ż Ż ś ż Ę Ń Ł ĄŃ Ś ś ś Ż ż ść Ś

Ń Ą ś ż Ż Ę ż ś Ż ść ś Ń ś

ż Ż ś ż Ę Ń Ł ĄŃ Ś ś ś Ż ż ść Ś

ść ś ś Ę ć ś ś ż ś ż ż ć ś ś ż Ż ż ż Ż ć Ź Ą Ź ć ś

ś ś ż ż ć ść Ę ź ż Ń Ż Ń ż ż Ż ść ś ś ś ść ś ść ś ż ść ż ść ść ż ść ść ść ś ż Ń ż ść Ń

ż ź ż ż ż ć ś ś ć ś Ż ś ś ż ć ż ć ć ż ś ś ż Ę Ś ś ż ść ć ś ś ś Ś Ż ć ć ż Ą Ź ś ć ść ść ż ść

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce zożenia oferty (wypenia organ administracji publicznej) OFERTA 1) ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) 1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO (rodzaj zadania publicznego 2) ) (tytu zadania publicznego) w okresie od do W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1) PRZEZ (organ administracji publicznej) skadana na podstawie przepisw dziau II rozdziau 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaalności pożytku publicznego i o wolontariacie

I. Dane oferenta/oferentw 1), 3) 1) nazwa: 2) forma prawna: 4) ( ) stowarzyszenie ( ) fundacja ( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spdzielnia socjalna ( ) inna 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5) 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6) 5) nr NIP: nr REGON: 6) adres: miejscowość: ul.: dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: 7) gmina: powiat: 8) wojewdztwo: kod pocztowy: 7) tel.: faks: e-mail: http:// poczta: 8) numer rachunku bankowego: nazwa banku: 9) nazwiska i imiona osb upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentw 1) : a) b) c) 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa w ofercie: 9) 11) osoba upoważniona do skadania wyjaśnie dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 12) przedmiot dziaalności pożytku publicznego: a) dziaalność nieodpatna pożytku publicznego b) dziaalność odpatna pożytku publicznego

13) jeżeli oferent/oferenci 1) prowadzi/prowadz 1) dziaalność gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw b) przedmiot dziaalności gospodarczej II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentw wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej 10) III. Szczegowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Krtka charakterystyka zadania publicznego 2. Opis potrzeb wskazujcych na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutkw 3. Opis grup adresatw zadania publicznego 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego, w szczeglności ze wskazaniem, w jaki sposb przyczyni si to do podwyższenia standardu realizacji zadania 11)

5. Informacja, czy w cigu ostatnich 5 lat oferent/oferenci 1) otrzyma/otrzymali 1) dotacj na dofinansowanie inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego z podaniem inwestycji, ktre zostay dofinansowane, organu, ktry udzieli dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji 11) 6. Zakadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposb ich realizacji 7. Miejsce realizacji zadania publicznego 8. Opis poszczeglnych dziaa w zakresie realizacji zadania publicznego12) 9. Harmonogram 13) Poszczeglne dziaania w zakresie realizowanego zadania publicznego 14) Zadanie publiczne realizowane w okresie od Terminy realizacji poszczeglnych dziaa do Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za dziaanie w zakresie realizowanego zadania publicznego 10. Zakadane rezultaty realizacji zadania publicznego 15)

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw: Lp. Rodzaj kosztw 16) I Koszty merytoryczne 18) po stronie... (nazwa Oferenta) 19) : 1) Ilość jednostek Koszt jednostkowy (w z) Rodzaj miary Koszt cakowity (w z) z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w z) z tego z finansowych środkw wasnych, środkw z innych źrde, w tym wpat i opat adresatw zadania publicznego 17) (w z) Koszt do pokrycia z wkadu osobowego, w tym pracy spoecznej czonkw i świadcze wolontariuszy (w z) 2) II Koszty obsugi 20) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie... (nazwa Oferenta) 19) : 1) 2) III Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie... (nazwa Oferenta) 19) : 1) 2) IV Ogem: 2. Przewidywane źrda finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji z % 2 Środki finansowe wasne z % 3 Środki finansowe z innych źrde ogem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1 3.3) 11) z % 3.1 wpaty i opaty adresatw zadania publicznego 17) z % 3.2 środki finansowe z innych źrde publicznych (w szczeglności: dotacje z budżetu pastwa lub budżetu jednostki samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) 17) z % 3.3 pozostae 17) z % 4 Wkad osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca spoeczna czonkw) 5 Ogem (środki wymienione w pkt 1 4) z % z 100 %

3. Finansowe środki z innych źrde publicznych 21) Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansw publicznych Kwota środkw (w z) Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środkw zosta(-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie zosta(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) TAK 1) TAK 1) TAK 1) TAK 1) Termin rozpatrzenia w przypadku wnioskw (ofert) nierozpatrzonych do czasu zożenia niniejszej oferty Uwagi, ktre mog mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: V. Inne wybrane informacje dotyczce zadania publicznego 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego 22) 2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentw 1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 23) 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zada publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktre z tych zada realizowane byy we wsppracy z administracj publiczn) 4. Informacja, czy oferent/oferenci 1) przewiduje(-) zlecać realizacj zadania publicznego w trybie, o ktrym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaalności pożytku publicznego i o wolontariacie

Oświadczam(-y), że: 1) proponowane zadanie publiczne w caości mieści si w zakresie dziaalności pożytku publicznego oferenta/ oferentw 1) ; 2) w ramach skadanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie 1) opat od adresatw zadania; 3) oferent/oferenci 1) jest/s 1) zwizany(-ni) niniejsz ofert do dnia...; 4) w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zożyy stosowne oświadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pźn. zm.); 5) oferent/oferenci 1) skadajcy niniejsz ofert nie zalega(-j)/zalega(-j) 1) z opacaniem należności z tytuu zobowiza podatkowych/skadek na ubezpieczenia spoeczne1); 6) dane określone w czści I niniejszej oferty s zgodne z Krajowym Rejestrem Sdowym/waściw ewidencj 1) ; 7) wszystkie podane w ofercie oraz zacznikach informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.......... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osb upoważnionych do skadania oświadcze woli w imieniu oferenta/oferentw 1) ) Data Zaczniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji 24). 2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotw skadajcych ofert wspln niż wynikajcy z Krajowego Rejestru Sdowego lub innego waściwego rejestru - dokument potwierdzajcy upoważnienie do dziaania w imieniu oferenta(-w). Poświadczenie zożenia oferty 25) Adnotacje urzdowe 25)

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) Niepotrzebne skreślić. Rodzajem zadania jest jedno lub wicej zada publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaalności pożytku publicznego i o wolontariacie. Każdy z oferentw skadajcych ofert wspln przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci doczaj waściwe pola. Forma prawna oznacza form dziaalności organizacji pozarzdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określon na podstawie obowizujcych przepisw, w szczeglności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne dziaajce na podstawie przepisw o stosunku Pastwa do Kościoa Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Pastwa do innych kościow i zwizkw wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmuj prowadzenie dziaalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiedni form lub wpisać inn. Podać nazw waściwego rejestru lub ewidencji. W zależności od tego, w jaki sposb organizacja lub podmiot powsta. Osiedle, soectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypenienie nieobowizkowe. Należy wypenić, jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrbie danej jednostki. Nie wypeniać w przypadku miasta stoecznego Warszawy. Dotyczy oddziaw terenowych, placwek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypenić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrbie danej jednostki organizacyjnej. Należy określić, czy podstaw s zasady określone w statucie, penomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wsplnej. Wypenić tylko w przypadku ubiegania si o dofinansowanie inwestycji. Opis musi być spjny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wsplnej należy wskazać dokadny podzia dziaa w ramach realizacji zadania publicznego midzy skadajcymi ofert wspln. W harmonogramie należy podać terminy rozpoczcia i zakoczenia poszczeglnych dziaa oraz liczbowe określenie skali dziaa planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadcze udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw). Opis zgodny z kosztorysem. Należy opisać zakadane rezultaty zadania publicznego czy bd trwae oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni si do rozwizania problemu spoecznego lub zagodzi jego negatywne skutki. Należy uwzgldnić wszystkie planowane koszty, w szczeglności zakupu usug, zakupu rzeczy, wynagrodze. Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. Należy wpisać koszty bezpośrednio zwizane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wsplnej kolejni oferenci doczaj do tabeli informacj o swoich kosztach. Należy wpisać koszty zwizane z obsug i administracj realizowanego zadania, ktre zwizane s z wykonywaniem dziaa o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsug finansow i prawn projektu. Wypenienie fakultatywne umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o ktrym mowa w 16 ramowego wzoru umowy, stanowicego zacznik nr 2 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Spoecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczcych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. Informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsplnej należy przyporzdkować zasoby kadrowe do dysponujcych nimi oferentw. Np. lokal, sprzt, materiay. W przypadku oferty wsplnej należy przyporzdkować zasoby rzeczowe do dysponujcych nimi oferentw. Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy zosta wydany. Wypenia organ administracji publicznej.