Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r.

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie: zasad przyznawania dofinansowania na pokrycie części kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kowale Oleckie Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. póz. 1515), realizując zadania zawarte w Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna", przyjętego Uchwałą Nr 111/17/2011 Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna" z dnia 05 lipca 2011 r., zarządzani, co następuje: 1. Postanowienia ogólne 1. Ustala się zasady przyznawania dofinansowania na pokrycie części kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kowale Oleckie. 2. Dofinansowaniu podlegają zadania ujęte w Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna". 3. Środki finansowe pochodzić będą: a) z Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie w wysokości 50 % kosztów kwalifikowanych, b) z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie w wysokości 35 % kosztów kwalifikowanych, c) z wkładu własnego właścicieli nieruchomości, na których mają być wykonywane prace przewidziane dofinansowaniem w wysokości 15 % kosztów kwalifikowanych. 4. Wysokość wkładu własnego może ulec zmianie, w przypadku zmiany wysokości dofinansowania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie. 5. Zadanie realizowane będzie po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku Gminy Kowale Oleckie 0 dotację przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie. 6. W razie nie uzyskania dotacji na realizację zadania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie, nie będzie ono realizowane i nie stanowi podstaw do kierowania roszczeń do Gminy o przyznanie dofinansowania. 7. Zasady finansowania zadania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska 1 Gospodarki Wodnej w Olsztynie określone zostaną w umowie zawartej pomiędzy Gminą Kowale Oleckie a Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie. 2. Podmioty uprawnione do ubiegania się o dofinansowanie 1. Ubiegającym się o dofinansowanie części kosztów mogą być osoby fizyczne, osoby prawne, jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jednostki samorządu terytorialnego i Skarbu Państwa, osoby fizyczne, zamierzające zrealizować zadanie związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z obiektów zlokalizowanych na nieruchomości położonej na terenie Gminy Kowale Oleckie, do której posiadają tytuł prawny. 2. W przypadku, gdy budynek z którego zdejmowany będzie wyrób zawierający azbest jest związany z prowadzoną działalnością gospodarczą przedsiębiorcy, pomoc uzyskana z tego programu będzie pomocą de minimis i będzie udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352, z 24 grudnia 2013 r.), do dnia 30 czerwca 2021 r.

2 3. Pomoc przedsiębiorstwom sektora produkcji rolnej udzielana będzie zgodnie z rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352, z 24 grudnia 2013 r.), do dnia 30 czerwca 2021 r. 4. Pomoc przedsiębiorstwom sektora rybołówstwa udzielana będzie zgodnie z rozporządzeniem Komisji Wspólnoty Europejskiej nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193, póz. 6 z 25 lipca 2007 r.)- 3. Warunki dofinansowania 1. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie części kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest jest złożenie w Urzędzie Gminy Kowale Oleckie, ul. Kościuszki 44, Kowale Oleckie, poprawnie wypełnionego wniosku wraz z załącznikami, w terminie określonym w ogłoszeniu Wójta Gminy Kowale Oleckie o naborze wniosków o dofinansowanie. 2. Dofinansowanie wynosi 85% kosztów: a) demontażu, zabezpieczenia, załadunku, transportu na składowisko, rozładunku, zważenia i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest, lub: b) zabezpieczenia, załadunku, transportu na składowisko, rozładunku, zważenia i unieszkodliwiania wyrobów zawierających azbest 3. Dofinansowanie o którym mowa w ust. 2 nie pokrywa kosztów związanych z: a) zakupem i montażem nowych pokryć dachowych, b) demontażem lub wymianą elementów konstrukcyjnych dachu lub ściany, c) demontażem elementów izolacyjnych dachów lub ściany (wełna mineralna, styropian itp. wraz z konstrukcjami wsporczymi izolacji), d) wykonaniem dokumentacji technicznej dla nieruchomości, dla których konieczne jest naruszenie elementów konstrukcyjnych dachu, e) kosztorysem przedsięwzięcia, f) pozostałymi kosztami nie przewidzianymi w harmonogramie prac. 4. Do wyliczenia kosztów kwalifikowanych dofinansowania należy przyjąć następujące założenia: Im powierzchni płyt azbestowo - cementowych waży 13 kg (0,013 Mg). 4. Wybór wykonawcy zadania 1. Gmina Kowale Oleckie przeprowadzi procedurę wyboru wykonawcy zadań, zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, który na zlecenie Gminy Kowale Oleckie dokonywać będzie demontażu, zbierania i transportu wyrobów azbestowych do miejsca unieszkodliwiania. 2. Wykonawcą zadania obejmującego powyższe prace będzie firma spełniająca warunki określone w aktualnie obowiązujących przepisach prawa w zakresie gospodarki odpadami azbestowymi. 5. Procedura realizacji zadania 1. Ogłoszenie o naborze wniosków przez Gminę Kowale Oleckie o dofinansowanie będzie ogłaszane na stronie internetowej i Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Kowale Oleckie, na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Gminy Kowale Oleckie oraz na tablicach ogłoszeń w sołectwach Gminy Kowale Oleckie. 2. Ogłoszenie określa w szczególności miejsce i termin przyjmowania wniosków od wnioskodawców z terenu Gminy Kowale Oleckie. 3. Planujący realizację zadania związanego z usuwaniem wyrobów zawierających azbest, występuje z wnioskiem, który stanowi załącznik nr l do niniejszego zarządzenia, do Wójta Gminy Kowale Oleckie o dofinansowanie tych prac. 4. Do wniosku należy dołączyć:

3 1) dokument potwierdzający tytuł własności - aktualny wypis z rejestru gruntów i budynków; W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć pisemne zgody wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania; 2) Mapę terenu z zaznaczeniem miejsca lokalizacji wyrobów azbestowych; 3) Oświadczenie, że do dnia podpisania umowy wnioskodawca dostarczy dokument potwierdzający zgłoszenie prac budowlanych niewymagających pozwolenia budowlanego lub pozwolenie na budowę, wymagane w przypadku gdy podczas rozbiórki elementów budowlanych zawierających azbest nastąpi zmiana elementów konstrukcyjnych obiektu lub zmiana wyglądu w odniesieniu do otaczającej zabudowy, ze Starostwa Powiatowego w Olecku, wg załącznika Nr 2 do Zarządzenia; 4) Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: a) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (formularz - określa Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53 póz. 311 ze zm.)). 5) Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: a) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; c) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (formularz - określa Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (Dz. U. Nr 121 póz. 810 ze zm.)). 6) Podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o jej udzielenie, informacji dotyczących wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz informacji o otrzymanej pomocy publicznej, zawierających w szczególności wskazanie dnia i podstawy prawnej jej udzielenia, formy i przeznaczenia, albo oświadczenia o nieotrzymaniu pomocy (formularz - określa Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53 póz. 312 ze zm.)).

4 7) Deklarację w zakresie współfinansowania zadania w wysokości 15 %, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do Zarządzenia. 8) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do Zarządzenia; 9) Oświadczenie o odpowiedzialności karnej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do Zarządzenia. 5. Gmina Kowale Oleckie w imieniu zakwalifikowanych wnioskodawców, występuje 0 udzielenie dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 1 Gospodarki Wodnej w Olsztynie. 6. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku oraz po dokonaniu wyboru, zgodnie z 4 Zarządzenia, wykonawcy zadania, wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie zobowiązany będzie podpisać umowę na dofinansowanie części kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest, w której określone zostaną warunki, terminy realizacji zadania oraz obowiązki stron. 7. Gmina Kowale Oleckie zastrzega sobie prawo kontroli przez osoby upoważnione, przedsięwzięcia objętego dofinansowaniem na każdym etapie jego realizacji. 6. Rozliczenie finansowe 1. Gmina zapłaci na rzecz wykonawcy, o którym mowa w 4, część kosztów w wysokości nie większej niż 85 % wartości zadania określonego w 3 ust. 2, ze środków, o których mowa w l ust. 3 pkt a) i b). 2. Kwota dofinansowania wyliczana będzie na podstawie ilości usuniętego odpadu zawierającego azbest z danej nieruchomości i potwierdzonej w protokole przekazania odpadu, przedłożonych przez wykonawcę zadania. 3. W przypadku, gdy rzeczywista ilość odpadów potwierdzona kartą przekazania odbioru odpadu będzie większa niż ilość odpadów azbestowych podana we wniosku, całkowity koszt różnicy (w przeliczeniu na Mg) ponosi wnioskodawca. 4. Dopuszcza się możliwość dofinansowania w 85 % kosztów powstałej różnicy, o której mowa w ust. 3 w przypadku pozytywnego rozpatrzenia przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie wniosku o zwiększenie kwoty wnioskowanej dotacji. 5. Pozostałe koszty w wysokości 15 % pokrywa wnioskodawca, który ubiega się 0 dofinansowanie, rozliczając się z wykonawcą zadania, na podstawie faktury VAT (rachunku) wystawionej przez wykonawcę zadania po realizacji zadania, na podstawie rzeczywistej ilości usuniętego odpadu zawierającego azbest z nieruchomości wnioskodawcy 1 potwierdzonej w protokole przekazania odpadu. 7. Postanowienia końcowe 1. Niniejsze Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i podlega ogłoszeniu na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy w Kowalach Oleckich oraz biuletynie informacji publicznej Urzędu Gminy w Kowalach Oleckich. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Zarządzeniem ostateczne rozstrzygnięcia podejmuje Wójt Gminy Kowale Oleckie. 3. Traci moc Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 10 grudnia 2014 r. w sprawie zasad dofinansowania kosztów demontażu, transportu i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kowale Oleckie ze środków budżetu Gminy Kowale Oleckie, przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie. WÓJT

5 Kowale Oleckie, dnia Załącznik Nr l do Zarządzenia Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r. Imię i nazwisko/nazwa:, Adres zamieszkania/siedziba; Wójt Gminy Kowale Oleckie ul. Kościuszki Kowale Oleckie WNIOSEK o dofinansowanie na pokrycie części kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kowale Oleckie, w roku Wnioskodawca Imię i nazwisko/nazwa: Adres zamieszkania/siedziba: (kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr domu, nr lokalu) Telefon kontaktowy; 2. Miejsce planowanego usunięcia wyrobów zawierających azbest Adres nieruchomości: (na której został przeprowadzony lub będzie przeprowadzony demontaż wyrobów zawierających azbest) Obręb geodezyjny i nr działki ewidencyjnej: Tytuł prawny do nieruchomości (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste) 3. Rodzaj obiektu, z którego będą usuwane wyroby zawierające azbest (np. budynek mieszkalny, budynek gospodarczy (np. garaż, stodoła, obora, wiata), budynek mieszkalno - gospodarczy., altana, bud. użyteczności publicznej, budynek usługowy, wyroby zdeponowane na terenie nieruchomości, itp.)

6 4. Ilość wyrobów zawierających azbest, które zostaną unieszkodliwione Dla celów obliczeniowych należy przyjąć, że szacunkowa waga Im płyty azbestowo - cementowej waży 13 kg (0,013 Mg) Lp. Rodzaj wyrobów zawierających azbest Ilość w m 2 Ilość w Mg (tonach) Płyty eternitowe faliste Płyty płaskie Okładziny ścian Elementy zabudowy balkonów, ogrodzeń itp. Rury azbestowo -cementowe Inne (podać jakie) Razem: 5. Planowana ilość wyrobów zawierających azbest, które zostaną unieszkodliwione wg źródła ich pochodzenia Lp. 1 Źródło pochodzenia wyrobów zawierających azbest Pokrycia dachowe i inne elementy budowlane zawierające azbest planowane do demontażu i unieszkodliwienia z obiektów należących do wnioskodawcy Ilość w m 2 Ilość w Mg (tonach) 2 Materiały budowlane zawierające azbest zgromadzone na działkach gruntowych należących do wnioskodawcy Razem: 6. Miejsce tymczasowego składowania wyrobów zawierających azbest na terenie nieruchomości: 7. Planowany termin realizacji zadania od dnia.. do dnia (max. do 30 września danego roku) 8. Rodzaj prac przewidzianych w ramach dofinansowania (określenie zakresu pomocy)*: a) wnioskuję o pomoc w pełnym zakresie demontaż, zabezpieczenie, załadunek, transport na składowisko, rozładunek, zważenie i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest; b) wnioskuję o pomoc w zakresie zabezpieczenia, załadunku, transportu na składowisko, rozładunku, zważenia i unieszkodliwiania zdemontowanych odpadów zawierających azbest zgromadzonych na mojej posesji. 8. Oświadczani, ze zapoznałam/cm się z treścią Zarządzenia Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie zasad przyznawania dofinansowania na pokrycie części kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kowale Oleckie.

7 9. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że: 1) Warunkiem realizacji przez Gminę Kowale Oleckie zadania związanego z usuwaniem azbestu i wyrobów zawierających azbest jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie, na wniosek złożony przez Wójta Gminy Kowale Oleckie; 2) Zadanie związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Kowale Oleckie nie obejmuje: zakupu i montażu nowych pokryć dachowych i innych elementów budowlanych, demontażu lub wymiany elementów konstrukcyjnych dachu lub ściany, demontażu elementów izolacyjnych dachów lub ściany (wełna mineralna, styropian itp. wraz z konstrukcjami wsporczymi izolacji), wykonania dokumentacji technicznej dla nieruchomości, dla których konieczne jest naruszenie elementów konstrukcyjnych dachu, kosztorysu przedsięwzięcia, pozostałych kosztów nie przewidzianych w harmonogramie prac. Czytelny podpis Wnioskodawcy Załączniki*: 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do budynku/działki: aktualny wypis z rejestru gruntów i budynków - aktualny wypis można uzyskać w Starostwie Powiatowym w Olecku: a) w przypadku budynków będących przedmiotem współwłasności - zgoda wszystkich współwłaścicieli na wykonanie prac związanych z usuwaniem odpadów niebezpiecznych zawierających azbest, upoważnienie dla wnioskodawcy do występowania w imieniu wszystkich współwłaścicieli i do podpisania umowy z Gminą Kowale Oleckie; b) w przypadku posiadania innego tytułu prawnego, niż własność, do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości. W przypadku budynku do którego prawo własności posiada kilka osób, należy dołączyć zgodę wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania. 2. Mapa terenu z zaznaczeniem lokalizacji wyrobów azbestowych (kopia mapy ewidencyjnej lub sytuacyjno - wysokościowej) - mapę można uzyskać w Starostwie Powiatowym w Olecku. 3.Oświadczenie, że do dnia podpisania umowy wnioskodawca dostarczy dokument potwierdzający zgłoszenie prac budowlanych niewymagających pozwolenia budowlanego lub pozwolenie na budowę, wymagane w przypadku gdy podczas rozbiórki elementów budowlanych zawierających azbest nastąpi zmiana elementów konstrukcyjnych obiektu lub zmiana wyglądu w odniesieniu do otaczającej zabudowy, ze Starostwa Powiatowego w Olecku, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do Zarządzenia. 4. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: a) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (formularz - określa Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53 póz. 311 ze zm.)). //

8 5) Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: a) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; c) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (formularz - określa Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (Dz. U. Nr 121 póz. 810 ze zm.)). 6) Podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o jej udzielenie, informacji dotyczących wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz informacji o otrzymanej pomocy publicznej, zawierających w szczególności wskazanie dnia i podstawy prawnej jej udzielenia, formy i przeznaczenia, albo oświadczenia o nieotrzymaniu pomocy (formularz - określa Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53 póz. 312 ze zm.)). 7) Deklarację w zakresie współfmansowania zadania w wysokości 15 %, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do Zarządzenia. 8) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do Zarządzenia; 9) Oświadczenie o odpowiedzialności karnej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do Zarządzenia właściwe podkreślić

9 Kowale Oleckie, dnia Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r. Imię i nazwisko/nazwa: Adres zamieszkania/siedziba: OŚWIADCZENIE W związku z ubieganiem się o dofinansowanie na pokrycie części kosztów*: a) demontażu, zabezpieczenia, załadunku, transportu na składowisko, rozładunku, zważenia i unieszkodliwienia odpadów zawierających azbest, b) zabezpieczenia, załadunku, transportu na składowisko, rozładunku, zważenia i unieszkodliwienia odpadów zawierających azbest zgromadzonych na mojej posesji, w roku 20..., oświadczam, że do dnia podpisania umowy o dofinansowanie zadania dostarczę potwierdzenie zgłoszenia prac budowlanych niewymagających pozwolenia budowlanego lub pozwolenie budowlane ze Starostwa Powiatowego w Olecku. (podpis właściciela/ współwłaścicieli/osoby upoważnionej) właściwe podkreślić

10 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r. Imię i nazwisko/nazwa: Kowale Oleckie, dnia Adres zamieszkania/siedziba: DEKLARACJA W związku z tym, że Gmina Kowale Oleckie planuje wystąpić do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie o dofinansowanie zadania pod nazwą: Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kowale Oleckie", zgłaszam chęć uczestnictwa w powyższym zadaniu i deklaruję finansowy udział własny w wysokości 15 % wartości robót przewidzianych do wykonania na terenie nieruchomości stanowiącej moją własność, rozliczając się z wykonawcą zadania, na podstawie faktury YAT(rachunku) wystawionej przez wykonawcę zadania po realizacji zadania, na podstawie rzeczywistej ilości usuniętego odpadu zawierającego azbest z nieruchomości stanowiącej moją własność, potwierdzoną w protokole przekazania odpadu. Dofinansowanie nie pokrywa kosztów związanych z: a) zakupem i montażem nowych pokryć dachowych, b) demontażem lub wymianą elementów konstrukcyjnych dachu lub ściany, c) demontażem elementów izolacyjnych dachów lub ściany (welna mineralna, styropian itp. wraz z konstrukcjami wsporczymi izolacji), d) wykonaniem dokumentacji technicznej dla nieruchomości, dla których konieczne jest naruszenie elementów konstrukcyjnych dachu, e) kosztorysem przedsięwzięcia, f) pozostałymi kosztami nie przewidzianymi w harmonogramie prac. Złożenie deklaracji nie jest jednoznaczne z przyznaniem dofinansowania, gdyż realizacja zadania jest uzależniona od otrzymania dotacji z WFOSiGWw Olsztynie. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie zobowiązany będzie podpisać umowę na dofinansowanie części kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest, w której określone zostaną warunki, terminy realizacji zadania oraz obowiązki stron. Niepodpisanie umowy będzie jednoznaczne z rezygnacją z udziału w zadaniu. (podpis właściciela/ współwłaścicieli/osoby upoważnionej) t //

11 Kowale Oleckie, dnia Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r. Imię i nazwisko/nazwa: Adres zamieszkania/siedziba; OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o dofinansowanie na pokrycie części kosztów związanych z demontażem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kowale Oleckie, w roku 20..., oraz ich udostępnianie firmie, z którą Gmina Kowale Oleckie zawrze umowę na usługę zbiórki, transportu i unieszkodliwiania odpadów niebezpiecznych zawierających azbest, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. póz ze zm.). (podpis właściciela/ współwłaścicieli/osoby upoważnionej)

12 Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r. Kowale Oleckie, dnia Imię i nazwisko/nazwa: Adres zamieszkania/siedziba; OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania na pokrycie części kosztów: demontażu, zabezpieczenia, załadunku, transportu na składowisko, rozładunku, zważenia i unieszkodliwienia odpadów zawierających azbest/ zabezpieczenia, załadunku, transportu na składowisko, rozładunku, zważenia i unieszkodliwienia odpadów zawierających azbest zgromadzonych na mojej posesji*, ze środków pozyskanych przez Gminę Kowale Oleckie z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie, w roku 20..., wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U. nr 88, póz. 553 ze zm.). (podpis właściciela/ współwłaścicieli/osoby upoważnionej) właściwe podkreślić S&