PROCEDURA PRZECHOWYWANIA I PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W OŚRODKU MEDIACJI INIGO



Podobne dokumenty
Regulamin w zakresie przetwarzania danych osobowych w Zespole Szkół w Kaszczorze.

Regulamin w zakresie przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Kocku

Polityka bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych w Zespole Szkół w Kaszczorze.

3. Za dane osobowe uważa się wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej.

Regulamin w zakresie przetwarzania danych osobowych w Zespole Szkół Usługowo Gospodarczych w Pleszewie

Regulamin w zakresie przetwarzania danych osobowych w Gimnazjum nr 2 im. Aleksandra Kamińskiego w Żarach

osobowych i ich zbiorów stanowiącą załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia.

Regulamin w zakresie przetwarzania danych osobowych i bezpieczeństwa informacji w Gimnazjum nr 3 im. Polskich Noblistów w Oławie

I. PODSTAWY PRAWNE II. CELE GROMADZENIA DANYCH OSOBOWYCH

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH w Szkole Muzycznej I stopnia w Dobczycach

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH PUBLICZNEGO GIMNAZJUM W KARCZEWIE

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W ZASOBACH SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ LOKATORSKO- WŁASNOŚCIOWEJ w Konstancinie-Jeziornie.

ADMINISTRACJI z dnia 1 września 2017 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA SYSTEMÓW INFORMATYCZNYCH SŁUŻĄCYCH DO PRZETWARZNIA DANYCH OSOBOWYCH W URZĘDZIE GMINY DĄBRÓWKA

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA DANYCH OSOBOWYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ W CHRUŚLINIE

OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA

Zarządzenie nr 101/2011

INSTRUKCJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W KANCELARII DORADZTWA PODATKOWEGO

Załącznik nr 8 do SIWZ

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI. Heksagon sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach. (nazwa Administratora Danych)

Polityka bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Gminy w Różanie,

R E G U L A M I N OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH. W GNIEŹNIEŃSKIEJ SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ w GNIEŹNIE

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ FAMEG" w Radomsku

R E G U L A M I N. ochrony danych osobowych określający politykę bezpieczeństwa. Spółdzielnia Mieszkaniowa Geofizyka w Toruniu

4. PROCEDURA POLITYKI BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH OBOWIĄZUJĄCA W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 ŁĘCZNEJ

PROCEDURA / POLITYKA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH OBOWIĄZUJACA W PRZEDSZKOLU Nr 44

Regulamin Ochrony Danych Osobowych w Stowarzyszeniu Ogrodowym KMITA w Zabierzowie

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI CENTRUM FOCUS ON GRZEGORZ ŻABIŃSKI. Kraków, 25 maja 2018 roku

Umowa nr ADO/.../... powierzenia przetwarzania danych osobowych

Jakie są podstawowe obowiązki wynikające z ustawy o ochronie danych osobowych?

WZÓR UMOWY POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH REALIZACJI UMOWY Nr.. Z DNIA roku

UMOWA O POWIERZENIU PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH. zawarta w dniu. w Warszawie pomiędzy:

ZARZĄDZENIE NR 7/12 DYREKTORA ZAKŁADU GOSPODARKI KOMUNALNEJ LIPKA. z dnia 1 marca 2012 r.

REGULAMIN ZASAD OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ ODJ W KRAKOWIE

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH w przedsiębiorstwie QBL Wojciech Śliwka Daszyńskiego 70c, Ustroń

Szkolenie podstawowe z ustawy o ochronie danych osobowych dla wolontariuszy świadczących pomoc na rzecz podopiecznych Ośrodka Pomocy Społecznej

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA DANYCH OSOBOWYCH

ZARZĄDZENIE Nr 15/13 WÓJTA GMINY ŚWIĘTAJNO z dnia 16 kwietnia 2013 r.

Umowa nr. Wzór umowy o ochronie danych osobowych do umowy nr... z dnia...

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOSBOWYCH Zwana dalej ( Umową ) Zawarta w dniu.2019r. pomiędzy:

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI W KANCELARII ADWOKACKIEJ DR MONIKA HACZKOWSKA

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI W MELACO SP. Z O.O.

UMOWA W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI

Polityka bezpieczeństwa przeznaczona dla administratora danych, który nie powołał administratora bezpieczeństwa informacji

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI Urzędu Miasta Kościerzyna

2. Dane osobowe - wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej;

Zarządzenie nr 25 Burmistrza Kolonowskiego Z roku

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W STOWARZYSZENIU PRACOWNIA ROZWOJU OSOBISTEGO

INSTRUKCJA ZARZĄDZANIA SYSTEMEM INFORMATYCZNYM PRZETWARZAJĄCYM DANE OSOBOWE W FIRMIE

Umowa nr..- /15. o powierzeniu przetwarzania danych osobowych zawarta w dniu r. w Poznaniu pomiędzy:

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ W TCZEWIE

INSTRUKCJA ZARZĄDZANIA SYSTEMEM INFORMATYCZNYM PRZETWARZAJĄCYM DANE OSOBOWE W FIRMIE

POLITYKA PRYWATNOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W PRZYCHODNI REHABILITACYJNEJ FIT-MED SP. Z O.O.

Polityka bezpieczeństwa informacji w Fundacji UPGRADE POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI. Fundacja UPGRADE. ulica Deszczowa Gdynia

Regulamin. Ochrony Danych Osobowych i Informacji w Spółdzielni Mieszkaniowej w Ciechocinku. Postanowienia Ogólne

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH I INFORMACJI STANOWIĄCYCH TAJEMNICE PRAWNIE CHRONIONE W NAMYSŁOWSKIEJ SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ W NAMYSŁOWIE

Zarządzenie nr 14 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 10 lutego 2006 roku

POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH UMOWY nr.z dnia

Zarządzenie nr. xx / 2013 DYREKTORA Zespołu Szkół Publicznych w Kazuniu Polskim z dnia dnia miesiąca roku

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA

Geokompetencje w praktyce drogą do sukcesu II

zaś wspólnie zwanymi dalej Stronami.

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI w KANCELARII ADWOKACKIEJ AGNIESZKA PODGÓRSKA-ZAETS. Ul. Sienna 57A lok Warszawa

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI w MYFUTURE HOUSE SP. Z O.O.

Załącznik 4. Umowa o zachowaniu poufności przetwarzania danych osobowych, zwana dalej Umową

Zarządzenie nr.~ ~2015

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ PRZYSZŁOŚĆ W KLUCZBORKU

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ MISTRZEJOWICE-PÓŁNOC w Krakowie

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ZESPOŁU EKONOMICZNO ADMINISTRACYJNEGO SZKÓŁ I PRZEDSZKOLA W GRĘBOCICACH

Ochrona danych osobowych przy obrocie wierzytelnościami

Warszawa, dnia 24 kwietnia 2015 r. Pozycja 14 ZARZĄDZENIE NR 14 MINISTRA SKARBU PAŃSTWA 1) z dnia 23 kwietnia 2015 r.

ZASADY DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH. 1. Definicje

R E G U L A M I N OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Spółdzielni Mieszkaniowej PARKITKA w Częstochowie

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI

Polityka bezpieczeństwa w zakresie ochrony danych osobowych

Strona 1 z 8. Załącznik Nr [14] do Umowy Operacyjnej Pożyczka /Pożyczka dla Start-upów nr [*]

ZARZĄDZENIE nr 35 / 2004 BURMISTRZA MIASTA PASYM z dnia roku

R E G U L A M I N OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH w Gdańskiej Spółdzielni Mieszkaniowej

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY KRZYŻANOWICE KIEROWNIKA URZĘDU GMINY z dnia roku.

Umowa nr ADO/.../2016 powierzenia przetwarzania danych osobowych

Zarządzenie Nr 48/2010 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Gnieźnie

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA DANYCH OSOBOWYCH W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ ODJ KRAKÓW

Polityka bezpieczeństwa informacji

Polityki bezpieczeństwa danych osobowych w UMCS

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu OŚWIADCZENIE UŻYTKOWNIKA BI-114 A. DANE UŻYTKOWNIKA 1. Identyfikator użytkownika*

REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ VII DWÓR W GDAŃSKU

Zał. nr 2 do Zarządzenia nr 48/2010 r.

Polityka bezpieczeństwa przetwarzania. danych osobowych. 4-Wheels Mateusz Ziomek, z siedzibą ul. Dobra 8/10/42, Warszawa

Umowa nr. Wzór umowy o postępowaniu z danymi osobowymi i stosowanych środkach bezpieczeństwa w związku z zawarciem umowy nr... z dnia...

PROJEKT UMOWY W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Obowiązki lekarza, lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w ramach praktyki zawodowej związane z ochroną danych osobowych

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Regionalnego Stowarzyszenia Pamięci Historycznej ŚLAD

POLITYKA BEZPIECZEŃSTWA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH w W&H Sp. z. o.o. ul. Kościuszki 49, Turza Śląska, NIP:

UMOWA w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych

Transkrypt:

PROCEDURA PRZECHOWYWANIA I PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W OŚRODKU MEDIACJI INIGO 1. Ilekroć w procedurze jest mowa o: 1) zbiorze danych - rozumie się przez to każdy posiadający strukturę zestaw danych o charakterze osobowym, dostępnych według określonych kryteriów, niezależnie od tego, czy zestaw ten jest rozproszony lub podzielony funkcjonalnie. 2) Przetwarzaniu danych - rozumie się przez to jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie, a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych. 2. 1. Cele, dla których Ośrodek Mediacji INIGO zbiera dane osobowe to: a) przebieg mediacji, b) dane statystyczne. 2. Każdy z uczestników mediacji ma prawo do ochrony dotyczących go danych osobowych. 3. Przetwarzanie danych osobowych może mieć miejsce ze względu na dobro publiczne, dobro osoby, której dane dotyczą, lub dobro osób trzecich w zakresie i trybie określonym procedurą. 4. Za dane osobowe uważa się wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej. 5. Obowiązek informowania, a także uzyskania oświadczeń o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych, traktowany jest łącznie w stosunku do grup, których dane Ośrodek Mediacji INIGO zbiera i przetwarza. 6. W przypadku uczestników mediacji obowiązek, o którym mowa w ust. 5 uważa się za spełniony po podpisaniu oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Ośrodek Mediacji INIGO. 3. 1. W Ośrodku Mediacji tworzy się następujące zbiory danych osobowych: 1) Kalendarz spotkań, 2) Archiwum spraw, 2. Dane są gromadzone i przechowywane w systemie ręcznym oraz są przetwarzane także za pomocą systemu komputerowego.

4. 1. Administratorem danych osobowych Ośrodka Mediacji INIGO jest Prezes Zarządu Fundacji Pomocy Psychologicznej i Duchowej INIGO. 2. Administrator danych przetwarzający dane powinien dołożyć szczególnej staranności w celu ochrony interesów osób, których dane dotyczą, a w szczególności jest obowiązany zapewnić, aby dane te były: a) przetwarzane w zakresie niezbędnym do wykonywanych zadań powierzonych mediatorom oraz osobom pracującym i współpracującym z Ośrodkiem Mediacji INIGO, b) przetwarzane zgodnie z prawem, c) merytorycznie poprawne i adekwatne w stosunku do celów, w jakich są przetwarzane, d) przechowywane w postaci umożliwiającej identyfikację osób, których dotyczą, nie dłużej niż jest to niezbędne do osiągnięcia celu przetwarzania. 3. Przetwarzanie danych w celu innym niż ten, dla którego zostały zebrane, jest dopuszczalne, jeżeli nie narusza praw i wolności osoby, której dane dotyczą. 4. Administrator danych jest obowiązany zastosować środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych odpowiednią do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną, a w szczególności powinien zabezpieczyć dane przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy oraz zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem. 5. 1. Administrator danych może upoważnić mediatorów oraz osoby współpracujące z Ośrodkiem Mediacji INIGO lub na ich wniosek udzielić upoważnienia do przetwarzania danych osobowych w Ośrodku Mediacji INIGO. 2. Do przetwarzania danych mogą być dopuszczone wyłącznie osoby posiadające upoważnienie nadane przez administratora danych, zgodnie z załącznikiem nr 2. 3. Osoby wymienieni w ust. 1 zbierają i przetwarzają dane osobowe wyłącznie do realizacji celów wymienionych w 2. 4. Wszystkie osoby, którzy będą gromadzić i przetwarzać dane osobowe zobowiązani są do bezwzględnego przestrzegania przepisów ustawy przywołanej we wstępie oraz niniejszej procedury.

5. Osoby mające upoważnienie do ręcznego i informatycznego przetwarzania danych osobowych zobowiązane są do zabezpieczenia danych przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem lub zniszczeniem. 6. Upoważnienia, o których mowa w ust. 2, są imienne i udzielane w formie pisemnej na czas określony lub na czas nieokreślony do odwołania udzielonego upoważnienia. 7. Każde upoważnienie jest przechowywane przez Ośrodek Mediacji INIGO. 8. Administrator danych jest obowiązany zapewnić kontrolę nad tym, jakie dane osobowe, kiedy i przez kogo zostały do zbioru wprowadzone oraz komu są przekazywane. 9. Administrator danych prowadzi ewidencję osób upoważnionych do ich przetwarzania, która powinna zawierać: a) imię i nazwisko osoby upoważnionej, b) datę nadania i ustania c) zakres upoważnienia do przetwarzania danych osobowych, 10. Udostępnienie danych osobowych przez Ośrodek Mediacji INIGO może nastąpić wyłącznie na podstawie pisemnej dyspozycji wydanej przez Koordynatora Ośrodka Mediacji INIGO. 11. Osoby, które zostały upoważnione do przetwarzania danych, są obowiązane zachować w tajemnicy te dane osobowe oraz sposoby ich zabezpieczenia. Obowiązek ten istnieje również po ustaniu współpracy z Ośrodkiem Mediacji INIGO. 12. W Ośrodku Mediacji INIGO osobami upoważnionymi do przetwarzania danych osobowych są współpracownicy zajmujący następujące stanowiska pracy a) Koordynator Ośrodka Mediacji INIGO, b) Mediatorzy Ośrodka Mediacji INIGO, c) Stażyści Ośrodka Mediacji INIGO, d) Wolontariusze Fundacji Pomocy Psychologicznej i Duchowej INIGO. 6. 1. Obszarem do przetwarzania danych osobowych z użyciem sprzętu komputerowego są: a) siedziba rejestracyjna Fundacji Pomocy Psychologicznej i Duchowej INIGO i miejsce wykonywania przez nią działalności, b) księgowość. 2. Przebywanie osób nieuprawnionych wewnątrz obszaru, o którym mowa w ust. 1 jest dopuszczalna tylko w obecności osób zatrudnionych przy przetwarzaniu tych danych i za zgodą Administratora danych.

3. Administrator danych określa hasła użytkowania komputerów dla przetwarzania danych osobowych. 4. Procedura rozpoczęcia i zakończenia pracy: a) na stanowiskach, na których przetwarzane są dane osobowe ekrany monitorów powinny być tak ustawione, aby osoby nieupoważnione nie miały dostępu do informacji na nich wyświetlanych, b) uruchomienie komputera odpowiednim hasłem, c) upewnienie się, że osoby nieupoważnione nie mają możliwości wglądu do danych, d) w razie przerwania pracy zastosowanie nieaktywności użytkownika (wygaszacz ekranu), e) upewnienie się czy dane zostały zarejestrowane, aby uniknąć utraty danych z powodu awarii, f) podczas nieobecności osób zatrudnionych przy informatycznym przetwarzaniu danych osobowych pomieszczenia, w których są przetwarzane dane, nie mogą być udostępniane osobom postronnym bez zgody Administratora danych, g) zakończenie pracy związanej z przetwarzaniem danych osobowych powinno odpowiadać wszystkim regułom bezpieczeństwa informacji. 5. Kopie informatyczne, wydruki wykonuje się w miarę potrzeb i przechowuje w sposób określony przepisami. 6. Kopie awaryjne przechowuje się zgodnie z prawem, a okresowo sprawdza się pod kątem przydatności. 7. Nośniki danych oraz wydruki, które nie są przeznaczone do udostępniania, przechowuje się w zamykanej szafie, do której dostęp mają tylko osoby uprawnione. 8. Administrator danych sprawdza stan urządzeń, zawartość zbiorów danych osobowych i wielkość ich naruszenia. 9. Dane uzupełnia się w oparciu o kopie awaryjne. 7. 1. Wzór imiennego upoważnienia do przetwarzania danych osobowych współpracowników, w zakresie dotyczącym przetwarzania danych zgodnie z zakresem obowiązków uprawnień jest określony w załączniku nr 2 do procedury. 2. Wzór wniosku o udzielenie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych jest określony w załączniku nr 4 do procedury. 8. Procedura wchodzi w życie w dniu 2012 roku.

Załącznik Nr 1 do procedury OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y/ oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Mediacji INIGO, w celu przeprowadzenia mediacji i prowadzenia statystyk zbierania danych osobowych przez administratora jako konieczność przeprowadzenia mediacji. Ponadto oświadcza, ze zapoznałem/am się z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn.zm.) oraz Procedurą Przetwarzania Danych Osobowych w Ośrodku Mediacji INIGO. Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie Czytelny podpis., data

Załącznik Nr 2 do procedury UPOWAŻNIENIE DO PRZECHOWYWANIA I PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. Upoważniam Panią/Pana... (imię i nazwisko upoważnianego) Współpracującym/ą na stanowisku... w... (nazwa administratora ) do dostępu do następujących danych osobowych:......... (zakres upoważnienia: wskazanie kategorii danych, które może przetwarzać określona w upoważnieniu osoba, lub rodzaj czynności lub operacji, jakich może dokonywać na danych osobowych) 2. Identyfikator:... (wypełnia się w przypadku, gdy dane przetwarzane są w systemie informatycznym) 3. Okres trwania upoważnienia:... (okres obowiązywania upoważnienia) Wystawił:... (podpis administratora lub osoby reprezentującej administratora) 4. Osoba upoważniona do przetwarzania danych, objętych zakresem, o którym mowa wyżej, jest zobowiązana do zachowania ich w tajemnicy, również po ustaniu zatrudnienia oraz zachowania w tajemnicy informacji o ich zabezpieczeniu. Data i podpis osoby upoważnionej:...

Załącznik Nr 3 do procedury WZÓR Ewidencji osób upoważnionych do przetwarzaniu danych osobowych W Ośrodku Mediacji INIGO L.p. Imię i nazwisko Data nadania Data ustania Zakres upoważnienia Identyfikator Podpis

Załącznik Nr 4 do procedury Imię i nazwisko wnioskodawcy WZÓR Warszawa, dnia.. Stanowisko WNIOSEK Proszę o udzielenie upoważnienia do dostępu do danych osobowych.... w zakresie dotyczącym przetwarzania danych w celu Jednocześnie zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy informacji, z którymi zapoznam się podczas korzystania z Proszę o udzielenie upoważnienia w okresie.., od dnia.. do dnia.. data i podpis wnioskodawcy