wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku

Transkrypt

1 Wniosek przyjęto dnia... Nr rejestru... Podpis pracownika banku... Opłatę przygotowawczą pobrano w kwocie... WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA REALIZACJĘ ZADAŃ DOTYCZĄCYCH TERMOMODERNIZACJI BUDYNKÓW MIESZKALNYCH, MODERNIZACJI ŹRÓDEŁ CIEPŁA ORAZ WYKORZYSTANIA ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII I.INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu:... PLN Słownie:... Okres kredytowania:... miesięcy Zapłata prowizji za udzielenie kredytu w formie: Spłata kredytu poprzez: wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku kwota (PLN) Koszt sporządzenia audytu energetycznego / uproszczonego audytu energetycznego Koszt materiałów izolacyjnych, stolarki okiennej, drzwiowej z kosztem robót montażowych Zakup i montaż fabrycznie nowych urządzeń grzewczych tj. kotły, pompy ciepła Wykonanie lub modernizacja wewnętrznej instalacji c.w.u. i c.o. Odwierty w przypadku poboru ciepła przez sondy gruntowe Cel kredytowania Wykonanie instalacji gazowej na terenie i w obiekcie odbiorcy gazu Wykonanie węzła cieplnego oraz przyłącza do miejskiej sieci cieplnej Wykonanie instalacji kolektorów słonecznych Zakup i montaż instalacji rekuperatorów Zakup i montaż ogniw fotowoltaicznych oraz innych źródeł do pozyskiwania energii Pozostałe koszty Koszt przedsięwzięcia:... PLN Słownie: Adres przedsięwzięcia... Typ nieruchomości: budynek mieszkalny budynek mieszkalny w budowie Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia:... PLN słownie:..... Tytuł prawny do nieruchomości Własność / odrębna własność Użytkowanie wieczyste Inny... 1

2 Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość poszczególnych transz: termin kwota kwota słownie 1)... 2)... 3)... Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Jestem zainteresowany przedmiotowym kredytem w przypadku nie uzyskania dotacji z WFOŚiGW w Łodzi Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu: weksel własny in blanco z deklaracją wekslową poręczenie wekslowe. osób pełnomocnictwo do rachunku nr... w Banku Spółdzielczym w Zgierzu * innym*... depozyt przystąpienie do długu blokada środków na rachunku ubezpieczenie (w przypadku wyboru uzupełnić poniższą tabelę) inne zabezpieczenia:. Ubezpieczenie kredytu Zapłata składki ubezpieczeniowej w formie: bez ubezpieczenia ubezpieczenie podstawowe ubezpieczenie rozszerzone wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu wpłaty gotówką / przelewem w dniu wypłaty kredytu nie dotyczy II.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH* Imiona Nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki Adres zamieszkania Adres do korespondencji Cechy dokumentu tożsamości PESEL Nazwa.. Seria i nr dokumentu Wydany przez:. Nazwa.. Seria i nr dokumentu Wydany przez:. Nr telefonu Adres mailowy Stan cywilny zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Dane Współmałżonka/ki (imię i nazwisko, PESEL) Wykształcenie 2

3 III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW* Źródła dochodów Całkowity staż pracy umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony do... emerytura renta do dnia zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu odsetki z aktywów finansowych: dywidendy inne:. umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony do... emerytura renta do dnia zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu odsetki z aktywów finansowych:... dywidendy inne:.. Informacje o pracodawcy (nazwa, adres) Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w pełnych latach od. od Średni miesięczny dochód netto z ostatnich trzech miesięcy Dochód jest obciążony z tytułu wyroku sądowego lub innych tytułów TAK w kwocie... zł miesięcznie TAK w kwocie... zł miesięcznie Znajduję się w okresie wypowiedzenia o pracę tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Miesięczny dochód netto współmałżonka/ki* Wydatki stałe gosp. domowego, w tym wydatki na pokrycie kosztów zamieszkania*** Liczba osób w gosp.(w tym dzieci i inne osoby będące na utrzymaniu Wnioskodawcy) Deklarowana miesięczna kwota wpływu na ROR w Banku Spółdzielczym w Zgierzu**** i należą do tego samego gospodarstwa domowego tak nie nie dotyczy IV.INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW* Kwota Kwota pozostała do Rata Bank /SKOK / Zobowiązania zobowiązań** spłaty** miesięczna** Firma parakredytowa Wnioskodawca 1 limit ROR I II 2 limit ROR I II 3 limit karty kredytowej I II 4 limit karty kredytowej I II 5 Kredyt/pożyczka... I II 6 Kredyt/pożyczka I II 7 Kredyt/pożyczka... I II 8 Kredyt/pożyczka I II 9 Poręczenie/przystąpienie do długu* I II 10 Poręczenie/przystąpienie do długu* I II 3

4 11 12 Inne zobowiązania finansowe (np. alimenty, obciążenia komornicze, renty) Inne zobowiązania finansowe (np. alimenty, obciążenia komornicze, renty) Załącznik nr 1 do Uchwały nr 82/2018 z dn r.( prot.nr 25/2018) I I II II Ubiegam się o kredyt/pożyczkę* w innym banku, Skoku, firmie parakredytowej TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):... TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.... V.INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ÓW* Nazwa Banku Nr rachunku VI.INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ÓW* Status mieszkaniowy Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) Inne: właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania* posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego* najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny:... właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania* posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego* najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: VII. INFORMACJE 1) : dotyczące przesyłania harmonogramów spłat kredytu sporządzać: o zmianach Regulaminu udzielania kredytu gotówkowego dla osób fizycznych w Banku Spółdzielczym w Zgierzu, Metryki, Taryfy sporządzać w formie elektronicznej na adres w formie papierowej na adres korespondencyjny na terenie RP 1) forma oraz kanał dystrybucji są takie same dla Kredytobiorców oraz innych osób będących dłużnikami Banku z tytułu zabezpieczenia spłaty kredytu 4

5 VIII. OŚWIADCZENIA I ZGODY 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, zwanego dalej Bankiem, że przypadki zgłoszenia incydentów bezpieczeństwa należy kierować drogą elektroniczną na adres bank@bszgierz.pl lub telefonicznie pod numerem Oświadczam, że: 1) jestem/nie jestem* udziałowcem Banku; 2) następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku... ; 3) zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku i innych banków/instytucji finansowych; 4) jestem / nie jestem/ nie dotyczy* wpisany do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych prowadzonego przez Krajowy Rejestr Sądowy; 5) nie wystąpiłem/wystąpiłem* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej; 6) Bank będzie wskazany jako główny uposażony na wypadek śmierci z umowy ubezpieczenia na życie zawartej w ramach oferty dostępnej w Banku/oferty poza Bankiem; 7) nie toczy się/toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie: ; 8) terminowo/nieterminowo* reguluje zobowiązania podatkowe; 9) wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte we wniosku oraz w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych przeze mnie informacji. 3. Informacje o prawach oraz zgody na przetwarzanie danych osobowych znajdują się w formularzu Klauzule informacyjne i klauzule zgód stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku o kredyt. IX. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty: Wniosek o udzielenie przez WFOŚiGW w Łodzi dotacji w formie częściowej spłaty kapitału kredytu bankowego Oświadczenie dotyczące korzystania z nieruchomości Harmonogram rzeczowo finansowy zadania (zbieżny z kosztorysem) Kosztorys zadania / Rachunek pro-forma dokumentacji projektowej / Umowa z wykonawcą lub Dostawcą Kopia zgłoszenia zamiaru wykonywanych robót budowlanych wraz z potwierdzoną datą wpływu do właściwego organu oraz oświadczenie Wnioskodawcy iż organ ten w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniósł sprzeciwu/ Projekt budynku oraz pozwolenie na budowę w przypadku inwestycji dotyczącej budynku mieszkalnego w budowie Kopia wyciągu z dokumentacji technicznej potwierdzająca zakres rzeczowy zadania Inne.... (podpis Wnioskodawcy I) (miejscowość i data). (podpis Wnioskodawcy II) * niepotrzebne skreślić ** w PLN *** kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego podaje **** wypełnić w przypadku gdy ustanawiane jest pełnomocnictwo do ROR w BS Zgierz jako zabezpieczenie kredytu 5