Wojskowa Inspekcja Gospodarki Energetycznej 137 DECYZJA Nr 175/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 11 maja 2011 r. zmieniająca decyzję w sprawie powołania Wojskowych Energetycznych Komisji Kwalifikacyjnych Na podstawie 1 pkt 8 lit. f i 2 pkt 14 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 lipca 1996 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 94, poz. 426) w związku z art. 54 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 89, poz. 625, z późn. zm. 1) ) i 10 pkt 3 lit. b zarządzenia Nr 3/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3) ustala się, co następuje: 1. W decyzji Nr 19/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 stycznia 2008 r. w sprawie powołania Wojskowych Energetycznych Komisji Kwalifikacyjnych (Dz. Urz. MON Nr 2 poz. 11 oraz z 2010 r. Nr 12, poz. 142), wprowadza się następujące zmiany: 1) w pkt 1 ppkt 1-6 otrzymują brzmienie: 1) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 przy Wojskowej Inspekcji Gospodarki Energetycznej, 00-911 Warszawa, ul. Nowowiejska 26, w składzie: przewodniczący ppłk Dariusz MACIĄG Z-ca Szefa WIGE zastępca przewodniczącego ppłk Grzegorz DRUŻYŃSKI DWIGE Bydgoszcz sekretarz pan Stefan LEWANDOWSKI Biuro WIGE Warszawa członkowie: ppłk Roman GROMOWSKI DWIGE Wrocław pan Ryszard BERNARD DWIGE Kraków pan Kazimierz BOGUSZ DWIGE Kraków pan Henryk BUKOWSKI DWIGE Bydgoszcz pan Sławomir BURDKA DWIGE Wrocław pan Mirosław GRUSZKOWSKI DWIGE Bydgoszcz pan Sylwester JAMKA DWIGE Wrocław pan Andrzej KORNAFEL Biuro WIGE Warszawa pan Krzysztof KORPALSKI Biuro WIGE Warszawa pan Karol KOSIERKIEWICZ DWIGE Wrocław pan Marek KUBISA Biuro WIGE Warszawa pan Leszek LASKOWSKI DWIGE Kraków pan Tomasz LEWANDOWSKI DWIGE Bydgoszcz pan Jacek MĘTRAK Biuro WIGE Warszawa pan Andrzej PNIEWSKI Biuro WIGE Warszawa pan Krzysztof STOCKI Biuro WIGE Warszawa pan Szczepan SZCZUBIAŁ DWIGE Kraków pan Jerzy TETERYCZ DWIGE Wrocław pan Wojciech ŻABIŃSKI DWIGE Bydgoszcz Komisja obejmuje swoją właściwością jednostki organizacyjne podległe Ministrowi Obrony Narodowej lub przez niego nadzorowane; 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, Nr 158, poz. 1123 i Nr 170, poz. 1217, z 2007 r. Nr 21, poz. 124, Nr 52, poz. 343, Nr 115, poz. 790 i Nr 130, poz. 905, z 2008 r. Nr 180, poz. 1112 i Nr 227, poz. 1505, z 2009 r. Nr 3, poz. 11, Nr 69, poz. 586, Nr 165, poz. 1316 i Nr 215, poz. 1664 oraz z 2010 r. Nr 21, poz. 104 i Nr 81, poz. 530.
2) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 2 przy 3 Wrocławskiej Brygadzie Radiotechnicznej, 50-984 Wrocław, ul. Graniczna 13, w składzie: przewodniczący mjr Jacek POŁEĆ JW 2644 Wrocław zastępca przewodniczącego kpt. Artur BUNALSKI JW 2748 Wrocław sekretarz pan Leszek CZARNIECKI JW 2644 Wrocław członkowie: kpt. Wojciech KOCENIAK JW 3533 Sandomierz kpt. Dariusz ORŁOWSKI JW 3775 Chojnice por. Maciej MAZUROWICZ JW 2031 Lipowiec por. Marcin PYSIEWICZ JW 2748 Wrocław ppor. Mirosław KWAS JW 2748 Wrocław chor. Grzegorz SZPILA JW 2748 Wrocław Komisja obejmuje swoją właściwością: Dowództwo 3. BRt i jednostki podległe, 32. ODN Kraków oraz 3. RWT SP Kraków; 3) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 3 przy 2 Skrzydle Lotnictwa Taktycznego, 60-967 Poznań, ul. Kościuszki 92/98, w składzie: przewodniczący mjr Mariusz KOŁODZIŃSKI JW 3091 Poznań zastępca przewodniczącego pan Tomasz KARLIŃSKI JW 3091 Poznań sekretarz pan Mieczysław MAREK JW 3091 Poznań członkowie: kpt. Piotr MACULEWICZ JW 3091 Poznań kpt. Paweł MOŃKO JW 3091 Poznań kpt. Radosław ŚNIEGÓŁA JW 3091 Poznań Komisja obejmuje swoją właściwością: Dowództwo 2. SLT i jednostki podległe, Dowództwo 3. SLTr i jednostki podległe, MJDOP Poznań, 1. RWT SP Poznań, 61. pr OP Skwierzyna, 21. CPL Nadarzyce, 6. bdow Śrem, 6. bchem Śrem; 4) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 4 przy 1 Skrzydle Lotnictwa Taktycznego, 78-301 Świdwin, ul. Połczyńska 31, w składzie: przewodniczący płk Mariusz LIPIŃSKI JW 3294 Świdwin zastępca przewodniczącego mjr Zbigniew LISS CSSP Koszalin sekretarz pan Janusz SADURSKI WOG Ustka członkowie: mjr Jacek PIERZGALSKI 21 CPL Nadarzyce mjr Andrzej PRZYBYCIEL 3 BR OP Warszawa kpt. Przemysław JAWORSKI 3 BR OP Warszawa kpt. Krzysztof PĄCZEK 3 BR OP Warszawa Komisja obejmuje swoją właściwością: Dowództwo 1. SLT i jednostki podległe, Dowództwo 3. BR OP i jednostki podległe, 22. ODN Bydgoszcz, CP SP Ustka, 78. pr. OP Mrzeżyno, 2. RWT SP Bydgoszcz i CS SP Koszalin; 5) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 5 przy 1 Brygadzie Rakietowej Obrony Powietrznej, 41-902 Bytom, ul. Oświęcimska 33, w składzie: przewodniczący kpt. Wojciech OLEJARZ 34 dr OP Bytom zastępca przewodniczącego kpt. Arkadiusz LUDWICZAK 1 BR OP Bytom sekretarz chor. Tomasz BOMBA 1 BR OP Bytom
członkowie: kpt. Zbigniew MARCINIEC 34 dr OP Bytom mł. chor. sztab. Robert TOMASZEWSKI 34 dr OP Bytom Komisja obejmuje swoją właściwością: 1 BR OP Bytom i jednostki podległe; 6) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 6 przy 4. Skrzydle Lotnictwa Szkolnego, 08-521 Dęblin, ul. Dywizjonu 303, w składzie: przewodniczący mjr Robert BRODZIK 4 SLSz Dęblin zastępca przewodniczącego ppłk Dariusz BROŻEK WSOSP Dęblin sekretarz mjr Roman TUZIAK WSOSP Dęblin członkowie: mjr Wiesław WĄTUR 4 SLSz Dęblin mł. chor. sztab. Janusz ZARĘBA CSIL Dęblin Komisja obejmuje swoją właściwością: Dowództwo 4. SLSz i jednostki podległe oraz uczestników kursów i szkoleń odbywających się w CSIL i Szkole Podoficerskiej SP Dęblin, 4. RWT SP Warszawa, 25. Brygadę Kawalerii Powietrznej Tomaszów Maz., 1. BLot Warszawa, 36. spltr Warszawa i 1. ORel Grójec; ; 2) w pkt 1 ppkt 9 otrzymuje brzmienie: 9) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 9 przy 11. Lubuskiej Dywizji Kawalerii Pancernej, 68-101 Żagań, ul. Traugutta, w składzie: przewodniczący mjr Albert PLEWA 69 pplot Leszno zastępca przewodniczącego kpt. Krzysztof ŁAŻEWSKI OAS 11 DKPanc sekretarz kpt. Jarosław TOPOLSKI 69 pplot Leszno członkowie: mjr Jacek BIAŁOŃ 34 BKPanc Żagań kpt. Paweł KOLASIŃSKI 11 brem Żagań kpt. Dominik ŁUCEK 1 BSap Brzeg kpt. Tomasz PAWLAK 4 pplot Czerwieńsk kpt. Rafał ŻURAWIK CSzWInż i Chem Wrocław Komisja obejmuje swoją właściwością Dowództwo 11. Dywizji Kawalerii Pancernej i jednostki organizacyjne podległe Dowódcy 11. DKPanc oraz niżej wymienione jednostki organizacyjne podległe Dowódcy Wojsk Lądowych: 23. Brygada Artylerii Bolesławiec (od dnia 01.01.2012 r. 23 Pułk Artylerii), 1. Brygada Saperów Brzeg (od dnia 01.01.2012 r. 1 Pułk Saperów), 4. Pułk Przeciwlotniczy Czerwieńsk (od dnia 01.01.2012 r. 4 Pułk Przeciwlotniczy im. Gen. dyw. Stefana Roweckiego Grota ), WSO WLąd. Wrocław, 22. batalion piechoty górskiej Kłodzko, Ośrodek Szkolenia Poligonowego Wojsk Lądowych Wędrzyn, Ośrodek Szkolenia Poligonowego Wojsk Lądowych Żagań, Ośrodek Szkolenia Piechoty Górskiej Duszniki Zdrój; ; 3) w pkt 1 ppkt 11-14 otrzymują brzmienie: 11) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 11 przy 16. Dywizji Zmechanizowanej, 82-300 Elbląg, ul. Podchorążych 1, w składzie: przewodniczący mjr Grzegorz NOWAKOWSKI Sztab 16 DZ Elbląg zastępca przewodniczącego kpt. Janusz PLICH 20 BZ Bartoszyce sekretarz kpt. Marek RUTKA 9 BKPanc Braniewo członkowie: mjr Artur BARTNIK JW 3209 Elbląg kpt. Piotr SKOWRON 11. pa Węgorzewo
Komisja obejmuje swoją właściwością Dowództwo 16. Dywizji Zmechanizowanej i jednostki organizacyjne podległe Dowódcy 16 DZ oraz niżej wymienione jednostki organizacyjne podległe Dowódcy Wojsk Lądowych: 11. pułk artylerii Węgorzewo, 9. pułk rozpoznawczy Lidzbark Warmiński, 49. pułk śmigłowców bojowych Pruszcz Gdański, 1. batalion zmechanizowany 7. BOW Lębork, 2. Ośrodek Szkolenia Kierowców Ostróda, Ośrodek Szkolenia Poligonowego Wojsk Lądowych Orzysz, Ośrodek Szkolenia Poligonowego Wojsk Lądowych Bemowo Piskie; 12) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 12 przy Centrum Szkolenia Artylerii i Uzbrojenia, 87-106 Toruń, ul. Sobieskiego 36, w składzie: przewodniczący mjr Andrzej MICHALSKI CSAiU Toruń zastępca przewodniczącego mjr Jędrzej DZIDA CSWLąd Poznań sekretarz sierż. sztab. Tomasz JABŁONOWSKI CSAiU Toruń członkowie: mjr Jacek MICHALAK CSAiU Toruń kpt. Jan JACHYM CSWLąd Poznań kpt. Janusz KILANOWSKI CSAiU Toruń kpt. Waldemar NOWAK CSAiU Toruń kpt. Janusz SZCZERBETKA CSAiU Toruń chor. Artur KIELAK CSAiU Toruń Komisja obejmuje swoją właściwością: Centrum Szkolenia Artylerii i Uzbrojenia Toruń oraz niżej wymienione jednostki organizacyjne podległe Dowódcy Wojsk Lądowych: Centrum Szkolenia Wojsk Lądowych Poznań, 56. pułk śmigłowców bojowych Inowrocław, 4. pułk chemiczny Brodnica, 8. bat WRE Grudziądz, 2. Ośrodek Radioelektroniczny Przasnysz, 3. pdm Chełmno, Centrum Szkolenia WLąd. Drawsko Pomorskie, Centralną Grupę Działań Psychologicznych Bydgoszcz, 1. Ośrodek Szkolenia Kierowców Grudziądz (od 01.01.2012 r. Centrum Szkolenia Logistyki w Grudziądzu); 13) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 13 przy Centrum Szkolenia Łączności i Informatyki, 05-131 Zegrze, ul. Juzistek 2, w składzie: przewodniczący mjr Paweł NOWOTNIK CSŁiI Zegrze zastępca przewodniczącego mjr Mirosław KARPIŃSKI CSŁiI Zegrze sekretarz kpt. Daniel CZEKALSKI CSŁiI Zegrze członkowie: ppłk Józef KOWALCZYK 1 DZ Legionowo mjr Mariusz WYSZKOWSKI CSŁiI Zegrze pan Mirosław CZAŁCZYŃSKI DGW Komisja obejmuje swoją właściwością Centrum Szkolenia Łączności i Informatyki Zegrze, niżej wymienione jednostki organizacyjne podległe Dowódcy Wojsk Lądowych: Centrum Szkolenia na Potrzeby Sił Pokojowych Kielce (od 01.01.2012 r. Centrum Przygotowań do Misji Zagranicznych Kielce), 6. Brygadę Powietrznodesantową Kraków, 3. batalion zabezpieczenia DWLąd Warszawa, 5. pchem Tarnowskie Góry, 5. batalion dowodzenia Kraków, 9. batalion łączności Białobrzegi, 18. pułk rozpoznawczy Białystok oraz niżej wymienione jednostki wojskowe DGW: JW 2414 Warszawa, JW 2420 Warszawa, JW 2063 (OZ) Warszawa, JW 3964 (OZ) Warszawa, JW 1245 Wrocław, JW 2286 Opole, JW 1551 Sieradz, 12 RWT Warszawa, Batalion Reprezentacyjny WP, Centralny Węzeł Łączności MON Warszawa (od dnia 01.01.2012 r. Centrum Wsparcia Teleinformatycznego), Ośrodek Reprezentacyjny WP Helenów, Wojskowy Ośrodek Szkoleniowo-Kondycyjny Mrągowo; 14) Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 14 przy 8 Flotylli Obrony Wybrzeża, 72-600 Świnoujście, ul. Bohaterów Września 31, w składzie: przewodniczący kmdr Julian URBANIAK 8 FOW Świnoujście zastępca przewodniczącego kmdr ppor. Kazimierz STANICH 8 FOW Świnoujście sekretarz kmdr por. Andrzej JANIK 8 FOW Świnoujście
członkowie: kmdr por. Marek KNETKI 8 FOW Świnoujście kpt. mar. Roman ADAMCZYK 8 FOW Świnoujście kpt. mar. Rafał GRZYBOWSKI 8 FOW Świnoujście kpt. mar. Tomasz KRYNICKI 8 FOW Świnoujście kpt. mar. Michał ŚWITEK 8 FOW Świnoujście kpt. Piotr ZMYSŁOWSKI 8 FOW Świnoujście Komisja obejmuje swoją właściwością jednostki organizacyjne podległe Dowódcy 8 Flotylli Obrony Wybrzeża w Świnoujściu; ; 4) pkt 4-8 otrzymują brzmienie: 4. Zasady wynagradzania członków komisji kwalifikacyjnej za przeprowadzone egzaminy określa zarządzenie Nr 3/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3). 5. Komisje przeprowadzają egzamin stwierdzający posiadanie kwalifikacji na podstawie wniosku o ich sprawdzenie, sporządzonego przez jednostkę organizacyjną (pracodawcę) lub osobę zainteresowaną, na druku o symbolu: a) MON-EKSPL-wige/2, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 1, którego wzór określa załącznik Nr 3 do decyzji, b) MON-EKSPL-wige/2a, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 2, którego wzór określa załącznik Nr 4 do decyzji, c) MON-EKSPL-wige/2b, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 3, którego wzór określa załącznik Nr 5 do decyzji, d) MON-EKSPL-wige/2c, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 1 pkt 11, którego wzór określa załącznik Nr 6 do decyzji, e) MON-EKSPL-wige/2d, dla osób ubiegających się o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie grupy 2 pkt 11, którego wzór określa załącznik Nr 7 do decyzji zgodnie z postanowieniami rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189). 6. Z przebiegu egzaminu sporządza się protokół egzaminacyjny na druku o symbolu: a) MON-EKSPL-wige/3, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 1, którego wzór określa załącznik Nr 8 do decyzji, b) MON-EKSPL-wige/3a, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 2, którego wzór określa załącznik Nr 9 do decyzji, c) MON-EKSPL-wige/3b, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 3, którego wzór określa załącznik Nr 10 do decyzji, d) MON-EKSPL-wige/3c, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 1 pkt 11, którego wzór określa załącznik Nr 11 do decyzji, e) MON-EKSPL-wige/3d, dla osób egzaminowanych w zakresie grupy 2 pkt 11, którego wzór określa załącznik Nr 12 do decyzji, f) MON-EKSPL-wige/4, zestawienie zbiorcze osób egzaminowanych, którego wzór określa załącznik Nr 13 do decyzji. 7. Komisja wydaje świadectwo kwalifikacyjne na odpowiednim druku o symbolu: a) MON-EKSPL-wige/1, w zakresie eksploatacji, którego wzór określa załącznik Nr 14 do decyzji, b) MON-EKSPL-wige/1a, w zakresie dozoru, którego wzór określa załącznik Nr 15 do decyzji uprawniające do zajmowania się eksploatacją określonych urządzeń, instalacji i sieci, dla osób na stanowiskach pracy eksploatacji lub dozoru.
8. Za planowanie oraz dystrybucję formularzy grupy MON-EKSPL-wige odpowiadają organy zaopatrywania właściwe dla kierowników jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej (szefów, dowódców, komendantów), na wniosek których powołano komisje.. 2. Załącznik Nr 1 Zakresy uprawnień członków Wojskowych Energetycznych Komisji Kwalifikacyjnych otrzymuje brzmienie określone w załączniku Nr 1 do niniejszej decyzji 2) ). 3. Załączniki Nr 3-15 do decyzji otrzymują brzmienie określone w załącznikach Nr 2-14 do niniejszej decyzji. 4. Decyzja wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia podpisania. Minister Obrony Narodowej: wz. Sekretarz Stanu do Spraw Społecznych i Profesjonalizacji: Cz. Piątas 2) Załącznik Nr 1 zostanie rozesłany do zainteresowanych adresatów poza Dziennikiem Urzędowym.
Załączniki do decyzji Nr 175/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 maja 2011 r. (poz. 137) Załącznik Nr 2 EKSPL-wige/2 WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) ZAŁĄCZNIK Nr 2 1. Imię i nazwisko:... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania... 5. Wykształcenie... 6. Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji) 7. Wykonywany zawód... 8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną: ****) 1. Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego. 2. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kv. 3. Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kv. 4. Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kw. 5. Urządzenia elektrotermiczne. 6. Urządzenia do elektrolizy. 7. Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego. 8. Elektryczna sieć trakcyjna. 9. Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9. 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kw wraz z sieciami polowymi: a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej, b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego; 2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kw; 3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW; 4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach; 5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kah na okrętach. 9. Nazwa i adres pracodawcy..... 10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres)... 11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3)........, dnia................ (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) MON-EKSPL-wige/2
EKSPL-wige/2a WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI CIEPLNYCH ORAZ INNYCH URZĄDZEŃ ENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU/EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) ZAŁĄCZNIK Nr 3 1. Imię i nazwisko:... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Numer ewidencyjny PESEL Załącznik Nr 3 4. Adres miejsca zamieszkania... 5. Wykształcenie... 6. Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji) 7. Wykonywany zawód... 8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: **) 1. Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi. 2. Sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kw. 3. Turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi. 4. Przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kw. 5. Urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kw. 6. Pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kw. 7. Sprężarki o mocy powyżej 20 kw oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych. 8. Urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg. 9. Piece przemysłowe o mocy ponad 50 kw. 10.Aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1-9. 11.Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach; 2) Urządzenia i instalacje: a) gazów technicznych, b) tlenowe; 3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kw wraz z instalacjami sprężonego powietrza; 4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kw. 9. Nazwa i adres pracodawcy..... 10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres)... 11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3)........, dnia................. (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) MON-EKSPL-wige/2a
EKSPL-wige/2b WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI GAZOWYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) Załącznik Nr 4 ZAŁĄCZNIK Nr 4 1. Imię i nazwisko:... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania... 5. Wykształcenie... 6. Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji) 7. Wykonywany zawód... 8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe: ****) 1. Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu. 2. Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie. 3. Urządzenia do magazynowania paliw gazowych. 4. Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe). 5. Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu). 6. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kpa. 7. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kpa. 8. Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kw. 9. Turbiny gazowe. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9. 9. Nazwa i adres pracodawcy..... 10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres).. 11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3)........, dnia....... (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) MON-EKSPL-wige/2b
EKSPL-wige/2c WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU/EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) ZAŁĄCZNIK Nr 5 Załącznik Nr 5 1. Imię i nazwisko:... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania... 5. Wykształcenie... 6. Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji) 7. Wykonywany zawód... 8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną: ****) 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kw wraz z sieciami polowymi: a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej, b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego; 2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kw; 3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW; 4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach; 5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kah na okrętach. 9. Nazwa i adres pracodawcy..... 10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres).. 11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr.. dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3)........, dnia....... (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz.828 z późn. zm.) MON-EKSPL-wige/2c
EKSPL-wige/2d WNIOSEK NR.. *) O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI CIEPLNYCH ORAZ INNYCH URZĄDZEŃ ENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU/EKSPLOATACJI **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; **) (WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM) Załącznik Nr 6 ZAŁĄCZNIK Nr 6 1. Imię i nazwisko:... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Numer ewidencyjny PESEL 4. Adres miejsca zamieszkania... 5. Wykształcenie... 6. Przebieg pracy zawodowej... (nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji) 7. Wykonywany zawód... 8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: ***) Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne: ****) 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach. 2) Urządzenia i instalacje: a) gazów technicznych, b) tlenowe; 3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kw wraz z instalacjami sprężonego powietrza; 4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kw. 9. Nazwa i adres pracodawcy..... 10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.. (rodzaj i zakres).. 11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia **) m.p.... (czytelny podpis osoby kierującej wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr.. dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3)........, dnia..... (miejscowość) (imię i nazwisko) (czytelny podpis) *** ) zakres egzaminu określa 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz.828 z późn. zm.) MON-EKSPL-wige/2d
ZAŁĄCZNIK Nr 7 EKSPL-wige/3...... dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:... 2. Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ****) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 1. Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego. 2. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kv. 3. Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kv. 4. Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kw. 5. Urządzenia elektrotermiczne. 6. Urządzenia do elektrolizy. 7. Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego. 8. Elektryczna sieć trakcyjna. 9. Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9. 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kw wraz z sieciami polowymi: a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej, b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego. 2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kw; 3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW; 4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach; 5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kah na okrętach. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz załącznikiem Nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Załącznik Nr 7 Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego............. MON-EKSPL-wige/3
ZAŁĄCZNIK Nr 8 EKSPL-wige/3a Załącznik Nr 8...... dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:... 2. Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ****) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 1. Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi. 2. Sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kw. 3. Turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi. 4. Przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kw. 5. Urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kw. 6. Pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kw. 7. Sprężarki o mocy powyżej 20 kw oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych. 8. Urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg. 9. Piece przemysłowe o mocy ponad 50 kw. 10 Aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1-9. 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach; 2) Urządzenia i instalacje: a) gazów technicznych, b) Tlenowe; 3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kw wraz z instalacjami sprężonego powietrza; 4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kw. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz załącznikiem Nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego........... MON-EKSPL-wige/3a
ZAŁĄCZNIK Nr 9 EKSPL-wige/3b Załącznik Nr 9...... dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:... 2. Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ****) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 1. Urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu. 2. Urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie. 3. Urządzenia do magazynowania paliw gazowych. 4. Sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe). 5. Sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu). 6. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kpa. 7. Urządzenia i instalacje o ciśnieniu powyżej 5 kpa. 8. Przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kw. 9. Turbiny gazowe. 10. Aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego............. MON-EKSPL-wige/3b
Załącznik Nr 10 ZAŁĄCZNIK Nr 10 EKSPL-wige/3c....... dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:... 2. Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ****) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kw wraz z sieciami polowymi: a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej, b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego; 2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kw; 3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW; 4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach; 5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kah na okrętach. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.) oraz załącznikiem Nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego............. MON-EKSPL-wige/3c...
Załącznik Nr 11 ZAŁĄCZNIK Nr 11 EKSPL-wige/3d...... dnia... (pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej) (miejsce egzaminu) PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR.. *) 1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej:... 2. Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej: rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień: Lp. TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO ****) WYNIK EGZAMINU pozytywny/ negatywny 11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia: 1) Kotły parowe (wytwornice pary) wraz z instalacjami i urządzeniami odbiorczymi na okrętach. 2) Urządzenia i instalacje: a) gazów technicznych, b) tlenowe; 3) Mobilne zespoły sprężarkowe o mocy powyżej 6 kw wraz z instalacjami sprężonego powietrza; 4) Polowe urządzenia do wytwarzania pary lub gorącej wody, o mocy powyżej 20 kw. Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia, **) wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **) w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **) dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3). Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego................ MON-EKSPL-wige/3d
Załącznik Nr 12 ZAŁĄCZNIK Nr 12 ZESTAWIENIE ZBIORCZE Nr.. osób egzaminowanych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr w w dniu.. (nazwa jednostki organizacyjnej) EKSPL-wige/4 Lp. Nazwisko i imię egzaminowanego Numer protokółu egzaminacyjnego Świadectwo kwalifikacyjne wydane *) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Uwagi Ogółem przeprowadzono.. egzaminów, w tym z wynikiem negatywnym SEKRETARZ PRZEWODNICZĄCY KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ (stopień, imię, nazwisko i podpis)...... (pieczęć i podpis przewodniczącego komisji kwalifikacyjnej) *) podać rodzaj stanowiska pracy i grupę uzyskanych uprawnień (np. D1 oznacza: stanowisko dozoru, grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną) MON-EKSPL-wige/4
Załącznik Nr 13 Świadectwo jest ważne EKSPL-wige/1 do dnia... m.p.... (pieczęć nagłówkowa komisji)... (podpis przewodniczącego komisji, pieczęć imienna).. (miejsce i data wystawienia) MON-EKSPL-wige/1 ŚWIADECTWO KWALIFIKACYJNE Nr uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku: EKSPLOATACJI Wojskowa Energetyczna Komisja Kwalifikacyjna Nr.. działająca zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189) i zarządzeniem Nr 3/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3), na podstawie wyniku egzaminu złożonego w dniu... i protokołu nr... stwierdza, że Pan /Pani/... dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: posiadający/a numer ewidencyjny PESEL i legitymujący/a się dokumentem tożsamości.. (nazwa dokumentu tożsamości oraz seria i numer poniżej) spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: EKSPLOATACJI w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, *) *) niepotrzebne skreślić (wyszczególnić rodzaje urządzeń, instalacji i sieci zgodnie z protokółem egzaminu i wykazem wg zał. nr 1 rozp. Min. Gosp., Pracy i Polityki Społ. z dn. 28 kwietnia 2003 r. w spr. szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci oraz zał. nr 4 zarz. nr 3/MON Min. Obr. Nar. z dn. 11 stycznia 2011 r. w spr. gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej)
Załącznik Nr 14 Świadectwo jest ważne EKSPL-wige/1a do dnia... m.p.... (pieczęć nagłówkowa komisji)... (podpis przewodniczącego komisji, pieczęć imienna). (miejsce i data wystawienia) ŚWIADECTWO KWALIFIKACYJNE Nr uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku: DOZORU MON-EKSPL-wige/1a Wojskowa Energetyczna Komisja Kwalifikacyjna Nr.. działająca zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189) i zarządzeniem Nr 3/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON Nr 1, poz. 3), na podstawie wyniku egzaminu złożonego w dniu... i protokołu nr... stwierdza, że Pan /Pani/... dla następujących urządzeń, instalacji i sieci: posiadający/a numer ewidencyjny PESEL i legitymujący/a się dokumentem tożsamości (nazwa dokumentu tożsamości oraz seria i numer poniżej) spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: DOZORU w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, *) *) niepotrzebne skreślić (wyszczególnić rodzaje urządzeń, instalacji i sieci zgodnie z protokółem egzaminu i wykazem wg zał. nr 1 rozp. Min. Gosp., Pracy i Polityki Społ. z dn. 28 kwietnia 2003r. w spr. szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci oraz zał. nr 4 zarz. nr 3/MON Min. Obr. Nar. z dn.11 stycznia 2011 r. w spr. gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej)