( imię i nazwisko/nazwa, adres ) 2. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania ):

Transkrypt

1 ZGŁOSZENIE ZAMIARU WYWOZU I UNIESZKODLIWIENIA AZBESTU ORAZ ODPADÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST z obiektów zlokalizowanych na terenie Gminy Kijewo Królewskie, w roku Wnioskodawca(y): ( imię i nazwisko/nazwa, adres ) 2. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania ): 3. Numer telefonu: 4. Miejsce występowania odpadów zawierających azbest, przeznaczonych do unieszkodliwienia w roku 2013:. ( adres ) nr ewidencyjny działki Rodzaj budynku, objętego demontażem pokrycia dachowego w roku 2013 (zaznaczyć odpowiednie pole): budynek mieszkalny budynek gospodarczy inne (wymienić jakie) Rodzaj odpadów (zaznaczyć odpowiednie pole): płyty eternitowe faliste płyty eternitowe płaskie inne (wymienić jakie) Ilość odpadów zawierających azbest przeznaczonych do unieszkodliwienia w roku 2013 ( zaznaczyć odpowiednie pole i uzupełnić ): dach obiektu budowlanego * szacunkowa powierzchnia demontażu ( eternit falisty ):... m 2 * szacunkowa powierzchnia demontażu ( eternit płaski ):...m 2 zdemontowany i złożony w stosie na działce: * ( eternit falisty ) ilość płyt w sztukach... o wymiarach....m x...m * ( eternit płaski ) ilość płyt w sztukach... o wymiarach....m x...m inne (wymienić jakie)

2 8. Określenie zakresu pomocy (zaznaczyć odpowiednie pole): wnioskuję o pomoc w pełnym zakresie demontaż, transport i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest wnioskuję o pomoc w zakresie transportu i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest zalegających na mojej nieruchomości 9. Planowany termin demontażu ( podać miesiąc 2013 rok ): Środki zostaną zrefundowane jedynie w przypadku przeprowadzenia prac przez firmę wybraną w ogłoszonym przetargu na realizację całości zadania 11. Gmina Kijewo Królewskie zastrzega sobie prawo odstąpienia od realizacji zadania w przypadku nieotrzymania dofinansowania. OŚWIADCZENIA: 1. Oświadczam, że dane zawarte w powyższym zgłoszeniu wypełniłem/am zgodnie z prawdą i znane mi są warunki programu. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wejście firmy zajmującej się demontażem, transportem i unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest na teren mojej posesji. 3. Oświadczam, że nowe poszycie dachowe wykonam we własnym zakresie i na własny koszt. 4. Oświadczam, że zostałem poinformowany iż w przypadku zmiany konstrukcji dachu niezbędne będzie zlecenie przez Wnioskodawcę opracowania projektu budowlanego i uzyskanie pozwolenia na budowę. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb realizacji zadania demontażu, transportu i utylizacji azbestu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ).... ( data i czytelny podpis ) Załączniki: 1. Oświadczenie (druk WFOŚiGW). 2. Oświadczenie o maksymalnej kwocie dofinansowania. 3. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na dysponowanie nieruchomością. 4. Wypis z rejestru gruntów. 5. Kopia mapy zasadniczej działki, na której znajduje się budynek przeznaczony do demontażu wyrobów zawierających azbest w skali 1:1000

3 Załącznik nr 1, dnia. Oświadczam, że deklaruję realizację zadania polegającego na zdjęciu, zabezpieczeniu i unieszkodliwieniu azbestu zgodnie z aktualnie obowiązującymi wymaganiami prawnymi przy dofinansowaniu w formie dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Toruniu oraz Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. Jednocześnie oświadczam, że nowe pokrycie dachowe wykonam we własnym zakresie *).... Podpis właściciela nieruchomości *) skreślić, jeśli nie dotyczy

4 Załącznik nr 2, dnia. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że maksymalne dofinansowanie może wynieść do 1 000,00 zł do każdego 1 Mg unieszkodliwionych lub zabezpieczonych odpadów zawierających azbest. W przypadku gdy kwota przekroczy max dofinansowanie, różnicę pokryję z własnych środków finansowych... Podpisy właściciela nieruchomości

5 Załącznik nr 3., dnia Oświadczam/y że wyrażam/y zgodę na rzecz Wójta Gminy Kijewo Królewskie na dysponowanie nieruchomością w miejscowości. działka nr. obręb geodezyjny... na cele budowlane, związane z wymianą poszycia dachowego, której właścicielem/współwłaścicielami jest/są:. Podpisy właściciela i wszystkich współwłaścicieli nieruchomości