CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH w Szpitalu Wojewódzkim Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie obowiązujący od dnia 1 maja 2014 r.

Załącznik do Regulaminu Organizacyjnego CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH w Szpitalu Wojewódzkim Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie obowiązujący od dnia 1 maja 2014 r. LP Kod stary NAZWA USŁUGI MEDYCZNEJ CENA NETTO VAT CENA BRUTTO I. ODDZIAŁY 1 hosp_001 Hospitalizacje w Oddziałach - ceny wg katalogu świadczeń szpitalnych 2 hd_001 Hemodializa Oddział Chorób Wewnętrznych - ceny wg katalogu świadczeń NFZ (SOK) 3 wew_001 Biopsja cienkoigłowa patologii jamy brzusznej 200,00 zw. 200,00 4 wew_002 Biopsja gruboigłowa wątroby, nerki lub innej patologii jamy brzusznej 300,00 zw. 300,00 5 wew_003 Biopsja opłucnej 150,00 zw. 150,00 6 wew_004 Biopsja otrzewnej 150,00 zw. 150,00 7 wew_005 Biopsja cienkoigłowa tarczycy 150,00 zw. 150,00 8 wew_006 Biopsja szpiku kostnego 200,00 zw. 200,00 9 wew_007 Biopsja cienkoigłowa powierzchownie położonych węzłów chłonnych 150,00 zw. 150,00 Oddział Kardiologii 10 kard_001 Próba wysiłkowa na cyklometrze lub bieżni 60,00 zw. 60,00 11 kard_002 Echokardiografia z Dopplerem 54,00 zw. 54,00 12 kard_003 Echokardiografia przezprzełykowa 150,00 zw. 150,00 13 kard_004 Echokardiografia obciążeniowa (dobutaminowa) 200,00 zw. 200,00 14 kard_005 Badanie holtera 70,00 zw. 70,00 15 kard_006 Kontrola kardiowertera lub rozrusznika serca 90,00 zw. 90,00 Oddział Rehabilitacji 16 reh_001 Osobodzień 320,00 zw. 320,00 17 reh_002 Diagnostyka i terapia logopedyczna 50,00 zw. 50,00 18 reh_003 Terapia logopedyczna 40,00 zw. 40,00 19 reh_004 Komputerowa ocena postawy ciała 35,00 zw. 35,00 Oddział Neurologii 20 neu_001 Badanie Dopplerowskie naczyń domózgowych 50,00 zw. 50,00 21 neu_002 Nakłucie lędźwiowe 50,00 zw. 50,00 22 neu_003 Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego na prążki oligoklonalne 250,00 zw. 250,00 Oddział Chirurgii Dzieci 23 chd_001 Uroflowmetria + USG dolnych dróg moczowych 60,00 zw. 60,00 24 chd_002 Uroflowmetria + EMG + USG dolnych dróg moczowych 70,00 zw. 70,00 25 chd_003 Cystometria 300,00 zw. 300,00 26 chd_004 Pełne badanie urodynamiczne 400,00 zw. 400,00 Oddział Intensywnej Terapii i Anestestezjologii 27 oit_001 Kaniulizacja żyły podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej 700,00 zw. 700,00 28 oit_002 Kaniulizacja żyły udowej 500,00 zw. 500,00 Oddział Gastroenterologii 29 gas_001 Polipectomia endoskopowa w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego 1000-1500 zw. 1000-1500 30 gas_002 Polipectomia endoskopowa w zakresie dolnego odcinka przewodu pokarmowego 1300-1700 zw. 1300-1700 31 gas_003 Endoskopowe opanowanie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego 1 800,00 zw. 1 800,00 32 gas_004 Endoskopowe opanowanie krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego 1 700,00 zw. 1 700,00 33 gas_005 ECPW diagnostyczne uwględniajace biopsję wraz z badaniem his-pat 1 200,00 zw. 1 200,00 34 gas_006 EPCW + sfinkterotomia endoskopowa z ewakuacją złogów 2300-3000 zw. 2300-3000 35 gas_007 EPCW + sfinkterotomia endoskopowa 1 700,00 zw. 1 700,00 36 gas_008 Protezowanie endoskopowe dróg żółciowych 3 400,00 zw. 3 400,00 37 gas_009 Udrażnianie zwężeń nowotworowych w górnym i dolnym odcinku przew. pok. Bimerem argonowym (1 sesja) 2 000,00 zw. 2 000,00 Oddział Ginekologii i Położnictwa 38 gin_001 Badanie echokardiograficzne płodu 300,00 zw. 300,00 39 gin_002 KTG 30,00 zw. 30,00 40 gin_003 USG ginekologiczne 100,00 zw. 100,00 41 gin_004 USG położnicze do 13 tygodnia ciąży 150,00 zw. 150,00 42 gin_005 USG położnicze powyżej 13 tygodnia ciąży 200,00 zw. 200,00 43 gin_006 USG transvaginalne 150,00 zw. 150,00 44 gin_007 Szkoła rodzenia (zwrot kwoty 100 zł pacjentkom rodzącym w naszym szpitalu) 300,00 zw. 300,00 1

45 gin_008 Konsultacja położnej w poradni laktacyjnej 80,00 zw. 80,00 46 gin_009 Kolejna wizyta w poradni laktacyjnej 30,00 zw. 30,00 Izba Przyjęć + SOR 47 ip_001 Porada lekarska 70,00 zw. 70,00 48 ip_002 Pobranie krwi 3,00 zw. 3,00 49 ip_003 Cewnikowanie pęcherza moczowego 25,00 zw. 25,00 50 ip_004 Iniekcja dożylna 15,00 zw. 15,00 51 ip_005 Iniekcja podskórna, śródskórna, domięśniowa 5,00 zw. 5,00 52 ip_006 Kaniulacja tętnicy promieniowej 30,00 zw. 30,00 53 ip_007 Kaniulacja żył powierzchownych 20,00 zw. 20,00 54 ip_008 Lewatywa 20,00 zw. 20,00 55 ip_009 Mierzenie temperatury 2,00 zw. 2,00 56 ip_010 Odsysanie dróg oddechowych 20,00 zw. 20,00 57 ip_011 Opatrunek zewnętrzny 10,00 zw. 10,00 58 ip_012 Opieka lekarska w czasie pobytu w IP - 1 godz. 55,00 zw. 55,00 59 ip_013 Opieka pielęgniarska w czasie pobytu w IP - 1 godz. 30,00 zw. 30,00 60 ip_014 Płukanie żołądka 30,00 zw. 30,00 61 ip_015 Pobranie moczu do badania analitycznego 5,00 zw. 5,00 62 ip_016 Podłączenie wlewu kroplowego 20,00 zw. 20,00 63 ip_017 Pomiar ciśnienia tętniczego 5,00 zw. 5,00 64 ip_018 Pomiar saturacji krwi tętniczej 5,00 zw. 5,00 65 ip_019 Tamponada nosa 100,00 zw. 100,00 66 ip_020 Toaleta całego ciała 25,00 zw. 25,00 67 ip_021 Toaleta rurek tracheostomijnych 20,00 zw. 20,00 68 ip_022 Zakładanie czepców przeciw wszawicy 20,00 zw. 20,00 69 ip_023 Zakładanie sond żołądkowych 30,00 zw. 30,00 70 ip_024 Zakładanie wkłuć centralnych 300,00 zw. 300,00 71 ip_025 Założenie rurki tracheostomijnej 150,00 zw. 150,00 72 ip_026 Zaopatrywanie chirurgiczne rany 50,00 zw. 50,00 73 ip_027 Założenie cewnika do dializ 500,00 zw. 500,00 74 ip_028 Porada lekarska w ramach NiŚOZ 70,00 zw. 70,00 75 ip_029 Założenie szyny unieruchomiającej 40,00 zw. 40,00 76 ip_030 Założenie temblaka 60,00 zw. 60,00 77 ip_031 Założenie kołnierza szyjnego miękkiego 55,00 zw. 55,00 78 ip_032 Założenie kołnierza szyjnego twardego 105,00 zw. 105,00 Konsultacje 79 kons_001 Konsultacja medyczna w Szpitalu 70,00 zw. 70,00 80 kons_002 Konsultacja poza Szpitalem (wyjazdowa) 150,00 zw. 150,00 81 kons_003 Konsultacja + nacięcie i sączkowanie ropnia lub ropowicy 250,00 zw. 250,00 82 kons_004 Konsultacja + drenaż jamy otrzewnej 850,00 zw. 850,00 83 kons_005 Konsultacja + wyjęcie cewnika z pęcherza moczowego 200,00 zw. 200,00 84 kons_006 Konsultacja + założenie cewnika do pęcherza moczowego 300,00 zw. 300,00 85 kons_007 Konsultacja + założenie drenażu do jamy opłucnej 750,00 zw. 750,00 86 kons_008 Konsultacja + poprawa drenażu 750,00 zw. 750,00 87 kons_009 Konsultacja + usunięcie drenażu 300,00 zw. 300,00 88 kons_010 Punkcja komór mózgu 850,00 zw. 850,00 PRZYCHODNIA DOROSŁYCH I DZIECI 1 amb_001 Porada lekarska 70,00 zw. 70,00 2 amb_002 Kolposkopia 80,00 zw. 80,00 3 amb_004 Porada psychologa 35,00 zw. 35,00 4 amb_005 Szkolenie cukrzycowe (1 godz. szkolenia) 150,00 zw. 150,00 5 amb_006 Szkolenie w szkole rodzenia 140,00 zw. 140,00 6 amb_007 Badanie elektrokardiograficzne EKG 15,00 zw. 15,00 7 amb_008 Gastroskopia - diagnostyczna 100,00 zw. 100,00 8 amb_009 Test ureazowy 50,00 zw. 50,00 9 amb_010 Rektoskopia 100,00 zw. 100,00 10 amb_011 Sigmoidoskiopia 250,00 zw. 250,00 11 amb_012 Kolonoskopia diagnostyczna 350,00 zw. 350,00 12 amb_013 Kolonoskopia diagnostyczna z pobraniem biopsji 500,00 zw. 500,00 13 amb_014 Koagulacja bimerem argonowym w zakresie górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego 100,00 zw. 100,00 2

14 amb_015 Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABP) 65,00 zw. 65,00 15 amb_016 Badanie spirometryczne 25,00 zw. 25,00 16 amb_017 Alergiczne testy skórne - komplet 40,00 zw. 40,00 17 amb_018 Lekarz zakładowy - badanie lekarskie 30,00 zw. 30,00 18 amb_019 Lekarz zakładowy - książeczka sanepidowska 25,00 zw. 25,00 19 amb_020 Kompleksowe zaopatrzenie chirurgiczne rozległych i/lub głębokich ran obejmujących co najmniej skórę, tkankę podskórną, mięśniową wymagających założenia co najmniej 5 szwów i/lub użycia różnych rodzajów nici, ze znieczuleniem 120,00 zw. 120,00 20 amb_021 Nacięcie błony bębenkowej - paracenteza 50,00 zw. 50,00 21 amb_022 Nacięcie powłok - ewakuacja, sączkowanie krwiaka i/lub ropnia, ciało obce - usunięcie z powłok i/lub z naturalnych otworów ciała, zaopatrzenie ran powierzchownych 50,00 zw. 50,00 22 amb_023 Nastawienie złamania i/lub unieruchomienie zewnętrzne 100,00 zw. 100,00 23 amb_024 Płukanie dróg łzowych 70,00 zw. 70,00 24 amb_025 Podanie w okolice nerwów lub splotów nerwowych, chorym z przewlekłym bólem, czasowo działających leków przeciwbólowych, blokujących przewodnictwo 70,00 zw. 70,00 25 amb_026 Podcięcie wędzidełka 50,00 zw. 50,00 26 amb_027 Punkcja diagnostyczno - terapeutyczna jam ciała, stawu, zatok, skóry i torbieli 50,00 zw. 50,00 27 amb_028 Usunięcie zmian ze skóry, błon śluzowych i tkanek miękkich 70,00 zw. 70,00 28 amb_029 Usunięcie opatrunku gipsowego 20,00 zw. 20,00 29 amb_030 Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego 100,00 zw. 100,00 30 amb_031 Usunięcie rurki tracheostomijnej, usunięcie/ wymiana, cewnika, stomii, tamponady 50,00 zw. 50,00 31 amb_032 Usunięcie szwów 20,00 zw. 20,00 32 amb_033 Wkładka wewnątrzmaciczna - usunięcie i/lub założenie (bez kosztu wkładki) 50,00 zw. 50,00 33 amb_034 Wycięcie torbieli włosowej 700,00 zw. 700,00 34 amb_035 Zabieg usunięcia stulejki 70,00 zw. 70,00 35 amb_036 Zabieg wykonania blokady dostawowej - podanie leku dostawowo i/lub okołostawowo 70,00 zw. 70,00 36 amb_037 Zaburzenia słuchu i równowagi - podawanie leków do jamy bębenkowej 250,00 zw. 250,00 37 amb_038 Założenie lub korekta pompy do ciągłej podskórnej infuzji insuliny 100,00 zw. 100,00 38 amb_039 Zmiana opatrunków 20,00 zw. 20,00 39 amb_040 Założenie gipsu 84,00 zw. 84,00 40 amb_041 Próba tuberkulinowa (RT 23) 30,00 zw. 30,00 41 amb_042 Szczepienie BCG (bez kosztów szczepionki) 20,00 zw. 20,00 42 AOS_001 III. Świadczenie ambulatoryjne (w poradniach) - ceny wg katalogu świadczeń ambulatoryjnych NFZ ZAKŁAD RADIOLOGII I DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Badania radiologiczne - radiologia klasyczna Badania radiologiczne klatki piersiowej 1 rtg_001 RTG klatki piersiowej PA lub AP 50,00 zw. 50,00 2 rtg_002 RTG klatki piersiowej boczne 40,00 zw. 40,00 3 rtg_003 RTG klatki piersiowej PA i boczne 90,00 zw. 90,00 4 rtg_004 RTG klatki piersiowej AP i boczne z kontrastem 100,00 zw. 100,00 5 rtg_005 RTG klatki piersiowej u dzieci do lat 6 40,00 zw. 40,00 6 rtg_006 RTG klatki piersiowej boczne u dzieci do lat 6 30,00 zw. 30,00 7 rtg_007 RTG klatki piersiowej AP i boczne u dzieci do lat 6 70,00 zw. 70,00 8 rtg_008 RTG klatki piersiowej PA i boczne z kontrastem u dzieci do lat 6 80,00 zw. 80,00 9 rtg_009 RTG tarczycy AP i boczne z kontrastem w przełyku 80,00 zw. 80,00 10 rtg_010 RTG żeber AP i skośne 90,00 zw. 90,00 11 rtg_011 RTG mostka boczne i skośne 80,00 zw. 80,00 Badania radiologiczne czaszki 12 rtg_012 RTG czaszki PA lub AP i boczne 70,00 zw. 70,00 13 rtg_014 RTG celowane siodła tureckiego 35,00 zw. 35,00 14 rtg_016 RTG oczodołów (półosiowe i boczne) 70,00 zw. 70,00 15 rtg_017 RTG oczodołów w kierunku ciała obcego 50,00 zw. 50,00 16 rtg_018 RTG żuchwy (PA i skośne P/L) 80,00 zw. 80,00 17 rtg_019 RTG stawów skroniowo - żuchwowych (PA i czynnościowe) 100,00 zw. 100,00 18 rtg_020 RTG kanałów nerwów wzrokowych m. Rhese 50,00 zw. 50,00 19 rtg_021 RTG transorbitalne piramid - Schuller II 40,00 zw. 40,00 20 rtg_022 RTG uszu Shuller/Chasse/Guillena (porównawcze P/L - za 1 wybraną projekcję) 70,00 zw. 70,00 21 rtg_026 RTG zatok obocznych nosa 40,00 zw. 40,00 22 rtg_027 RTG kości nosa P/L 35,00 zw. 35,00 3

23 rtg_028 RTG zębowe 20,00 zw. 20,00 Badania radiologiczne kręgosłupa 24 rtg_029 RTG kręgosłupa szyjnego AP i boczne 70,00 zw. 70,00 25 rtg_076 RTG kręgosłupa szyjnego boczne i skośne P/L 90,00 zw. 90,00 26 rtg_030 RTG kręgosłupa celowane szyjnego na C1-C2 AP i boczne 60,00 zw. 60,00 27 rtg_031 RTG kręgosłupa szyjnego - czynnościowe 70,00 zw. 70,00 28 rtg_032 RTG pogranicza szyjno-piersiowego AP i boczne 70,00 zw. 70,00 29 rtg_033 RTG kręgosłupa piersiowego AP i boczne 70,00 zw. 70,00 30 rtg_035 RTG kręgosłupa lędźwiowego AP i boczne 70,00 zw. 70,00 31 rtg_037 RTG kręgosłupa lędźwiowego - czynnościowe 70,00 zw. 70,00 32 rtg_038 RTG kości krzyżowej i ogonowej AP i boczne 60,00 zw. 60,00 33 rtg_040 34 rtg_041 35 rtg_042 36 rtg_043 RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP, wykonane na kasecie 30x120cm (skolioza) RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP i boczne, wykonane na kasecie 30x120cm (skolioza) RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP, wykonane na kasecie 35x43cm (skolioza) RTG kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego na stojąco AP i boczne, wykonane na kasecie 35x43cm (skolioza) 90,00 zw. 90,00 140,00 zw. 140,00 60,00 zw. 60,00 90,00 zw. 90,00 Badania radiologiczne miednicy 37 rtg_044 RTG miednicy lub stawów biodrowych AP u dorosłych 50,00 zw. 50,00 38 rtg_045 RTG miednicy lub stawów biodrowych AP u dzieci do lat 6 40,00 zw. 40,00 39 rtg_077 RTG stawu biodrowego AP u dorosłych 40,00 zw. 40,00 40 rtg_078 RTG stawu biodrowego AP u dzieci 35,00 zw. 35,00 41 rtg_046 RTG stawów krzyżowo- biodrowych AP 40,00 zw. 40,00 42 rtg_047 RTG stawów krzyżowo-biodrowych AP i skośne P/L 80,00 zw. 80,00 43 rtg_048 RTG spojenia łonowego - czynnościowe 70,00 zw. 70,00 Badanie radiologiczne jamy brzusznej 44 rtg_049 RTG jamy brzusznej - przeglądowe u dorosłych 50,00 zw. 50,00 45 rtg_050 RTG jamy brzusznej - przeglądowe u dzieci do lat 6 35,00 zw. 35,00 Badania radiologiczne kończyny górnej 46 rtg_051 RTG obojczyka 35,00 zw. 35,00 47 rtg_052 RTG łopatki AP i boczne 50,00 zw. 50,00 48 rtg_053 RTG stawu barkowego AP 40,00 zw. 40,00 49 rtg_054 RTG kości ramieniowej AP i boczne 50,00 zw. 50,00 50 rtg_055 RTG stawu łokciowego AP i boczne 50,00 zw. 50,00 51 rtg_056 RTG przedramienia AP i boczne 50,00 zw. 50,00 52 rtg_057 RTG nadgarstka AP i boczne 40,00 zw. 40,00 53 rtg_058 RTG nadgarstka PA na wiek kostny 30,00 zw. 30,00 54 rtg_059 RTG ręki AP i skośne 40,00 zw. 40,00 55 rtg_060 RTG palca AP i boczne 30,00 zw. 30,00 Badania radiologiczne kończyny dolnej 56 rtg_061 RTG kości udowej AP i boczne 60,00 zw. 60,00 57 rtg_062 RTG stawu kolanowego AP i boczne 50,00 zw. 50,00 58 rtg_063 RTG obu stawów kolanowych AP i boczne 70,00 zw. 70,00 59 rtg_064 RTG rzepki - osiowe (porównawcze) 50,00 zw. 50,00 60 rtg_065 RTG podudzia AP i boczne 60,00 zw. 60,00 61 rtg_066 RTG stawu skokowego AP i boczne 50,00 zw. 50,00 62 rtg_067 RTG kości piętowej boczne i osiowe 40,00 zw. 40,00 63 rtg_068 RTG stóp (3 projekcje) AP i skośne P/L 80,00 zw. 80,00 64 rtg_069 RTG stopy AP i boczne 50,00 zw. 50,00 65 rtg_070 RTG palców stopy (2 projekcje) 40,00 zw. 40,00 66 rtg_071 RTG sylwetkowe kończyny dolnej AP wykonane na kasecie 30x120cm ( z przymiarem) 90,00 zw. 90,00 67 rtg_072 RTG sylwetkowe kończyny dolnej AP i boczne wykonane na kasecie 30x120cm (z przymiarem) 140,00 zw. 140,00 68 rtg_073 RTG sylwetkowe kończyny dolnej AP wykonane na kasecie 35x43cm (z przymiarem) 60,00 zw. 60,00 69 rtg_074 70 rtg_075 RTG sylwetkowe kończyny dolnej AP i boczne wykonane na kasecie 35x43cm (z przymiarem) RTG pomiarowe kończyn dolnych (celowane na szpary stawowe) wykonane na kasecie 35x43cm Badania radiologiczne - inne 90,00 zw. 90,00 90,00 zw. 90,00 4

71 rtg_079 za każdą dodatkową projekcję w badaniu RTG 35,00 zw. 35,00 72 rtg_080 Fluoroskopia 80,00 zw. 80,00 Badania radiologiczne - tomografia klasyczna ( planigrafia ) 73 tklas_001 Tomografia klasyczna płuc 150,00 zw. 150,00 74 tklas_002 Tomografia płuc - warstwa Vojtka 85,00 zw. 85,00 75 tklas_003 Tomografia klasyczna szczytów płuc 90,00 zw. 90,00 76 tklas_004 Tomografia klasyczna krtani 80,00 zw. 80,00 77 tklas_005 Tomografia klasyczna krtani + badania czynnościowe 100,00 zw. 100,00 78 tklas_006 Tomografia klasyczna piramid kości skroniowych 90,00 zw. 90,00 79 tklas_007 Tomografia klasyczna oczodołów 110,00 zw. 110,00 80 tklas_008 Tomografia klasyczna zatok 100,00 zw. 100,00 81 tklas_009 Tomografia klasyczna kręgosłupa celowana 120,00 zw. 120,00 82 tklas_010 Tomografia klasyczna dużych stawów (jednego) 120,00 zw. 120,00 Badania radiologiczne - kontrastowe : 83 radio_001 Badanie kontrastowe przełyku 90,00 zw. 90,00 84 radio_002 Badanie kontrastowe przełyku, żołądka i dwunastnicy 200,00 zw. 200,00 85 radio_003 Badanie kontrastowe jelita cienkiego - pasaż 220,00 zw. 220,00 86 radio_004 Badanie kontrastowe jelita cienkiego - pasaż u dzieci do lat 6 150,00 zw. 150,00 87 radio_005 Badanie kontrastowe jelita grubego (wlew doodbytniczy) 250,00 zw. 250,00 88 radio_006 Choleduktografia przez dren Kehra 100,00 zw. 100,00 89 radio_007 ERCP - część radiologiczna 250,00 zw. 250,00 90 radio_008 HSG 180,00 zw. 180,00 91 radio_009 Urografia morfologiczna u dorosłych 250,00 zw. 250,00 92 radio_010 Urografia morfologiczna u dzieci do lat 6 180,00 zw. 180,00 93 radio_011 Urografia minutowa 300,00 zw. 300,00 94 radio_017 Urografia z tomografią nerek 300,00 zw. 300,00 95 radio_012 Cystografia dorosłych 150,00 zw. 150,00 96 radio_013 Cystografia mikcyjna u dzieci 150,00 zw. 150,00 97 radio_014 Urethrografia wstępująca 100,00 zw. 100,00 98 radio_015 Pielografia wstępująca 160,00 zw. 160,00 99 radio_016 Fistulografia 100,00 zw. 100,00 100 radio_018 Radikulografia lędźwiowa 250,00 zw. 250,00 101 radio_019 Mielografia 300,00 zw. 300,00 102 radio_020 Wykonanie dodatkowej dokumentacji badań RTG cyfrowych (CR własne lub CD/DVD pacjenta) - na błonach medycznych, cena 1 szt. błony medycznej - 15 zł + uśredniony koszt przygotowania i opracowania całości dokumentacji - 7 zł ilość błon med. x 15,00 + 7,00 zw. ilość błon med. x 15,00 + 7,00 103 radio_021 Wykonanie dodatkowej dokumentacji badań RTG - na płytach CD/DVD - cena przygotowania i opracowania 1 płyty - 7zł ilość płyt CD/DVD x 7,00 zw. ilość płyt CD/DVD x 7,00 104 radio_023 Wykonanie dodatkowej dokumentacji badań RTG cyfrowych na kliszy 10,00 zw. 10,00 105 radio_022 Konsultacja lekarza radiologa w oparciu o zdjęcia RTG w badaniach konwencjonalnych z innego Zakładu Opieki Zdrowotnej 30 % ceny bad. podstawowego zw. 30 % ceny bad. podstawowego Tomografia Komputerowa Tomografia Komputerowa - badania podstawowe (bez kontrastu) 105 tk_001 TK mózgu z mózgoczaszką 250,00 zw. 250,00 106 tk_002 TK twarzoczaszki 250,00 zw. 250,00 107 tk_003 TK narządów szyi 250,00 zw. 250,00 108 tk_004 TK klatki piersiowej 300,00 zw. 300,00 109 tk_005 TK kregosłupa szyjnego 250,00 zw. 250,00 110 tk_006 TK kręgosłupa piersiowego 250,00 zw. 250,00 111 tk_007 TK kręgosłupa lędźwiowego 250,00 zw. 250,00 112 tk_008 TK jamy brzusznej 300,00 zw. 300,00 113 tk_009 TK miednicy 250,00 zw. 250,00 114 tk_010 TK jamy brzusznej i miednicy 350,00 zw. 350,00 115 tk_011 TK kończyn (kości długich) 250,00 zw. 250,00 116 tk_012 TK stawów 250,00 zw. 250,00 117 tk_013 TK inne badania 250,00 zw. 250,00 Tomografia Komputerowa - badania z kontrastem 118 tk_014 TK mózgu z kontrastem 350,00 zw. 350,00 119 tk_015 TK twarzoczaszki z kontrastem 350,00 zw. 350,00 120 tk_016 TK szyi z kontrastem 350,00 zw. 350,00 121 tk_017 TK klatki piersiowej z kontrastem 400,00 zw. 400,00 5

122 tk_018 TK kregosłupa szyjnego z kontrastem 320,00 zw. 320,00 123 tk_019 TK kręgosłupa piersiowego z kontrastem 320,00 zw. 320,00 124 tk_020 TK kręgosłupa lędźwiowego z kontrastem 320,00 zw. 320,00 125 tk_021 TK jamy brzusznej z kontrastem 450,00 zw. 450,00 126 tk_022 TK miednicy z kontrastem 350,00 zw. 350,00 127 tk_023 TK jamy brzusznej i miednicy z kontrastem 500,00 zw. 500,00 128 tk_024 TK klatki piersiowej i jamy brzusznej z kontrastem 750,00 zw. 750,00 129 tk_025 TK stawów z kontrastem 320,00 zw. 320,00 130 tk_026 TK tkanek miekkich kończyn z kontrastem 320,00 zw. 320,00 131 tk_027 Perfuzja TK (jako dodatkowa procedura do badania podstawowego) 200,00 zw. 200,00 132 tk_028 Mielo - TK (tylko w opiece stacjonarnej) 400,00 zw. 400,00 133 tk_029 TK inne badania z kontrastem 320,00 zw. 320,00 Tomografia Komputerowa - badania dwu - i wielofazowe z kontrastem 134 tk_030 TK mózgu - wielofazowe 450,00 zw. 450,00 135 tk_031 TK twarzoczaszki wielofazowe 450,00 zw. 450,00 136 tk_032 TK szyi wielofazowe 450,00 zw. 450,00 137 tk_033 TK klatki piersiowej wielofazowe 500,00 zw. 500,00 138 tk_034 TK jamy brzusznej wielofazowe 600,00 zw. 600,00 139 tk_035 TK miednicy wielofazowe 450,00 zw. 450,00 140 tk_036 TK tkanek miekkich kończyn wielofazowe 450,00 zw. 450,00 141 tk_037 TK inne badania dwu- i wielofazowe 450,00 zw. 450,00 Angiografia TK 142 tk_038 TK naczyń mózgu 600,00 zw. 600,00 143 tk_039 TK naczyn szyi 600,00 zw. 600,00 144 tk_040 TK tętnic szyjnych i koła Wilisa 600,00 zw. 600,00 145 tk_041 TK naczyn klatki piersiowej (tt. płucnych) 600,00 zw. 600,00 146 tk_042 TK serca 750,00 zw. 750,00 147 tk_043 TK naczyń jamy brzusznej 600,00 zw. 600,00 148 tk_044 TK aorty piersiowej 600,00 zw. 600,00 149 tk_045 TK aorty brzusznej i tętnic biodrowych 600,00 zw. 600,00 150 tk_046 TK aorty (od otworu górnego klp do tętnic udowych) 1000,00 zw. 1 000,00 151 tk_047 TK naczyń miednicy 600,00 zw. 600,00 152 tk_048 TK naczyń kończyn dolnych wolnych 600,00 zw. 600,00 153 tk_049 TK naczyń kończyn dolnych od rozwidlenia aorty brzusznej do stawów skokowych 750,00 zw. 750,00 154 tk_050 TK angiografia w innym obszarze anatomicznym 600,00 zw. 600,00 Badania specjalne TK 155 tk_051 TK stomatologiczne - planowanie inplantów (szczęka + żuchwa) 350,00 zw. 350,00 156 tk_052 TK wirtualna endoskopia (oprócz kolonoskopii) 600,00 zw. 600,00 157 tk_053 TK wirtualna kolonoskopia (kolonografia) 700,00 zw. 700,00 158 tk_054 Politrauma (głowa, kręgosłup, klatka piersiowa, jama brzuszna z miednicą) 1 200,00 zw. 1 200,00 Rezonans Magnetyczny 159 mr_001 MR głowy - podstawowe (bez kontrastu) 500,00 zw. 500,00 160 mr_004 MR głowy + przysadki mózgowej - podstawowe i z kontrastem + badanie dynamiczne 800,00 zw. 800,00 161 mr_042 MR twarzoczaszki (zatoki, ślinianki, gardło, jama ustna) - podstawowe 500,00 zw. 500,00 162 mr_025 MR stawów skroniowo-żuchwowych - podstawowe 650,00 zw. 650,00 163 mr_005 MR oczodołów - podstawowe 500,00 zw. 500,00 164 mr_043 MR szyi (gardło, krtań, tarczyca) - podstawowe 500,00 zw. 500,00 165 mr_044 MR klatki piersiowej (ściana klp, żebra, mostek, śródpiersie) - podstawowe 500,00 zw. 500,00 166 mr_045 MR serca ( badanie podstawowe i z kontrastem) 1000,00 zw. 1 000,00 167 mr_008 MR kręgosłupa szyjnego - podstawowe 500,00 zw. 500,00 168 mr_015 MR kręgosłupa piersiowego - podstawowe 500,00 zw. 500,00 169 mr_017 MR kręgosłupa lędźwiowego - podstawowe 500,00 zw. 500,00 170 mr_020 MR - jamy brzusznej - podstawowej 600,00 zw. 600,00 171 mr_052 Cholangio MR (MRCP) 700,00 zw. 700,00 172 mr_023 MR miednicy - podstawowe 500,00 zw. 500,00 173 mr_046 MR stawów mostkowo-obojczykowych - podstawowe 500,00 zw. 500,00 174 mr_027 MR barku - podstawowe 500,00 zw. 500,00 175 mr_047 MR łokcia - podstawowe 500,00 zw. 500,00 176 mr_048 MR ręki lub nadgarstka - podstawowe 500,00 zw. 500,00 177 mr_029 MR stawu biodrowego - podstawowe 500,00 zw. 500,00 178 mr_030 MR stawów biodrowych - podstawowe 750,00 zw. 750,00 6

179 mr_031 MR kolana - podstawowe 500,00 zw. 500,00 180 mr_033 MR stawu skokowego lub stopy - podstawowe 500,00 zw. 500,00 181 mr_035 MR badanie innej okolicy anatomicznej - podstawowe 500,00 zw. 500,00 182 mr_037 Angio MR inne (oprócz serca) 600,00 zw. 600,00 183 mr_007 Angio MR naczyń mózgowych 600,00 zw. 600,00 184 mr_014 Angio MR naczyń szyjnych 600,00 zw. 600,00 185 mr_049 Angio MR naczyń obwodowych 600,00 zw. 600,00 186 mr_050 Angio MR naczyń klatki piersiowej 600,00 zw. 600,00 187 mr_022 Angio MR naczyń jamy brzysznej lub miednicy 600,00 zw. 600,00 188 mr_051 189 mr_038 190 mr_039 191 mr_040 192 mr_041 Podanie dożylne środka kontrastowego (jako uzupełnienie badania podstawowego MR lub angio MR) Badanie RTG kwalifikacyjne do MR - celem wykluczenia ciał metalicznych (ferromagnetycznych) Wykonanie dodatkowej dokumentacji TK lub MR na błonach medycznych - cena 1 szt. błony med. -15zł + uśredniony koszt przygotowania i opracowania - 7 zł Wykonanie dodatkowej dokumentacji z badań TK lub MR -na płytach CD/DVD cena przygotowania i opracowania 1 płyty CD/DVD - 7zł Konsultacja lekarza radiologa w zakresie wysokospecjalistycznej diagnostyki TK lub MR z innej jednostki ochrony zdrowia przy założeniu, że badanie zostało przeprowadzone w obecności lekarza radiologa i odpowiednio udokumentowane 150,00 zw. 150,00 wg cennika RTG zw. wg cennika RTG il. błon med. x 15,00 + 7,00 zw. il. błon med. x 15,00 + 7,00 il.płyt CD x 7,00 zw. il.płyt CD x 7,00 30% ceny badania podstawowego TK lub MR zw. 30% ceny badania podstawowego TK lub MR Radiologia Zabiegowa i Badania Naczyniowe 193 rzbn_001 Angiografia mózgowa 1 600,00 zw. 1 600,00 194 rzbn_002 Arteriografia tetnic kręgowych 1 200,00 zw. 1 200,00 195 rzbn_003 Arteriografia tetnic szyjnych 1 200,00 zw. 1 200,00 196 rzbn_004 Arteriografia łuku aorty 1 200,00 zw. 1 200,00 197 rzbn_005 Arteriografia nerkowa 1 200,00 zw. 1 200,00 198 rzbn_006 Arteriografia rdzenia kręgowego 1 900,00 zw. 1 900,00 199 rzbn_007 Arteriografia kończyny dolnej 1 200,00 zw. 1 200,00 200 rzbn_008 Arteriografia kończyny górnej 1 200,00 zw. 1 200,00 201 rzbn_009 Flebografia kończyny dolnej 500,00 zw. 500,00 202 rzbn_010 Flebografia kończyny górnej 500,00 zw. 500,00 203 rzbn_011 Embolizacja naczyń obwodowych 2.000,00 + cena zużytego materiału embolizacyjnego zw. 2.000,00 + cena zużytego materiału embolizacyjnego Ultrasonografia ( USG ) 204 usg_001 USG jamy brzusznej - podstawowe 120,00 zw. 120,00 205 usg_018 USG jamy brzusznej - podstawowe + ocena przewodu pokarmowego 200,00 zw. 200,00 206 usg_002 USG narządów miednicy mniejszej - ginekologiczne 100,00 zw. 100,00 207 usg_007 USG narządów rodnych - transvaginalne 150,00 zw. 150,00 208 usg_006 USG położnicze do 13 tygodnia ciąży 150,00 zw. 150,00 209 usg_019 USG położnicze powyżej 13 tygodnia ciąży 200,00 zw. 200,00 210 usg_020 Usg transrektalne (ocena prostaty lub odbytu) 150,00 zw. 150,00 211 usg_003 USG tarczycy 120,00 zw. 120,00 212 usg_004 USG ślinianek 120,00 zw. 120,00 213 usg_005 USG szyi 120,00 zw. 120,00 214 usg_010 USG dołu pachowego lub pachwinowego 100,00 zw. 100,00 215 usg_021 USG węzłów chłonnych obwodowych 150,00 zw. 150,00 216 usg_022 USG jam opłucnowych 100,00 zw. 100,00 217 usg_023 USG płuc lub śródpiersia 150,00 zw. 150,00 218 usg_008 USG piersi (gruczoły sutkowe) 150,00 zw. 150,00 219 usg_009 USG jąder 150,00 zw. 150,00 220 usg_011 USG mózgowia - przezciemiączkowe 150,00 zw. 150,00 221 usg_024 USG kanału kręgowego 150,00 zw. 150,00 222 usg_025 USG nerwów obwodowych 150,00 zw. 150,00 223 usg_016 USG tkanek miękkich lub kości i ich otoczenia 150,00 zw. 150,00 224 usg_012 USG stawów biodrowych u niemowląt lub jednego stawu biodrowego u dzieci 80,00 zw. 80,00 225 usg_017 USG dużego stawu (jednego) lub mięśni lub ścięgien (jednego odcinka) 150,00 zw. 150,00 Badania naczyniowe USG 226 usg_013 USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w naczyniach (tętnic lub żył) 100,00 zw. 100,00 7

227 usg_014 228 usg_026 229 usg_027 230 usg_015 231 usg_028 USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w naczyniach jednej kończyny (tętnic lub żył) USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w naczyniach jednej kończyny (tętnic lub żył) + badanie dynamiczne USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w naczyniach dwóch kończyn (tętnic lub żył) USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w naczyniach jednej kończyny (tętnic i żył) USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w naczyniach dwóch kończyn (tętnic i żył) 100,00 zw. 100,00 150,00 zw. 150,00 150,00 zw. 150,00 150,00 zw. 150,00 200,00 zw. 200,00 232 usg_029 USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w tętnicach nerkowych 150,00 zw. 150,00 233 usg_030 USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w aorcie i tętnicach biodrowych 150,00 zw. 150,00 234 usg_031 USG Doppler Duplex z kolorowym obrazowaniem przepływów w tętnicach szyjnych 150,00 zw. 150,00 235 usg_032 USG układu wrotnego 150,00 zw. 150,00 236 usg_033 USG ocena przetoki do dializ 150,00 zw. 150,00 IV. PRACOWNIA FIZJOTERAPII Zabiegi fizjoterapeutyczne (cena za 1 zabieg) 1 fizjo_001 Naświetlanie lampą solux, lampą kwarcową 5,00 zw. 5,00 2 fizjo_002 Naswietlenie światłem spolaryzowanym lampy Biotrom 10,00 zw. 10,00 3 fizjo_003 Galwanizacja 10,00 zw. 10,00 4 fizjo_004 Prądy Traberta 10,00 zw. 10,00 5 fizjo_005 Prądy wysokonapięciowe 10,00 zw. 10,00 6 fizjo_006 Galwanostymulacja 10,00 zw. 10,00 7 fizjo_007 Galwanostymulacja punktowa 12,00 zw. 12,00 8 fizjo_008 TENS 10,00 zw. 10,00 9 fizjo_009 Elektrostymulacja 15,00 zw. 15,00 10 fizjo_010 Tonoliza 15,00 zw. 15,00 11 fizjo_011 Jonoforeza ( dodatkowo cena leku ) 10,00 zw. 10,00 12 fizjo_012 Ultradźwięki 10,00 zw. 10,00 13 fizjo_013 Zabiegi prądami: diadymicznymi, interferencyjnymi 10,00 zw. 10,00 14 fizjo_014 Kąpiel elektryczna czterokomorowa 15,00 zw. 15,00 15 fizjo_015 Laseroterapia 15,00 zw. 15,00 16 fizjo_016 Leczenie polem magnetycznym 15,00 zw. 15,00 17 fizjo_017 Viofor 15,00 zw. 15,00 18 fizjo_018 Terapuls 20,00 zw. 20,00 19 fizjo_019 Krioterapia parami azotu 20,00 zw. 20,00 20 fizjo_020 Okłady parafinowe 20,00 zw. 20,00 21 fizjo_021 Masaż podwodny częściowy 25,00 zw. 25,00 22 fizjo_022 Masaż podwodny całkowity 35,00 zw. 35,00 23 fizjo_023 Masaż klasyczny całkowity 25,00 zw. 25,00 24 fizjo_024 Masaż klasyczny częściowy 15,00 zw. 15,00 25 fizjo_025 Masaż przyrządowy: Agwawibron 15,00 zw. 15,00 26 fizjo_026 Masaż pneumatyczny 15,00 zw. 15,00 27 fizjo_027 Masaż falą podciśnieniową ( Vaco 5 ) 15,00 zw. 15,00 28 fizjo_028 Kinezyterapia indywidualna metodami neurofizjologicznymi 40,00 zw. 40,00 29 fizjo_029 Masaż wirowy kończyn górnych 15,00 zw. 15,00 30 fizjo_030 Masaż wirowy kończyn dolnych 20,00 zw. 20,00 31 fizjo_031 Kinezyterapia indywidualna 20,00 zw. 20,00 32 fizjo_032 Kinezyterapia zespołowa 10,00 zw. 10,00 33 fizjo_033 Ergoterapia 10,00 zw. 10,00 V. ZAKŁAD PATOMORFOLOGII 1 pat_001 Badanie histopatologiczne ( 1 wycinek ) 30,00 zw. 30,00 2 pat_002 3 pat_003 4 pat_004 BAC - pobranie materiału z jednego guza pod kontrolą USG (tarczyca, ślinianki, sutek, węzły chłonne powierzchowne,, tkanki miękkie) + opracowanie techniczne + postawienie diagnozy lekarskiej BAC - pobranie materiału z jednego guza narządu miąższowego jamy brzusznej pod kontrolą USG + opracowanie techniczne + postawienie diagnozy lekarskiej BAC - opracowanie techniczne i postawienie diagnozy lekarskiej z nadesłanych rozmiarów z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej 180,00 zw. 180,00 200,00 zw. 200,00 100,00 zw. 100,00 8

5 pat_005 Cytologia ginekologiczna ( 1 szkiełko ) opracowanie techniczne, ocena mikroskopowa z wynikiem - konsultacja 25,00 zw. 25,00 6 pat_006 Cytologia złuszczeniowa nieginekologiczna (płyny z jamy ciała, plwocina) 50,00 zw. 50,00 7 pat_007 Badanie immunohistochemiczne 70,00 zw. 70,00 8 pat_008 Badanie śródoperacyjne cytologiczne (1 guza) 80,00 zw. 80,00 9 pat_009 Pobranie 1 wycinka do badania hist-pat w czasie badania autopsyjnego 3,00 zw. 3,00 10 pat_010 Pobranie innego badania np.. Płynu z gałki ocznej 5,00 zw. 5,00 11 pat_011 Konsultacja 1 preparatu histopatologicznego 100,00 zw. 100,00 12 pat_012 Badanie śródoperacyjne ( 1 guz ) intra - dla świadczeniodawców wykonujących badanie w pakiecie 100,00 zw. 100,00 13 pat_013 Badanie śródoperacyjne ( 1 guz ) intra 300,00 zw. 300,00 14 pat_041 Przygotowanie materiału tkankowego do badań genetycznych (bloczek + preparat) 50,00 zw. 50,00 15 pat_014 Badanie autopsyjne (wraz z kosztami materiałowymi) 300,00 zw. 300,00 16 pat_016 Koszty materiałowe sekcji 70,00 zw. 70,00 17 pat_018 Przeciwciała przeciwjadrowe ANA1 i p/cytoplazmatyczne - test przesiewowy 34,00 zw. 34,00 18 pat_019 Przeciwciała przeciwjadrowe ANA1 i p/cytoplazmatyczne - miano 30,00 zw. 30,00 19 pat_020 ANA 3 immunoblot - określenie swoistości przeciwciał 80,00 zw. 80,00 20 pat_021 Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA - test przesiewowy 34,00 zw. 34,00 21 pat_022 Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA - miano 34,00 zw. 34,00 22 pat_023 Przeciwciała przeciw mięśniom gładkim ASMA - test przesiewowy 30,00 zw. 30,00 23 pat_024 Przeciwciała przeciw endomysium i GAF3X klasa IgA (celiakia) 50,00 zw. 50,00 24 pat_025 Przeciwciała przeciw endomysium i GAF3X klasa IgG (celiakia) 50,00 zw. 50,00 25 pat_026 Przeciwciała przeciw składnikom cytoplazmy neutrofilów (ANCA) typ świecenia 45,00 zw. 45,00 26 pat_027 Przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym żołądka (APCA) 40,00 zw. 40,00 27 pat_028 Przeciwciała przeciw dsdna (Crithidia Luciliae) 40,00 zw. 40,00 28 pat_032 Przeciwciała przeciw mikrosomom nerki i wątroby LKM (IIF) 40,00 zw. 40,00 29 pat_035 Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej IgA (ELISA) 40,00 zw. 40,00 30 pat_042 Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej IgG (ELISA) 40,00 zw. 40,00 31 pat_036 Przeciwciała anty gliadyna klasa IgA (ELISA) 54,00 zw. 54,00 32 pat_037 Przeciwciała anty gliadyna klasa IgG (ELISA) 54,00 zw. 54,00 33 pat_038 Przeciwciała anty MPO (ELISA) 70,00 zw. 70,00 34 pat_039 Przeciwciała anty PR3 (ELISA) 70,00 zw. 70,00 35 pat_040 Przeciwciała anty dsdna (ELISA) 40,00 zw. 40,00 36 pat_029 Immunoblot profil wątrobowy 80,00 zw. 80,00 37 pat_043 Aqaporin-4 80,00 zw. 80,00 38 pat_044 Przeciwciała onkoneuronalne (IIF) + Immunoblot profil neurologiczny 250,00 zw. 250,00 39 pat_030 Pomoc techniczna przy sekcji 45,00 zw. 45,00 40 pat_031 Przechowywanie zwłok ( 1 doba ) 30,00 zw. 30,00 VI. PRACOWNIA NEUROFIZJOLOGII Elektromiografia ( EMG ) 1 emg_001 Badania EMG jednego mięśnia 40,00 zw. 40,00 2 emg_002 Badania przewodnictwa nerwu włókien czuciowych i ruchowych z falą F 80,00 zw. 80,00 3 emg_003 Próba męczliwości 100,00 zw. 100,00 4 emg_004 Wzrokowe potencjały wywołane 100,00 zw. 100,00 5 emg_005 Słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu 100,00 zw. 100,00 6 emg_006 Somatosensoryczne potencjały wywołane (nerw pośrodkowy i nerw piszczelowy) 150,00 zw. 150,00 Elektroencefalografia ( EEG ) Badania dla dzieci - bez opisu 7 eeg_007 EEG w czuwaniu 100,00 zw. 100,00 8 eeg_008 EEG we śnie fizjologicznym 200,00 zw. 200,00 9 eeg_009 EEG w czuwaniu i we śnie fizjologicznym 250,00 zw. 250,00 10 eeg_010 VIDEO-EEG w czuwniu 200,00 zw. 200,00 11 eeg_011 VIDEO-EEG we śnie fizjologicznym 300,00 zw. 300,00 12 eeg_012 EEG u noworodka 300,00 zw. 300,00 13 eeg_013 VIDEO-EEG u noworodka 400,00 zw. 400,00 14 eeg_014 Opis badania 20,00 zw. 20,00 Badania dla dorosłych - z opisem 15 eeg_015 EEG w czuwaniu 100,00 zw. 100,00 16 eeg_016 EEG w czuwaniu z zapisem EKG i pulsoksymetrią 150,00 zw. 150,00 17 eeg_017 EEG we śnie fizjologicznym 150,00 zw. 150,00 9

18 eeg_018 EEG we śnie fizjologicznym z zapisem EKG i pulsoksymetrią 200,00 zw. 200,00 19 eeg_019 VIDEO-EEG w czuwniu 200,00 zw. 200,00 20 eeg_020 VIDEO-EEG we śnie fizjologicznym 250,00 zw. 250,00 21 eeg_021 VIDEO-EEG w czuwniu z jednoczesnym zapisem EKG i pulsoksymetrią 250,00 zw. 250,00 22 eeg_022 VIDEO-EEG we śnie fizjologicznym z jednoczesnym zapisem EKG i pulsoksymetrią 300,00 zw. 300,00 VII. ZAKŁAD MIKROBIOLOGII cena PLN 1 mikro_001 Posiew moczu 11,00-36,00 zw. 11,00-36,00 2 mikro_002 Wymaz ( z gardła, nosa, rany, pochwy itp. ) 18,00-55,00 zw. 18,00-55,00 3 mikro_003 Wymaz z odbytu ( posiew kału ) - dorośli 18,00-40,00 zw. 18,00-40,00 4 mikro_004 Wymaz z odbytu (posiew kału) dzieci do 2-go roku życia 25,00-45,00 zw. 25,00-45,00 5 mikro_007 Wymaz w kierunku nosicielstwa Streptococcus agalactiae 5,00 zw. 5,00 6 mikro_008 Posiew krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego - tlenowo 20,00-56,00 zw. 20,00-56,00 7 mikro_009 Posiew krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego - beztlenowo 20,00-60,00 zw. 20,00-60,00 8 mikro_010 Posiew w kierunku Burkhorderia cepacia 5,00-22,00 zw. 5,00-22,00 9 mikro_011 Badanie mykologiczne - grzyby drożdżopodobne 7,00-30,00 zw. 7,00-30,00 10 mikro_012 Badanie w kierunku bakterii beztlenowych 15,00-55,00 zw. 15,00-55,00 11 mikro_013 Badanie czystości biologicznej powierzchni (1-na próba) 12,00-20,00 zw. 12,00-20,00 12 mikro_014 Badanie jałowości wody 10,00-12,00 zw. 10,00-12,00 13 mikro_015 Oznaczenie MIC - metoda paskowa z gradientem stężenia( jeden antybiotyk ) 15,00 zw. 15,00 14 mikro_016 Oznaczenie wrażliwości na antybiotyki - metoda automatyczna 20,00 zw. 20,00 15 mikro_017 Oznaczenie wrażliwości na antybiotyki - metoda krążkowo-dyfuzyjna 15,00 zw. 15,00 Ceny badań z poz. 1-15 obejmują identyfikację i oznaczenie lekowrażliwości jednego drobnoustroju 16 mikro_018 Kontrola biologiczna autoklawów / suszarek Sporal A lub S 7,00 zw. 7,00 17 mikro_019 Kontrola biologiczna autoklawów / suszarek Sporal 3 M lub podobne 4,00 zw. 4,00 18 mikro_020 Badanie parazytologiczne kału 14,00 zw. 14,00 19 mikro_021 Test EIA w kierunku Giargia - Lamblia 27,00 zw. 27,00 20 mikro_022 Antygen HBs - metoda ELISA 10,00 zw. 10,00 21 mikro_023 Test potwierdzenia antygenu HBs 50,00 zw. 50,00 22 mikro_024 Borelia IgG 25,00 zw. 25,00 23 mikro_025 Borelia IgM 25,00 zw. 25,00 24 mikro_026 Mycoplasma pneumoniae IgG 22,00 zw. 22,00 25 mikro_027 Mycoplasma pneumoniae IgM 22,00 zw. 22,00 26 mikro_028 Mycoplasma pneumoniae IgA 24,00 zw. 24,00 27 mikro_029 Chlamydia trachomatis IgG 27,00 zw. 27,00 28 mikro_030 Chlamydia trachomatis IgM 27,00 zw. 27,00 29 mikro_031 Chlamydia pneumoniae IgG 27,00 zw. 27,00 30 mikro_032 Chlamydia pneumoniae IgM 27,00 zw. 27,00 31 mikro_033 Chlamydia pneumoniae IgA 27,00 zw. 27,00 32 mikro_034 Przeciwciała przeciwko CCP (cyclic citrulinated peptid) 39,00 zw. 39,00 33 mikro_073 Yersinia IgG 22,00 zw. 22,00 34 mikro_074 Yersinia IgM 22,00 zw. 22,00 35 mikro_075 Yersinia IgA 22,00 zw. 22,00 36 mikro_037 ASO test ilościowy 15,00 zw. 15,00 37 mikro_038 Odczyn Waalera-Rosego 18,00 zw. 18,00 38 mikro_039 Test ureazowy w kierunku Helicobacter pylori 6,00 zw. 6,00 39 mikro_040 Badanie biocenozy ( czystości ) pochwy 12,00 zw. 12,00 Badania wykonywane w trybie " Cito " 40 mikro_041 Test w kierunku mononukleozy zakaźnej 10,00 zw. 10,00 41 mikro_042 Test w kierunku rota i adenowirusów w kale 20,00 zw. 20,00 42 mikro_043 Test w kierunku antygenów H. pylori w kale 15,00 zw. 15,00 43 mikro_076 Test w kierunku antygenów Campylobacter w kale 27,00 zw. 27,00 44 mikro_044 Test w kierunku RSV z jamy nosowo-gardłowej 25,00 zw. 25,00 45 mikro_045 Test w kierunku antygenów Legionella pneumophila w moczu 35,00 zw. 35,00 46 mikro_046 Test w kierierunku zakażenia bakteryjnego płynu m-rdzeniowego 40,00 zw. 40,00 47 mikro_047 Wymaz Grahama w kierunku owsicy 9,00 zw. 9,00 48 mikro_048 Sporządzenie jednej strony odpisu raportu z badania 5,00 zw. 5,00 49 mikro_049 Toksoplazmoza IgG 26,00 zw. 26,00 50 mikro_050 Toksoplazmoza IgM 29,00 zw. 29,00 51 mikro_051 Avidność Toksoplazmozy 44,00 zw. 44,00 52 mikro_052 Cytomegalia IgG 26,00 zw. 26,00 10

53 mikro_053 Cytomegalia IgM 42,00 zw. 42,00 54 mikro_054 Różyczka IgG 26,00 zw. 26,00 55 mikro_055 Różyczka IgM 47,00 zw. 47,00 56 mikro_056 Borelioza IgG/IgM - Lyme screen 42,00 zw. 42,00 57 mikro_057 Antygen HBs 15,00 zw. 15,00 58 mikro_058 Anty - HBs - total 36,00 zw. 36,00 59 mikro_059 Anty - HBc - total 36,00 zw. 36,00 60 mikro_060 Anty - HBc IgM - ilościowy 45,00 zw. 45,00 61 mikro_061 Anty - HBe 36,00 zw. 36,00 62 mikro_062 Antygen Hbe 36,00 zw. 36,00 63 mikro_063 Anty - HAV 35,00 zw. 35,00 64 mikro_064 Anty - HAV IgM 36,00 zw. 36,00 65 mikro_065 Anty HCV 15,00 zw. 15,00 66 mikro_077 Test przesiewowy w kierunku obecności C. difficiale w kale - GDH 22,00 zw. 22,00 67 mikro_066 Test w kierunku toksyny "A" + "B" C. difficile w kale 47,00 zw. 47,00 68 mikro_067 Całkowite Ig E 30,00 zw. 30,00 69 mikro_068 VCA IgM (diagnostyka mononukleozy) 25,00 zw. 25,00 70 mikro_069 VCA/EA/IgG (diagnostyka mononukleozy) 25,00 zw. 25,00 71 mikro_071 Test recomline Borrelia IgG (immunoblot) 95,00 zw. 95,00 72 mikro_072 Test recomline Borrelia IgM (immunoblot) 95,00 zw. 95,00 VIII. ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ cena PLN 1 lab_001 Glukoza - krew żylna 4,60 zw. 4,60 2 lab_002 Glukoza - krew włośniczkowa 5,10 zw. 5,10 3 lab_003 Test tolerancji glukozy - za każdy punkt pobrania 4,60 zw. 4,60 4 lab_004 Mocznik 5,30 zw. 5,30 5 lab_005 Bilirubina całkowita 7,40 zw. 7,40 6 lab_006 Bilirubina bezpośrednia 8,00 zw. 8,00 7 lab_007 Wapń - surowica lub mocz 6,00 zw. 6,00 8 lab_008 Białko 4,50 zw. 4,50 9 lab_009 Aminotransferaza asparaginianowa AST 5,10 zw. 5,10 10 lab_010 Aminotransferaza alaninowa ALT 5,10 zw. 5,10 11 lab_011 Fosfataza alkaliczna 5,70 zw. 5,70 12 lab_012 Fosfataza kwaśna 18,10 zw. 18,10 13 lab_013 Alfa-amylaza surowica lub mocz 11,00 zw. 11,00 14 lab_014 Kwas moczowy 7,00 zw. 7,00 15 lab_015 Fosforany surowica lub mocz 5,10 zw. 5,10 16 lab_016 Żelazo 7,00 zw. 7,00 17 lab_017 Całkowita zdolność wiązania żelaza TIBC 14,40 zw. 14,40 18 lab_018 Krzywa żelazowa - za każdy punkt pobrania 8,00 zw. 8,00 19 lab_019 Kinaza fosfokreatynowa CK 7,00 zw. 7,00 20 lab_020 Izoenzym CK MB aktywność 16,00 zw. 16,00 21 lab_021 Gammaglutamylotransferaza GGTP 10,00 zw. 10,00 22 lab_022 Magnez - surowica lub mocz 6,10 zw. 6,10 23 lab_023 Mleczan 17,00 zw. 17,00 24 lab_024 Kreatynina - surowica lub mocz 5,80 zw. 5,80 25 lab_025 Klirens kreatyniny 11,60 zw. 11,60 26 lab_026 Lipaza 38,00 zw. 38,00 27 lab_027 Albumina w surowicy 6,60 zw. 6,60 28 lab_028 Osmolalność surowicy, moczu, płynu mózgowo - rdzeniowego 6,00 zw. 6,00 29 lab_029 Cholesterol całkowity 5,20 zw. 5,20 30 lab_030 HDL cholesterol 9,50 zw. 9,50 31 lab_031 Triglicerydy 5,50 zw. 5,50 32 lab_032 LDL cholesterol oznaczany metodą bezpośrednią 22,50 zw. 22,50 33 lab_033 34 lab_034 Lipidogram - cholesterol całkowity, HDL-cholesterol, Triglicerydy, LDL cholesterol obliczany na podstawie cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL i triglicerydów jeżeli stężenie triglicerydów nie przekracza 400 mg/dl. Lipidogram - cholesterol całkowity, HDL-cholesterol, Triglicerydy, LDL cholesterol oznaczany metodą bezpośrednią - jeżeli stężenie triglicerydów przekracza 400 mg/dl - dopłata do pozycji 33 21,20 zw. 21,20 22,50 zw. 22,50 35 lab_035 Amoniak (osocze) 15,00 zw. 15,00 11

36 lab_036 Miedź w surowicy 16,00 zw. 16,00 37 lab_037 Dehydrogenaza mleczanowa - LDH 7,80 zw. 7,80 38 lab_038 Test ciążowy (mocz) 6,80 zw. 6,80 39 lab_039 Płyn mózgowo - rdzeniowy (bez osadu) 32,00 zw. 32,00 40 lab_040 Płyn z jamy ciała 26,00 zw. 26,00 41 lab_041 Osad płynu mózgowo - rdzeniowego, płynu z jamy ciała 14,40 zw. 14,40 42 lab_042 Próba potowa ilościowa 45,00 zw. 45,00 43 lab_043 Próba potowa - mała waga potu 10,00 zw. 10,00 44 lab_044 CRP - próba ilościowa 7,10 zw. 7,10 45 lab_045 Prokalcytonina PCT 69,00 zw. 69,00 46 lab_046 Elektroforeza białek surowicy 27,00 zw. 27,00 47 lab_047 Białko monoklonalne w surowicy 90,00-110,00 zw. 90,00-110,00 48 lab_048 Białko Bence - Jonesa w moczu 126,00 zw. 126,00 49 lab_049 Łańcuchy lekkie w surowicy 126,00 zw. 126,00 52 lab_052 Albumina w moczu 51,50 zw. 51,50 54 lab_054 Mocz badanie ogólne 6,00 zw. 6,00 55 lab_055 Białko w jednorazowej porcji moczu 6,50 zw. 6,50 56 lab_056 Białko w moczu dobowym 7,50 zw. 7,50 57 lab_057 Próba Addisa 5,50 zw. 5,50 58 lab_058 Badanie moczu: glukoza i ciała ketonowe - próba jakościowa 3,00 zw. 3,00 59 lab_059 Badanie moczu: glukoza - próba ilościowa 4,60 zw. 4,60 60 lab_060 Kał - badanie ogólne 5,50 zw. 5,50 61 lab_061 Kał na krew utajoną - bez diety 14,00 zw. 14,00 62 lab_062 Morfologia - krew żylna 6,50 zw. 6,50 63 lab_063 Morfologia - krew włośniczkowa 7,00 zw. 7,00 64 lab_064 Morfologia + wzór odsetkowy krwinek białych - krew żylna 8,50 zw. 8,50 65 lab_065 Morfologia + wzór odsetkowy krwinek białych - krew włośniczkowa 9,00 zw. 9,00 66 lab_066 Płytki krwi 6,50 zw. 6,50 67 lab_067 Wzór odsetkowy krwinek białych weryfikacja mikroskopowa 7,00 zw. 7,00 68 lab_068 Płytki krwi - weryfikacja mikroskopowa 6,00 zw. 6,00 69 lab_069 Płytki krwi-krew pobrana na inny niż wersenian antykolagulant np. cytrynian sodu jak do badania układu krzepnięcia 6,50 zw. 6,50 70 lab_070 OB. 3,00 zw. 3,00 71 lab_071 Komórki LE 20,00 zw. 20,00 72 lab_072 Oporność osmotyczna - zwykła 9,00 zw. 9,00 73 lab_073 Oporność osmotyczna - inkubowana 10,00 zw. 10,00 74 lab_074 Mielogram 46,00 zw. 46,00 75 lab_075 Retikulocyty - analizator hematologiczny 20,00 zw. 20,00 76 lab_076 Czas protrombinowy 7,00 zw. 7,00 77 lab_077 APTT 6,60 zw. 6,60 78 lab_078 Fibrynogen 9,20 zw. 9,20 79 lab_079 Test etanolowy 6,00 zw. 6,00 80 lab_080 Antytrombina 40,00 zw. 40,00 81 lab_081 D-dimer 32,00 zw. 32,00 82 lab_082 Hb A1c 22,00 zw. 22,00 83 lab_083 Równowaga kwasowo -zasadowa 14,00 zw. 14,00 84 lab_084 Równowaga kwasowo -zasadowa, jony, oksymetria 14,00 zw. 14,00 85 lab_085 Sód i potas surowica 5,40 zw. 5,40 86 lab_086 Sód, potas, chlorki surowica 6,20 zw. 6,20 87 lab_087 Chlorki - surowica 4,70 zw. 4,70 88 lab_088 Sód, potas mocz 6,60 zw. 6,60 89 lab_089 IgA 11,70 zw. 11,70 90 lab_090 IgM 11,70 zw. 11,70 91 lab_091 IgG 11,50 zw. 11,50 92 lab_092 C3 13,20 zw. 13,20 93 lab_093 C4 13,20 zw. 13,20 94 lab_094 Esteraza cholinowa 21,50 zw. 21,50 95 lab_095 Alkohol etylowy 25,00 zw. 25,00 96 lab_096 Alkohol metylowy - metoda kolorymetryczna bez możliwości potwierdzenia uzyskanego wyniku dodatniego za pomocą metody chromatografii gazowej 15,00 zw. 15,00 12

97 lab_097 Glikol etylenowy - metoda kolorymetryczna bez możliwości potwierdzenia uzyskanego wyniku dodatniego za pomocą metody chromatografii gazowej 18,00 zw. 18,00 98 lab_098 Hemoglobina tlenkowęglowa HbCO 14,00 zw. 14,00 99 lab_099 Methemoglobina 14,00 zw. 14,00 100 lab_100 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: pochodne fenotiazyny 6,00 zw. 6,00 101 lab_101 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: salicylany 6,00 zw. 6,00 102 lab_102 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: pochodne benzodiazepiny 14,00 zw. 14,00 103 lab_103 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: barbiturany 14,00 zw. 14,00 104 lab_104 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne 14,00 zw. 14,00 105 lab_105 Badanie toksykologiczne moczu - stałe uzupełnienie do badań moczu: karbamazepin w surowicy 70,00 zw. 70,00 106 lab_106 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: paracetamol 12,00 zw. 12,00 107 lab_107 Badania toksykologiczne moczu: pochodne fenotiazyny (jakościowo), salicylany (jakościowo), pochodne benzodiazepiny (jakościowo), barbiturany (jakościowo), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (jakościowo) oraz karbamazepin w surowicy 124,00 zw. 124,00 108 lab_108 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: amfetamina 13,30 zw. 13,30 109 lab_109 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: metamfetamina 13,30 zw. 13,30 110 lab_110 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: kokaina 13,30 zw. 13,30 111 lab_111 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: ekstazy 13,30 zw. 13,30 112 lab_112 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: opiaty 14,00 zw. 14,00 113 lab_113 Badanie toksykologiczne moczu jakościowo: kanabinoidy i ich metabolity 13,30 zw. 13,30 114 lab_114 115 lab_115 116 lab_116 Badanie toksykologiczne surowicy (wynik półilościowy określa grupę leków nie pojedynczy lek): barbiturany Badanie toksykologiczne surowicy (wynik półilościowy określa grupę leków nie pojedynczy lek): pochodne benzodiazepiny Badanie toksykologiczne surowicy (wynik półilościowy określa grupę leków nie pojedynczy lek): trójpierścieniowe leki p/depresyjne 200,00 zw. 200,00 200,00 zw. 200,00 200,00 zw. 200,00 117 lab_117 Badanie toksykologiczne surowicy (wynik ilościowy) Salicylany 182,00 zw. 182,00 118 lab_118 Badanie toksykologiczne surowicy (wynik ilościowy) Paracetamol 170,00 zw. 170,00 119 lab_119 Badanie toksykologiczne surowicy (wynik ilościowy) Teofilina 200,00 zw. 200,00 120 lab_120 Badanie popłuczyn żołądkowych, wymiocin, kału, resztek pokarmowych w kierunku zatrucia pokarmowego grzybami - każdy rodzaj materiału 96,00 zw. 96,00 121 lab_121 Monitorowanie poziomu leków w surowicy: Karbamazepin 70,00 zw. 70,00 122 lab_122 Monitorowanie poziomu leków w surowicy: Kwas valproinowy 70,00 zw. 70,00 123 lab_123 Monitorowanie poziomu leków w surowicy: Digoxin 70,00 zw. 70,00 124 lab_124 Monitorowanie poziomu leków w krwi pełnej: Cyklosporyna 240,00 zw. 240,00 125 lab_125 Monitorowanie poziomu leków w surowicy: Wankomycyna 90,00 zw. 90,00 126 lab_126 Monitorowanie poziomu leków w surowicy: Gentamycyna 150,00 zw. 150,00 127 lab_127 CA 19-9 37,00 zw. 37,00 128 lab_128 CA 125 25,00 zw. 25,00 129 lab_129 AFP 28,00 zw. 28,00 130 lab_130 CEA 28,00 zw. 28,00 131 lab_131 Total PSA 24,00 zw. 24,00 132 lab_132 TSH 10,50 zw. 10,50 133 lab_133 FT3 10,50 zw. 10,50 134 lab_134 FT4 10,50 zw. 10,50 135 lab_135 PRL 13,70 zw. 13,70 136 lab_136 LH 13,70 zw. 13,70 137 lab_137 FSH 13,70 zw. 13,70 138 lab_138 Cortisol 22,00 zw. 22,00 139 lab_139 Estradiol 17,00 zw. 17,00 140 lab_140 Testosteron 18,90 zw. 18,90 141 lab_141 CK-MB mass 30,00 zw. 30,00 142 lab_142 HCG + Beta 30,00 zw. 30,00 143 lab_143 Troponina TNT 20,00 zw. 20,00 144 lab_144 NT -pro BNP 110,00 zw. 110,00 145 lab_145 Ferrytyna 18,00 zw. 18,00 146 lab_146 Hormon wzrostu (HGH) 25,00 zw. 25,00 147 lab_147 Parathormon (PTH) 22,00 zw. 22,00 148 lab_148 Interleukina 6 (IL-6) 45,00 zw. 45,00 149 lab_149 Anty TG 27,00 zw. 27,00 13

150 lab_150 Anty TPO 27,00 zw. 27,00 151 lab_151 Witamina B 12 23,00 zw. 23,00 152 lab_152 Kwas foliowy 22,00 zw. 22,00 153 lab_153 C-peptyd 29,00 zw. 29,00 154 lab_154 Insulina 23,00 zw. 23,00 155 lab_155 Witamina 25 (OH) D 45,00 zw. 45,00 156 lab_156 HE 4 50,00 zw. 50,00 157 lab_157 NGAL 169,00 zw. 169,00 158 lab_158 Kortyzol mocz - zbiórka dobowa 23,00 zw. 23,00 159 lab_159 Somatomedyna IGF-1 48,00 zw. 48,00 160 lab_160 Białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu IGF BP3 70,00 zw. 70,00 IX. BANK KRWI Z PRACOWNIĄ SEROLOGII 1 bk_001 Oznaczenie grupy krwi z układu ABO i antygenu D z układu Rh z przeglądowym badaniem przeciwciał 64,00 zw. 64,00 2 bk_002 Przeglądowe badanie alloprzeciwciał odpornościowych 36,00 zw. 36,00 3 bk_003 Określenie miana alloprzeciwciał odpornościowych (1 swoistość) 64,00 zw. 64,00 4 bk_004 Grupa Krwi ukł. ABO i Rh/D/ (noworodki + dzieci do ok. 0,5 roku życia) 36,00 zw. 36,00 5 bk_006 Wpis grupy krwi na Kartę Grupy Krwi (KREWKARTA) dwa badania + wpis 142,00 zw. 142,00 6 bk_007 Wpis grupy krwi na Kartę Grupy Krwi (KREWKARTA) badanie weryfikacyjne + wpis 78,00 zw. 78,00 7 bk_008 Karta Grupy Krwi ( KREWKARTA) - wypisanie 28,00 zw. 28,00 8 bk_011 Koszt pobrania jednego badania (dodatkowa odpłatność) 3,00 zw. 3,00 9 bk_012 Oznaczenie fenotypu z układu Rh i antygenu K 92,00 zw. 92,00 10 bk_013 Odpis grupy krwi 7,00 zw. 7,00 X. PRACOWNIA MEDYCYNY NUKLEARNEJ 1 nuk_001 Scyntygrafia jodowa (I -131) + 24-godzinna jodochwytność - badanie dwudniowe 125,00 zw. 125,00 2 nuk_002 Scyntygrafia technetowa (Tc-99m) - badanie jednodniowe 125,00 zw. 125,00 3 nuk_003 Scyntygrafia subtrakcyjna przytarczyc 410,00 zw. 410,00 4 nuk_004 Lecznicze podanie I -131 choremu z nadczynnością tarczycy 360,00 zw. 360,00 5 nuk_005 Terapia izotopowa łagodnych schorzeń tarczycy - porada kwalifikacyjna 360,00 zw. 360,00 6 nuk_006 Terapia izotopowa łagodnych schorzeń tarczycy - porada kontrolna 84,00 zw. 84,00 XI. GABINET STOMATOLOGII DZIECIĘCEJ 1 stom_001 Premedykacja syropem Dormicum 70,00 zw. 70,00 2 stom_002 Znieczulenie ogólne 500,00 zw. 500,00 3 stom_028 Znieczulenie miejscowe 20,00 zw. 20,00 4 stom_003 Wypełnienie światłoutwardzalne 60,00-100,00 zw. 60,00-100,00 5 stom_014 Wypełnienie chemoutwardzalne 40,00-50,00 zw. 40,00-50,00 6 stom_029 Opatrunek 30,00-50,00 zw. 30,00-50,00 7 stom_004 Leczenie kanałowe - ząb jednokanałowy 80,00 zw. 80,00 8 stom_005 Leczenie kanałowe - ząb dwukanałowy 120,00 zw. 120,00 9 stom_006 Leczenie kanałowe - ząb trzykanałowy 160,00 zw. 160,00 10 stom_007 Usunięcie złogów nazębnych 100,00 zw. 100,00 11 stom_008 Lakowanie - 1 ząb 40,00 zw. 40,00 12 stom_009 Lakierowanie 40,00 zw. 40,00 13 stom_010 Zdjęcie RTG zęba 15,00 zw. 15,00 14 stom_030 Usunięcie zęba proste 100,00 zw. 100,00 15 stom_031 Usunięcie zęba skomplikowane 200,00 zw. 200,00 16 stom_012 Rekonstrukcja zęba - materiał światłoutwardzalny 120,00 zw. 120,00 17 stom_013 Odbudowa z kątem siecznym - materiał światłoutwardzalny 80,00 zw. 80,00 18 stom_016 Leczenia zgorzeli 1 wizyta 20,00 zw. 20,00 19 stom_011 Korona stalowa na ząb mleczny 100,00 zw. 100,00 20 stom_017 Korona metalowa 80,00 zw. 80,00 21 stom_018 Korona metalowa licowana 180,00 zw. 180,00 22 stom_019 Korona akrylowa 100,00 zw. 100,00 23 stom_020 Proteza od 1-2 zębów 200,00 zw. 200,00 24 stom_021 Proteza od 3-4 zębów 300,00 zw. 300,00 25 stom_022 Łuk metalowy do protezy 60,00 zw. 60,00 26 stom_023 Siatka metalowa do protezy 60,00 zw. 60,00 27 stom_024 Naprawa protezy 30,00 zw. 30,00 28 stom_025 Naprawa protezy - następny element 20,00 zw. 20,00 29 stom_026 Ściągnięcie korony 30,00 zw. 30,00 14

30 stom_027 Zacementowanie korony 30,00 zw. 30,00 XII. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 1 dok_001 Kserokopia dokumentacji medycznej - 1 strona 0,41 23% 0,50 2 dok_005 Kserokopia dokumentacji medycznej - 1 strona (art..43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT) 0,41 zw. 0,41 3 dok_002 Wyciąg lub odpis dokumentacji medycznej - 1 strona 4,10 23% 5,04 4 dok_003 Wyciąg, odpis lub kopia dokumentacji medycznej na nośniku elektronicznym 4,10 23% 5,04 5 dok_004 Udzielenie pisemnej informacji o stanie zdrowia dla zakładu ubezpieczeń 57,00 23% 70,11 XIII. INNE USŁUGI Gotowość udzielania świadczeń zdrowotnych w zakładach diagnostycznych i oddziałach: 1 got_001 - jeden zakład diagnostyczny 200,00 zw. 200,00 2 got_002 - dwa zakłady diagnostyczne 300,00 zw. 300,00 3 got_003 - trzy zakłady diagnostyczne 500,00 zw. 500,00 4 got_004 - OIOM 3 000,00-6 000,00 zw. 3 000,00-6 000,00 5 inne_001 Pobyt opiekuna dziecka na oddziale korzystającego z łóżka do spania (1 osobodzień) 20,00 6 inne_002 Dezynfekcja 1 kołdry (koca) 6,00 23% 7,38 7 inne_003 Dezynfekcja 1 materaca 20,00 23% 24,60 8 inne_004 Dezynfekcja 1 poduszki 6,00 23% 7,38 9 inne_005 Pranie 1 kg bielizny (cena netto) 5,29 23% 6,51 10 inne_053 Pranie chemiczne 3,00-30,00 23% 3,00-30,00 11 inne_006 Transport sanitarny (100% odpłatności) - stawka za 1 km 1,90 8% 2,05 12 inne_007 Wynajęcie dużej sali konferencyjnej - 1 godzina 150,00 23% 184,50 13 inne_051 Wynajęcie dużej sali konferencyjnej - za 1 dzień 800,00 23% 984,00 14 inne_008 Wynajęcie małej sali konferencyjnej - 1 godzina 100,00 23% 123,00 15 inne_052 Wynajęcie małej sali konferencyjnej - za 1 dzień 500,00 23% 615,00 16 inne_058 Dezynfekcja 1 kg materaca 5,29 23% 6,51 17 PKM_012 Obiady 9,26 8% 10,00 18 PKM_083 Obiady-usługi zewnętrzne 12,97 8% 14,01 Sterylizacja plazmowa 19 inne_009 10 cm x 10 cm - rękaw własny (cena netto) 5,00 23% 6,15 20 inne_010 10 cm x 15 cm - rękaw własny (cena netto) 7,00 23% 8,61 21 inne_011 10 cm x 20 cm - rękaw własny (cena netto) 9,00 23% 11,07 22 inne_012 10 cm x 25 cm - rękaw własny (cena netto) 12,00 23% 14,76 23 inne_013 10 cm x 30 cm - rękaw własny (cena netto) 15,00 23% 18,45 24 inne_014 10 cm x 35 cm - rękaw własny (cena netto) 18,00 23% 22,14 25 inne_015 10 cm x 40 cm - rękaw własny (cena netto) 21,00 23% 25,83 26 inne_016 10 cm x 45 cm - rękaw własny (cena netto) 24,00 23% 29,52 27 inne_017 10 cm x 50 cm - rękaw własny (cena netto) 27,00 23% 33,21 28 inne_018 15 cm x 10 cm - rękaw własny (cena netto) 7,00 23% 8,61 29 inne_019 15 cm x 15 cm - rękaw własny (cena netto) 9,00 23% 11,07 30 inne_020 15 cm x 20 cm - rękaw własny (cena netto) 12,00 23% 14,76 31 inne_021 15 cm x 25 cm - rękaw własny (cena netto) 15,00 23% 18,45 32 inne_022 15 cm x 30 cm - rękaw własny (cena netto) 18,00 23% 22,14 33 inne_023 15 cm x 35 cm - rękaw własny (cena netto) 22,00 23% 27,06 34 inne_024 15 cm x 40 cm - rękaw własny (cena netto) 25,00 23% 30,75 35 inne_025 15 cm x 45 cm - rękaw własny (cena netto) 28,00 23% 34,44 36 inne_026 15 cm x 50 cm - rękaw własny (cena netto) 31,00 23% 38,13 37 inne_027 20 cm x 15 cm - rękaw własny (cena netto) 12,00 23% 14,76 38 inne_028 20 cm x 20 cm - rękaw własny (cena netto) 20,00 23% 24,60 39 inne_029 20 cm x 25 cm - rękaw własny (cena netto) 23,00 23% 28,29 40 inne_030 20 cm x 30 cm - rękaw własny (cena netto) 25,00 23% 30,75 41 inne_031 20 cm x 35 cm - rękaw własny (cena netto) 28,00 23% 34,44 42 inne_032 20 cm x 40 cm - rękaw własny (cena netto) 31,00 23% 38,13 43 inne_033 20 cm x 45 cm - rękaw własny (cena netto) 34,00 23% 41,82 44 inne_034 20 cm x 50 cm - rękaw własny (cena netto) 37,00 23% 45,51 45 inne_035 20 cm x 55 cm - rękaw własny (cena netto) 40,00 23% 49,20 46 inne_036 25 cm x 25 cm - rękaw własny (cena netto) 25,00 23% 30,75 47 inne_037 25 cm x 30 cm - rękaw własny (cena netto) 28,00 23% 34,44 48 inne_038 25 cm x 35 cm - rękaw własny (cena netto) 33,00 23% 40,59 49 inne_039 25 cm x 40 cm - rękaw własny (cena netto) 36,00 23% 44,28 15

50 inne_040 25 cm x 45 cm - rękaw własny (cena netto) 40,00 23% 49,20 51 inne_041 25 cm x 50 cm - rękaw własny (cena netto) 43,00 23% 52,89 52 inne_042 25 cm x 55 cm - rękaw własny (cena netto) 47,00 23% 57,81 53 inne_043 25 cm x 60 cm - rękaw własny (cena netto) 51,00 23% 62,73 54 inne_044 100 l wsadu - rękaw własny (cena netto) 100,00 23% 123,00 55 inne_045 koszt rękawa szer. 10 cm - 1 mb 5,00 23% 6,15 56 inne_046 koszt rękawa szer. 15 cm - 1 mb 7,50 23% 9,23 57 inne_047 koszt rękawa szer. 20 cm - 1 mb 10,00 23% 12,30 Sterylizacja tlenkiem etylenu 58 inne_048 1 tragarka - 68 l - rękaw własny (cena netto) 150,00 23% 184,50 Sterylizacja parą wodną w nadciśnieniu 59 inne_049 1 tragarka - rękaw własny (cena netto) 60,00 23% 73,80 60 inne_050 1 tragarka - bez rękawa (cena netto) 75,00 23% 92,25 XIV. inne_055 Przechowywanie zwłok pacjenta przez okres dłuższy niż 72 godziny - opłata od osób lub instytucji uprawnionych do pochowania zwłok (1 doba) XV. inne_056 Opłata za nieuzasadniony pobyt pacjenta w zakładzie (1 osobodzień) 300,00 30,00 23% 36,90 16