UCHWAŁA NR 77 / 48 / 2015 ZARZĄDU POWIATU W BRODNICY z dnia 9 grudnia 2015 r.

Podobne dokumenty
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

UL. KOŚCIUSZKI 76 * PRUDNIK * TEL. (77) * FAX: (77) OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)... (rodzaj zadania publicznego 2) )... (tytuł zadania publicznego)

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Kultury i Sportu WKIS- 3

OFERTA NA WSPARCIE WKŁADÓW WŁASNYCH ORGANIZACJI

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA*

W Z Ó R OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2) ) w okresie od... do...

do Zarządzenia Nr 30/2013 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia r.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) PRZECIWDZIAŁANIE PATOLOGIOM SPOŁECZNYM

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA/ OFERTA WSPÓLNA/ OFERTA - PROMESA/ OFERTA-WYPOCZYNEK/ OFERTA-MAŁE ZLECENIA 1) REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

... pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej O F E R T A REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

Przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym (rodzaj zadania publicznego 2) ) Miejski Program Przeciwdziałania Narkomanii

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

w okresie od... do... (organ administracji publicznej)

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PRZEZ MIASTO BYDGOSZCZ

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

1) nazwa: Polski Związek Emerytów Rencistów i Inwalidów Zarząd Rejonowy w Choszcznie 2) forma prawna: 4 '

OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1... rodzaj zadania publicznego 3. tytuł zadania publicznego, max. 8 słów. w okresie od... do...

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/ OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)... (rodzaj zadania publicznego 2) ) (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA. I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) 1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

... (pieczęć organizacji pozarządowej* /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

Organizacja imprez sportowych i prowadzenia zajęć sportowych dla dzieci i młodzieŝy z rodzin z problemem alkoholowym (tytuł zadania publicznego)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

Miasto Leszno... (organ administracji publicznej)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 4 *

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej 10) nd.

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza otwarty konkurs ofert

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA. ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ, REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Ratownictwo i ochrona ludności (rodzaj zadania publicznego)

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)... (rodzaj zadania publicznego 2) )... (tytuł zadania publicznego)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL. w kwocie... w okresie od... do...

BOP-10 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA KLUBU SPORTOWEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 28 UST. 1 USTAWY Z DNIA 25 CZERWCA 2010 r. O SPORCIE (Dz.U poz. 715 z późn. zm.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)... (rodzaj zadania publicznego 2) ) (tytuł zadania publicznego)

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

Wzór oferty konkursowej Ofertę należy wypełnić na druku zgodnym ze wzorem określonym w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)... (rodzaj zadania publicznego 2) ) (tytuł zadania publicznego)

POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW ODDZIAŁ REJONOWY LESZNO UL. J. Dąbrowskiego 45a NIP REGON

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY W RAMACH KONKURSU OFERT NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO

Otwarty konkurs ofert na realizację w 2012 r. zadań publicznych

OFERTA. (tytuł zadania publicznego) w okresie od 1 grudnia 2013 r. do 20 grudnia 2013 r.

Wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej (rodzaj zadania publicznego 2) )

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO. Nie jest dopuszczalne nanoszenie jakichkolwiek zmian we wzorze formularza oferty.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO ... OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ... (rodzaj zadania publicznego 2) ) ... (tytuł zadania publicznego)

Wypoczynek letni dzieci i młodzieży (rodzaj zadania publicznego 2) )

Burmistrza Międzychodu (organ administracji publicznej)

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO WPROWADZENIE

BURMISTRZ LUBSKA (organ administracji publicznej)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA

... (rodzaj zadania publicznego 2) ) ... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PRZEZ

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO. po zmianach obowiązuje od r.

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

Instrukcja wypełniania wzoru oferty konkursowej (dotyczy konkursów ogłaszanych przez Wojewodę Łódzkiego)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Ogłoszenie o możliwości składania uwag do oferty na realizację zadania publicznego złożonej w trybie bezkonkursowym.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR 77 / 48 / 2015 ZARZĄDU POWIATU W BRODNICY z dnia 9 grudnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację w 2016 roku zadania publicznego Powiatu Brodnickiego przez organizacje pozarządowe oraz inne podmioty prowadzące działalność pożytku publicznego Na podstawie art. 25 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015, poz. 163 DZ. U. z 2010 r. Nr 217, poz. 1427, z 2015 r. poz. 693, poz. 1058, poz. 1240, poz. 1310, poz. 1607), w związku z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z 2011 r. Nr 122 poz. 696 ) oraz na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 11 ust. 1pkt 2, art. 11, 13, 14, 15 i 16 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1118, poz. 1138, poz. 1146, z 2015 r. poz. 1255, poz. 1339, poz. 1777), Zarząd Powiatu w Brodnicy uchwala, co następuje: 1. Ogłasza się otwarty konkurs ofert na realizację zadania publicznego w sferze pomocy społecznej w zakresie powierzenia prowadzenia na terenie Powiatu Brodnickiego Środowiskowego Domu Samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Ogłoszenie stanowi załącznik nr 1do niniejszej uchwały. 2. Ostateczny termin składania ofert określono w ogłoszeniu, o zachowaniu terminu decyduje data złożenia oferty do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy, lub data stempla pocztowego. 3. Ogłoszenie o konkursie zostanie opublikowany w Biuletynie Informacji Publicznej Starostwa Powiatowego (http://www.starostwo-brodnica.bip.net.pl) oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie (http://www.pcpr-brodnica.bip.net.pl), Stronie Internetowej Starostwa oraz zamieszczone na tablicy ogłoszeń w siedzibie Starostwa Powiatowego. Treść informacji stanowi załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 4. Skład komisji konkursowej powołanej w celu dokonania oceny formalnej i merytorycznej ofert i przedłożenia Zarządowi Powiatu rekomendacji ofert, określa załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 5. Wykonanie uchwały powierza się Dyrektorowi Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie. 6. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Podpisy członków Zarządu: 1. Piotr Boiński 2. Mariusz Klonowski 3. Anna Małkiewicz 4. Maciej Rżeński 5. Franciszek Zgliński

Załącznik nr 1 Do Uchwały nr 77 / 48 / 2015 Zarządu Powiatu w Brodnicy z dnia 9 grudnia 2015 r. Zarząd Powiatu w Brodnicy ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację zadania z zakresu pomocy społecznej Na podstawie art. 25 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 163 ze zm..), w związku z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.) oraz na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 1 art. 11 ust. 1 pkt 2, art. 11, 13,14, 15 i 16 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1118 z późn. zm.) Zarząd Powiatu ogłasza otwarty konkurs ofert dla podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. I. Rodzaj zadania powierzenie prowadzenia na terenie Powiatu Brodnickiego Środowiskowego Domu Samopomocy (ŚDS) dla osób z zaburzeniami psychicznymi. II. Wysokość dotacji na realizację zleconego zadania W roku 2016 na w/w zadanie przeznacza się łączną kwotę w wys. 546.000,00 zł (słownie: pięćset czterdzieści sześć tysięcy złotych) III. Warunki przyznania dotacji Warunkiem przyznania dotacji będzie zawarcie umowy pomiędzy Starostą Brodnickim (organem zlecającym), a podmiotem wyłonionym w drodze konkursu. Umowa określi: 1) szczegółowy opis zadania i termin jego realizacji, 2) wysokość dotacji i tryb płatności, 3) tryb kontroli realizacji zadania, 4) sposób rozliczenia udzielonej dotacji celowej i zasad zwrotu niewykorzystanej części dotacji. IV. Termin i warunki realizacji zadania Zadanie będzie realizowane w okresie od dnia 1 stycznia 2016 roku do dnia 31 grudnia 2016 roku. Szczegółowe warunki realizacji zadania określi umowa sporządzona w oparciu o rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania (Dz. U. z 2011 r. Nr 6 poz.25). Wzór umowy dostępny jest w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy pokój 5. Prowadzenie Środowiskowego Dom Samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi powinno być zgodne z Rozporządzeniem Pracy Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy (Dz. U z 2010 r. Nr 238 poz. 1586 ze zm.), które określa sposób funkcjonowania środowiskowych domów samopomocy, tryb kierowania i przyjmowania do domów, kwalifikacje osób świadczących usługi, standardy usług świadczonych przez domy, termin dostosowania domów do wymaganych standardów. ŚDS ma zapewnić miejsca dla 35 osób przewlekle psychicznie chorych i upośledzonych umysłowo zamieszkałych na terenie Powiatu Brodnickiego (typ A i B domu zgodnie z w/w rozporządzeniem).

V. Termin składania ofert Oferty należy składać w terminie do 30 grudnia 2015 r. do godz. 15.00 w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy przy ulicy Mickiewicza 1 pokój nr 5 lub nadesłać pocztą (decyduje data stempla pocztowego) w zamkniętych i opisanych kopertach z napisem "Konkurs ofert na prowadzenie na terenie powiatu brodnickiego Środowiskowego Domu Samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi." Oferta, która wpłynie po terminie nie będzie objęta procedurą konkursową. Oferty należy składać na formularzu załącznika do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 roku w sprawie wzoru oferty realizacji zadania publicznego, ramowego wzoru umowy o wykonanie zadania publicznego i wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania (Dz. U. z 2011 r. Nr 6, poz. 25) wraz z następującymi dokumentami: - aktualnym odpisem z rejestru lub odpowiednio wyciągiem z ewidencji lub innych dokumentów potwierdzających status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących, -sprawozdaniem finansowym i merytorycznym/bilansem, rachunkiem wyników lub rachunkiem zysków i strat, informacją dodatkową/ za ostatni rok, - umową partnerską lub oświadczeniem partnera/w przypadku wskazania partnera oferty realizacji zadania publicznego. VI. Termin, tryb i kryteria stosowane przy wyborze ofert Rozstrzygniecie konkursu nastąpi niezwłocznie po wyborze oferty. Wyniki otwartego konkursu ofert zostaną podane do wiadomości publicznej na tablicy ogłoszeń w siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie oraz na stronie internetowej: www.pcpr-brodnica.bip.net.pl Przy rozpatrywaniu ofert organ ogłaszający konkurs: 1) dokona oceny możliwości realizacji zadania publicznego, 2) dokona oceny przedstawionej kalkulacji kosztów realizacji zadania publicznego, w tym w odniesieniu do zakresu rzeczowego zadania, 3) dokona oceny proponowanej, jakości wykonania zadania i kwalifikacji osób, przy udziale, których zadanie będzie realizowane, 4) w przypadku wspierania wykonywania zadań publicznych wraz z udzieleniem dotacji na dofinansowanie ich realizacji uwzględni udział środków własnych lub środków pochodzących z innych źródeł na realizację zadania publicznego, 5) uwzględni planowany wkład rzeczowy, osobowy, w tym świadczenia wolontariuszy i pacę społeczną członków, 6) uwzględni analizę i ocenę realizacji zleconych zadań publicznych w przypadku podmiotów, które w latach poprzednich realizowały zadania publiczne, biorąc pod uwagę rzetelność i terminowość oraz sposób rozliczenia otrzymanych na ten cel środków. Oferty sporządzone wadliwie albo niekompletnie, co do wymaganego zestawu dokumentów lub informacji pozostaną nierozpatrywane. Organ administracji publicznej unieważni otwarty konkurs ofert, jeżeli: 1) nie zostanie złożona żadna oferta, 2) żadna ze złożonych ofert nie będzie spełniała wymogów zawartych w ogłoszeniu. VII. Informacja o realizacji zadania w bieżącym roku i w roku poprzednim oraz koszcie jego realizacji. Zadanie polegające na prowadzeniu na terenie powiatu Brodnickiego Środowiskowego Domu Samopomocy jest realizowane od 2008. W latach 2008 r. - 2015 r. na realizację w/w zadania przeznaczono kwotę 3.141.882,00 zł.

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 77 /48 / 2015 Zarządu Powiatu w Brodnicy z dnia 9 grudnia 2015r. Zarząd Powiatu w Brodnicy ogłasza otwarty konkurs ofert na 2016 r. na realizację zadania publicznego z zakresu pomocy społecznej. Pełne tekst ogłoszenia konkursu znajdują się na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Starostwa Powiatowego (http://www.starostwo-brodnica.bip.net.pl), Biuletynie Informacji Publicznej Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie (http://www.pcpr-brodnica.bip.net.pl), Stronie Internetowej Starostwa oraz na tablicy ogłoszeń w Starostwie Powiatowym. Oferty dotyczące realizacji zadania publicznego należy składać w podwójnych, w zamkniętych i opisanych kopertach z dopiskiem " Konkurs ofert na prowadzenie na terenie powiatu brodnickiego Środowiskowego Domu Samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi w terminie określonym w ofercie do godz. 15.00 w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy, ul. Mickiewicza 1, 87-300 Brodnica pok. 5 lub przesłać pocztą. O zachowaniu terminu decyduje data wpływu oferty do Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie lub data stempla pocztowego.

Załącznik nr 3 do Uchwały 77 / 48 / 2015 Zarządu Powiatu w Brodnicy z dnia 9 grudnia 2015 r. 1. Powołuje się komisję konkursową w składzie: 1)...- Przewodniczący Komisji 2)... 3)... 4)... 5) Zadaniem Komisji konkursowej jest wydanie opinii na temat złożonych ofert na prowadzenie Środowiskowego Domu Samopomocy jako zadania z zakresu pomocy społecznej realizowanej przez Powiat.

Załącznik nr 4 do Uchwały Nr 77 / 48 / 2015 Zarządu Powiatu w Brodnicy z dnia 9 grudnia 2015r. OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO...... Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1 ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2014 r., poz. 1118 z późn. zm) 1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO... (rodzaj zadania publicznego 2) )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/ WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1 PRZEZ

... (organ administracji publicznej) składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 1, 3) I. Dane oferenta/oferentów 1) nazwa:... 2) forma prawna: 4) ( ) stowarzyszenie ( ) fundacja ( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna ( ) inna... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5) 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6)... 5) nr NIP:...... nr REGON:... 6) adres: miejscowość:... ul.:... dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: 7)... gmina:... powiat: 8)... województwo:...... kod pocztowy:... poczta:... 7) tel.:...... faks:... e-mail:... http://... 8) numer rachunku bankowego:.... nazwa banku:... 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów 1) : a)... b)... c)...

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie: 9)...... 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)... 12) przedmiot działalności pożytku publicznego: a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego b) działalność odpłatna pożytku publicznego 13) jeżeli oferent/oferenci 1) prowadzi/prowadzą 1) działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców... b) przedmiot działalności gospodarczej II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej 10) III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Krótka charakterystyka zadania publicznego 2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków

3. Opis grup adresatów zadania publicznego 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania 11) 5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci 1 otrzymał/otrzymali 1 dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji 11) 6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji 7. Miejsce realizacji zadania publicznego 8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego 12) 9. Harmonogram 13)

Zadanie publiczne realizowane w okresie od... do... Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego 14) Terminy realizacji poszczególnych działań Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego 10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego 15) IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp. Rodzaj kosztów 16 ' Ko szt jed no stk ow y (w zł' Koszt całkowity (w zł) z tego do pokrycia z wnioskowa nej dotacji (w zł) z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego 17 ' (w zł) Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł) I II III Koszty merytoryczne 18 ' po stronie... (nazwa Oferenta' 1 9 ': 1)... 2)... Koszty obsługi 20 ' zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie... (nazwa Oferenta' 1 9 ': 1)... 2)... Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie... (nazwa Oferenta) 1 9 9 : 1)... 2)...

IV Ogółem: 2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji 2 Środki finansowe własne 17 '... zł... %... zł... % 3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1-3.3' 11 '... zł... % 3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 17 '... zł... % 3.2 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych' 17 ' 3.3 pozostałe 17 '... zł... % 4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków' 5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1 4'... zł... %... zł... %... zł 100 % 3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych 21 ' Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych Kwota środków (w zł' Informacja o tym, czy wniosek (oferta' o przyznanie środków został(-a' rozpatrzony(-a' pozytywnie, czy też nie został(-a' jeszcze rozpatrzony(-a' TAK/NIE 1 ' TAK/NIE 1 ' TAK/NIE 1 ' TAK/NIE 1 ' Termin rozpatrzenia w przypadku wniosków (ofert' nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:.........

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego 22 ' 2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów 1 ' przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 23 ' 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną) 4. Informacja, czy oferent/oferenci 1 ' przewiduje(-ą' zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Oświadczam(-y), że: 1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/ oferentów 1 '; 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie 1 ' opłat od adresatów zadania; 3') oferent/oferenci 1' jest/są 1' związany(-ni' niniejszą ofertą do dnia. ; 4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.'; 5) oferent/oferenci 1' składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją'/zalega(-ją' 1' z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne 1 '; 6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją 1' ; 7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.......... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów 1) ) Data... Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 24 '. 2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów). Poświadczenie złożenia oferty 25') Adnotacje urzędowe 26)' 1) Niepotrzebne skreślić. 2 ) Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3 ) Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola. 4 ) Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną. 5) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji. 6) W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał. 7)Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki. 8 ) Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy. 9 ) Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej. 10) Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej. 11 ) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. 12 ) Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną. 13) W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów'. 14) Opis zgodny z kosztorysem.

15 ) Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki. 16) Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń. 17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. 18) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. 19 ) W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach. 20) Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu. 21 ) Wypełnienie fakultatywne umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. 22 ) Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów. 23) Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów. 24) Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany. 25) Wypełnia organ administracji publicznej.