UCHWAŁA NR RG.0007.31.2015 RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 12 marca 2015 r.



Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XI/65/15 RADY GMINY ZARĘBY KOŚCIELNE. z dnia 16 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR V/36/11 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 16 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR XV/156/15 RADY MIEJSKIEJ W WYSZKOWIE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/252/2016 RADY GMINY PSARY. z dnia 27 października 2016 r.

... W N I O S E K NA REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU. ... (nazwa zadania) w okresie od... do... W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA

UCHWAŁA NR XXVIII/126/13 RADY GMINY WĄDROŻE WIELKIE. z dnia 30 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA N r... Rady Gminy Dąbrówka z dnia... w sprawie warunków i trybu wspierania rozwoju sportu przez Gminę Dąbrówka.

Uchwała Nr XXXIX / 365 / 2017 Rady Miasta Ząbki z dnia 8 marca 2017 r.

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

(data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PRZEDSIĘWZIĘCIA POD NAZWĄ :...

Uchwala Nr 176/XXXIV/2013 Rady Miejskiej w Gostyninie z dnia 20 lutego 2013r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XIV/128/15 RADY GMINY ANDRESPOL. z dnia 12 października 2015 r.

..., dnia r. OFERTA o przyznanie dotacji z zakresu tworzenia warunków sprzyjających rozwojowi sportu z dziedziny:.. pod nazwą ... w okresie od do.

Kraków, dnia 15 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/265/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOLBROMIU. z dnia 27 października 2016 roku

Wniosek o dofinansowanie zadnia z zakresu sportu.... (rodzaj zadania)

zarządzam, co następuje:

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego pod nazwą... (*jak w poz. II.1.)

Wniosek klubu sportowego

(rodzaj projektu) w okresie od... do... składany na podstawie uchwały Nr.. Rady Gminy Lipusz z dnia r.

WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu na terenie Gminy Pcim

z dnia 28 października 2010 r.

... WZÓR WNIOSEK O WSPARCIE FINANSOWE ZE ŚRODKÓW BUDŻETU GMINY SOMPOLNO W KWOCIE...ZŁ NA REALIZACJĘ ZADANIA WŁASNEGO W ZAKRESIE ROZWOJU SPORTU. pn...

Oferty zostaną rozpatrzone do dnia 31 sierpnia 2012 r. przez komisję konkursową powołaną przez Wójta Gminy Wójt Gminy Witold Malarowski

Uchwała Nr XXXIII / 288 / 2016 Rady Miasta Ząbki z dnia 18 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XLV/74/2010 RADY GMINY ZIELONKI. z dnia 10 listopada 2010 r.

dnia miejscowość W N I O SE K O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU pod nazwą: Wnioskowana kwota dotacji:

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

Warszawa, dnia 24 sierpnia 2012 r. Poz. 6041

Powiat Sokólski w roku...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

1.Wyznacza się termin składania ofert na dzień 25 stycznia 2016 r, do godz w sekretariacie Urzędu Gminy Poświętne.

Uchwała Nr XI/147/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 czerwca 2011 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU

W N I O S E K o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą:... realizowanego w okresie od... do...

WZÓR WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu. (nazwa projektu) Realizowanego w okresie od do.

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

Gmina Bogatynia (nazwa organu zlecającego)

UCHWAŁA NR XXXVI/746/13 RADY MIASTA TYCHY z dnia 28 listopada 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 10/2012 Wójta Gminy Szydłowo z dnia 24 stycznia 2012 roku

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

U C H W A Ł A Nr XXX / 282 / 09 R A D Y M I E J S K I E J W O Z I M K U. z dnia 26 stycznia 2009 r.

STAROSTWO POWIATOWE W SĘPÓLNIE KRAJEŃSKIM UL. KOŚCIUSZKI SĘPÓLNO KRAJEŃSKIE WNIOSEK O SFINANSOWANIE ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR WNIOSKU O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu... (nazwa projektu)

- W Z Ó R (pieczęć wnioskodawcy) (data i miejsce sporządzenia wniosku) WNIOSEK

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A

Ogłoszenie. Wójt Gminy Izabelin ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację zadań z zakresu upowszechniania sportu. I. W konkursie mogą brać udział:

Pieczęć Urzędu Gminy Bolesław z datą wpływu wniosku

UCHWAŁA NR XVII/96/2012 RADY GMINY WIERZCHOSŁAWICE. z dnia 14 lutego 2012 r.

Otwarty konkurs ofert na zadania publiczne Gminy Mikołów: Wsparcie sektora pozarządowego, w tym promocja i organizacja wolontariatu

UCHWAŁA NR / /11 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia.2011r. w sprawie określenia warunków i trybu finansowania sportu na terenie.

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą..

OFERTA Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. (rodzaj zadania) W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA PRZEZ GMINĘ MALBORK

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO SZKOLENIE SPORTOWE

UCHWAŁA NR XII/64/15 RADY MIEJSKIEJ JABŁONOWA POMORSKIEGO. z dnia 24 września 2015 r.

... WNIOSEK o wsparcie finansowe rozwoju sportu na obszarze Gminy Miejskiej Sandomierz. w terminie od dnia... do dnia Pełna nazwa:...

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/402 /14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 30 września 2014 r.

Zarządzenie nr 64/2012 Wójta Gminy Ustronie Morskie z dnia 13 lipca 2012 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA Nr LVIII / /2014 RADY GMINY GNIEZNO z dnia 12 listopada 2014r.

WNIOSEK. O przyznanie dotacji na wsparcie realizacji zadania z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego pod nazwą:

UCHWAŁA NR X/86/15 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 23 września 2015 r.

przez WÓJTA GMINY RZĄŚNIK (nazwa organu zlecającego)

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A

Wypoczynek letni dzieci i młodzieży 2010

WZÓR ... OFERTA PODMIOTU DOTYCZĄCA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. ...

UCHWAŁA NR VIII /71/2011 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 18 maja 2011 r.

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza z dniem 12 września 2012 r.

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rzeszów, dnia 12 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/245/2014 RADY GMINY DOMARADZ. z dnia 26 marca 2014 r.

Referat Edukacji i Informacji

Wójt Gminy Stanisław Gnosowski

... (pieczęć wnioskodawcy) (data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania) w okresie od... do...

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR XXXV/652/18 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 stycznia 2018 r.

ZARZADZENIE Nr Burmistrza Miasta i Gminy Prusice z dnia 19 grudnia 2018 roku

Uchwała Nr XXXIII/559/2016. Rady Miejskiej w Środzie Wielkopolskiej. z dnia 29 września 2016r.

Data wpływu oferty do Urzędu

UCHWAŁA NR LIX/ 416 /2014 RADY GMINY GNIEZNO. z dnia 12 listopada 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 30/2014 WÓJTA GMINY BOĆKI

UCHWAŁA Nr XIII/56/15 RADY GMINY TUŁOWICE. z dnia 1 października 2015 r.

UCHWAŁA NR RADY GMINY CZERNICE BOROWE Nr.. z dnia r.

UCHWAŁA N r... Rady Gminy Dąbrówka z dnia... w sprawie warunków i trybu wspierania rozwoju sportu przez Gminę Dąbrówka.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

pok. 116 tel.: , , fax: siedziba Wydzia³u: Bytom, ul. Smolenia 35

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

Rzeszów, dnia 2 marca 2015 r. Poz. 525 UCHWAŁA NR IV/17/2015 RADY GMINY BOROWA. z dnia 20 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/294/2014 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 25 września 2014 r.

Organizacja zgrupowania przed rozgrywkami play-off I ligi koszykówki mężczyzn

UCHWAŁA NR XXXI/103/2016 RADY MIASTA SKARŻYSKA-KAMIENNEJ. z dnia 24 listopada 2016 r.

Sprawozdanie częściowe/końcowe* z wykonania zadania z zakresu sportu

Transkrypt:

UCHWAŁA NR RG.0007.31.2015 RADY GMINY KOBIÓR z dnia 12 marca 2015 r. w sprawie w sprawie określenia warunków rozwoju sportu na terenie Gminy Kobiór i trybu ich finansowania Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 594, z późn. zm.) oraz art. 27 ust. 2 i art. 28 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (t.j. Dz. U. z 2014 par.715) oraz art. 221 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) Rada Gminy uchwala: Rozdział 1. Postanowienia Ogólne Niniejsza uchwała określa warunki rozwoju sportu na terenie Gminy Kobiór i tryb ich finansowania. 1. 2. Finansowanie, o którym mowa w 1 jest dokonywane w formie dotacji celowej, zwanej dalej dotacją. Przez cel publiczny z zakresu sportu, rozumie się: 1) poprawę warunków uprawiania sportu przez zawodników klubów na terenie Gminy Kobiór 2) zwiększanie dostępności społeczności lokalnej do działalności sportowej 3. 3) poprawę osiąganych wyników sportowych oraz poprawy jakości szkolenia prowadzonego przez kluby sportowe 4) promocji sportu i aktywnego stylu życia. Rozdział 2. Warunki otrzymania wsparcia finansowego 4. Dotację celową z budżetu gminy na zasadach określonych w niniejszej uchwale może otrzymać klub sportowy, działający na obszarze Gminy Kobiór, spełniający wymogi art.28 ust. 1 ustawy o sporcie. 1. Wysokość środków z przeznaczeniem na dotacje określa Rada Gminy w uchwale budżetowej. 5. 2. Dotacja ma służyć realizacji celu publicznego o którym mowa w 3 i może być przeznaczona w szczególności na: 1) ryczałty i delegacje sędziowskie; 2) wynagrodzenie trenera wraz z pochodnymi; 3) opłaty startowe; 4) udział w rozgrywkach ligowych (opłaty związkowe i rejestracyjne, licencje, zezwolenia); 5) ubezpieczenia OC podmiotu oraz NW zawodników i trenerów; Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 1

6) transport zawodników na imprezy sportowe; 7) opiekę medyczna, badania lekarskie; 8) zakup środków doraźnej pomocy medycznej, 9) zakup napojów dla potrzeb zawodników w trakcie trwania szkoleń i rozgrywek 1. Dotacja może być przyznana w wysokości do 80% planowanych kosztów realizacji zadania. 6. 2. Podmiot, który otrzymał dotację zobowiązuje się do publicznego informowania o fakcie jej otrzymania, przy realizacji dotowanego zadania. Rozdział 3. Tryb udzielenia dotacji 7. 1. Wniosek o udzielenie dotacji klub sportowy może złożyć po upływie 20 dni od uchwalenia budżetu gminy na dany rok kalendarzowy. 2. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1. 3. Wójt Gminy rozpatruje wnioski w terminie 30 dni od dnia ich złożenia. 4. Przy ocenie wniosków bierze się pod uwagę: 1) zgodność wniosku z celem publicznym, wymienionym w 3; 2) wysokość środków budżetowych przeznaczonych na ten cel; 3) przedstawione koszty, w odniesieniu do zakresu rzeczowego zadania; 4) dotychczasową współpracę z wnioskodawcą, w zakresie rzetelności i terminowości realizacji zadań oraz rozliczania środków; 5) udział środków własnych w planowanym przedsięwzięciu; 6) możliwość realizacji zadania przez klub; 7) dotychczasowe doświadczenie w realizacji zadań. Rozdział 4. Umowa o dotację i rozliczenie dotacji 1. Przekazanie dotacji odbywa się na podstawie pisemnej umowy która, zawiera w szczególności: 1) przedmiot dotacji; 2) wysokość przyznanej dotacji i termin przekazania; 3) termin wykorzystania dotacji, nie dłuższy niż do dnia 31 grudnia danego roku budżetowego; 4) tryb kontroli wykonywania zadania; 5) termin i sposób rozliczenia udzielonej dotacji; 6) termin zwrotu niewykorzystanej części dotacji lub dotacji wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem. 8. 2. Dotacja przekazywana jest na rachunek bankowy podmiotu, w terminach zapewniających finansowanie zobowiązań wynikających z realizacji zadania. 3. Dotacja podlega zwrotowi na zasadach określonych w art. 251 i następnych ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.). Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 2

9. 1. Klub sportowy, któremu przyznano dotację, przedstawia sprawozdanie z realizacji zadania w zakresie rzeczowym i finansowym, w terminie 14 dni od dnia zakończenia zadania. 2. Wzór sprawozdania stanowi załącznik Nr 2. Rozdział 5. Przepisy przejściowe i końcowe 10. Klub sportowy, jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej, zadania na które otrzymał dotację, w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi. 11. 12. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Przemysław Sawicki Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 3

Załącznik nr 1 do uchwały Nr RG.0007.31.2015 Rady Gminy Kobiór z dnia 12 marca 2015r. Wniosek o dotację na dofinansowanie przedsięwzięć w zakresie sportu... (nazwa zadania) w okresie od... do... składany na podstawie przepisów Uchwały Nr RG.0007.31.2015 Rady Gminy Kobiór z dnia 12 marca 2015 r. w sprawie określenia warunków i trybu wspierania finansowego klubów sportowych działających na terenie Gminy Kobiór. I. Dane na temat podmiotu 1) pełna nazwa... 2) forma prawna... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia... 5) NIP... REGON... 6) dokładny adres:... 7) tel.... faks... e-mail:... http://... 8) nazwa banku i numer rachunku...... 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy dotacji a)... b)... 10) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku o dotację (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)... 11) przedmiot działalności statutowej wnioskodawcy: II. Opis zadania 1. Miejsce wykonywania zadania 2. Cel zadania 1)... 2)... 3)... Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 4

3. Opis poszczególnych działań (spójny z harmonogramem i kosztorysem) 1)... 2)... 3)... 4)... 4. Harmonogram planowanych działań 1) 2) 3) 4) Działania (spójne z opisem i kosztorysem- liczbowe określenie skali działań) Terminy realizacji poszczególnych działań 5. Zakładane rezultaty realizacji zadania (zgodne z celem publicznym określonym w uchwale) 1)... 2)... 3)... III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1. Całkowity koszt zadania... zł (słownie zł:...) 2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów I. Koszty merytoryczne poniesione przez wnioskodawcę: 1)... II. Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne poniesione przez wnioskodawcę 1)... III. Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji poniesione przez wnioskodawcę 1)... Ilość jednostek Koszt jednostkowy Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) Z tego z finansow. środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł) Ogółem Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 5

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:......... IV. Przewidywane źródła finansowania zadania: 1. Źródło finansowania zł % Wnioskowana kwota dotacji Finansowe środki własne, wpłaty i opłaty adresatów oraz inne źródła Ogółem 100% 2. Informacja o uzyskanych środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych 1).. 2).. 3).. 3. Wkład własny rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) w realizację zadania z orientacyjną wyceną. 1).. 2).. 3).. 4. Posiadane zasoby osobowe (np. trenerzy licencjonowani, wolontariusze- informacja o ich kwalifikacjach) 1).. 2).. 3).. V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań były finansowane ze środków publicznych). 1).. 2).. 3).. Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 6

Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszego podmiotu; 2) podmiot jest związany niniejszą ofertą przez okres do dnia...; 3) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... (pieczęć wnioskodawcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych do składania oświadczeń woli) Załączniki: 1) kopia aktualnego wyciągu z właściwego rejestru lub ewidencji potwierdzająca status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących; 2) kopia aktualnego statutu; 3)...; Stanowisko Wójta: 1) przyznaję dotację we wnioskowanej wysokości, proszę o przygotowanie umowy... (data, podpis i pieczęć) 2) przyznaję dotację w wysokości... zł, proszę zawiadomić wnioskodawcę o konieczności poprawienia kosztorysu i ewentualnie zakresu działań.... (data, podpis i pieczęć) 3) wezwać do złożenia następujących wyjaśnień i uzupełnień:... (data, podpis i pieczęć) Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 7

4) odmawiam przyznania dotacji z powodu:... (data, podpis i pieczęć) 5) wniosek pozostawiam bez rozpatrzenia z powodu:... (data, podpis i pieczęć) Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 8

Załącznik nr 2 do uchwały Nr RG.0007.31.2015 Rady Gminy Kobiór z dnia 12 marca 2015r. Sprawozdanie z wykorzystania dotacji przyznanej na zadanie... (nazwa zadania) zrealizowane w okresie od... do... na podstawie umowy Nr..., zawartej w dniu... I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Opis zrealizowanych działań 1)... 2)... 3)... 4)... 2. Czy zakładane cele zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku? Jeśli nie- podać dlaczego 1).. 2).. 3).. 3. Opis osiągniętych rezultatów 1).. 2).. 3).. Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 9

II. Sprawozdanie z wykonania wydatków Lp. I 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów: Całość zadania zgodnie Rodzaj kosztów Merytoryczne poniesione przez wnioskodawcę: 1)... koszt całkowity z tego pokryty z dotacji z umową (w zł) z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy koszt całkowity Bieżący okres sprawozdawczy za okres realizacji zadania publicznego (w zł) z tego pokryty z dotacji z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne poniesione przez wnioskodawcę: 1)... III Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji poniesione przez Wnioskodawcę: 1)... IV Ogółem Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 10

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania Źródło finansowania Koszty pokryte z dotacji (ogółem): Całość zadania (zgodnie z umową) Bieżący okres sprawozdawczy za okres realizacji zadania zł % zł % z tego: z odsetek bankowych od dotacji Koszty pokryte ze środków finansowych własnych: Koszty pokryte ze środków finansowych z innych źródeł (ogółem): z tego: z wpłat i opłat adresatów zadania z pozostałych źródeł: Koszty pokryte z wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków) Ogółem: 100 % 100 % 3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:......... 4. Zestawienie faktur (rachunków) Lp. Numer dokumentu księgowego Numer pozycji kosztorysu (zgodnie z częścią II.1 rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów) Data wystawienia dokumentu księgowego Nazwa kosztu Kwota (zł) Z tego ze środków pochodzących z dotacji (zł) Z tego ze środków finansowych własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego (zł) Data zapłaty Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 11

III. Dodatkowe Informacje......... Oświadczam(-my), że: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny wnioskodawcy; 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.... (pieczęć wnioskodawcy i podpis/y osoby/ób upoważnionej/ych lub upoważnionych do składania oświadczeń woli) Id: 4F80C47E-9132-41C4-96FC-6A26FC4D5718. Podpisany Strona 12