UCHWAŁA NR LVIII/458/2014 RADY MIEJSKIEJ W BIAŁEJ PISKIEJ. z dnia 26 czerwca 2014 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXXV/273/14 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 30 stycznia 2014r.

UCHWAŁA NR XXXVII/592/13 RADY MIASTA OPOLA. z dnia 31 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIII/158/16 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 31 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR X/65/15 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 26 maja 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXI/188/2014 RADY GMINY POLSKA CEREKIEW

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r.

UCHWAŁA NR IV/29/2015 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/203/2013 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 27 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 4 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/58/2016 RADY MIASTA ŻAGAŃ. z dnia 23 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR 189/XXVIII/2013 Rady Miasta i Gminy Gąbin z dnia 30 stycznia 2013 roku

UCHWAŁA NR XXXVIII/265/17 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIII RADY GMINY UDANIN. z dnia 24 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/220/14 RADY GMINY PAWŁOWICZKI. z dnia 12 czerwca 2014 r.

W N I O S E K. 2) Pełny adres zamieszkania lub siedziba Wnioskodawcy/ów* miejscowość:...

UCHWAŁA NR XLIII/434/2014 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 25 września 2014 r.

W N I O S E K... 2) Pełny adres zamieszkania lub siedziba Wnioskodawcy/ów*

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Burmistrz Głogówka ul. Rynek Głogówek

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/121/2016 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 21 marca 2016 r.

Wójt Gminy Reńska Wieś ul. Pawłowicka Reńska Wieś WNIOSEK

b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... e) telefon kontaktowy:...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin dofinansowania demontażu, transportu i unieszkodliwiania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Jeziorany.

ZARZĄDZENIE NR 53/15 WÓJTA GMINY SADLINKI z dnia 26 sierpnia 2015

Wrocław, dnia 16 lutego 2017 r. Poz. 772 UCHWAŁA NR XXV/144/17 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 2 lutego 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXV/144/17 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 2 lutego 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XV/152/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

REGULAMIN W sprawie określenia zasad uczestniczenia w zadaniu Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Ziębice w roku 2018

Regulamin udzielania pomocy przy usuwaniu wyrobów zawierających azbest z obiektów zlokalizowanych na terenie Gminy Nowinka

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

OGŁOSZENIE Burmistrza Leśnicy o wstępnym naborze wniosków o udzielenie dofinansowania zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Leśnica

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LIV/424/14 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 29 października 2014r.

R E G U L A M I N. finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku..

Regulamin przyznawania i rozliczania dotacji celowej na usuwanie azbestu. Postanowienia ogólne

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Trąbki Wielkie.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XIII/56/2015 Rady Gminy Tczew z dnia 29 maja 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR L/415/14 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 30 czerwca 2014 r.

z dnia 12 stycznia 2017 r.

Wrocław, dnia 2 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/223/2017 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 26 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/322/14 RADY MIEJSKIEJ W MIASTECZKU ŚLĄSKIM. z dnia 10 kwietnia 2014 r.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

UCHWAŁA NR XV RADY GMINY CIELĄDZ. z dnia 21 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/155/15 RADY MIASTA OPOLA. z dnia 28 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XXI/232/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŁASKU. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/77/15 RADY MIEJSKIEJ W MOŃKACH. z dnia 18 września 2015 r.

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

WNIOSEK. Gmina Paszowice I. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

REGULAMIN wykonywania i finansowania przedsięwzięcia usuwania azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie Gminy Paszowice w roku 2017.

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/174/2016 RADY MIEJSKIEJ W STRYKOWIE. z dnia 30 maja 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/81/16 RADY GMINY W KIERNOZI. z dnia 15 czerwca 2016 r.

Gdańsk, dnia 19 czerwca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII/57/2019 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 31 maja 2019 r.

UCHWAŁA NR XXVII/220/13 RADY MIEJSKIEJ W LIPSKU. z dnia 30 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR 580/2017 ZARZĄDU POWIATU WRZESIŃSKIEGO z dnia 4 kwietnia 2017 r.

Wrocław, dnia 5 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/99/2016 RADY GMINY PASZOWICE. z dnia 26 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/308/18 RADY GMINY BRENNA. z dnia 22 lutego 2018 r.

Wrocław, dnia 23 lutego 2015 r. Poz. 674 UCHWAŁA NR II/1/15 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN POWIATU DZIERŻONIOWSKIEGO. z dnia 20 lutego 2015 r.

Zarządzenie nr 7/2017. Burmistrza Susza. z dnia r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W KRZEPICACH

Zarząd Powiatu we Wrześni

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rozdział I Postanowienia ogólne

Gdańsk, dnia 8 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/55/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 8 września 2015 r.

UCHWAŁA NR 390/XXIV/2016 RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia 22 września 2016 r.

UCHWAŁA NR V/37/15 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 25 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/173/2013 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE Z DNIA 31 STYCZNIA 2013 R.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r.

Wójt Gminy Pielgrzymka

UCHWAŁA NR XVIII/147/2017 RADY MIEJSKIEJ W BIEŻUNIU. z dnia 14 lutego 2017 r.

Rzeszów, dnia 7 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 83/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE. z dnia 9 września 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 99.V.2016 Zarządu Powiatu Kępińskiego z dnia 16 marca 2016 roku

Zarządzenie nr 59/2015 Burmistrza Miasta Lipna z dnia 20 października 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY TRZEBIECHÓW z dnia 25 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/133/2017 RADY GMINY CIECHOCIN. z dnia 16 lutego 2017 r.

W N I O S E K NA ZDJĘCIE I/LUB* TRANSPORT I UNIESZKODLIWIENIE WYROBÓW ZAWIERAJACYCH AZBEST

Gorzów Wielkopolski, dnia 7 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/125/16 RADY MIEJSKIEJ W TORZYMIU. z dnia 29 listopada 2016 r.

Wrocław, dnia 14 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/231/2014 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 8 maja 2014 r.

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

UCHWAŁA NR 253.V.2018 Zarządu Powiatu Kępińskiego z dnia 16 maja 2018 roku

UCHWAŁA NR XIX/162/16 RADY MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 26 lutego 2016 r.

Olsztyn, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/295/2017 RADY MIEJSKIEJ W RESZLU. z dnia 28 września 2017 r.

Zarządzenie nr 5/2015 Burmistrza Miłakowa z dnia 13 stycznia 2015 roku

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

Uchwała Nr XXXVII/259/2013 Rady Gminy Wierzbica dnia 27 września 2013 r.

UCHWAŁA NR DO 16 RADY GMINY SIERAKOWICE

Rady Miejskiej w Skarszewach z dnia 30 września 2014 roku

Transkrypt:

UCHWAŁA NR LVIII/458/2014 RADY MIEJSKIEJ W BIAŁEJ PISKIEJ z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu dofinansowania ze środków budżetu Gminy Biała Piska zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Biała Piska przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie Na podstawie art.18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 594 ze zm.) i w oparciu o art. 400a ust. 1 pkt 8 oraz art. 403 ust. 2, 3, 4, 5 i 6 ustawy z 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. 2013 poz. 1232 ze zm.), mając na uwadze poprawę stanu środowiska Gminy Biała Piska, a także realizując zadania zawartego w Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna" przyjętego Uchwałą Nr III/17/2011 Zgromadzenia Związku Międzygminnego Gospodarka komunalna z dnia 05 lipca 2011r., Rada Miejska w Białej Piskiej uchwala co następuję: Regulamin dofinansowania ze środków budżetu Gminy Biała Piska zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Biała Piska przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie 1. 1. Regulamin ustala zasady przyznawania dofinansowania ze środków budżetu Gminy Biała Piska zadań związanych z usuwaniem odpadów niebezpiecznych zawierających azbest z terenu Gminy Biała Piska. 2. Dofinansowaniu podlegają zadania ujęte w Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Związku Międzygminnego Gospodarka Komunalna" 3. Źródłem finansowania przedmiotowego zadania będzie dotacja z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie oraz środki zabezpieczone w budżecie Gminy Biała Piska na ten cel w danym roku budżetowym. 4. Zadanie realizowane będzie po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku Gminy Biała Piska o dotację z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie. 5. W razie nie uzyskania dotacji na realizację zadania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie, nie będzie ono realizowane. 6. Zasady finansowania zadania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie określone zostaną w umowie zawartej pomiędzy Gminą Biała Piska a Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie. 7. Jeżeli w trakcie realizacji zadania nastąpi zmiana finansowania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie, zasady i tryb udzielania pomocy finansowej mogą zostać zmodyfikowane przez Radę Miejską w Białej Piskiej. 2. 1. Ubiegającym się o dofinansowanie zadania mogą być osoby fizyczne, osoby prawne oraz jednostki nie posiadające osobowości prawnej, zamierzające zrealizować zadanie związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z obiektów zlokalizowanych na nieruchomości położonej na terenie Gminy Biała Piska, do której posiadają tytuł prawny. 2. W przypadku, gdy budynek z którego zdejmowany będzie azbest jest związany z prowadzoną działalnością przedsiębiorcy, pomoc uzyskana z tego programu będzie pomocą de minimis i będzie udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Uni Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352, z 24 grudnia 2013 r.), do dnia 30 czerwca 2021r. 3. Pomoc przedsiębiorstwom sektora produkcji rolnej udzielana będzie zgodnie z rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352, z 24 grudnia 2013 r.), do dnia 30 czerwca 2021r. Id: D3BD34C7-7B4F-4417-AD88-30CD7CBE6517. Podpisany Strona 1

4. Pomoc przedsiębiorstwom sektora rybołówstwa udzielana będzie zgodnie z rozporządzeniem Komisji Wspólnoty Europejskiej nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193, poz. 6 z 25 lipca 2007 r.), do dnia 30 czerwca 2014r. 5. Zadania podlegające dofinansowaniu na podstawie niniejszej uchwały nie mogą być rozpoczęte wcześniej niż przed zawarciem umowy z Gminą Biała Piska. 3. 1. Wnioski należy składać w Urzędzie Miejskim w Białej Piskiej, ul. Plac Adama Mickiewicza 25, 12-230 Biała Piska. 2. Wnioski przyjmowane będą do wyczerpania środków przeznaczonych na realizację tych zadań w danym roku budżetowym. 3. Dofinansowanie wynosi 100% kosztów usunięcia, transportu i utylizacji odpadu zawierającego azbest. 4. 1. Gmina Biała Piska przeprowadza procedurę wyboru wykonawcy zadań, zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, który na zlecenie Gminy Biała Piska dokonywać będzie demontażu, zbierania i transportu wyrobów azbestowych do miejsca unieszkodliwiania. 2. Wykonawcą zadania obejmującego powyższe prace będzie firma spełniająca warunki określone w aktualnie obowiązujących przepisach prawa w zakresie gospodarki odpadami azbestowymi. 5. Procedura realizacji zadania: 1) Po powzięciu informacji o ogłoszeniu przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie konkursu dla gmin z terenu województwa warmińsko-mazurskiego, zawiadomienie o naborze wniosków przez Gminę Biała Piska o dofinansowanie będzie ogłaszane na stronie internetowej Gminy Biała Piska oraz na tablicach ogłoszeń, 2) Zawiadomienie określa w szczególności miejsce i termin przyjmowania wniosków od wnioskodawców z terenu Gminy Biała Piska, 3) Planujący realizację zadania związanego z usuwaniem wyrobów zawierających azbest, występuje z wnioskiem, który stanowi załącznik do niniejszej uchwały, do Burmistrza Białej Piskiej o dofinansowanie tych prac. 4) Dofinansowaniem objęty jest jeden z poniższych zakresów prac: a) demontaż, zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest, b) zbieranie, transport, i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest. 5) Do wniosku należy dołączyć: a) dokument, potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości. W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć pisemne zgody wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania; wniosek może złożyć pełnomocnik, przy czym wraz z wnioskiem należy wówczas złożyć odpowiednie pełnomocnictwo; b) oświadczenie, że do dnia podpisania umowy wnioskodawca dostarczy dokument potwierdzający zgłoszenie robót związanych z demontażem wyrobów zawierających azbest organowi administracji architektonicznobudowlanej (zgłoszenie robót należy dokonać z odpowiednim wyprzedzeniem, ze względu na możliwość wniesienia sprzeciwu przez ww organ w terminie 30 dni) lub pozwolenie na budowę, wymagane w przypadku, gdy w wyniku rozbiórki lub przebudowy elementów budowlanych zawierających azbest nastąpi zmiana elementów konstrukcyjnych obiektu lub inna zmiana wymagająca pozwolenia na budowę; c) zgodnie z art. 37 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielnie pomocy: - wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis lub pomocy de mninimis w rolnictwie albo rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis lub pomocy de mninimis w rolnictwie albo rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, lub oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, Id: D3BD34C7-7B4F-4417-AD88-30CD7CBE6517. Podpisany Strona 2

- informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie albo rybołówstwie, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie albo rybołówstwie, w zakresie określonym w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 6) Gmina Biała Piska w imieniu zakwalifikowanych wnioskodawców, występuje o udzielenie dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie. 7) Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku oraz po dokonaniu wyboru, zgodnie z 4 wykonawcy zadania, wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie zobowiązany będzie podpisać umowę, w której określone zostaną warunki, terminy realizacji zadania oraz obowiązki stron. 6. 1. Wnioski ostatecznie odrzucone w konkursie, mogą aplikować w kolejnych konkursach. 2. W ramach projektu nie będzie realizowana naprawa, odbudowa czy modernizacja obiektów, z których zostanie usunięty azbest. 7. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Białej Piskiej. 8. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Warmińsko-Mazurskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Przewodnicząca Rady Miejskiej w Białej Piskiej Elżbieta Sakowska Id: D3BD34C7-7B4F-4417-AD88-30CD7CBE6517. Podpisany Strona 3

Burmistrz Białej Piskiej ul. Plac Adama Mickiewicza 25 12-230 Biała Piska Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr LVIII/458/2014 Rady Miejskiej w Białej Piskiej z dnia 26 czerwca 2014 r.burmistrz Białej Piskiej WNIOSEK o dofinansowanie ze środków budżetu Gminy Biała Piska zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Biała Piska przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Olsztynie 1. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko/nazwa firmy/wspólnota... 2) PESEL... nr dowodu osobistego... 3) NIP 1.....REGON 1...... 4) osoba upoważniona do reprezentowania... 5) adres zamieszkania/siedziba firmy/adres wspolnoty...... 4) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres... nr ewidencyjny działki... obręb... 5) nr księgi wieczystej........ 5) telefon kontaktowy... 2. Forma własności 2... 3. Rodzaj zabudowy 3.. 4. Rodzaj wyrobu 4... 5. Rodzaj obiektu budowlanego 5.. 6. Lokalizacja wyrobów azbestowych na terenie nieruchomości 6... 7. Zakres prac objętych wnioskiem (zaznaczyć prawidłowe): demontaż, zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest 8. Ilość wyrobów azbestowych przeznaczonych do unieszkodliwienia (w m 2 ) 7... 10. Okres przechowywania zdemontowanych wyrobów zawierających azbest (zaznaczyć prawidłowe) 8 : do 5 lat od 5 do 10 lat od 10 do 15 lat powyżej 15 lat. 11. Oświadczenie: 1. przyjmuję/-emy do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania roszczeń o przyznanie dofinansowania, Id: D3BD34C7-7B4F-4417-AD88-30CD7CBE6517. Podpisany Strona 1

2. wyrażam/-y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie realizacji niniejszego wniosku. Biała Piska, dnia. (podpis wnioskodawcy/ów) OBJAŚNIENIA: 1. Wypełniają przedsiębiorcy. 2. Proszę wpisać: OF osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej, OFD osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, ROL rolnik, PD przedsiębiorca, I inny (jaki). 3. Proszę wpisać: BD budynek niezwiązany z prowadzoną działalnością gospodarczą lub rolniczą, D budynek związany z prowadzona działalnością gospodarczą lub rolniczą 4. Proszę wpisać właściwe: płyty azbestowo-cementowo faliste, płyty azbestowo cementowe płaskie, inny (proszę podać jaki?). 5. Proszę wpisać właściwy rodzaj obiektu budowlanego: budynek gospodarczy (np. garaż, wiata, obora), budynek mieszkalny, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy lub wyrób azbestowy zdemontowany. 6. Proszę określić: dach, elewacja, luzem. 7. W przypadku demontażu wyrobów z dachu lub elewacji należy podać powierzchnię dachu lub elewacji (a nie powierzchnię wyrobów-płyt). W przypadku zebrania wcześniej zdemontowanych wyrobów należy podać powierzchnię wyrobów (np. płyt) 8. Wypełniają jedynie wnioskodawcy, gdzie zdemontowano już wyroby azbestowe. Id: D3BD34C7-7B4F-4417-AD88-30CD7CBE6517. Podpisany Strona 2