, dnia r. Ja (my), Piecz wykonawcy(ów) FORMULARZ OFERTY Urzd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie ul. Jagielloska 26 03 719 Warszawa Imiona i nazwiska osób reprezentujcych wykonawc działajc w imieniu i na rzecz wykonawcy Pełna nazwa firmy lub imi i nazwisko Wykonawcy REGON NIP Adres telefon / faks e-mail odpowiadajc na ogłoszenie w postpowaniu prowadzonym w trybie zapytania o cen zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówie publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z pón. zm.), którego przedmiotem jest dostawa fabrycznie nowych materiałów ch do drukarek, faksów i kserokopiarek dla potrzeb Urzdu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie. Strona 1 z 7
1. Oferujemy spełnienie przedmiotu zamówienia, zgodnie z warunkami i postanowieniami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cen dla: I cz * UMWM Typ eksploatacyjnego Oznaczenie eksploatacyjnego stosowanego przez producenta urzdzenia Nazwa urzdzenia, do którego przeznaczony jest materiał jednostkow a 1 Bben KX-FA84E 2 Bben KX-FAD412E Panasonic KX-FL513, KX-FL613, KX- FLM653 Panasonic KX-MB2000, KX-MB2010, KX-MB2025, KX-MB2030 3 Toner B0979 Olivetti d-copia 303MF szt. 4 4 Toner C7115A HP LaserJet 1200 / 1220 / 3300mfp / 3320nfp / 3320n / 3380 szt. 7 5 Toner CE505A HP LaserJet P2055dn szt. 5 6 Toner TN-213C Konica Minolta Bizhub C203 7 Toner TN-213M Konica Minolta Bizhub C203 8 Wkład atramentowy PFI-102MBK ploter Canon ipf710 szt. 3 9 Toner CF280A (80A) HP LaserJet Pro 400 M401dn 0 Razem Strona 2 z 7
II cz * Program RPO WM Symbol Typ eksploatacyjnego Q7553A z inteligentn 1 Toner HP LaserJet P2015dn 3 technologi druku 2 Toner Q6511A HP LaserJet 2420dn 3 Toner C9730A szt. 2 4 Toner C9731A HP Color LaserJet 5550 PCL6 5 Toner C9732A 6 Toner C9733A 7 Toner B0946 szt. 9 8 Toner B0947 szt. 6 Olivetti d-color MF2604 9 Toner B0949 szt. 6 10 Toner B0948 szt. 6 11 Toner Q5949A HP LaserJet 1320n szt. 2 12 Toner Q2610A HP LaserJet 2300dn szt. 2 13 Toner CE410A 14 Toner CE411A HP Color LaserJet Pro 400 M451dn 15 Toner CE412A 16 Toner CE413A 17 Toner Q6470A szt. 8 18 Toner Q6471A szt. 8 HP Color LaserJet 3600dn 19 Toner Q6472A szt. 8 20 Toner Q6473A szt. 8 kpl. Bbny 21 C734X24G Lexmark C736dn (1 kpl. 5 wiatłoczułe = 4 szt.) Strona 3 z 7
III cz * Program PO KL Symbol Typ eksploatacyjnego 1 Toner CC530A szt. 9 2 Toner CC531A szt. 6 HP Color LaserJet CP2025dn 3 Toner CC532A szt. 6 4 Toner CC533A szt. 6 5 Toner T-FC28E-K szt. 4 6 Toner T-FC28C szt. 4 Toshiba 4520c 7 Toner T-FC28M szt. 4 8 Toner T-FC28Y szt. 4 Q7553A z inteligentn 9 Toner HP LaserJet P2015dn szt. 4 technologi druku 10 Toner CF280A HP LaserJet Pro 400 M401dn szt. 2 11 Toner C9730A szt. 2 12 Toner C9731A HP Color LaserJet 5550 PCL6 13 Toner C9732A 14 Toner C9733A 15 Bbny wiatłoczułe C734X24G Lexmark C736dn kpl. (1 kpl. = 4 szt.) 5 Strona 4 z 7
IV cz * PROW Symbol Typ eksploatacyjnego 1 Toner Q6470A szt. 31 2 Toner Q6471A 7 HP Color LaserJet 3600dn 3 Toner Q6472A 7 4 Toner Q6473A 7 Q7553A z inteligentn 5 Toner HP LaserJet P2015dn 23 technologi druku 6 Toner CE505A HP LaserJet P2055dn szt. 42 7 Toner Q5949A HP LaserJet 1320n szt. 32 8 Toner Q6511A HP LaserJet 2420dn szt. 27 9 Toner CE410A 8 10 Toner CE411A 4 HP Color LaserJet Pro 400 M451dn 11 Toner CE412A 2 12 Toner CE413A 4 13 Toner TK-18 Kyocera FS-1118MFP szt. 3 14 Toner KX-FA83E 3 Panasonic KX-FLM613 15 Bben KX-FA84E szt. 2 16 Bben KX-FA86 Panasonic KX-FLB813 szt. 2 17 Toner B0446 Olivetti d-copia 1600 1 18 Toner B0979 Olivetti d-copia 303MF szt. 9 19 Toner B0446 Olivetti d-copia 16MF szt. 7 20 Toner CF280A HP LaserJet Pro 400 M401dn szt. 2 21 Toner CC530A HP Color LaserJet CP2025dn szt. 3 Strona 5 z 7
V cz * KSOW Symbol Typ eksploatacyjnego 1 Toner CF280A HP LaserJet Pro 400 M401dn szt. 3 2 Toner CE505A HP LaserJet P2055dn szt. 2 3 Toner CC530A szt. 2 4 Toner CC531A HP Color LaserJet CP2025dn 5 Toner CC532A 6 Toner CC533A VI cz * RYBY Symbol Typ eksploatacyjnego 1 Toner CE505A HP LaserJet P2055dn szt. 3 2 Toner CC530A szt. 4 3 Toner CC531A szt. 3 HP Color LaserJet CP2025dn 4 Toner CC532A szt. 3 5 Toner CC533A szt. 3 6 Toner CE410A szt. 3 7 Toner CE411A szt. 3 HP Color LaserJet Pro 400 M451dn 8 Toner CE412A szt. 3 9 Toner CE413A szt. 3 * skreli cz przedmiotu zamówienia, która nie dotyczy danego Wykonawcy ** naley wypełni tylko jedn kolumn w zalenoci od rodzaju oferowanego Strona 6 z 7
2. Owiadczamy, e w cenie oferty zostały uwzgldnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego wiadczenia umownego. 3. Oferujemy realizacj przedmiotu zamówienia na warunkach okrelonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia, w terminie dla czci I zamówienia od dnia podpisania umowy do 13 grudnia 2013 r., dla czci II, III, V, VI zamówienia 10 dni od dnia podpisania umowy, dla czci IV zamówienia: I partia 10 dni od dnia podpisania umowy; II partia od dnia podpisania umowy do 31 padziernika 2013 r. 4. Zapoznalimy si z ogólnymi warunkami umowy i nie wnosimy w stosunku do nich adnych uwag, a w przypadku wyboru naszej oferty podpiszemy umow na warunkach nie mniej korzystnych dla zamawiajcego w terminie zaproponowanym przez Zamawiajcego nie póniej jednak ni do koca okresu zwizania ofert. 5. Zostalimy poinformowani, e moemy zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówie publicznych, przed upływem terminu składania ofert wydzieli z oferty informacje stanowice tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostpnione innym uczestnikom postpowania. 6. Przewidujemy powierzenie wykonania nastpujcej czci zamówienia podwykonawcom: 7. Na komplet załczników do oferty składaj si (naley wpisa nazw i oznaczenie załczanego dokumentu): Nazwa dokumentu Załcznik nr Podpis wykonawcy lub upowanionego przedstawiciela Strona 7 z 7