.. (pieczęć wykonawcy) Załącznik do SIWZ nr 3. Formularz kalkulacji cenowej Lp. Model Marka WYPEŁNIA OFERENT Filtr oleju Orientacyjna ilość Proponowany Cena brutto Wartość (wzorzec) w szt.* producent nr katalogowy za szt. brutto I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. 1. Alfa Romeo 159 OE: 71751128 8 2. Citroen Berlingo OE 667/1 2 3. Citroen C5 2.0/3.0 OP 540/1 4 4. Citroen C5 2.2 Hdi OX 339/2D 4 5. Citroen Jumper 2.2D OX 339/2D 4 6. Citroen Jumper 2.0 OP 540/1 2 7. Daewoo LUBLIN OP 563/1 2 8. Daewoo Nubira OP 570 2 9. Dacia Logan OP 643/3 2 10. Fiat Albea OP 545 2 11. Fiat Brava OP 537/1 4 12. Fiat Bravo OP 537/2 74 13. Fiat Croma OE: 71737926 2 14. Fiat Palio Weekend OP 570 2 15. Fiat Stilo 105 KM OP 545 50 16. Fiat Stilo 103 KM OP 570 8 17. Fiat Ducato 2.3 '06 OP 592/8 8 18. Fiat Ducato 3.0 '08 OP 592/9 206 19. Ford Focus I OP 532/1 80 20. Ford Focus II OP 629 170 21. Ford Focus III OE: 1250507 4 22. Ford Fusion OP 629 84 23. Ford Mondeo 2.5 V6 OP 533/1 2 24. Ford Mondeo 3.0 V6 OP 533/1 2 25. Ford Transit OE 665/1 32 26. Ford Transit >2006 OE 673 4 27. Ford Transit >2006 OR 744 (odśrodkowy) 2 28. Ford Transit <2000 OP 543 2 29. Ford Transit nopb <2000 OP 532/1 2 30. Honda Civic 1.8 OP 575 4 31. Honda Civic 1.4 OP 557 2 32. Hyundai Elantra OE: 26300-35503 2 33. Hyundai Getz Hyundai B17003H 4 34. Hyundai H-1 J1310305 2 Strona 1 z 10
35. Hyundai i30 OE: 26320-2A500 12 36. Iveco DAILY III 3.0 OP 592/9 2 37. Kia CEE'D 2.0 CRDi J1310506 526 38. Kia CEE'D 1.6 / 2.0 nopb OP 617 4 39. LAND ROVER Td 5 '99 OP 580/5 16 40. LAND ROVER Td 5 '99 OR 744 (odśrodkowy) 16 41. LAND ROVER V8 '94 OP 580/8 4 42. Mercedes 290GD OC 602 2 43. Mercedes 310 furgon OM 509 2 44. Mercedes Sprinter 2007 313 Cdi OE 640/5 2 45. Mercedes Sprinter 2008 315 Cdi OE 640/5 4 46. Mercedes Sprinter 2011 316 Cdi OE 677/4 62 47. Mitsubishi Colt J1315026 2 48. Mitsubishi L200 OE: 1230 A 045 8 49. Nissan Almera OP 581 2 50. Nissan Pathfinder OE: 15208 BN 30A 18 51. Nissan Terrano OP 588/1 18 52. Opel Astra G 1.4 / 1.6 OP 570 4 53. Opel Astra H 1.4 OE 648 2 54. Opel Astra H 1,8 OE 648/6 2 55. Opel Astra H 1.9 CDTi OE 648/5 2 56. Opel Corsa OE 648/6 2 57. Opel Insignia 2.8 OX399D ECO 2 58. Opel Meriva OE 648/4 2 59. Opel Zafira OE 648/3 6 60. Opel Vectra 2.8 V6 OE: 5650980 8 61. Opel Vectra 1.9 CDTi OE 648/5 4 62. Opel Vivaro Purflux L360 6 63. Peugeot 307 OX 171/2D OEKO 6 64. Renault Kangoo 1.5 OP 643/3 2 65. Renault Kangoo 1.9 OP 643/3 2 66. Renault Master Purflux L360 12 67. Renault Megane OE: 8201059775 6 68. Renault Scenic OP 643/3 2 69. Renault Trafic Purflux L360 28 70. Skoda Fabia 1.4 OP 616/2 8 71. Skoda Fabia 1.4 OP 641 8 72. Skoda Fabia 1.2 OE: 03D198819A 2 73. Skoda Octavia 2.0 OP 526/1 52 74. Skoda Octavia 1.6 OP 526/1 2 75. Skoda Octavia II OE 650/1 2 76. Skoda Roomster OE 650/2 2 Strona 2 z 10
77. Skoda SuperB I 2.5 TDI OE 650 2 78. Skoda SuperB II OE 650/1 2 79. Subaru Forester Knecht OC 195 2 80. Toyota Corolla OE: 90915-YZZJ1 2 81. Toyota Land Cruiser OP 618 2 82. Toyota Yaris B12010UN 6 83. Volvo V70 OE 662/2 2 84. VW Caddy OX 188D 2 85. VW Crafter OE: 03L115562 2 86. VW Golf 1.4 nopb OE 650/2 2 87. VW Golf 2.0 TDi OX 188D 2 88. VW Jetta OE 650/2 6 89. VW LT35 OE 640/1 2 90. VW T-4 2.0 nopb OP 526 2 91. VW T-4 2.5 Tdi OP 574 76 92. VW T-5 1.9 Tdi OE 650/1 2 93. VW T-5 2.5 Tdi OE 650/1 4 94. Autosan H7-10 Solina Hengst E160H01 Energetic 8 95. Autosan A10-10 Lider Midi OP 584 4 96. Autosan A10-12T Lider OP 626/6 2 97. Iveco Ciaciamali 100 OP 626/6 4 98. Star 200 OM 504 14 99. Jelcz OM 504A 6 SUMA (filtry oleju) Lp. Model Marka WYPEŁNIA OFERENT Filtr powietrza Orientacyjna ilość Proponowany Cena brutto Wartość (wzorzec) w szt.* producent nr katalogowy za szt. brutto I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. 1. Alfa Romeo 159 OE: 55183562 8 2. Citroen Berlingo AP 130/9 2 3. Citroen C5 2.0/3.0 AP 021 4 4. Citroen C5 2.2 Hdi Purflux A1193 2 5. Citroen Jumper 2.2D AR 316/1 2 6. Citroen Jumper 2.0D AR 316 2 7. Daewoo LUBLIN AR 233 2 8. Daewoo Nubira AP 082/2 2 9. Dacia Logan AR 131/1 2 10. Fiat Albea AP 155 2 11. Fiat Brava AP 091 4 12. Fiat Bravo AP 092/8 74 13. Fiat Croma OE: 73502069 2 14. Fiat Palio Weekend AP 155 2 Strona 3 z 10
15. Fiat Stilo AP 092/4 50 16. Fiat Stilo AP 092/5 8 17. Fiat Ducato 2.3 '06 AR 316/1 8 18. Fiat Ducato 3.0 '08 AR 316/1 206 19. Ford Focus I AP 074/1 80 20. Ford Focus II AP 074/4 170 21. Ford Focus III OE: 1496204 4 22. Ford Fusion AP 192 84 23. Ford Mondeo 2.5 V6 AP 074/3 2 24. Ford Mondeo 3.0 V6 AP 074/3 2 25. Ford Transit AP 023/3 36 26. Ford Transit >2006 AP 023/4 2 27. Ford Transit <2000 AP 061 4 28. Honda Civic 1.8 J1324054 4 29. Honda Civic 1.4 AP 154 2 30. Hyundai Elantra OE: 28113-3X000 2 31. Hyundai Getz AP 108/4 4 32. Hyundai H-1 OE: 28113-4H000 2 33. Hyundai i30 AP 177/7 12 34. Iveco Daily III 3.0 OE: 1903669 2 35. Kia CEE'D AP 177/7 530 36. LAND ROVER Td 5 '99 AP 129/3 16 37. LAND ROVER V8 '94 OE: RTC 3479 4 38. Mercedes 290GD AM 417 2 39. Mercedes 310 furgon AR 204 2 40. Mercedes Sprinter 2007 313 Cdi AP 157/6 2 41. Mercedes Sprinter 2008 315 Cdi AP 157/6 4 42. Mercedes Sprinter 2011 316 Cdi AP 157/6 62 43. Mitsubishi Colt AP 195 2 44. Mitsubishi L200 OE: 1500 A 098 8 45. Nissan Almera AP 154 2 46. Nissan Pathfinder OE: 16546EB300 18 47. Nissan Terrano AR 304/1 18 48. Opel Astra G 1.4 / 1.6 AP 051 4 49. Opel Astra H 1.4 / 1.8 AP 051 4 50. Opel Astra H 1.9 CDTi AP 051/6 2 51. Opel Corsa AP 051/1 2 52. Opel Insignia 2.8 AP 152/3 2 53. Opel Meriva AP 051/1 2 54. Opel Zafira AP 051/2 6 55. Opel Vectra 2.8 V6 AP 188/5 8 56. Opel Vectra 1.9 CDTi AP 152/2 4 Strona 4 z 10
57. Opel Vivaro AP 137/3 6 58. Peugeot 307 PX A1090 6 59. Renault Kangoo 1.5 AP 134/4 2 60. Renault Kangoo 1.9 AP 134/3 2 61. Renault Master AP 137/4 12 62. Renault Megane OE: 165465434R 6 63. Renault Scenic AP 185/1 2 64. Renault Trafic AP 137/3 28 65. Skoda Fabia 1.4 AP 189 8 66. Skoda Fabia 1.4 AP 149/3 8 67. Skoda Fabia 1.2 OE: 6Y0129620 2 68. Skoda Octavia 2.0 AP 149/1 52 69. Skoda Octavia 1.6 OE: 1J0129620 2 70. Skoda Octavia II AP 139/2 2 71. Skoda Roomster AP 183/3 2 72. Skoda SuperB I 2.5 TDI AP 179/1 2 73. Skoda SuperB II AP 139/2 2 74. Subaru Forester J1327018 2 75. Toyota Corolla OE: 17801-0D060 2 76. Toyota Land Cruiser AP 143/2 2 77. Toyota Yaris J1322074 6 78. Volvo V70 LX 1593/2 2 79. VW Caddy AP 139/2 2 80. VW Crafter OE: 2E0129620D 2 81. VW Golf 1.4 nopb OE: 1F0129620 2 82. VW Golf 2.0 TDi AP 139/2 2 83. VW LT35 AP 157 2 84. VW Jetta AK 370 6 85. VW T-4 2.0 nopb AR 265 2 86. VW T-4 2.5 Tdi AP 157/2 76 87. VW T-5 1.9 Tdi AP 157/4 2 88. VW T-5 2.5 Tdi AP 157/4 4 89. Autosan H7-10 Solina 0020949304 8 90. Autosan H7-10 Solina osuszacz - Z-50500300 8 91. Autosan A10-10 Lider Midi AM 404 4 92. Autosan A10-10 Lider Midi osuszacz - Filtron AD 785 4 93. Autosan A10-12T Lider AM 404 2 94. Autosan A10-12T Lider osuszacz - Filtron AD 785 2 95. Iveco Ciaciamali 100 OE: 42558097 4 96. Jelcz AM 404 10 97. Star 200 AM 404 10 SUMA (filtry powietrza) Strona 5 z 10
Lp. Model Marka WYPEŁNIA OFERENT Filtr paliwa Orientacyjna ilość Proponowany Cena brutto Wartość (wzorzec) w szt.* producent nr katalogowy za szt. brutto I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. 1. Citroen Berlingo PS 974/1 2 2. Citroen C5 2.0/3.0 PP 831/1 4 3. Citroen C5 2.2 Hdi Purflux FC604 2 4. Citroen Jumper 2.2D PE 982 2 5. Citroen Jumper 2.0D PP 968 2 6. Daewoo LUBLIN PM 819 2 7. Daewoo Nubira PP 905 2 8. Dacia Logan PP 831/1 2 9. Fiat Albea PS 921 2 10. Fiat Brava PP 905 4 11. Fiat Bravo WK 853/21 54 12. Fiat Bravo OE: 77363657 20 13. Fiat Croma OE: 77363600 2 14. Fiat Palio Weekend PS 921 2 15. Fiat Stilo PP 905 58 16. Fiat Ducato 2.3 '06 PE 982 8 17. Fiat Ducato 3.0 '08 PE 982 206 18. Ford Focus I PP 865/2 76 19. Ford Focus I PP 865/5 4 20. Ford Focus II PS 865/4 170 21. Ford Focus III OE: 1465324 4 22. Ford Fusion PS 865/4 84 23. Ford Mondeo 2.5 / 3.0 PP 865/3 4 24. Ford Transit PP 848/2 2 25. Ford Transit >2006 PP 848/6 6 26. Ford Transit <2000 PP 848 2 27. Ford Transit <2000 PP 848/1 2 28. Ford Transit PP 848/3 24 29. Ford Transit PP 848/4 2 30. Ford Transit PP 848/5 4 31. Honda Civic 1.4 PP 930 2 32. Hyundai Elantra OE: 31112-3R000 2 33. Hyundai Getz Hyundai B30522H 4 34. Hyundai H-1 J1330515 2 35. Hyundai i30 OE: 31922-2R900 12 36. Iveco Daily III 3.0 504170771 2 37. Kia CEE'D Knecht KC226 526 38. Kia CEE'D nopb Knecht KC226 4 Strona 6 z 10
39. LAND ROVER Td 5 '99 PP 969 16 40. LAND ROVER V8 '94 PS 822 4 41. Mercedes 290GD PP 841 2 42. Mercedes 310 furgon PP 941 2 43. Mercedes Sprinter 2007 313 Cdi KL228/2D 2 44. Mercedes Sprinter 2008 315 Cdi KL228/2D 4 45. Mercedes Sprinter 2011 316 Cdi PP 841/9 62 46. Mitsubishi L200 1770 A 053 8 47. Nissan Almera PP 903 2 48. Nissan Pathfinder 16400EC00A 18 49. Nissan Terrano PP 857/1 18 50. Opel Astra G 1.4 / 1.6 PP 905 4 51. Opel Astra H 1.9 CDTi OE: 0813569 2 52. Opel Corsa PP 905 2 53. Opel Meriva PM 936 2 54. Opel Vectra 2.8 V6 PP 905 8 55. Opel Vectra 1.9 CDTi PE 982 4 56. Opel Vivaro PM 815/4 6 57. Peugeot 307 PS 974/1 6 58. Renault Kangoo 1.5 Purflux FCS748 2 59. Renault Kangoo 1.9 PE 815/2 2 60. Renault Master PM 815/4 12 61. Renault Megane OE: 8201046788 6 62. Renault Scenic PP 831/1 2 63. Renault Trafic PM 815/4 28 64. Skoda Fabia PP 836/3 16 65. Skoda Fabia 1.2 PP 836/3 2 66. Skoda Octavia 2.0 PP 836/1 52 67. Skoda Octavia 1.6 OE: 1J0201511A 2 68. Skoda Octavia II KX220D ECO 2 69. Skoda Roomster PP 836/4 2 70. Skoda SuperB I 2,5 TDI PP 839/4 2 71. Skoda SuperB II PE 973/3 2 72. Toyota Land Cruiser PP 855 2 73. Volvo V70 PP 866/4 2 74. VW Caddy PE 973/3 2 75. VW Crafter OE: 2H0127401 2 76. VW Golf 1.4 nopb PP 836/2 2 77. VW Golf 2.0 TDi PE 973/2 2 78. VW LT35 PP 839/1 2 79. VW Jetta PP 836/2 6 80. VW T-4 2.0 nopb PP 836 2 Strona 7 z 10
81. VW T-4 2.5 Tdi PP 839 76 82. VW T-5 1.9 Tdi Knecht KL229/4 2 83. VW T-5 2.5 Tdi Knecht KL229/4 4 84. Autosan H7-10 Solina Knecht KX 67/2D 4 85. Autosan A10-10 Lider Midi PP 971 8 86. Autosan A10-12T Lider PP 861/6 4 87. Iveco Ciaciamali 100 KC 188 4 88. Star 200 PM 819 8 89. Jelcz PW 804 10 90. Jelcz PM 805 6 SUMA (filtry paliwa) Lp. Model Marka WYPEŁNIA OFERENT Filtr kabinowy Orientacyjna ilość Proponowany Cena brutto Wartość (wzorzec) w szt.* producent nr katalogowy za szt. brutto I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. 1. Alfa Romeo 159 OE: 71754158 8 2. Citroen Berlingo K 1127 2 3. Citroen C5 2.0/3.0 K 1125 4 4. Citroen C5 2.2 Hdi K 1147A 2 5. Citroen Jumper 2.2D OE: 77364063 2 6. Citroen Jumper 2.0D K 1056 2 7. Dacia Logan K 1052 2 8. Daewoo Nubira K 1011 2 9. Fiat Albea K 1209 2 10. Fiat Brava K 1035 4 11. Fiat Bravo K 1103A 74 12. Fiat Croma OE: 51805219 2 13. Fiat Palio Weekend K1209 4 14. Fiat Stilo K 1103A 58 15. Fiat Ducato 2.3/3.0 OE: 77364063 214 16. Ford Focus I K 1054 80 17. Ford Focus II K 1150 170 18. Ford Focus III OE: 1494691 4 19. Ford Fusion K 1110 84 20. Ford Mondeo 2.5 / 3.0 K 1148 4 21. Ford Transit K 1113 32 22. Honda Civic 1.8 K 1175 4 23. Honda Civic 1.4 K 1017 2 24. Hyundai Elantra OE: 97133-2H001 2 25. Hyundai Getz K1182-2X 4 26. Hyundai H-1 J1340517 2 27. Hyundai i30 OE: 97133-2L000 12 Strona 8 z 10
28. Iveco Daily III 3.0 K 1256 2 29. Kia CEE'D K 1245 530 30. Mercedes Sprinter 2007 313 Cdi K1288A 2 31. Mercedes Sprinter 2008 315 Cdi K1288A 4 32. Mercedes Sprinter 2011 316 Cdi K1288A 32 33. Mitsubishi Colt K 1216A 2 34. Nissan Almera K 1109-2X 2 35. Nissan Pathfinder 27274EA000 18 36. Nissan Terrano K 1096 18 37. Opel Astra G 1.4 / 1.6 K 1014 4 38. Opel Astra H 1.4 K 1014 2 39. Opel Astra H 1.8 / 1.9 CDTi OE: 6808606 4 40. Opel Corsa K 1081 2 41. Opel Insignia 2.8 K 1223 2 42. Opel Meriva K 1138 2 43. Opel Zafira K 1055 6 44. Opel Vectra 2.8 V6 K 1081 8 45. Opel Vectra 1.9 CDTi K 1081 4 46. Opel Vivaro VALEO 715513 6 47. Peugeot 307 K 1093 6 48. Renault Kangoo 1.5 K 1052 2 49. Renault Kangoo 1.9 K 1052 2 50. Renault Megane OE: 272778970R 6 51. Renault Scenic OE: 7700845219 2 52. Renault Trafic PURFLUX AH186 28 53. Skoda Fabia K 1079 16 54. Skoda Fabia 1.2 OE: 6Q0820367B 2 55. Skoda Octavia 2.0 K 1006 52 56. Skoda Octavia 1.6 OE: 1H0819644B 2 57. Skoda Octavia II K 1111 2 58. Skoda Roomster K 1079 2 59. Skoda SuperB I 2.5 TDI K 1006 2 60. Skoda SuperB II K 1111 2 61. Subaru Forester Knecht LA461 2 62. Toyota Corolla OE: 87139-02020 2 63. Toyota Land Cruiser K 1083 2 64. Toyota Yaris B42015PR 6 65. Volvo V70 K 1237A 2 66. VW Caddy K 1111 2 67. VW Crafter OE: 2E0819638A 2 68. VW Golf 1.4 / 2.0 K 1111 4 69. VW Jetta K 1111 6 Strona 9 z 10
70. VW LT35 K 1088 2 71. VW T-4 2.0 nopb / 2.5 Tdi K 1037 78 72. VW T-5 1.9 Tdi K 1155 2 73. VW T-5 2.5 Tdi K 1155 4 SUMA (filtry kabinowe) RAZEM: (Suma filtry oleju, suma filtry powietrza, suma filtry paliwa, suma filtry kabinowe) * - Faktyczna wielkość zamówień składanych w ramach umowy wynikać będzie z rzeczywistych potrzeb zamawiającego. Miejscowość, data.. (podpis(-y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej, podpis pełnomocnika wykonawców) Strona 10 z 10