Formularz: ROCZNE sprawozdanie o finansach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za rok 2014

Transkrypt

1 Formularz: ROCZNE sprawozdanie o finansach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za rok 2014 Typ: MZ-03 Rok: 2014 MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA MZ-03 ROCZNE sprawozdanie o finansach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za rok 2014 Przekazać do dn. 12 kwietnia 2015 r. z danymi za rok Adresat: Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia ul. Stanisława Dubois 5A Warszawa Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Nazwa jednostki Miejski Szpital Zespolony Ulica ul. Mirowska Nr budynku 15 Nr lokalu Miejscowość Częstochowa Kod pocztowy Numer identyfikacyjny REGON KOD RESORTOWY Miejsce położenia zakładu /część II TERYT/ Kod podmiotu, który utworzył zakład /część III/ 34 Nr księgi rejestrowej Dział 1. Aktywa Uwaga! Wszystkie dane należy wpisywać w pełnych złotych. Sprawozdanie należy przekazać w postaci elektronicznej, wypełniając je po załogowaniu się na stronie A. Aktywa trwałe A.I. Wartości niematerialne i prawne A.I.1 Koszty zakończonych prac rozwojowych A.I.2 Wartość firmy A.I.3 Inne wartości niematerialne i prawne A.I.4 Zaliczki na wartości niematerialne i prawne A.II. Rzeczowe aktywa trwałe A.II.1 Środki trwałe A.II.1.a Grunty (w tym użytkownika wieczystego gruntu) A.II.1.b Budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej A.II.1.c Urządzenia techniczne i maszyny / 9

2 12. A.II.1.d Środki transportu A.II.1.e Inne środki trwałe A.II.2 Środki trwałe w budowie A.II.3 Zaliczki na środki trwałe w budowie A.III. Należności długoterminowe A.III.1 Od jednostek powiązanych A.III.2 Od pozostałych jednostek A.IV. Inwestycje długoterminowe A.IV.1 Nieruchomości A.IV.2 Wartości niematerialne i prawne A.IV.3 Długoterminowe aktywa finansowe A.IV.3.a W jednostkach powiązanych A.IV.3.a - Udziały lub akcje A.IV.3.a - Inne papiery wartościowe A.IV.3.a - Udzielone pożyczki A.IV.3.a - Inne długoterminowe aktywa finansowe A.IV.3.b W pozostałych jednostkach A.IV.3.b - Udziały lub akcje A.IV.3.b - Inne papiery wartościowe A.IV.3.b - Udzielone pożyczki A.IV.3.b - Inne długoterminowe aktywa finansowe A.IV.4 Inne inwestycje długoterminowe A.V. Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe A.V.1 Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego A.V.2 Inne rozliczenia międzyokresowe B. Aktywa obrotowe B.I. Zapasy B.I.1 Materiały B.I.2 Półprodukty i produkty w toku B.I.3 Produkty gotowe B.I.4 Towary B.I.5 Zaliczki na dostawy B.II. Należności krótkoterminowe B.II.1 Należności od jednostek powiązanych B.II.1.a Z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty: B.II.1.a - Do 12 miesięcy B.II.1.a - Powyżej 12 miesięcy B.II.1.b Inne B.II.2 Należności od pozostałych jednostek B.II.2.a Z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty: B.II.2.a- Do 12 miesięcy B.II.2.a - Powyżej 12 miesięcy B.II.2.b Z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń B.II.2.c Inne / 9

3 56. B.II.2.d Dochodzone na drodze sądowej B.III. Inwestycje krótkoterminowe B.III.1 Krótkoterminowe aktywa finansowe B.III.1.a W jednostkach powiązanych B.III.1.a - Udziały lub akcje B.III.1.a - Inne papiery wartościowe B.III.1.a -Udzielone pożyczki B.III.1.a - Inne krótkoterminowe aktywa finansowe B.III.1.b W pozostałych jednostkach B.III.1.b - Udziały lub akcje B.III.1.b - Inne papiery wartościowe B.III.1.b - Udzielone pożyczki B.III.1.b - Inne krótkoterminowe aktywa finansowe B.III.1.c Środki pieniężne i inne aktywa pieniężne B.III.1.c - Środki pieniężne w kasie i na rachunkach B.III.1.c - Inne środki pieniężne B.III.1.c - Inne aktywa pieniężne B.III.2 Inne inwestycje krótkoterminowe B.IV. Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe AKTYWA RAZEM Dział 2. Pasywa 01. A. Kapitał (fundusz) własny A.I. Kapitał (fundusz) podstawowy A.II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna) A.III. Udziały (akcje) własne (wielkość ujemna) A.IV. Kapitał (fundusz) zapasowy A.V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny A.VI. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe A.VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych A.VII.1 Zysk (wielkość dodatnia) A.VII.2 Strata (wielkość ujemna) A.VIII. Zysk (strata) netto A.VIII.1 Zysk (wielkość dodatnia) A.VIII.2 Strata (wielkość ujemna) A.IX. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna) B. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania B.I Rezerwy na zobowiązania B.I.1 Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego B.I.2 Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne B.I.2. - długoterminowa B.I.2 - krótkoterminowa B.I.3 Pozostałe rezerwy / 9

4 22. B.I.3. - długoterminowe B.I.3. - krótkoterminowe B.II Zobowiązania długoterminowe B.II.1 Wobec jednostek powiązanych B.II.2 Wobec pozostałych jednostek B.II.2.a kredyty i pożyczki B.II.2.b z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych B.II.2.c inne zobowiązania finansowe B.II.2.d Inne B.III Zobowiązania krótkoterminowe B.III.1 Wobec jednostek powiązanych B.III.1.a z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności: B.III.1.a. - do 12 miesięcy B.III.1.a. - powyżej 12 miesięcy B.III.1.b Inne B.III.2 Wobec pozostałych jednostek B.III.2.a Kredyty i pożyczki B.III.2.b z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych B.III.2.c inne zobowiązania finansowe B.III.2.d z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności: B.III.2.d. - do 12 miesięcy B.III.2.d. - powyżej 12 miesięcy B.III.2.e Zaliczki otrzymane na dostawy B.III.2.f Zobowiązania wekslowe B.III.2.g z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń B.III.2.h z tytułu wynagrodzeń B.III.2.i Inne B.III.3 Fundusze specjalne w tym z pola 49. zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (ZFŚS) B.IV. Rozliczenia międzyokresowe B.IV.1 Ujemna wartość firmy B.IV.2 Inne rozliczenia międzyokresowe B.IV.2. - długoterminowe w tym z pola 54. dotacje z budżetu państwa w tym z pola 54 dotacje z budżetu jednostki samorządu terytorialnego B.IV.2. - krótkoterminowe w tym z pola 57. dotacje z budżetu państwa w tym z pola 57. dotacje z budżetu jednostki samorządu terytorialnego PASYWA RAZEM* * Uwaga! Pole 60 w dziale 2 (pasywa razem) musi być równe polu 75 z działu 1 (aktywa razem). Dział 3. Przychody i koszty 4 / 9

5 01. A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi w tym od jednostek powiązanych z pola 01. A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi A.I. Przychody netto ze sprzedaży produktów A.I.1. sprzedanych NFZ (Kasom Chorych) A.I.2. sprzedanych Ministerstwu Zdrowia A.I.3. sprzedanych pracodawcom A.I.4. pozostałych A.II. Zmiana stanu produktów (zwiększenie - wartość dodatnia, zmniejszenie - wartość ujemna) A.III. Koszty wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki A.IV. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. Koszty działalności operacyjnej B.I. Amortyzacja B.II Zużycie materiałów i energii B.II.1. Materiałów B.II.1.a Leków B.II.1.b Żywności B.II.1.c Sprzętu jednorazowego B.II.1.d Odczynników chemicznych i materiałów diagnostycznych B.II.1.e Paliwa (gaz) B.II.1.f Pozostałe B.II.2 Energii B.II.2.a elektrycznej B.II.2.b cieplnej B.II.2.c pozostałe B.III Usługi obce B.III.1 remontowe B.III.2 transportowe B.III.3 medyczne obce (umowy cywilno - prawne, prace wykonane przez laboratoria itp.) B.III.4 pozostałe usługi B.IV Podatki i opłaty w tym z pola 30 podatek akcyzowy B.V. Wynagrodzenia B.V.1 wynagrodzenia ze stosunku pracy B.V.2 wynagrodzenia z umów zleceń i o dzieło B.V.3 wynagrodzenia pozostałe B.VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia w tym z pola 36 składki na ubezpieczenia społeczne w tym z pola 36 składki na fundusz pracy w tym z pola 36 składki na Fundusz Emerytur Pomosotowych B.VII. Pozostałe koszty rodzajowe w tym z pola 40 podróże służbowe B.VIII. Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. Zysk (strata) ze sprzedaży (A-B) D. Pozostałe przychody operacyjne / 9

6 45. D.I Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych D.II Dotacje w tym z pola 46 dotacje z budżetu państwa w tym z pola 46 dotacje z jednostek samorządu terytorialnego D.III Inne przychody operacyjne w tym z pola 49 bezzwrotne środki zagraniczne w tym z pola 49 odpisy dotacji, subwencji i dopłat na nakłady na środki trwałe E. Pozostałe koszty operacyjne E.I. Strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych E.II. Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych E.III. Inne koszty operacyjne F. Zysk (strata) z działalności operacyjnej (C+D-E) G. Przychody finansowe G.I Dywidendy i udziały w zyskach w tym z pola 58 od jednostek powiązanych G.II. Odsetki w tym z pola 60 od jednostek powiązanych G.III. Zysk ze zbycia inwestycji G.IV. Aktualizacja wartości inwestycji G.V. Inne H. Koszty finansowe H.I. Odsetki w tym z pola 66 dla jednostek powiązanych H.II.Strata ze zbycia inwestycji H.III. Aktualizacja wartości inwestycji H.IV. Inne I. Zysk (strata) z działalności gospodarczej (F+G-H) J. Wynik zdarzeń nadzwyczajnych (J.I-J.II.) J.I Zyski nadzwyczajne J.II Straty nadzwyczajne K. Zysk (strata) brutto (I+J) L. Podatek dochodowy M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty) N. Zysk (strata) netto (K-L-M) Dział 4. Zobowiązania cz A. Zobowiązania ogółem (*) A.I. Zobowiązania przekazane w drodze cesji przez wierzycieli pierwotnych na inne podmioty A.II. Zobowiązania objęte umowami z pierwotnymi wierzycielami A.III. Pozostałe zobowiązania 0 (*) - Zobowiązania ogółem stanowią sumę zobowiązań długoterminowych i zobowiązań krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: pasywa B.II i B.III. 6 / 9

7 Dział 5. Zobowiązania cz. 2 A. Zobowiązania ogółem (*) A. ZOBOWIĄZANIA OGÓŁEM (w zł) A. w tym wymagalne (w zł) A.I ZUS A.I Zobowiązania wobec ZUS OGÓŁEM (w zł) A.I w tym wymagalne (w zł) 0 A.II PFRON A.II Zobowiązania wobec PFRON OGÓŁEM (w zł) A.II w tym wymagalne (w zł) 0 A.III Energia, gaz, woda A.III Zobowiązania z tytułu energii, gazu, wody OGÓŁEM (w zł) A.III w tym wymagalne (w zł) A.IV Pracownicy A.IV Zobowiązania wobec Pracowników OGÓŁEM (w zł) A.IV w tym wymagalne (w zł) 0 A IV.1 Z tytułu ustawy o Negocjacyjnym Systemie Kształtowania Przyrostu Przeciętnych Wynagrodzeń u Przedsiębiorców ( ) A IV.1 Z tytułu ustawy o Negocjacyjnym Systemie Kształtowania Przyrostu Przeciętnych Wynagrodzeń u Przedsiębiorców (...) OGÓŁEM (w zł) 0 A IV.1 w tym wymagalne (w zł) 0 A.IV.2 Inne A.IV.2 Zobowiązania inne OGÓŁEM (w zł) A.IV.2 w tym wymagalne (w zł) 0 A.V Pozostałe A.V Zobowiązania pozostałe OGÓŁEM (w zł) A.V w tym wymagalne (w zł) 0 (*) - Zobowiązania ogółem stanowią sumę zobowiązań długoterminowych i zobowiązań krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: pasywa B.II i B.III. Dział 6. Należności A. Należności ogółem *) A. NALEŻNOŚCI OGÓŁEM (w zł) A. w tym wymagalne (w zł) A.I Narodowy Fundusz Zdrowia 7 / 9

8 A.I Należności od NFZ OGÓŁEM (w zł) A.I w tym wymagalne (w zł) 0 A.II Ministerstwo Zdrowia A.II Należności od Ministerstwa Zdrowia OGÓŁEM (w zł) 0 A.II w tym wymagalne (w zł) 0 A.III Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej A.III Należności od Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej OGÓŁEM (w zł) 50 A.III w tym wymagalne (w zł) 50 A.IV Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej A.IV Należności od Podmiotów prowadzących działalność leczniczą inne niż wymienione w polu AIII.OGÓŁEM (w zł) A.IV w tym wymagalne (w zł) A.V Pozostałe A.V Pozostałe należności OGÓŁEM (w zł) A.V w tym wymagalne (w zł) (*) - Należności ogółem stanowią sumę należności długoterminowych i należności krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: aktywa AIII i B.II. Dział 7. Zwiększenie funduszu SPZOZ. Zwiększenie funduszu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej o kwoty środków pieniężnych przekazanych na pokrycie ujemnego wyniku finansowego (o którym mowa w art. 59 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej). 1. Skarb Państwa Publiczna uczelnia medyczna, publiczna uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Jednostka Samorządu terytorialnego Inne. 0 Dział 8. Podpisy. Imię osoby, która sporządziła sprawozdanie Beata Nazwisko osoby, która sporządziła sprawozdanie Szydłowska Numer telefonu osoby, która sporządziła sprawozdanie Miejscowość Częstochowa Data Imię osoby działającej w imieniu sprawozdawcy Wojciech Nazwisko osoby działającej w imieniu sprawozdawcy Konieczny Imię głównego księgowego Jolanta Nazwisko głównego księgowego Kotarska 8 / 9

9 Powered by TCPDF ( Sprawdzenia dodatkowe: Dz. 1 aktywa pole 75 = dz.2 Pasywa pole 60 Dz. 2 Pasywa pole 11 = dz.3 przychody i koszty pole 78 Dz. 2 pasywa suma pól = dz.4 pole 01 = Dz. 5 pole 01 Dz. 1 aktywa suma pól = dz. 6 pole 01 Dział 9. Obciążenie respondentów. Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb wypełnienia formularza 120 Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza / 9