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy itp. w stopniu łagodnym 0 00 Zespoły pozapiramidowe: zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy itp. w stopniu znacznym 0 01 Zespoły pozapiramidowe: zaznaczony zespół pozapiramidowy Zaburzenia równowagi i zaburzenia sprawności ruchowej (ataksja, dysmetria) pochodzenia centralnego, zespoły móżdżkowe: uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie 0 0 Zaburzenia równowagi i zaburzenia sprawności ruchowej (ataksja, dysmetria) pochodzenia centralnego, zespoły móżdżkowe: utrudniające w znacznym stopniu chodzenie i sprawność ruchową 0 0 Zaburzenia równowagi i zaburzenia sprawności ruchowej (ataksja, dysmetria) pochodzenia centralnego, zespoły móżdżkowe: utrudniające w miernym stopniu chodzenie i sprawność ruchową 0 0 Zaburzenia równowagi i zaburzenia sprawności ruchowej (ataksja, dysmetria) pochodzenia centralnego, zespoły móżdżkowe: utrudniające w niewielkim stopniu chodzenie i sprawność ruchową, dyskretne upośledzenie zborności i precyzji ruchów 06 Padaczka jako izolowane następstwo uszkodzenia mózgu: padaczka z bardzo częstymi napadami napady w tygodniu i więcej 0 07 Padaczka jako izolowane następstwo uszkodzenia mózgu: padaczka z napadami w miesiącu i więcej, ale nie więcej niż 2 w tygodniu 2 0 Padaczka jako izolowane następstwo uszkodzenia mózgu: padaczka z napadami 2 i mniej w miesiącu 1 09 Padaczka jako izolowane następstwo uszkodzenia mózgu: padaczka z napadami o różnej morfologii bez utrat przytomności Podstawą rozpoznania padaczki są: powtarzające się napady padaczkowe, typowe zmiany EEG, dokumentacja ambulatoryjna względnie szpitalna, potwierdzające rozpoznanie, ustalone rozpoznanie przez lekarza leczącego (podejrzenie padaczki nie jest wystarczające do uznania uszczerbku z tego tytułu). W przypadku współistnienia padaczki z innymi objawami organicznego uszkodzenia mózgu należy oceniać wg pkt Zaburzenia neurologiczne i psychiczne spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu (encefalopatie) w zależności od stopnia zaburzeń neurologicznych i psychicznych: ciężkie zaburzenia psychiczne i neurologiczne uniemożliwiające samodzielną egzystencję 0 *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego

4 Nazwa ubezpieczeniowego 01 Zaburzenia neurologiczne i psychiczne spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu (encefalopatie) w zależności od stopnia zaburzeń neurologicznych i psychicznych: encefalopatia ze znacznymi zmianami charakterologicznymi i/lub dużym deficytem neurologicznym 0 02 Zaburzenia neurologiczne i psychiczne spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu (encefalopatie) w zależności od stopnia zaburzeń neurologicznych i psychicznych: encefalopatia ze zmianami charakterologicznymi i/lub umiarkowanym deficytem neurologicznym 0 0 Zaburzenia neurologiczne i psychiczne spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu (encefalopatie) w zależności od stopnia zaburzeń neurologicznych i psychicznych: encefalopatia z niewielkimi zmianami charakterologicznymi i/lub niewielkim deficytem neurologicznym 2 Rozpoznanie encefalopatii powinno być potwierdzone występowaniem deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym, udokumentowane badaniem neurologicznym, psychiatrycznym, psychologicznym (testami psychologicznymi, np. tzw. triady psychoorganicznej i inne) oraz zmianami w obrazie EEG, TK (CT) lub RM (NMR). 0 Zaburzenia adaptacyjne, nerwice, tzw. zespoły cerebrasteniczne i inne utrwalone skargi subiektywne powstałe w następstwie urazów czaszkowo-mózgowych: utrwalone skargi subiektywne związane z urazem głowy (bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu, drażliwość, nadpobudliwość) utrzymujące się powyżej 6 miesięcy od urazu: niewielkiego stopnia 0 Zaburzenia adaptacyjne, nerwice, tzw. zespoły cerebrasteniczne i inne utrwalone skargi subiektywne powstałe w następstwie urazów czaszkowo-mózgowych: utrwalone skargi subiektywne związane z urazem głowy (bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu, drażliwość, nadpobudliwość) utrzymujące się powyżej 6 miesięcy od urazu: umiarkowane 06 Zaburzenia adaptacyjne, nerwice, tzw. zespoły cerebrasteniczne i inne utrwalone skargi subiektywne powstałe w następstwie urazów czaszkowo-mózgowych: zespół stresu pourazowego, utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym lub ciężkim uszkodzeniem ciała wymagające stałego leczenia psychiatrycznego Zaburzenia mowy: afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją 0 0 Zaburzenia mowy: afazja całkowita motoryczna Zaburzenia mowy: afazja w znacznym stopniu utrudniająca porozumiewanie się 0 00 Zaburzenia mowy: afazja w umiarkowanym i niewielkim stopniu utrudniająca porozumiewanie się 0 01 Zaburzenia mowy: afazja nieznacznego stopnia, afazja amnestyczna, dyskretne zaburzenia mowy, dysfazja Zespoły podwzgórzowe i inne utrwalone zaburzenia wewnątrzwydzielnicze z potwierdzonym pochodzeniem ośrodkowym (moczówka prosta, cukrzyca, nadczynność tarczycy itp.): znacznie upośledzające czynność ustroju 60 0 Zespoły podwzgórzowe i inne utrwalone zaburzenia wewnątrzwydzielnicze z potwierdzonym pochodzeniem ośrodkowym (moczówka prosta, cukrzyca, nadczynność tarczycy itp.): nieznacznie upośledzające czynność ustroju Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej (nerwy: okoruchowy, bloczkowy, odwodzący): z objawami dwojenia obrazu, opadania powieki i zaburzeniami akomodacji 0 0 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej (nerwy: okoruchowy, bloczkowy, odwodzący): z objawami dwojenia obrazu i opadania powieki 06 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej (nerwy: okoruchowy, bloczkowy, odwodzący): z objawami dwojenia obrazu bez opadania powieki 07 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej (nerwy: okoruchowy, bloczkowy, odwodzący): zaburzenia akomodacji lub inne zaburzenia czynności mięśni wewnętrznych oka *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego

5 Nazwa ubezpieczeniowego 1 0 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego w zależności od stopnia uszkodzenia: czuciowe (w tym neuralgia pourazowa) 6 09 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego w zależności od stopnia uszkodzenia: ruchowe 060 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego w zależności od stopnia uszkodzenia: czuciowo-ruchowe Uszkodzenie nerwu twarzowego: obwodowe całkowite z niedomykaniem powieki 062 Uszkodzenie nerwu twarzowego: obwodowe częściowe 06 Uszkodzenie nerwu twarzowego: izolowane uszkodzenie centralne Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej: jednostronne 0 06 Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej: obustronne Utrwalone uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowego i błędnego w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego: niewielkiego stopnia 067 Utrwalone uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowego i błędnego w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego: średniego stopnia 06 Utrwalone uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowego i błędnego w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego: dużego stopnia Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego w zależności od stopnia uszkodzenia: niewielkiego stopnia 070 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego w zależności od stopnia uszkodzenia: średniego stopnia 071 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego w zależności od stopnia uszkodzenia: dużego stopnia Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego w zależności od stopnia uszkodzenia: niewielkiego stopnia 07 Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego w zależności od stopnia uszkodzenia: średniego stopnia Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego w zależności od stopnia uszkodzenia: dużego stopnia Jeżeli uszkodzeniom nerwów czaszkowych towarzyszą inne uszkodzenia mózgu, należy oceniać wg pkt 9. B Uszkodzenia twarzy 07 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia (widoczne, szpecące blizny, powyżej 2 cm długości lub powyżej 1, cm² powierzchni) bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy 076 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia (widoczne, szpecące blizny, powyżej cm długości lub powyżej 1, cm² powierzchni) bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego

6 Nazwa ubezpieczeniowego 077 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia (widoczne, szpecące blizny, powyżej cm długości lub powyżej 1, cm² powierzchni) bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy 07 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia (widoczne, szpecące blizny, powyżej cm długości lub powyżej 1, cm² powierzchni) bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia (widoczne, szpecące blizny, powyżej 6 cm długości lub powyżej 1, cm² powierzchni) bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy 7 00 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia (widoczne, szpecące blizny, powyżej 7 cm długości lub powyżej 1, cm² powierzchni) bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy 01 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia (widoczne, szpecące blizny, powyżej cm długości lub powyżej 1, cm² powierzchni) bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy 9 02 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia (widoczne, szpecące blizny, powyżej 9 cm długości i więcej lub powyżej 1, cm² powierzchni) bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy 0 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia z miernymi zaburzeniami funkcji 0 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji przyjmowania pokarmów, zaburzeń oddychania, mowy, zaburzenia funkcji powiek itp. 0 0 Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA % za 1% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) IND** Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): złamanie kości nosa nie wymagające repozycji 2 07 Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): widoczne, szpecące zniekształcenie nosa, utrzymujące się po korekcji bez zaburzeń oddychania i powonienia 0 Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami oddychania utrzymującymi się po korekcji w zależności od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania: niewielkiego stopnia 09 Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami oddychania utrzymującymi się po korekcji w zależności od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania: średniego stopnia 090 Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami oddychania utrzymującymi się po korekcji w zależności od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania: dużego stopnia Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia, utrzymujące się po korekcji w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu i powonieniu: niewielkiego stopnia 092 Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia, utrzymujące się po korekcji w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu i powonieniu: średniego stopnia 1 *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 6

7 Nazwa ubezpieczeniowego 09 Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): uszkodzenie struktury chrzęstno-kostnej nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia, utrzymujące się po korekcji w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu i powonieniu: dużego stopnia 09 Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): zaburzenia lub utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszki 09 Uszkodzenia nosa (w tym złamania kości nosa, przegrody nosa, uszkodzenia części chrzęstnej, ubytki części miękkich): utrata znacznej części nosa lub utrata całkowita łącznie z kośćmi nosa 0 Jeżeli zniekształceniu nosa towarzyszą blizny nosa, oceniać łącznie wg pkt 21. Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych pkt, należy stosować ocenę wg pkt Utrata zębów: stałe siekacze i kły za każdy ząb: utrata częściowa korony (poniżej ½ korony) 0, 097 Utrata zębów: stałe siekacze i kły za każdy ząb: utrata całkowita korony z zachowaniem korzenia (co najmniej ½ korony) 1 09 Utrata zębów: stałe siekacze i kły za każdy ząb: całkowita utrata zęba wraz z korzeniem Utrata zębów: pozostałe zęby za każdy ząb: utrata częściowa korony (poniżej ½ korony) 0,2 0 Utrata zębów: pozostałe zęby za każdy ząb: utrata korony (co najmniej ½ korony) 0, 1 Utrata zębów: pozostałe zęby za każdy ząb: całkowita utrata zęba wraz z korzeniem Złamania kości oczodołu, kości szczękowych, kości jarzmowej w zależności od zrostu w przemieszczeniu, utrwalonych zniekształceń, asymetrii zgryzu, upośledzenia żucia, zaburzeń czucia: nieznacznego stopnia Złamania kości oczodołu, kości szczękowych, kości jarzmowej w zależności od zrostu w przemieszczeniu, utrwalonych zniekształceń, asymetrii zgryzu, upośledzenia żucia, zaburzeń czucia: znacznego stopnia W przypadku urazu oczodołu z dwojeniem obrazu bez zaburzeń ostrości wzroku, należy oceniać dodatkowo wg punktu 2b. W przypadku zaburzeń ostrości wzroku według tabeli: Tabela ostrości wzroku (pkt 2 kod 11). W przypadku pojawienia się dużych deficytów neurologicznych dotyczących unerwienia twarzy, oceniać dodatkowo z punktu właściwego dla danego nerwu. Jeżeli uszkodzeniom kości twarzoczaszki towarzyszy oszpecenie, oceniać jedynie wg pkt. W przypadku złamania żuchwy z innymi kośćmi twarzoczaszki, następstwa uszkodzeń żuchwy oceniać oddzielnie od złamania pozostałych kości twarzoczaszki dodatkowo z pkt 2. 2 Utrata szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów w zależności od wielkości ubytków, oszpecenia i powikłań: częściowa z powikłaniami małego stopnia 1 Utrata szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów w zależności od wielkości ubytków, oszpecenia i powikłań: częściowa z powikłaniami znacznego stopnia 6 Utrata szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów w zależności od wielkości ubytków, oszpecenia i powikłań: całkowita Złamania żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów: bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego Złamania żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów: z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego 26 9 Ubytek podniebienia bez zaburzeń mowy i połykania 1 Ubytek podniebienia z zaburzeniami mowy i połykania małego stopnia *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 7

8 Nazwa ubezpieczeniowego 111 Ubytek podniebienia z zaburzeniami mowy i połykania średniego stopnia Ubytek podniebienia z dużymi zaburzeniami mowy i połykania wraz zaburzeniami odżywiania Ubytki i urazy języka w zależności od wielkości ubytków, zniekształceń, zaburzeń mowy, trudności w połykaniu: ubytki języka niewielkiego stopnia bez istotnych zaburzeń mowy 11 Ubytki i urazy języka w zależności od wielkości ubytków, zniekształceń, zaburzeń mowy, trudności w połykaniu: ubytki języka i zniekształcenia średniego stopnia, upośledzające odżywianie i mowę w stopniu nieznacznym 11 Ubytki i urazy języka w zależności od wielkości ubytków, zniekształceń, zaburzeń mowy, trudności w połykaniu: duże ubytki języka i znaczne zniekształcenia, upośledzające odżywianie i mowę w stopniu umiarkowanym Ubytki i urazy języka w zależności od wielkości ubytków, zniekształceń, zaburzeń mowy, trudności w połykaniu: duże ubytki języka i znaczne zniekształcenia, upośledzające odżywianie i mowę w stopniu znacznym Ubytki i urazy języka w zależności od wielkości ubytków, zniekształceń, zaburzeń mowy, trudności w połykaniu: całkowita utrata języka 0 C Uszkodzenia narządu wzroku 2 11 Obniżenie ostrości wzroku bądź utrata jednego lub obu oczu: przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obu oczu % wartości uszczerbku ocenia się wg Tabeli ostrości wzroku IND** Tabela ostrości wzroku (pkt 2 kod 11) Ostrość wzroku oka prawego Ostrość wzroku oka lewego 1,0 (/) 0,9 (9/) 0, (/) 0,7 (7/) 0,6 (6/) 0, (/) 0, (/) 0, (/) 0,2 (2/) 0,1 (1/) 1,0 (/) 0,9 (9/) Procent uszczerbku 0, (/) 0,7 (7/) 0,6 (6/) 0, (/) 0, (/) 0, (/) 0,2 (2/) 0,1 (1/) 0 2, 7, 12, , 7, 12, , 12, , 12, , , Obniżenie ostrości wzroku bądź utrata jednego lub obu oczu: utrwalone dwojenie obrazu bez zaburzeń ostrości wzroku 7 *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego

9 Nazwa ubezpieczeniowego 1 Obniżenie ostrości wzroku bądź utrata jednego lub obu oczu: utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej 0 Ostrość wzroku zawsze określa się po optymalnej korekcji szkłami, zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. Wartość uszczerbku w punkcie 2 kod 1 obejmuje oszpecenie związane z wyłuszczeniem gałki ocznej Porażenie nastawności (akomodacji) przy braku zaburzeń ostrości wzroku po korekcji: jednego oka Porażenie nastawności (akomodacji) przy braku zaburzeń ostrości wzroku po korekcji: obuoczne Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych: z zaburzeniami ostrości wzroku (wg Tabeli 2 kod 11) IND** 12 Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych: bez zaburzeń ostrości wzroku, z widocznym defektem kosmetycznym lub deformacją w obrębie gałki ocznej 1 12 Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących: z zaburzeniami ostrości wzroku (wg Tabeli 2 kod 11) IND** 126 Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących w obrębie gałki ocznej Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych, termicznych, spowodowanych promieniowaniem elektromagnetycznym oraz energią elektryczną: w zależności od zaburzeń ostrości wzroku (wg Tabeli 2 kod 11) IND** 12 Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych, termicznych, spowodowanych promieniowaniem elektromagnetycznym oraz energią elektryczną: bez zaburzeń ostrości wzroku, z widocznym defektem kosmetycznym lub deformacją w obrębie gałki ocznej 129 Koncentryczne zwężenie pola widzenia w jednym oku przy nienaruszonym drugim oku (wg Tabeli kod 11) IND** 10 Koncentryczne zwężenie pola widzenia obuoczne (wg Tabeli kod 11) IND** 11 Koncentryczne zwężenie pola widzenia przy ślepocie drugiego oka (wg Tabeli kod 11) IND** Tabela oceny koncentrycznego zwężenia pola widzenia (pkt kod 11) Zwężenie do Przy nienaruszonym drugim oku W obu oczach 60 0% 0% % 0 % 1% % 0 % 2% % 0 1% 0% 70% % 0% % 2% 90% 9% poniżej % 9% 0% Przy ślepocie drugiego oka 12 Połowicze i inne niedowidzenia: dwuskroniowe 60 1 Połowicze i inne niedowidzenia: dwunosowe 0 1 Połowicze i inne niedowidzenia: jednoimienne 0 1 Połowicze i inne niedowidzenia: inne ubytki pola widzenia (jednooczne) 16 Bezsoczewkowość pourazowa bez współistnienia zaburzeń ostrości wzroku po optymalnej korekcji: w jednym oku 1 *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 9

10 Nazwa ubezpieczeniowego 17 Bezsoczewkowość pourazowa bez współistnienia zaburzeń ostrości wzroku po optymalnej korekcji: obuoczna 0 W przypadku, gdy współistnieją nie dające się skorygować zaburzenia ostrości wzroku ocenia się dodatkowo wg Tabeli 2 kod 11, z ograniczeniem do % dla jednego oka i 0% za obuoczność. 6 1 Pseudosoczewkowość pourazowa (usunięcie soczewki wskutek urazu z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej) przy współistnieniu nie poddających się korekcji zaburzeń ostrości wzroku: w jednym oku oceniać wg Tabeli 2 kod 11 (w granicach 1 %) IND** 19 Pseudosoczewkowość pourazowa (usunięcie soczewki wskutek urazu z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej) przy współistnieniu nie poddających się korekcji zaburzeń ostrości wzroku: obuoczna oceniać wg Tabeli 2 kod 11 (w granicach 0 0%) IND** 7 10 Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie), po korekcji operacyjnej w zależności od stopnia i natężenia objawów: jednooczne 11 Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie), po korekcji operacyjnej w zależności od stopnia i natężenia objawów: obuoczne 1 12 Pourazowe odwarstwienie siatkówki jednego oka: oceniać wg Tabeli 2 kod 11 i Tabeli kod 11: nie mniej niż % IND** Odwarstwienie siatkówki jednego oka, tylko jeśli występuje po urazie oka lub głowy (odejmując % wartości uszczerbku istniejący przed urazem). Odwarstwienia siatkówki bez potwierdzonego urazu oka lub głowy, po wysiłku, dźwignięciu, pochyleniu, skoku itp. nie są uznawane za pourazowe. 9 1 Jaskra wtórna pourazowa, po potwierdzonym urazie oka lub głowy oceniać wg Tabeli pkt 2 kod 11 oraz Tabeli pkt kod 11, (w granicach %): jednooczna IND** 1 Jaskra wtórna pourazowa, po potwierdzonym urazie oka lub głowy oceniać wg Tabeli pkt 2 kod 11 oraz Tabeli pkt kod 11, (w granicach 0%): obuoczna IND** 0 1 Wytrzeszcz tętniący w zależności od stopnia (w granicach 0%) IND** 1 16 Zaćma pourazowa oceniać wg Tabeli pkt 2 kod 11, po zakończonym leczeniu i optymalnej korekcji. IND** 2 17 Przewlekłe zapalenie spojówek w związku z urazem oka: niewielkie zmiany 1 Przewlekłe zapalenie spojówek w związku z urazem oka: duże zmiany, blizny rogówki i spojówki, zrosty powiek D Uszkodzenia narządu słuchu 19 Upośledzenie ostrości słuchu, przy upośledzeniu ostrości słuchu % wartości uszczerbku ocenia się wg niżej podanej Tabeli uszczerbku z tytułu utraty słuchu: IND** *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego

11 Nazwa ubezpieczeniowego Tabela uszczerbku z tytułu utraty słuchu (pkt kod 19) Obliczanie procentowego uszczerbku z tytułu utraty słuchu wg Rosera (w mod.) Ucho prawe Ucho lewe 0 2 db 26 0 db 1 70 db pow. 70 db 0 2 Db 0% % % % 26 0 Db % 1% % 0% 1 70 db % % 0% 0% pow. 70 db % 0% 0% 0% Oblicza się oddzielnie średnią dla ucha prawego i lewego biorąc pod uwagę częstotliwości dla 00, 00 i 00 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 00 Hz i 00 HZ jest większa niż 0 db, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z czterech progów: 00, 00, 00 i 000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 00 Hz i 00 Hz jest większa niż 0 db, ale próg słyszalności dla 000 Hz jest lepszy niż dla 00 Hz, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z trzech progów: 00, 00, 000 Hz. 10 Upośledzenie ostrości słuchu, pourazowe szumy uszne Jeżeli szum uszny towarzyszy deficytowi słuchu należy oceniać wyłącznie według Tabeli pkt kod 19, natomiast jeżeli towarzyszy zaburzeniom równowagi, to oceniać wg pkt. 11 Urazy małżowiny usznej: zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia) 2 12 Urazy małżowiny usznej: utrata części małżowiny < 1/2 małżowiny lub znaczne zniekształcenia 1 Urazy małżowiny usznej: utrata > 1/2 małżowiny 1 Urazy małżowiny usznej: całkowita utrata jednej małżowiny 1 1 Urazy małżowiny usznej: całkowita utrata obu małżowin 2 16 Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego jednostronne lub obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu (ocena wg Tabeli kod 19) IND** 6 17 Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego, w związku z urazem: jednostronne 1 Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego, w związku z urazem: obustronne 7 19 Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego pourazowe, powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha w zależności od stopnia powikłań: jednostronne 160 Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego pourazowe, powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha w zależności od stopnia powikłań: obustronne Uszkodzenie ucha środkowego, błony bębenkowej, kosteczek słuchowych, kości skroniowej (ocena wg Tabeli kod 19) IND** Uszkodzenie ucha wewnętrznego: z uszkodzeniem części słuchowej (ocena wg Tabeli kod 19) IND** 16 Uszkodzenie ucha wewnętrznego: z uszkodzeniem części statycznej (zawroty głowy, nudności) oraz niewielkiego stopnia zaburzenia równowagi 16 Uszkodzenie ucha wewnętrznego: z uszkodzeniem części statycznej (zawroty głowy, nudności) oraz umiarkowanego stopnia zaburzenia równowagi 16 Uszkodzenie ucha wewnętrznego: z uszkodzeniem części statycznej (zawroty głowy, nudności) oraz zaburzenia równowagi utrudniające poruszanie się 0 *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 11

12 Nazwa ubezpieczeniowego 166 Uszkodzenie ucha wewnętrznego: z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej w zależności od stopnia uszkodzenia: (ocena wg Tabeli kod 19) zwiększając % wartości uszczerbku wg kodu 16, 16 lub 16 IND** E Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji 1 16 Uszkodzenie lub zwężenie krtani, uszkodzenie nerwów krtaniowych, pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawicznej w zależności od stopnia uszkodzenia: niewielka okresowa duszność, chrypka 169 Uszkodzenie lub zwężenie krtani, uszkodzenie nerwów krtaniowych, pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawicznej w zależności od stopnia uszkodzenia: świst krtaniowy, duszność przy umiarkowanych wysiłkach, zachłystywanie się Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawicznej: z zaburzeniami głosu Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawicznej: z bezgłosem Uszkodzenie tchawicy ze zwężeniem jej światła w zależności od stopnia jej zwężenia: bez niewydolności oddechowej 17 Uszkodzenie tchawicy ze zwężeniem jej światła w zależności od stopnia jej zwężenia: duszność w trakcie wysiłku fizycznego 1 17 Uszkodzenie tchawicy ze zwężeniem jej światła w zależności od stopnia jej zwężenia: duszność w trakcie chodzenia po poziomym odcinku drogi wymagająca okresowego zatrzymania się w celu nabrania powietrza 0 17 Uszkodzenie tchawicy ze zwężeniem jej światła w zależności od stopnia jej zwężenia: duże zwężenie, utrzymujące się po korekcji, potwierdzone badaniem bronchoskopowym z dusznością spoczynkową Uszkodzenie przełyku: z trwałym zwężeniem, bez zaburzeń w odżywianiu 177 Uszkodzenie przełyku: niewymagające zabiegów rekonstrukcyjnych z częściowymi trudnościami w odżywianiu w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania małego stopnia 17 Uszkodzenie przełyku: niewymagające zabiegów rekonstrukcyjnych z częściowymi trudnościami w odżywianiu w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania dużego stopnia Uszkodzenie przełyku: wymagające zabiegów rekonstrukcyjnych, ze znacznymi zaburzeniami drożności, znacznymi trudnościami w odżywianiu 2 10 Uszkodzenie przełyku: całkowita niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową Uszkodzenie tkanek miękkich skóry, mięśni w zależności od blizn, ruchomości szyi, ustawienia głowy: blizny skórne, rozległe (powyżej cm długości), widoczne, szpecące, bez ograniczenia ruchomości szyi 12 Uszkodzenie tkanek miękkich skóry, mięśni w zależności od blizn, ruchomości szyi, ustawienia głowy: zmiany z trwałym ograniczeniem ruchomości szyi małego i średniego stopnia do 0% zakresu ruchomości 1 Uszkodzenie tkanek miękkich skóry, mięśni w zależności od blizn, ruchomości szyi, ustawienia głowy zmiany ze znacznym ograniczeniem ruchomości szyi powyżej 0% zakresu ruchomości, z niesymetrycznym ustawieniem głowy 2 1 Uszkodzenie tkanek miękkich skóry, mięśni w zależności od blizn, ruchomości szyi, ustawienia głowy blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA 2% za 1% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) IND** *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 12

13 Nazwa ubezpieczeniowego Uszkodzenie tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniać wg pkt 9. F Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa Przy ocenie wg pkt 6,, poza badaniem rentgenowskim, uszkodzenia tkanki płucnej i stopnie niewydolności oddechowej muszą być potwierdzone badaniem spirometrycznym i/lub badaniem gazometrycznym. W przypadku gdy następstwa obrażeń klatki piersiowej są oceniane z kilku punktów Tabeli, a niewydolność oddechowa towarzyszy tym następstwom % wartości uszczerbku wynikający ze stopnia niewydolności oddechowej ustala się wyłącznie w oparciu o jeden z tych punktów (oprócz pkt 60 i 62). Stopnie upośledzenia wydolności oddechowej: niewielkiego stopnia zmniejszenie wydolności oddechowej VC 70 0%, FEV1 70 0%, FEV 1% VC 70 0% w odniesieniu do wartości należnych, średniego stopnia zmniejszenie wydolności oddechowej VC 0 70%, FEV1 0 70%, FEV 1% VC 0 70 % w odniesieniu do wartości należnych, znaczne zmniejszenie wydolności oddechowej VC poniżej 0%, FEV1 poniżej 0%, FEV 1% VC poniżej 0% w odniesieniu do wartości należnych. 6 1 Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu w zależności od stopnia zniekształcenia, rozległości blizn, ubytków mięśni i stopnia upośledzenia oddychania: widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne, rozległe (powyżej cm długości), widoczne, szpecące, nie ograniczające ruchomości klatki piersiowej 16 Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu w zależności od stopnia zniekształcenia, rozległości blizn, ubytków mięśni i stopnia upośledzenia oddychania: mierne ograniczenie ruchomości klatki piersiowej blizny, ubytki mięśniowe z niewielkim zmniejszeniem wydolności oddechowej 17 Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu w zależności od stopnia zniekształcenia, rozległości blizn, ubytków mięśni i stopnia upośledzenia oddychania: średniego stopnia ograniczenie ruchomości klatki piersiowej blizny, ubytki mięśniowe ze średnim zmniejszeniem wydolności oddechowej 1 Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu w zależności od stopnia zniekształcenia, rozległości blizn, ubytków mięśni i stopnia upośledzenia oddychania: znacznego stopnia ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, rozległe ściągające blizny, duże ubytki mięśniowe ze znacznym zmniejszeniem wydolności oddechowej 0 19 Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu w zależności od stopnia zniekształcenia, rozległości blizn, ubytków mięśni i stopnia upośledzenia oddychania: blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA 1% za % TBSA (całkowitej powierzchni ciała) IND** Stopnie upośledzenia wydolności oddechowej zawarte są w uwadze po pkt Uszkodzenie lub utrata sutka u kobiet (u mężczyzn oceniać wg pkt 6): blizny lub częściowa utrata brodawki 191 Uszkodzenie lub utrata sutka u kobiet (u mężczyzn oceniać wg pkt 6): znaczna lub całkowita utrata brodawki 192 Uszkodzenie lub utrata sutka u kobiet (u mężczyzn oceniać wg pkt 6): częściowa utrata sutka 1 19 Uszkodzenie lub utrata sutka u kobiet (u mężczyzn oceniać wg pkt 6): całkowita utrata sutka 19 Uszkodzenie lub utrata sutka u kobiet (u mężczyzn oceniać wg pkt 6): utrata sutka z częścią mięśnia piersiowego 2 19 Złamanie żeber: 1 żebro Złamanie powyżej 1 żebra (maks. 6%) IND** *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 1

14 Nazwa ubezpieczeniowego 197 Złamanie kilku żeber z miernym ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej z niewielkiego stopnia zmniejszeniem wydolności oddechowej 19 Złamanie kilku żeber ze średniego stopnia ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej i zmniejszeniem wydolności oddechowej średniego stopnia 199 Złamania żeber ze znacznego stopnia ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej oraz ze znacznym zmniejszeniem wydolności oddechowej 9 0 Złamania mostka bez zniekształceń z potwierdzonym przewlekłym zespołem bólowym 1 Złamania mostka ze zrostem w przemieszczeniu i niewielkim zniekształceniem 2 Złamania mostka ze zrostem w przemieszczeniu i ze znacznym zniekształceniem 60 Złamania żeber lub mostka powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych (z wyjątkiem ciał obcych związanych z zastosowaniem technik operacyjnych), przetokami ocenia się wg pkt 9 zwiększając % wartości uszczerbku o 61 Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenie tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.): uszkodzenie płuc i opłucnej bez cech niewydolności oddechowej Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenie tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.) z objawami niewydolności oddechowej niewielkiego stopnia 6 Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenie tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.) z objawami niewydolności oddechowej średniego stopnia 7 Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenie tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.) z niewydolnością oddechową znacznego stopnia 0 62 Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc oceniać wg pkt 61, zwiększając % wartości uszczerbku w zależności od stopnia powikłań o 6 9 Uszkodzenie serca lub osierdzia wymagające leczenia operacyjnego, z wydolnym układem krążenia, EF powyżej %, powyżej MET, bez zaburzeń kurczliwości 2 Uszkodzenie serca lub osierdzia: I klasa NYHA, EF 0 %, powyżej MET, niewielkie zaburzenia kurczliwości Uszkodzenie serca lub osierdzia: II klasa NYHA, EF % % 7 MET, umiarkowane zaburzenia kurczliwości Uszkodzenie serca lub osierdzia: III klasa NYHA, EF % %, 7 MET, nasilone zaburzenia kurczliwości 21 Uszkodzenie serca lub osierdzia: IV klasa NYHA, EF < %, poniżej MET, znaczne zaburzenia kurczliwości 90 *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 1

15 Nazwa ubezpieczeniowego Stopień wydolności układu krążenia musi być oceniony na podstawie badania klinicznego, badań obrazowych serca i/lub badania EKG wysiłkowego. Przy zaliczaniu następstw do poszczególnych podpunktów, muszą być spełnione co najmniej dwa kryteria. Klasyfikacja Nyha Klasyfikacja Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego wyróżnia następujące stany czynnościowe serca: Klasa I. Choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca i bólów wieńcowych. Klasa II. Choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Podstawowa aktywność powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe. Klasa III. Choroba serca powodująca ograniczenie aktywności fizycznej. Dobre samopoczucie w spoczynku. Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca, bóle wieńcowe. Klasa IV. Choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej wywołuje dyskomfort. Objawy niewydolności serca lub niewydolności wieńcowej mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna, wzrasta dyskomfort. Definicja EF frakcja wyrzutowa lewej komory: Frakcja wyrzutowa lewej komory ilość krwi wypływająca z lewej komory do układu krążenia podczas skurczu serca. Frakcja wyrzutowa jest zwykle wyrażana w procentach, jako stosunek objętości krwi wypływającej w czasie skurczu z lewej komory do całkowitej objętości lewej komory. Frakcja wyrzutowa określa zdolność serca do skurczu i jest wykładnikiem wydolności serca. Definicja równoważnika metabolicznego MET, stosowanego przy ocenie próby wysiłkowej: MET-y (MET równoważnik metaboliczny jest jednostką spoczynkowego poboru tlenu, ok., ml tlenu na kilogram masy ciała na minutę) uzyskuje się, dzieląc objętość tlenu (w ml/min) przez iloczyn: masy ciała (w kg) x,. Liczbę, przyjmuje się jako wartość odpowiadającą zużyciu tlenu w spoczynku i wyraża w mililitrach tlenu na kilogram masy ciała na minutę Uszkodzenia przepony, rozerwanie przepony, przepukliny przeponowe w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia: bez zaburzeń funkcji po leczeniu operacyjnym 21 Uszkodzenia przepony, rozerwanie przepony, przepukliny przeponowe w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia: zaburzenia niewielkiego stopnia 216 Uszkodzenia przepony, rozerwanie przepony, przepukliny przeponowe w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia: zaburzenia średniego stopnia, z zaburzeniami oddychania 217 Uszkodzenia przepony, rozerwanie przepony, przepukliny przeponowe w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia: zaburzenia dużego stopnia z zaburzeniami krążenia 0 G Uszkodzenia brzucha i ich następstwa 6 21 Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, przetoki, blizny itp.), okolicy lędźwiowej i krzyżowej w zależności od charakteru blizn, ubytków, umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia: widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne, rozległe (powyżej cm długości), widoczne, szpecące 219 Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, przetoki, blizny itp.), okolicy lędźwiowej i krzyżowej w zależności od charakteru blizn, ubytków, umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia: uszkodzenia powłok i ubytki mięśniowe, przepukliny pourazowe utrzymujące się po korekcji 2 Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, przetoki, blizny itp.), okolicy lędźwiowej i krzyżowej w zależności od charakteru blizn, ubytków, umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia: blizny po oparzeniach powyżej stopnia IIA 1% za %TBSA (całkowitej powierzchni ciała) IND** *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 1

16 Nazwa ubezpieczeniowego Za przepukliny urazowe uważa się wyłącznie przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych). Przepukliny pachwinowe, pępkowe itp., oraz wszystkie, które uwidoczniły się po wysiłku, dźwignięciu nie są uznawane za pourazowe Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita wymagające leczenia operacyjnego, bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego 222 Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita z niewielkiego stopnia zaburzeniami funkcji i dostatecznym stanem odżywiania 22 Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania w zależności od stopnia zaburzeń i stanu odżywiania umiarkowanego stopnia 22 Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania w zależności od stopnia zaburzeń i stanu odżywiania znacznego stopnia 0 22 Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania w zależności od stopnia zaburzeń i stanu odżywiania z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania (odżywianie jedynie pozajelitowe) Trwałe przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny w zależności od możliwości zaopatrzenia sprzętem stomijnym i miejscowych powikłań przetoki jelita cienkiego: umiarkowane powikłania Trwałe przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny w zależności od możliwości zaopatrzenia sprzętem stomijnym i miejscowych powikłań przetoki jelita cienkiego: znaczne powikłania Trwałe przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny w zależności od możliwości zaopatrzenia sprzętem stomijnym i miejscowych powikłań przetoki jelita grubego: umiarkowane powikłania 229 Trwałe przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny w zależności od możliwości zaopatrzenia sprzętem stomijnym i miejscowych powikłań przetoki jelita grubego: znaczne powikłania Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy niepowodujące upośledzenia funkcji innych narządów Uszkodzenie odbytu, zwieracza odbytu: blizny, zwężenia, niewielkie dolegliwości 22 Uszkodzenie odbytu, zwieracza odbytu powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów Uszkodzenia odbytnicy pełnościenne uszkodzenie, niewielkie dolegliwości, bez zaburzeń funkcji 2 Uszkodzenia odbytnicy: wypadanie błony śluzowej 2 Uszkodzenia odbytnicy wypadanie odbytnicy utrzymujące się po leczeniu operacyjnym Uszkodzenia śledziony: leczone zachowawczo, krwiak, pęknięcie narządu, potwierdzone badaniem obrazowym 2 27 Uszkodzenia śledziony: leczone operacyjnie z zachowaniem narządu 2 Uszkodzenia śledziony: utrata u osób powyżej 1. roku życia 1 29 Uszkodzenia śledziony: utrata u osób poniżej 1. roku życia Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji bez zaburzeń funkcjonalnych, pourazowa utrata pęcherzyka żółciowego *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 16

17 Nazwa ubezpieczeniowego 21 Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji z zaburzeniami czynności wątroby w stopniu A wg Childa-Pugha, zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki niewielkiego stopnia lub utrata części narządu 22 Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji z zaburzeniami czynności wątroby w stopniu B wg Childa-Pugha, zaburzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki średniego stopnia lub utrata znacznej części narządu 2 2 Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji z zaburzeniami czynności wątroby w stopniu C wg Childa-Pugha, ciężkie zaburzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki 0 Przetokę trzustkową oceniać wg ilości wydzielanej treści, stopnia wydolności zewnątrzwydzielniczej oraz zmian wtórnych powłok jamy brzusznej wg pkt 72 kod 21, 22. Przetokę żółciową oceniać wg ilości wydzielanej treści oraz zmian wtórnych powłok brzusznych wg pkt 72 kod 21, 22, 2. Zwężenia dróg żółciowych oceniać wg częstości nawrotów zapaleń dróg żółciowych oraz zmian wtórnych w wątrobie wg pkt 72 kod 21, 22, 2. Klasyfikacja Childa-Pugha w odniesieniu do wartości należnych Liczba punktów Parametr 1 2 Albumina (g/dl) w sur. >, 2,, < 2, Bilirubina (umol/l) w sur. < > 0 Czas protrombinowy (sek. ponad normę) < 6 > 6 Wodobrzusze Brak niewielkie nasilone Nasilenie encefalopati Brak I II III IV Grupa A 6 pkt, Grupa B 7 9 pkt, Grupa C 1 pkt H Uszkodzenia narządów moczowo-płciowych 7 2 Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji w zależności od stopnia upośledzenia funkcji: umiarkowane upośledzenie funkcji 1 2 Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji w zależności od stopnia upośledzenia funkcji: znaczne upośledzenie funkcji Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej Utrata jednej nerki i upośledzenie funkcjonowania drugiej nerki w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki: małe upośledzenie funkcji 2 Utrata jednej nerki i upośledzenie funkcjonowania drugiej nerki w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki: umiarkowane upośledzenie funkcji 29 Utrata jednej nerki i upośledzenie funkcjonowania drugiej nerki w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki: znaczne upośledzenie funkcji 7 76 Uszkodzenie moczowodu, powodujące zwężenie jego światła: nie powodujące zaburzeń funkcji 21 Uszkodzenie moczowodu, powodujące zwężenie jego światła: z zaburzeniami funkcji układu moczowego niewielkiego stopnia 22 Uszkodzenie moczowodu, powodujące zwężenie jego światła: z zaburzeniami funkcji układu moczowego znacznego stopnia *(D) dotyczy strony dominującej; (N) dotyczy strony niedominującej **IND wartość jest wynikiem indywidualnej oceny danego 17