Sprawa nr 20/2012 Załącznik nr 1 (do specyfikacji) F o r m u l a r z o f e r t o w y

Transkrypt

1 ..., dnia grudnia 2012 roku.... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Sprawa nr 20/2012 Załącznik nr 1 (do specyfikacji) F o r m u l a r z o f e r t o w y Nazwa wykonawcy 1 Uwagi Siedziba wykonawcy Oddział wykonawcy najbliższy siedziby Zamawiającego Adres do korespondencji Nr telefonu Nr faksu Strona www 2 Adres 3 Nr NIP Nr REGON Nr KRS lub wpisu do ewidencji Zobowiązujemy się do realizacji przedmiotu zamówienia w okresie i miejscu określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. do sukcesywnych dostaw materiałów eksploatacyjnych do drukarek oraz materiałów biurowych licząc od dnia określonego w umowie, do 31 grudnia 2013 roku w cenach, ilościach i asortymentach określonych w poniższym zestawieniu dla Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Sanatorium Uzdrowiskowego MSW w Kołobrzegu, własnym transportem na nasz koszt i ryzyko. Akceptujemy 30 dniowy termin płatności za zrealizowane dostawy, liczony od dnia otrzymania faktury. 1 Nazwa zgodna z zapisem w rejestrze KRS lub ewidencji działalności gospodarczej. 2 Jeżeli wykonawca posiada własna stronę. 3 Jeżeli wykonawca posiada pocztę własne konto poczty elektronicznej. 1

2 Lp. Produkt i wielkość opakowania Oczekiwana wielkość opakowania Ilość zamawiana Cena jednostkowa netto (opakowania) Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Akceptuję projekt umowy i zobowiązuję się do jej zawarcia, w przypadku wyboru naszej oferty, na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Do niniejszego kwestionariusza załączam komplet dokumentów przewidzianych w specyfikacji. Oferta złożona została na... ponumerowanych i podpisanych (ewentualnie parafowanych) stronach. Jednocześnie informuję, że dane składające się na ofertę zawarte na stronach... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania, jak i innym osobom i podmiotom. 1 Tusz HP 27 szt. 5 2 Tusz HP 28 szt. 5 3 Tusz HP 88 XL czarny - 4 Tusz HP 88 XL błękitny - 5 Tusz HP 88 XL żółty - 6 Tusz HP 88 XL purpurowy 7 Toner HP Laser Jet 35A 8 Toner HP Laser Jet 12A 9 Toner HP Laser Jet 92A 10 Toner HP Laser Jet 49A 11 Toner do drukarki Samsung ML 2010/P (ML2010D3/ELS) 12 Tusz HP 704 czarny 13 Tusz HP 704 trójkolorowy 14 Tusz HP 655 czarny 15 Tusz HP 655 niebieski - 16 Tusz HP 655 różowy - 0 szt. 5 szt. 1 Szt. 15 2

3 17 Tusz HP 655 żółty 18 Tusz EPSON Tusz EPSON Tusz EPSON Tusz EPSON Papier ksero Pol Jet Prime Koperty duże typ C4 (A4) białe (280x400mm) samoprzylepne 24 Koperty średnie typ C5 (162x229mm) samoprzylepne 25 Koperty małe typ C6 (114x162mm) samoprzylepne 26 Obwoluta na dokumenty A4 (koszulki) 27 Obwoluta na dokumentu z klapką A4 (koszula) 28 Skoroszyt PCV zawieszany ryza szt po po 25 szt.) 40 op. po 20 szt.) 50 op. szt Tusz do pieczątek NORIS czarny 30 Zszywki NOVUS 24/6 po Zszywki NOVUS 26/6 po Spinacz owalny R50 (duży) 33 Spinacz owalny R28 (mały) 34 Kostka biała do pojemnika nie klejona (8,5x8,5x4 Handy) po 100 po Karteczki samoprzylepne żółte 38x51mm 36 Karteczki samoprzylepne żółte 50x7,5mm 37 Karteczki samoprzylepne żółte 7,5x7,5mm 38 Znaczniki samoprzylepne POST-it (3 bloczki w op. 26x76mm) op. op Ołówek z gumką 3

4 40 Długopisy żelowe niebieskie szt. 60 firmy PENTEL KL 257, lub RYSTOL pióro żelowe Boy Gel Eko 41 Długopisy żelowe czerwone 42 Długopisy żelowe zielone 43 Długopisy żelowe czarne 44 Cienkopisy typu szt. 40 MASSTER (niebieskie, czarne, czerwone, zielone) 45 Długopisy niebieskie typ 0 UNIX 2001 ic point 0,7 46 Wkłady żelowe do długopisu PARKER 47 Wkłady do pióra kulkowego szt. 40 PARKER 48 Wkłady ZENITH niebieskie 49 Wkłady do długopisów 0 PENTEL KL 257, lub RYSTOL pióro żelowe Boy Gel Eko 50 Zakreślacze różne kolory typu STAEDTlER 51 Blok techniczny A4 biały 52 Korektor w długopisie uni correction pen 53 Taśma biurowa przeźroczysta 18mmx20m 54 Gumka pelikan 55 Zeszyt w kratkę A5 80 kartkowy 56 Zeszyt B5 w kratkę 120 kartkowy w twardej oprawie 57 Zeszyt w kratkę 96 kartkowy A4 w twardej opra- wie 58 Dziurkacz typu LEITZ szt Zszywacz typu NOVUS szt Rozszywacz szt Linijka 20cm 62 Linijka 30 cm szt Segregator A4 z mechanizmem szerokość grzbietu 75mm 64 Segregator A4 z mechanizmem szerokość grzbietu 50mm 65 Druki polecenie księgowania samokopiująca 66 Druk nota księgowa samokopiująca 67 Druk OT przyjęcie środka trwałego szt. 70 szt. 3 4

5 68 Druk OT likwidacja środka trwałego 69 Druk magazyn wyda samokopiujący 70 Kwitariusz przychodowy szt. 40 samokopiujący A5 71 Nota księgowa samokopiująca A5 72 Baterie paluszki AA alkaliczne 0 73 Baterie paluszki AAA 0 alkaliczne 74 Baterie R20 75 Folia do faxu Panasonic KX-FP Rolka termiczna szer. 0 56mm dł. 30mm 77 Nożyczki biurowe szt Markery permanentne, światło i wodoodporne, końcówka ścięta, okrągła, różne kolory 79 Klej biurowy w sztyfcie 80 Pinezki tablicowe (typ GRAND beczułki, 30 szt. w op.) op. 81 Podkład na biurko z kalendarium dwuletnim 2013/2014, listwą ochronną, zabezpieczającą kartki przed zginaniem, klejony, format 420x590mm 82 Kalendarz na biurko, na spirali, stojący, okładka kolorowa drukowana na kredzie, kalendarium dwukolorowe, stojak z białej tekturki wymiary 14x20,5cm., rok Kalendarz trójdzielny, wiszący ścienny z kalendarium w układzie trójdzielnym z ozdobną główką, wypukłą i lakierowaną, kalendarz składany do formatu A4, wymiary 835x295mm, kalendarium 12 kartek, nadruk dwukolorowy, pasek z okienkiem rok 2014 op. 5 szt. 8 Razem X X... 5

6 Wartość realizowanego zamówienia: zamó- Wartość wienia X Słownie: Netto: Brutto (podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) 6