PROBLEMY WSPÓŁCZESNEJ EPIDEMIOLOGII WOJSKOWEJ

Krzysztof Chomiczewski PROBLEMY WSPÓŁCZESNEJ EPIDEMIOLOGII WOJSKOWEJ Konferencja Epimilitaris, Ryn, 18-21.09.2012 1

Termin epidemiologia wywodzi się od trzech greckich słów : Epi, Demos i Logos. Epi znaczy na", nad", Demos ludność", Logos nauka". Wywodząc przedmiot tej nauki z samej nazwy, można stwierdzić, że epidemiologia jest nauką, która zajmuje się badaniem czynników wywierających wpływ na stan ludności i jej zdrowie. 2

Przez wiele ubiegłych lat epidemiologia stanowiła dyscyplinę, która związana była ściśle ze zwalczaniem epidemii chorób zakaźnych. W krajach rozwiniętych, gdzie częstość chorób zakaźnych wyraźnie zmniejszyła się, cele i zadania epidemiologii uległy poszerzeniu, obejmując szereg innych problemów zdrowotnych ludności, takich jak choroby przewlekłe, wypadki, zatrucia i inne. 3

Środowisko Czynniki gospodarza Swoiste czynniki chorobotwórcze Triada epidemiologiczna czynników warunkujących zdrowie populacji 4

Zmiany zachodzące współcześnie w doktrynach dotyczących działania sił zbrojnych w okresie pokoju i przewidywanego na okres wojny muszą musza znaleźć odbicie w formułowaniu celów stawianych przed epidemiologią wojskową. Specyfika współczesnych działań Sił Zbrojnych to: duża mobilność w działaniach bojowych, zagrożenie użyciem różnych rodzajów broni, szczególnie masowego rażenia (przewidywanie zagrożeń), nasilanie się lokalnych konfliktów zbrojnych, często o charakterze wojen domowych toczących się długo na określonym terenie, stwarzających duże zagrożenie również dla ludności cywilnej, zagrożenie atakami terrorystycznymi, w tym z użyciem BMR, działania w misjach pokojowych stabilizacyjnych i bojowych w odległych rejonach o krańcowo odmiennych warunkach klimatycznych, sanitarno higienicznych i dużym zagrożeniu epidemicznym. 5

Zakres zainteresowań współcześnie rozumianej, szeroko pojętej epidemiologii wojskowej powinien obejmować także przewidywaną ocenę skutków zdrowotnych dla populacji ludzkiej: ataku wojskowego lub terrorystycznego za pomocą biologicznych lub chemicznych środków masowego rażenia; ataku wojskowego lub terrorystycznego przy użyciu źródeł promieniowania jonizującego o znacznej intensywności i krótkim czasie działania lub o małej intensywności i długim okresie działania; katastrof obejmujących penetracje do środowiska dużych ilości chemikaliów, transportowanych i używanych przez gospodarkę; ataku wojskowego, terrorystycznego lub innych zdarzeń związanych z masowymi obrażeniami mechanicznymi, termicznymi oraz urazami psychicznymi. 6

Znajomość zagadnień epidemicznych w wymienionych sytuacjach jest bardzo istotna dla sił zbrojnych z uwagi na to, że mogą się one odnosić zarówno do działań wojennych, jak i katastrof w czasie pokoju - wojskowe służby medyczne powinny być dobrze przygotowane do podjęcia stosownych działań. Rolą epidemiologów wojskowych powinno być przygotowanie personelu medycznego sił zbrojnych do oceny potencjalnych skutków zdrowotnych w skali zagrożonej populacji (zarówno żołnierzy jak i ludności cywilne) w wymienionych sytuacjach. Z uwagi na narastające negatywne skutki obciążeń psychicznych wynikających z rozwoju cywilizacji należy liczyć się we współczesnych i przyszłych działaniach wojennych urazów i chorób psychicznych, które należy przewidzieć jako skutki natychmiastowe lub odległe. 7

Główne problemy współczesnej epidemiologii chorób zakaźnych to: choroby nawracające (reemerging diseases) choroby, które po okresie wyciszenia epidemiologicznego pojawiły się ponownie i stanowią istotne zagrożenie zdrowotne populacji [m.in. gruźlica, cholera, błonica, żółta gorączka, meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych]; nowo pojawiające się, dotychczas nieznane zakażenia wywołujące epidemie i pandemie (emerging diseases) 8

CDC Global Health Protection: A Decade of Emerging and Re-Emerging Infectious Diseases U.S.-Mexico boarder: Dengue (1999) El Salvador: Dengue (2000) West Nile Virus Nipah Monkeypox Nicaragua: Leptospirosis (1995); Dengue (1994) Romania: Measles (1998); Albania: Polio (1997) Haiti and the Dominican Republic: Polio, measles (2000) Turkey: Polio (1997) Latvia: Diphtheri a (2000) Rep.of Georgia: Amebiasis (1998); diphtheria (1995) Ukraine: Diphtheria (1992-96) Saudi Arabia, Yemen: RVF (2000) Tadjikistan: Typhoid fever (1996) India: Plague (1994) SARS (2003) Hong Kong: Avian flu (1997) Japan: E.coli O157:H7 (1996) Palau: Dengue (1998) Palau, Micronesia, Guam: Measles (1994-95) Panama: HPS (1999-2000) Costa Rica: Measles (1999) Columbia: MDR TB (1997) Ecuador: Plague (1998) Bolivia: Measles (2000); Argentina: Botulism, MDR- TB (1997) Angola: Polio(1999), Marbourg (2005) Namibia: Polio (1993) DR of Congo: Polio (2000); Marburg (1999); Ebola (1995) South Africa: Epidemic dysentery (1996) Sudan: Louseborne relapsing fever (1999) Kenya: Cholera, RVF (1997) Uganda: Ebola (2000); O nyong-nyong fever (1997) Zambia: Measles (2000) Malaysia: Nipah (1999) Micronesia: Cholera (2000) Nauru: Typhoid fever (1999) 9

WYBRANE NOWE PATOGENY, KTÓRE ZIDENTYFIKOWANO W OSTATNICH LATACH ( ogółem > 35 od 1972 roku ) 1976 wirus Ebola gorączka krwotoczna Ebola; 1982 - Escherichia coli 0157:H7 biegunka krwotoczna, zespół hemolitycznomocznicowy; 1982 Borrelia burgdorferi borelioza z Lyme; 1983 - wirus HIV AIDS. Prawdopodobnie przeskok małpiego wirusa SIV na człowieka (HIV-1 pochodzi od szympansa, HIV-2 od mangaby szarej); 1988 wirus zapalenia wątroby typu E (HEV); 1989 wirus zapalenia wątroby typu C (HCV); 1991 wirus Guanarito wenezuelska gorączka krwotoczna; 1994 - wirus Sabia brazylijska gorączka krwotoczna; 1997 Hantawirus gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym; 1997 wirus ptasiej grypy H5NI (Hongkong) 18 chorych (6 zmarło), sytuację opanowano po wybiciu 1,4 mln kurcząt; 2002/2003 koronawirus SARS zespól płucny SARS. 2003-2005 ponownie wirus ptasiej grypy H5N1. 10

GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA UŁATWIAJĄCE ROZPRZESTRZENIANIE SIĘ ZAKAŻEŃ: ZWIĘKSZENIE LICZBY LUDNOŚCI I PRZEDŁUŻENIE DŁUGOŚCI ŻYCIA; GWAŁTOWNY ROZWÓJ MIĘDZYNARODOWEGO TRANSPORTU LOTNICZEGO I NASILAJĄCA SIĘ MIGRACJA LUDNOŚCI; ROZWÓJ OGROMNYCH AGLOMERACJI MIEJSKICH O WYSOKIM ZAGĘSZCZENIU LUDNOŚCI I NIEDOSTATECZNEJ INFRASTRUKTURZE SANITARNEJ ( WODA PITNA, ŚCIEKI); GLOBALIZACJA HANDLU, ZMIANY PROCESU PRODUKCJI, PRZETWARZANIA I PRZECHOWYWANIA ŻYWNOŚCI; 11

GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA UŁATWIAJĄCE ROZPRZESTRZENIANIE SIĘ ZAKAŻEŃ (c.d.): KATAKLIZMY EKOLOGICZNE I WOJNY, NIEDOŻYWIENIE I GŁÓD; NISZCZENIE ŚRODOWISKA NATURALNEGO POWODUJE KONTAKT Z NIEZNANYM ŚRODOWISKIEM ZWIERZĄT (w tym owadów) WYSOKIE ZAGROŻENIE RÓŻNYMI CHOROBAMI; ZMIANY TECHNOLOGII UPRAWY ROŚLIN I HODOWLI ZWIERZĄT ( np. antybiotyki paszowe ); INTERWENCJE MEDYCZNE NIEPRZESTRZEGANIE PROCEDUR, ANTYBIOTYKOTERAPIA. 12

NAJGROŹNIEJSI ZABÓJCY ( najnowsze dane WHO opublikowane w 2008 roku) HIV/AIDS 2 miliony zgonów, 9,2 miliona nowych zachorowań rocznie (2007); GRUŹLICA 1,7 miliona zgonów, 9,2 mln. nowych zachorowań rocznie (2006); MALARIA >1 milion zgonów, 500 milionów nowych zachorowań rocznie (2006). 13

NADZÓR EPIDEMIOLOGICZNY Nadzór epidemiologiczny polega na ścisłej obserwacji wszystkich kontaktów z osobami chorymi w celu wczesnego wykrycia nowych zachorowań, przy czym swoboda poruszania się tych osób nie jest ograniczona. Przez nadzór epidemiologiczny rozumie się również stałą obserwację różnych zjawisk związanych z występowaniem i szerzeniem się choroby, co polega na gromadzeniu i analizie ważnych danych o zachorowaniach, które są następnie rozpowszechniane w formie raportów wśród instytucji odpowiedzialnych za zwalczanie chorób. 33

Technika nadzoru epidemiologicznego jest różna w zależności od choroby i polega na przygotowaniu informacji o chorobowości i umieralności lub na skomplikowanych badaniach laboratoryjnych albo terenowych. Nadzór epidemiologiczny dostarczył już wiele bardzo wartościowych informacji na temat czynników etiologicznych chorób zakaźnych. Informacje takie stanowią podstawę wczesnej identyfikacji epidemii i planowania kampanii szczepień ochronnych oraz innych czynności koniecznych do zwalczania choroby. 34

Wywiad medyczny (MedInt) ważne narzędzie rozpoznania epidemiologicznego 35

Problemy kadrowe W 2011 roku niedobór specjalistów epidemiologów wynosił 42 dla etatów wojskowych ( w sumie 47 etatów) i 18 dla etatów cywilnych. W związku z przewidywaną redukcją etatów w WOMP-ach te liczby mogą się nieco zmniejszyć. Sytuacja niedoboru specjalistów epidemiologów uwarunkowana jest z jednej strony ubytkiem epidemiologów kończących zawodową służbę wojskową, z drugiej zwiększonym zapotrzebowaniem na tych specjalistów wynikającym z nowej struktury etatowej i zadań CRE SZ RP, WOMP i szpitali wojskowych. W związku ze zmianami w strukturze i nowymi zadaniami dla wojskowej służby zdrowia związanymi z zabezpieczeniem przeciwepidemicznym Sił Zbrojnych, zarówno w kraju jak i w licznych misjach zagranicznych, często w strefach geograficznych o wysokim zagrożeniu zdrowotnym, niezbędne jest zwiększenie wysoko specjalistycznych kadr epidemiologów. Niepokoi niewielka ilość specjalistów epidemiologów w Wojskowych Ośrodkach Medycyny Prewencyjnej i w Centrum Reagowania Epidemiologicznego SZ. To samo musi dotyczyć stacjonarnych zakładów opieki zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie zwalczania zakażeń szpitalnych (zakładowych). 36

Aktualnie specjalizują się z epidemiologii 33 osoby, w tym tylko 6 lekarzy, pozostali to farmaceuci, biolodzy i lekarze weterynarii. Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii jako jedyna placówka podległa Ministrowi Obrony Narodowej posiada akredytację do prowadzenia specjalizacji z epidemiologii i dysponuje przyznanymi 25 miejscami specjalizacyjnymi. Liczba specjalistów epidemiologów w wojskowej służbie zdrowia jest nadal wysoce niewystarczająca i nie pozwala na właściwe profesjonalne zabezpieczenie przeciwepidemiczne wojsk i placówek wojskowej służby zdrowia. Tę trudną sytuację częściowo rekompensuje fakt, iż duża część kadry w CRE SZ RP i Wojskowych Ośrodkach Medycyny Prewencyjnej posiada specjalizacje pokrewne (higiena i epidemiologia wojskowa I o, higiena wojskowa II o ). Są to oficerowie i nieliczni pracownicy cywilni, którzy te specjalizacje zdobyli przed laty i posiadają duże doświadczenie w realizacji zadań epidemiologii i higieny wojskowej w praktyce 37