WZÓR... 5.03.00 Urząd Gminy Lubsko (pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce złoŝenia oferty) /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Organizacja Turniejów Piłki Siatkowej dla dziewcząt i chłopców klas IV VI w okresie od 7.0.00 do 5.06.00 składana na podstawie przepisów działu II rozdziału ustawy z dnia kwietnia 003 r. o działalności poŝytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.) W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA* PRZEZ Gminę Lubsko (nazwa organu zlecającego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE 00 zł. I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* ) pełna nazwa Uczniowski Klub Sportowy Jedynka ) forma prawna Stowarzyszenie 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* Starostwo Powiatowe w śarach, Wydział Edukacji i Promocji nr 5. ) data wpisu, rejestracji lub utworzenia.06.00 r. 5) nr NIP 98-8--609 nr REGON 9779997
6) dokładny adres: miejscowość 68-300 Lubsko ul. Strzelecka gmina Lubsko powiat Ŝarski województwo lubuskie 7) tel. 068 37 5 60 faks e-mail: http:// 8) nazwa banku i numer rachunku BGś S.A. Oddział w Lubsku 78 030 005 0 0000 09 50 9) nazwiska i imiona osób upowaŝnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego Firuta Mirosław 0) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie UKS Jedynka 68-300 Lubsko SP nr ul. Strzelecka, tel. 068 37 5 60 ) osoba upowaŝniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) Firuta Mirosław tel. 068 37 5 60 ) przedmiot działalności statutowej: a) działalność statutowa nieodpłatna b) działalność statutowa odpłatna 3) jeŝeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców, b) przedmiot działalności gospodarczej II. Opis zadania. Nazwa zadania Organizacja Turniejów Piłki Siatkowej dla dziewcząt i chłopców klas IV-VI.. Miejsce wykonywania zadania SP nr w Lubsku ul. Strzelecka, sala gimnastyczna
3. Cel zadania - popularyzacja piłki siatkowej na terenie szkoły i miasta, - pozyskanie nowych uczniów do sekcji piłki siatkowej, - podnoszenie posiadanych umiejętności na wyŝszy poziom, - przygotowanie uczniów do rozgrywek gminnych i powiatowych.. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/ - opłata rachunku bankowego i kosztów z nim związanych 7 zł - kupno papieru na dyplomy 30 zł - kupno taśmy klejącej 5 zł - kupno piłki siatkowej 6, 70 zł - kupno piłki mini siatkowej 0, 50 zł - kupno siatki do siatkówki 90, 80 zł - kupno nakolanników 00 zł - kupno tablicy punktowej 80 zł - kupno nagród dla uczestników turnieju 050 zł 5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /naleŝy uŝyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/ 0.0.00 opracowanie regulaminów, wyznaczenie terminów turnieju. 6.0.00 turniej mini piłki siatkowej dziewcząt klas IV; 30.0.00 turniej mini piłki siatkowej chłopców klas IV; 7.05.00 turniej mini piłki siatkowej dziewcząt klas V VI; 08.06.00 turniej mini piłki siatkowej chłopców klas V VI; 0.0 00 powiadomienie uczestników o terminach turniejów klas IV 05.05.00 powiadomienie uczestników o terminach turniejów klas V VI 6. Zakładane rezultaty realizacji zadania. - zachęci nowych uczniów do pracy w sekcjach piłki siatkowej, - przyczyni się do podniesienia poziomu wyszkolenia ogólnego i kierunkowego, - stworzy zainteresowanym uczniom moŝliwość udziału w rozgrywkach i zapozna z właściwą formą kibicowania. 3
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania. Całkowity koszt zadania...[800 zł]. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów 3 5 6 7 8 Lp. 9 0 Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) Prowadzenie rachunku bankowego Prowizja za wpłatę na rachunek Prowizja za wypłatę gotówki Papier na dyplomy Taśma klejąca Piłka do mini siatkówki Piłka do siatkówki Siatka do siatkówki Nakolanniki Tablica punktowa Ilość jednostek 3 30 Koszt jednostkowy 9.00.00 3.00.00 3.75 0.50 6.70 90.80 5 8 Rodzaj miary mies. mies. mies. Koszt całkowity (w zł) 57.00 8.00 6.00 3 5.00 0.50 6.70 90.80 0 8 Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) 7 0 8 Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)* 57.00 8.00 6.00 3 5.00 0.50 6.70 0.80 Nagrody dla uczestników turnieju 6 65.65 05 05 0 80 0 0 Ogółem 3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:. Źródło finansowania zł % Wnioskowana kwota dotacji 00 77,8 Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów* 00, /z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania... zł/ Ogółem 800 00%. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.* Wkład własny w wysokości 00 zł pochodzi od: 00 zł od Rady Rodziców w SP nr a w Lubsku, 00 zł od sponsorów prywatnych. 3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną. 5
V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. Mirosław Firuta nauczyciel wychowania fizycznego, instruktor, sędzia piłki siatkowej, Krystyna Jessa, Rafał Krzywokulski nauczyciele wychowania fizycznego. 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/. - w 009 r. we współpracy z Gminą Lubsko realizowano podobne zadania.. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/. Przy wykonywaniu zadania oferent nie przewiduje współpracy z podwykonawcami. Oświadczam(-my), Ŝe: 6
) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/, ) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania, 3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia 5.06.00 r, ) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) (podpis osoby upowaŝnionej lub podpisy osób upowaŝnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) Załączniki i ewentualne referencje:. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.* 3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.. partnera/.*.... 5.... Poświadczenie złoŝenia oferty Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) * Niepotrzebne skreślić. 7