ZAŁĄCZNIK Nr 5 BILANS JEDNOSTKI BUDŻETOWEJ I SAMORZĄDOWEGO ZAKŁADU BUDŻETOWEGO Nazwa i adres BILANS Adresat jednostki sprawozdawczej jednostki budżetowej i samorządowego zakładu budżetowego... sporządzony... Numer identyfikacyjny REGON na dzień... 20... r. Wysłać bez pisma przewodniego AKTYWA PASYWA A. Aktywa trwałe A. Fundusz I. Wartości niematerialne i prawne I. Fundusz jednostki Rzeczowe aktywa trwałe Wynik finansowy netto (+,-) 1. Środki trwałe 1.1. Zysk netto (+) 1.1. Grunty 1.2. Strata netto (-) 1.2. Budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej 1.3. Urządzenia techniczne i maszyny I Nadwyżka środków obrotowych (-) IV. Odpisy z wyniku finansowego (- ) 1.4. Środki transportu V. Fundusz mienia zlikwidowanych jednostek 1.5. Inne środki trwałe B. Państwowy fundusz celowy 2. Inwestycje rozpoczęte (środki trwałe w budowie) 3. Środki przekazane na poczet inwestycji I Należności długoterminowe IV. Długoterminowe aktywa finansowe C. Zobowiązania długoterminowe D. Zobowiązania krótkoterminowe i fundusze specjalne I. Zobowiązania krótkoterminowe 1.1. Zobowiązania z tytułu dostaw i usług 1.1. Akcje i udziały 1.2. Zobowiązania wobec budżetów 1.2. Papiery wartościowe długoterminowe 1.3. Inne długoterminowe aktywa finansowe V. Wartość mienia zlikwidowanych jednostek 1.3. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń i innych świadczeń 1.4. Zobowiązania z tytułu wynagrodzeń 1.5. Pozostałe zobowiązania B. Aktywa obrotowe 1.6. Sumy obce (depozytowe, zabezpieczenie wykonania umów) I. Zapasy 1.7. Rozliczenia z tytułu środków na wydatki budżetowe i z tytułu dochodów budżetowych 1.1. Materiały 1.8. Rezerwy na zobowiązania 1.2. Półprodukty i produkty w toku 1.3. Produkty gotowe
1.4. Towary Należności krótkoterminowe 1.1. Należności z tytułu dostaw i usług Fundusze specjalne 1.1. Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych 1.2. Należności od budżetów 1.2. Inne fundusze 1.3. Należności z tytułu ubezpieczeń i innych świadczeń E. Rozliczenia międzyokresowe 1.4. Pozostałe należności I. Rozliczenia międzyokresowe przychodów 1.5. Rozliczenia z tytułu środków na wydatki budżetowe i z tytułu dochodów budżetowych I Środki pieniężne Inne rozliczenia międzyokresowe F. Inne pasywa 1.1. Środki pieniężne w kasie 1.2. Środki pieniężne na rachunkach bankowych 1.3. Środki pieniężne państwowego funduszu celowego 1.4. Inne środki pieniężne IV. Krótkoterminowe papiery wartościowe V. Rozliczenia międzyokresowe C. Inne aktywa Suma aktywów Suma pasywów A. Objaśnienie - wykazane w bilansie wartości aktywów trwałych i obrotowych są pomniejszone odpowiednio o umorzenie i odpisy aktualizujące. B. Informacje uzupełniające istotne dla rzetelności i przejrzystości sytuacji finansowej i majątkowej: 1. Umorzenie wartości niematerialnych i prawnych... 2. Umorzenie środków trwałych... 3. Umorzenie pozostałych środków trwałych... 4. Odpisy aktualizujące należności... 5............. (główny księgowy) (rok, miesiąc, dzień) (kierownik jednostki)
ZAŁĄCZNIK Nr 6 BILANS PLACÓWKI Nazwa i adres BILANS Adresat jednostki sprawozdawczej placówki sporządzony na dzień... 20... r....... w walucie... Wysłać bez pisma przewodniego AKTYWA PASYWA A. Rzeczowe aktywa trwałe A. Fundusze 1. Grunty 1. Fundusz placówki 2. Budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej 2. Fundusz dochodów placówki 3. Środki transportu 3. Fundusz działalności inwestycyjnej 4. Pozostałe środki trwałe 4. Fundusz środków na wydatki budżetowe 5. Inwestycje (środki trwałe w budowie) 5. Dochody budżetowe do rozliczenia z budżetem B. Należności i roszczenia B. Zobowiązania C. Środki pieniężne 1. Środki pieniężne w kasie 2. Środki pieniężne na rachunkach bankowych 3. Inne środki pieniężne Suma aktywów (A+B+C) Suma pasywów (A+B) Inne informacje istotne dla rzetelności i przejrzystości sytuacji finansowej i majątkowej placówki............... (główny księgowy) (rok, miesiąc, dzień) (kierownik jednostki)
ZAŁĄCZNIK Nr 7 RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT (WARIANT PORÓWNAWCZY) Nazwa i adres Rachunek zysków i strat Adresat jednostki sprawozdawczej jednostki (wariant porównawczy)... sporządzony... Numer identyfikacyjny REGON na dzień... 20... r. Wysłać bez pisma przewodniego poprzedniego bieżącego A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi, w tym: I. Przychody netto ze sprzedaży produktów 1. w tym: dotacje zaliczane do przychodów (podmiotowe, przedmiotowe, na pierwsze wyposażenie w środki obrotowe) I IV. Zmiana stanu produktów (zwiększenie - wartość dodatnia, zmniejszenie - wartość ujemna) Koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów V. Przychody z tytułu dochodów budżetowych B. Koszty działalności operacyjnej I. Amortyzacja I IV. Zużycie materiałów i energii Usługi obce Podatki i opłaty V. Wynagrodzenia VI. V VI IX. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia dla pracowników Pozostałe koszty rodzajowe Wartość sprzedanych towarów i materiałów Inne świadczenia finansowane z budżetu X. Pozostałe obciążenia C. Zysk (strata) ze sprzedaży (A-B) D. Pozostałe przychody operacyjne I. Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych I Dotacje Inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne I. Pozostałe koszty operacyjne F. Zysk (strata) z działalności operacyjnej (C+D-E) G. Przychody finansowe
I. Dywidendy i udziały w zyskach I Odsetki Inne H. Koszty finansowe I. Odsetki Inne I. Zysk (strata) z działalności gospodarczej (F+G-H) J. Wynik zdarzeń nadzwyczajnych (J.I.-J.) I. Zyski nadzwyczajne Straty nadzwyczajne K. Zysk (strata) (I±J) L. Podatek dochodowy M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty) oraz nadwyżki środków obrotowych N. Zysk (strata) netto (K-L-M)......... (główny księgowy) (rok, miesiąc, dzień) (kierownik jednostki)
ZAŁĄCZNIK Nr 8 ZESTAWIENIE ZMIAN W FUNDUSZU Nazwa i adres Zestawienie zmian w funduszu Adresat jednostki sprawozdawczej jednostki sporządzone... na dzień... 20... r.... Numer identyfikacyjny REGON Wysłać bez pisma przewodniego poprzedniego bieżącego I. Fundusz jednostki na okresu (BO) 1. Zwiększenia funduszu (z tytułu) 1.1. Zysk bilansowy za rok ubiegły 1.2. Zrealizowane wydatki budżetowe 1.3. Zrealizowane płatności ze środków europejskich na rzecz jednostki budżetowej 1.4. Środki na inwestycje 1.5. Aktualizacja środków trwałych 1.6. Nieodpłatnie otrzymane środki trwałe i inwestycje 1.7. Aktywa przejęte od zlikwidowanych (połączonych) jednostek 1.8. Aktywa otrzymane w ramach centralnego zaopatrzenia 1.9. Pozostałe odpisy z wyniku finansowego za rok bieżący 1.10. Inne zwiększenia 2. Zmniejszenia funduszu jednostki 2.1. Strata za rok ubiegły 2.2. Zrealizowane dochody budżetowe 2.3. Rozliczenie wyniku finansowego i środków obrotowych za rok ubiegły 2.4. Dotacje i środki na inwestycje 2.5. Aktualizacja środków trwałych 2.6. Wartość sprzedanych i nieodpłatnie przekazanych środków trwałych i inwestycji 2.7. Pasywa przejęte od zlikwidowanych (połączonych) jednostek 2.8. Aktywa przekazane w ramach centralnego zaopatrzenia 2.9. Inne zmniejszenia Fundusz jednostki na okresu (BZ) I Wynik finansowy netto za rok bieżący (+,-) 1. zysk netto (+) 2. strata netto (-) IV. Nadwyżka dochodów samorządowych jednostek budżetowych, nadwyżka środków obrotowych samorządowych zakładów budżetowych V. Fundusz (II+,-III-IV)
......... (główny księgowy) (rok, miesiąc, dzień) (kierownik jednostki)
ZAŁĄCZNIK Nr 9 BILANS Z WYKONANIA BUDŻETU JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej BILANS Adresat z wykonania budżetu jednostki... samorządu terytorialnego... Numer identyfikacyjny REGON sporządzony na dzień... 20.. r. Wysłać bez pisma przewodniego AKTYWA PASYWA I. Środki pieniężne I. Zobowiązania 1. Środki pieniężne 1. Zobowiązania finansowe 1.1. Środki pieniężne budżetu 1.1. Krótkoterminowe (do 12 miesięcy) 1.2. Pozostałe środki pieniężne 1.2. Długoterminowe (powyżej 12 miesięcy) Należności i rozliczenia 2. Zobowiązania wobec budżetów 1. Należności finansowe 3. Pozostałe zobowiązania 1.1. Krótkoterminowe (do 12 miesięcy) Aktywa netto budżetu 1.2. Długoterminowe (powyżej 12 miesięcy) 1. Wynik wykonania budżetu (+,-) 2. Należności od budżetów 1.1. Nadwyżka budżetu (+) 3. Pozostałe należności i rozliczenia 1.2. Deficyt budżetu (-) 1.3. Niewykonane wydatki (-) 2. Wynik na operacjach niekasowych (+, -) 3. Rezerwa na niewygasające wydatki 4. Środki z prywatyzacji 5. Skumulowany wynik budżetu (+, -) I Inne aktywa Suma aktywów I Inne pasywa Suma pasywów Informacje uzupełniające: 1. Udzielone gwarancje i poręczenia... 2. Otrzymane gwarancje i poręczenia... 3. Inne informacje istotne dla rzetelności i przejrzystości budżetu............... (skarbnik) (rok, miesiąc, dzień) (zarząd)
ZAŁĄCZNIK Nr 10 SKONSOLIDOWANY BILANS JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej SKONSOLIDOWANY BILANS Adresat... jednostki samorządu terytorialnego... Numer identyfikacyjny sporządzony Wysłać bez pisma REGON na dzień... 20... r. przewodniego AKTYWA PASYWA A. Aktywa trwałe A. Fundusz I. Wartości niematerialne i prawne I. Fundusze jednostek Wartość firmy jednostek podporządkowanych Skumulowany wynik budżetu(+,-) I Rzeczowe aktywa trwałe I Wynik budżetu (+,-) 1.1. Grunty IV. Wyniki finansowe bieżącego 1.1. Zysk netto 1.2. Budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej 1.2. Strata netto (-) 1.3. Pozostałe środki trwałe V. Wyniki finansowe lat ubiegłych 1.4. Inwestycje (środki trwałe w budowie) 1.5. Środki przekazane na poczet inwestycji (środków trwałych w budowie) IV. Długoterminowe aktywa finansowe 1.1. Zysk netto 1.2. Strata netto (-) VI. Kapitały mniejszości 1.1. Akcje i udziały V Pozostałe pozycje 1.2. Papiery wartościowe długoterminowe B. Zobowiązania długoterminowe 1.3. Inne I. Zobowiązania finansowe długoterminowe V. Należności finansowe długoterminowe VI. Wartość mienia zlikwidowanych jednostek Pozostałe zobowiązania długoterminowe C. Zobowiązania krótkoterminowe i fundusze specjalne B. Aktywa obrotowe I. Zobowiązania finansowe krótkoterminowe I. Zapasy Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe Należności i roszczenia I Należności finansowe krótkoterminowe IV. Środki pieniężne V. Krótkoterminowe papiery wartościowe I Rezerwy na zobowiązania IV. Fundusze specjalne D. Rozliczenia międzyokresowe E. Ujemna wartość firmy jednostek podporządkowanych C. Rozliczenia międzyokresowe F. Inne pasywa D. Inne aktywa
Suma aktywów Suma pasywów Jednostki samorządu terytorialnego, sporządzając bilans skonsolidowany, mogą rozszerzyć zakres pozycji. Informacje uzupełniające istotne dla rzetelności i przejrzystości sytuacji finansowej i majątkowej:............... (skarbnik) (rok, miesiąc, dzień) (zarząd)