REGULAMIN REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH GIMNAZJÓW NA TERENIE GMINY ŁASKARZEW GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE

REGULAMIN REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH GIMNAZJÓW NA TERENIE GMINY ŁASKARZEW GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE PODSTAWA PRAWNA 1. Ustawa z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty z poź. zm. Tekst jednolity z 2014 roku (Dz.U. 1991 nr 95 poz. 425). 2. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21maja 2001r. w sprawie ramowych statutów publicznego przedszkola oraz publicznych szkół (Dz. U. z 2001r. Nr61, poz 624 z póź. zm.). 3. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004r z późn. zm. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. z 2004r Nr 26, poz. 232). 4. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 30 lipca 2002r w sprawie warunków tworzenia, organizacji oraz działania klas i szkół sportowych oraz szkół mistrzostwa sportowego (Dz.U. z 2002r Nr 126, poz. 1078). 5. Statut Zespołu Szkół w Starym Pilczynie. 1 ZASADY POSTĘPOWANIA

1. Do klasy pierwszej Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie z urzędu przyjmuje się dzieci zamieszkałe na terenie Gminy Łaskarzew na podstawie Podania, które stanowi załącznik numer 2 i 2 a. do niniejszego regulaminu. 2. Kandydaci zamieszkali poza obwodem Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dane gimnazjum dysponuje wolnymi miejscami, na podstawie kryteriów wymienionych w niniejszym regulaminie. 3. Rekrutacja dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie odbywa się na podstawie złożonego Podania rodzica kandydata, które stanowi załącznik numer 3 i 3 a. do niniejszego regulaminu. 4. Do klasy pierwszej Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie przyjmuje się kandydatów na podstawie świadectwa ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu zewnętrznego. 5. W postępowaniu rekrutacyjnym obywatele polscy, którzy pobierali naukę w szkołach funkcjonujących w systemach oświaty innych państw, są przyjmowani do publicznych gimnazjów na podstawie świadectwa, zaświadczenia lub innego dokumentu stwierdzającego ukończenie danej szkoły lub klasy oraz sumy lat nauki szkolnej ucznia. 6. W Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie tworzone są oddziały ogólnodostępne oraz sportowe. 7. Klasa sportowa realizuje program szkolenia sportowego równolegle z programem kształcenia ogólnego właściwym dla danego typu szkoły. 8. Uczniowie uczęszczający do klasy sportowej realizują szkolny plan nauczania ustalony przez dyrektora szkoły dla danego etapu edukacji i opracowany na podstawie ramowego planu nauczania. 2 WARUNKI REKRUTACJI DO GIMNAZJUM ODDZIAŁ OGÓLNODOSTĘPNY 1. Dostarczenie do sekretariatu szkoły wymaganych dokumentów: a. Wypełniony formularz podania b. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej c. Zaświadczenie z egzaminu przeprowadzonego w szkole podstawowej d. Dwie fotografie e. Karta zdrowia ucznia ( tylko uczniowie przyjęci do szkoły).

2. Niezłożenie w odpowiednim terminie któregokolwiek z wymaganych dokumentów spowoduje niedopuszczenie kandydata do dalszego postępowania rekrutacyjnego. 3. Kryteria uwzględniane podczas procesu rekrutacji dotyczy kandydatów zamieszkałych poza obwodem Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie, którzy mogą być przyjęci do klasy pierwszej, jeżeli gimnazjum dysponuje wolnymi miejscami określa aktualnie obowiązująca Uchwała Rady Gminy Łaskarzew oraz kryteria dodatkowe wynikające z Ustawy z dnia 6 grudnia 2013r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw. L.p. KRYTERIA LICZBA PUNKTÓW DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO POTWIERDZENIA KRYTERIUM Kryteria dodatkowe 1. Wielodzietność rodziny kandydata. 2 Pisemne oświadczenie rodzica 2. Niepełnosprawność kandydata. 2 3. 4. 5. 6. 7. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. Objęcie kandydata pieczą zastępczą. 2 2 2 2 2 Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność Orzeczenie o niepełnosprawności wydanego przez powiatowy lub wojewódzki zespół orzekający o niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności wydana przez powiatowy lub wojewódzki zespół orzekający o niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności wydana przez powiatowy lub wojewódzki zespół orzekający o niepełnosprawności Wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód/separację lub poświadczony akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka i niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Decyzja z GOPS o przyznaniu świadczenia z tytułu rodziny zastępczej 4. Laureaci konkursów organizowanych przez Mazowieckiego Kuratora Oświaty o zasięgu wojewódzkim i ponadwojewódzkim, których program obejmuje w całości lub poszerza treści podstawy programowej co najmniej jednego przedmiotu, przyjmowani są do wybranego gimnazjum niezależnie od powyższych kryteriów. 3 WARUNKI REKRUTACJI DO GIMNAZJUM ODDZIAŁ SPORTOWY

1. Rekrutacja do oddziału sportowego odbywa się na takich samych zasadach jak do oddziału ogólnodostępnego. 2. Oprócz spełnienia powyższych kryteriów uczeń przystępuje do prób sprawności fizycznej (termin i szczegółowe informacje w siedzibie szkoły lub/i na stronie internetowej szkoły). 3. Do oddziału sportowego przyjmuje się kandydatów, którzy jest: a. posiadają bardzo dobry stan zdrowia, potwierdzony orzeczeniem lekarskim o zdolności do uprawiania danego sportu wydanym przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego lekarza, zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia; b. posiadają pisemną zgodę rodziców na uczęszczanie kandydata do szkoły lub oddziału; c. uzyskali pozytywne wyniki prób sprawności fizycznej; d. na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej uzyskali co najmniej dobre zachowanie i średnią 3,0. 4. Wymagane dokumenty: a. podanie o przyjęcie do szkoły, b. pisemna zgoda rodziców (prawnych opiekunów) na uczęszczanie dziecka do klasy sportowej oraz na jego udział w treningach, zawodach i obozach sportowych, c. zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza d. oryginał świadectwa ukończenia klasy VI szkoły podstawowej, e. oryginał zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu zewnętrznego, f. dwie podpisane fotografie, g. kartę zdrowia ucznia ( tylko uczniowie przyjęci do szkoły). 4 ZASADY PRACY KOMISJI REKRUTACYJNEJ 1. Komisję Rekrutacyjną powołuje Dyrektor oraz wyznacza jej przewodniczącego. 2. W skład Komisji Rekrutacyjnej wchodzą: 1) Przewodniczący-przedstawiciel Rady Pedagogicznej 2) Przedstawiciel Rady Rodziców, 3) Przedstawiciel organu prowadzącego, 3. Do zadań Komisji rekrutacyjnej należy w szczególności: a. Analiza Podań i przyznanie punktów ustalonych powyżej,

b. Ustalenie wyników postępowania rekrutacyjnego i podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych, c. Ustalenie i podanie do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i kandydatów nieprzyjętych, d. Przeprowadzenie prób sprawności fizycznej, e. Sporządzenie protokołu postępowania rekrutacyjnego. 4. Wyniki postępowania rekrutacyjnego podaje się do publicznej wiadomości w formie listy kandydatów zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych, zawierającej imiona, i nazwiska kandydatów oraz informację o zakwalifikowaniu albo niezakwalifikowaniu do danego gimnazjum. 5. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do burmistrza ( wójta ) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności. Burmistrz ( wójt ) potwierdza te okoliczności w terminie 14 dni. 6. W przypadku braku potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniu, komisja rekrutacyjna, rozpatrując wniosek, nie uwzględnia kryterium, które nie zostało potwierdzone. 7. Komisja rekrutacyjna przyjmuje kandydata do gimnazjum, jeśli w wyniku postępowania rekrutacyjnego kandydat został zakwalifikowany oraz złożył wymagane dokumenty. 8. Komisja rekrutacyjna podaje do publicznej wiadomości listę kandydatów przyjętych i nieprzyjętych do danego gimnazjum. Lista zawiera imiona i nazwiska kandydatów przyjętych i nieprzyjętych lub informację o liczbie wolnych miejsc. 9. Listy dzieci przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie gimnazjum. Listy zawierają imiona i nazwiska kandydatów uszeregowane w kolejności alfabetycznej oraz najniższą liczbę punktów, która uprawnia do przyjęcia. Lista zawiera datę podania do publicznej wiadomości oraz podpis przewodniczącego komisji rekrutacyjnej. 10. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane przez okres roku, chyba, że na rozstrzygniecie dyrektora została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem. 11. W terminie 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych, rodzic kandydata może wystąpić do komisji rekrutacyjnej z wnioskiem o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia kandydata do gimnazjum.

12. Uzasadnienie sporządza się w terminie 5 dni od dnia wystąpienia z wnioskiem. Uzasadnienie zawiera przyczyny odmowy przyjęcia w tym najniższą liczbę punktów, która uprawniała do przyjęcia oraz liczbę punktów którą uzyskał kandydat w postępowaniu rekrutacyjnym. 13. Rodzic może wnieść do dyrektora odwołanie od rozstrzygnięć komisji rekrutacyjnej w terminie 7 dni od otrzymania uzasadnienia. 14. Dyrektor rozpatruje odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej w terminie 7 dni od otrzymania odwołania. 15. Na rozstrzygnięcie dyrektora służy skarga do sądu administracyjnego. 16. Jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego gimnazjum nadal dysponuje wolnymi miejscami, przeprowadza się postępowanie uzupełniające. 17. Postępowanie uzupełniające powinno zakończyć się do końca sierpnia roku szkolnego poprzedzającego rok szkolny, na który jest przeprowadzane postępowanie rekrutacyjne. 5 PRZEPISY KOŃCOWE 1. Termin rekrutacji ogłasza Dyrektor w porozumieniu z Wójtem Gminy Łaskarzew. 2. Niniejszy regulamin zostaje podany do wiadomości poprzez ogłoszenie na tablicy informacyjnej i/ lub stronie internetowej szkoły. 3. Powyższy regulamin obowiązuje od dnia 1 marca 2016 roku. 6 WYKAZ ZAŁACZNIKÓW Załącznik numer 1. HARMONOGRAM REKRUTACJI. Załącznik numer 2. PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE DO KLASY OGÓLNEJ dotyczy uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Łaskarzew. Załącznik numer 2 a. PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE DO KLASY SPORTOWEJ dotyczy uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Łaskarzew. Załącznik numer 3. PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE DO KLASY OGÓLNEJ dotyczy uczniów zamieszkałych poza Gminą Łaskarzew. Załącznik numer 3 a. PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE DO KLASY SPORTOWEJ dotyczy uczniów zamieszkałych poza Gminą Łaskarzew. Załącznik numer 4. WNIOSEK DO KOMISJI REKRUTACYJNEJ O SPORZĄDZENIE UZASADNIENIA ODMOWY PRZYJĘCIA DZIECKA DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE.

Załącznik numer 5. WZÓR UZASADNIENIA ODMOWY PRZYJĘCIA DZIECKA DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE. Załącznik numer 6. ODWOŁANIE OD ROZSTRZYGNIĘCIA KOMISJI REKRUTACYJNEJ GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE. Załącznik numer 7. WZÓR OŚWIADCZENIA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA. Załącznik numer 1. HARMONOGRAM REKRUTACJI. TERMINARZ REKRUTACJI DO GIMNAZJÓW NA ROK SZKOLNY 2016/2017 l.p. 1. Terminy Nie później niż na miesiąc przed zakończeniem rocznych zajęć dydaktycznowychowawczych Rodzaj zadania Ogłoszenie listy uczniów klas szóstych szkół podstawowych zamieszkałych w obwodzie danego gimnazjum publicznego, którzy zostaną przyjęci z urzędu do klasy pierwszej, 2. Od 11 kwietnia do 10 maja 2016 r. 3. 13-14 maja 2016 r. 4. 31 maja 2016r do godziny 12.00 5. 17 czerwca do godziny 15.00 6. Do 30 czerwca 2016 r. do godziny 15.00 7. 1 lipca 2016 r. do godziny 14.00 8. niezwłocznie 9. 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i kandydatów nieprzyjętych do szkoły 10. Do 5 dni od dnia złożenia wniosku o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia 11. Do 7 dni od terminu otrzymania pisemnego uzasadnienia odmowy przyjęcia Składanie dokumentów do co najwyżej trzech wybranych gimnazjów Próby sprawności fizycznej dla zgłaszających się do oddziału sportowego Ogłoszenie wyników sprawdzianów uzdolnień kierunkowych oraz wyników sprawności fizycznej Ogłoszenie listy kandydatów zakwalifikowanych i listy kandydatów niezakwalifikowanych do szkoły Złożenie świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia o wynikach sprawdzianu (oryginałów) Ogłoszenie listy kandydatów przyjętych i listy kandydatów nieprzyjętych do szkoły Powiadomić gimnazjum obwodowe o podjęciu nauki w innej szkole, poza obwodowej Możliwość złożenia wniosku do komisji rekrutacyjnej o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia kandydata do szkoły Przygotowanie i wydanie uzasadnienia odmowy przyjęcia Możliwość złożenia, do dyrektora odwołania od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej wyrażonego w pisemnym uzasadnieniu odmowy przyjęcia

12. Do 7 dni od dnia złożenia odwołania od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej Rozstrzygnięcie przez dyrektora odwołania od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej wyrażonego w pisemnym uzasadnieniu odmowy przyjęcia

Załącznik numer 2. PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI UCZNIOWIE Z GMINY ŁASKARZEW KLASA OGÓLNA.... (imię i nazwisko ucznia)... (adres) *WYPEŁNIA PLACÓWKA (data złożenia i pieczęć placówki)... (numer telefonu do rodzica) Dyrektor Zespołu Szkół w Starym Pilczynie PODANIE o przyjęcie do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie Proszę o przyjęcie mojej córki/ mojego syna* do klasy pierwszej ogólnej Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie w roku szkolnym... Obecnie dziecko jest uczniem...... * niepotrzebne skreślić Dane kandydata: Pierwsze imię.. Nazwisko.... Data i miejsce urodzenia: Drugie imię..... Pesel:... Adres zamieszkania ucznia:. Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w gimnazjum :... Dane rodziców/prawnych opiekunów: Imię i nazwisko matki ucznia/ opiekuna prawnego:... Adres zamieszkania matki ucznia/ opiekuna prawnego:...... Imię i nazwisko ojca ucznia/ opiekuna prawnego:... Adres zamieszkania ojca ucznia/ opiekuna prawnego:...

...... (data) ( podpis dziecka) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie: danych osobowych mojego dziecka wizerunku mojego dziecka na gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej Zespołu Szkół w Starym Pilczynie w zakresie działalności dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) oraz z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 kwietnia 1999 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. 41 poz. 414) i rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli i szkół oraz przechodzenia z jednych szkół do innych (Dz. U. nr 97, poz. 1054). Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego)

Załącznik numer 2a. PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI UCZNIOWIE ZAMIESZKALI NA TERENIE GMINY ŁASKARZEW KLASA SPORTOWA.... (imię i nazwisko ucznia)... (adres)... (numer telefonu do rodzica) Dyrektor *WYPEŁNIA PLACÓWKA (data złożenia i pieczęć placówki) Zespołu Szkół w Starym Pilczynie PODANIE o przyjęcie do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie Proszę o przyjęcie mojej córki/ mojego syna* do klasy pierwszej Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie oddział sportowy w roku szkolnym. Obecnie dziecko jest uczniem...... * niepotrzebne skreślić Dane kandydata: Pierwsze imię.. Nazwisko.... Data i miejsce urodzenia: Drugie imię..... Pesel:... Adres zamieszkania ucznia:. Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w gimnazjum :... Dane rodziców/prawnych opiekunów: Imię i nazwisko matki ucznia/ opiekuna prawnego:... Adres zamieszkania matki ucznia/ opiekuna prawnego:...... Imię i nazwisko ojca ucznia/ opiekuna prawnego:... Adres zamieszkania ojca ucznia/ opiekuna prawnego:...

...... (data) ( podpis dziecka) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego) OŚWIADCZENIE zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie: danych osobowych mojego dziecka wizerunku mojego dziecka na gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej Zespołu Szkół w Starym Pilczynie w zakresie działalności dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) oraz z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 kwietnia 1999 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. 41 poz. 414) i rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli i szkół oraz przechodzenia z jednych szkół do innych (Dz. U. nr 97, poz. 1054). Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego)

(Imię i nazwisko rodziców/ prawnych opiekunów )., dn... (Adres zamieszkania) (Nr telefonu rodzica) DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO DODATKOWEGO POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO (dotyczy kandydatów do oddziału sportowego) My niżej podpisani (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów) deklarujemy chęć przystąpienia do próby sprawności fizycznej naszego dziecka...., urodzonego. (imię i nazwisko dziecka) w., zamieszkałego... (miejsce urodzenia) (data urodzenia) (miejsce zamieszkania) w Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie, obecnie ucznia klasy VI.. (nazwa szkoły) Jednocześnie oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami przystąpienia do sprawdzianu oraz jego terminem, a także ogólnymi warunkami przejęć do klasy sportowej Gimnazjum. Ponadto wyrażamy zgodę na badanie naszego dziecka przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego lekarza, zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia celem wydania orzeczenia o zdolności do przystąpienia do próby sprawności fizycznej, treningów oraz zawodów. Do zasięgania informacji o stanie zdrowia mojego dziecka, udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz do uzyskania dokumentacji medycznej upoważniam: (imię i nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa, telefon)..... Zostaliśmy poinformowani, że w każdej chwili możemy odstąpić od udziału naszego dziecka w wyżej wymienionym badaniu bez żadnych konsekwencji. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z wyżej wymienionym badaniem.......

(podpis matki/ opiekuna prawnego) ( podpis ojca /opiekuna prawnego)

WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA* Wynik próby sprawnościowej:... DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu:.. Zakwalifikowała w/w dziecko do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie do klasy... Nie zakwalifikowała dziecka z powodu........ (Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej) (Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej).........

Załącznik numer 3. PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI UCZNIOWIE ZAMIESZKALI POZA GMINĄ ŁASKARZEW KLASA OGÓLNA.... (imię i nazwisko ucznia)... (adres) *WYPEŁNIA PLACÓWKA (data złożenia i pieczęć placówki)... (numer telefonu do rodzica) Dyrektor Zespołu Szkół w Starym Pilczynie PODANIE o przyjęcie do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie Proszę o przyjęcie mojej córki/ mojego syna* do klasy pierwszej ogólnej Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie w roku szkolnym. Obecnie dziecko jest uczniem...... * niepotrzebne skreślić Dane kandydata: Pierwsze imię.. Nazwisko.... Data i miejsce urodzenia: Drugie imię..... Pesel:... Adres zamieszkania ucznia:. Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w gimnazjum :... Dane rodziców/prawnych opiekunów: Imię i nazwisko matki ucznia/ opiekuna prawnego:... Adres zamieszkania matki ucznia/ opiekuna prawnego:...... Imię i nazwisko ojca ucznia/ opiekuna prawnego:...

Adres zamieszkania ojca ucznia/ opiekuna prawnego:...... Lp. 1. 2. 3. INFORMUJEMY, że jednocześnie złożyliśmy/zamierzamy złożyć podanie o przyjęcie dziecka do następujących gimnazjów (kolejności wybranych publicznych gimnazjów w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych włącznie z tym, do którego składany jest ten wniosek): KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) Kryteria 1 Dziecko wychowujące się w wielodzietnej rodzinie 1 TAK NIE 2 Dziecko z poświadczoną niepełnosprawnością. 2 TAK NIE 3 Dziecko matki lub ojca z orzeczoną niepełnosprawnością. 2 TAK NIE 4 Dziecko obydwojga rodziców, wobec których orzeczono niepełnosprawoność 2 TAK NIE 5 Dziecko z rodziny, w której znajduje się dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością 2 TAK NIE 6 Dziecko samotnie wychowywane przez rodzica ( opiekuna prawnego). 3 TAK NIE 7 Dziecko z rodziny zastępczej 4 TAK NIE Liczba przyznanych punktów * Wypełnia komisja 1 Wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. Wymagane udokumentowanie: oświadczenie rodzica o wielodzietności rodziny 2 Wymagane udokumentowanie: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn. zm). 3 Przez samotne wychowywanie dziecka rozumie się wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Wymagane udokumentowanie: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub aktu zgonu oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może zostać zweryfikowane w trakcie postępowania rekrutacyjnego. 4 Wymagane udokumentowanie: decyzja z GOPS o przyznaniu świadczenia z tytułu rodziny zastępczej.... (data) ( podpis dziecka) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego)

POUCZENIA: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego) Załączniki:............ WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA* Laureat konkursów organizowanych przez Mazowieckiego Kuratora Oświaty o zasięgu wojewódzkim i ponadwojewódzkim, których program obejmuje w całości lub poszerza treści podstawy programowej co najmniej jednego przedmiotu:.. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu:.. Zakwalifikowała w/w dziecko do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie do klasy. ilość punktów. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu........ (Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej) (Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej).........

OŚWIADCZENIE zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie: danych osobowych mojego dziecka wizerunku mojego dziecka na gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej Zespołu Szkół w Starym Pilczynie w zakresie działalności dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) oraz z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 kwietnia 1999 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. 41 poz. 414) i rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli i szkół oraz przechodzenia z jednych szkół do innych (Dz. U. nr 97, poz. 1054). Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego)

WZÓR OŚWIADCZENIA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA w przypadku składania oświadczeń będących potwierdzeniem spełniania kryteriów dodatkowych branych pod uwagę podczas przyjęcia...., dn.. (Imię i nazwisko rodzica) (Miejscowość) (Data) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko rodzica) legitymujący się dowodem osobistym....., (Numer i seria) wydanym przez...., zamieszkały/a. (miejsce zamieszkania) rodzic/opiekun prawny....., (Imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że...... ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego) Pouczenie: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego)

Załącznik numer 3a. PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI UCZNIOWIE ZAMIESZKALI POZA GMINĄ ŁASKARZEW KLASA SPORTOWA... (imię i nazwisko ucznia)... (adres) *WYPEŁNIA PLACÓWKA (data złożenia i pieczęć placówki)... (numer telefonu do rodzica) Dyrektor Zespołu Szkół w Starym Pilczynie PODANIE o przyjęcie do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie Proszę o przyjęcie mojej córki/ mojego syna* do klasy pierwszej Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie oddział sportowy w roku szkolnym.. Obecnie dziecko jest uczniem...... * niepotrzebne skreślić Dane kandydata: Pierwsze imię.. Drugie imię.. Nazwisko.... Data i miejsce urodzenia:... Pesel:... Adres zamieszkania ucznia:. Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w gimnazjum :... Dane rodziców/prawnych opiekunów: Imię i nazwisko matki ucznia/ opiekuna prawnego:... Adres zamieszkania matki ucznia/ opiekuna prawnego:...... Imię i nazwisko ojca ucznia/ opiekuna prawnego:...

Adres zamieszkania ojca ucznia/ opiekuna prawnego:...... Lp. 1. 2. 3. INFORMUJEMY, że jednocześnie złożyliśmy/zamierzamy złożyć podanie o przyjęcie dziecka do następujących gimnazjów (kolejności wybranych publicznych gimnazjów w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych włącznie z tym, do którego składany jest ten wniosek): KRYTERIA PRZYJĘĆ (proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) Kryteria 1 Dziecko wychowujące się w wielodzietnej rodzinie 1 TAK NIE 2 Dziecko z poświadczoną niepełnosprawnością. 2 TAK NIE 3 Dziecko matki lub ojca z orzeczoną niepełnosprawnością. 2 TAK NIE 4 Dziecko obydwojga rodziców, wobec których orzeczono niepełnosprawoność 2 TAK NIE 5 Dziecko z rodziny, w której znajduje się dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością 2 TAK NIE 6 Dziecko samotnie wychowywane przez rodzica ( opiekuna prawnego). 3 TAK NIE 7 Dziecko z rodziny zastępczej 4 TAK NIE Liczba przyznanych punktów * Wypełnia komisja 1 Wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. Wymagane udokumentowanie: oświadczenie rodzica o wielodzietności rodziny 2 Wymagane udokumentowanie: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn. zm). 3 Przez samotne wychowywanie dziecka rozumie się wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Wymagane udokumentowanie: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub aktu zgonu oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może zostać zweryfikowane w trakcie postępowania rekrutacyjnego. 4 Wymagane udokumentowanie: decyzja z GOPS o przyznaniu świadczenia z tytułu rodziny zastępczej.... (data) ( podpis dziecka) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego)

POUCZENIA: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego) Załączniki:............ WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA* Laureat konkursów organizowanych przez Mazowieckiego Kuratora Oświaty o zasięgu wojewódzkim i ponadwojewódzkim, których program obejmuje w całości lub poszerza treści podstawy programowej co najmniej jednego przedmiotu:.. Wynik próby sprawnościowej:. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu:.. Zakwalifikowała w/w dziecko do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie do klasy. ilość punktów. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu........ (Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej) (Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej).........

OŚWIADCZENIE zgody na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie: danych osobowych mojego dziecka wizerunku mojego dziecka na gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej Zespołu Szkół w Starym Pilczynie w zakresie działalności dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) oraz z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 kwietnia 1999 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. 41 poz. 414) i rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli i szkół oraz przechodzenia z jednych szkół do innych (Dz. U. nr 97, poz. 1054). Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data) ( podpis matki/opiekunki prawnej) ( podpis ojca/ opiekuna prawnego)

(Imię i nazwisko rodziców/ prawnych opiekunów )., dn... (Adres zamieszkania) (Nr telefonu rodzica) DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO DODATKOWEGO POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO (dotyczy kandydatów do oddziału sportowego) My niżej podpisani (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów) deklarujemy chęć przystąpienia do próby sprawności fizycznej naszego dziecka...., urodzonego. (imię i nazwisko dziecka) w., zamieszkałego... (miejsce urodzenia) (data urodzenia) (miejsce zamieszkania) w Gimnazjum im. Ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie, obecnie ucznia klasy VI.. (nazwa szkoły) Jednocześnie oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami przystąpienia do sprawdzianu oraz jego terminem, a także ogólnymi warunkami przejęć do klasy sportowej Gimnazjum. Ponadto wyrażamy zgodę na badanie naszego dziecka przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego lekarza, zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia celem wydania orzeczenia o zdolności do przystąpienia do próby sprawności fizycznej, treningów oraz zawodów. Do zasięgania informacji o stanie zdrowia mojego dziecka, udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz do uzyskania dokumentacji medycznej upoważniam: (imię i nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa, telefon)..... Zostaliśmy poinformowani, że w każdej chwili możemy odstąpić od udziału naszego dziecka w wyżej wymienionym badaniu bez żadnych konsekwencji. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z wyżej wymienionym badaniem....... (podpis matki/ opiekuna prawnego) ( podpis ojca /opiekuna prawnego)

WZÓR OŚWIADCZENIA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA w przypadku składania oświadczeń będących potwierdzeniem spełniania kryteriów dodatkowych branych pod uwagę podczas przyjęcia...., dn.. (Imię i nazwisko) (Miejscowość) (Data) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko) legitymujący się dowodem osobistym....., (Numer i seria) wydanym przez...., zamieszkały/a. (miejsce zamieszkania) rodzic/opiekun prawny....., (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że...... ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego) Pouczenie: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego)

Załącznik numer 4. WNIOSEK DO KOMISJI REKRUTACYJNEJ O SPORZĄDZENIE UZASADNIENIA ODMOWY PRZYJĘCIA DZIECKA DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE *WYPEŁNIA PLACÓWKA.. (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów) (data złożenia i pieczęć placówki) WNIOSEK DO KOMISJI REKRUTACYJNEJ O SPORZĄDZENIE UZASADNIENIA ODMOWY PRZYJĘCIA DZIECKA DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE My niżej podpisani (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów) zwracamy się z prośbą o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia naszego dziecka...., urodzonego. (imię i nazwisko dziecka) w., zamieszkałego... (data urodzenia) (miejsce urodzenia) (miejsce zamieszkania) do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie w roku szkolnym....... (podpis matki/ opiekuna prawnego) ( podpis ojca /opiekuna prawnego)

Załącznik numer 5. WZÓR UZASADNIENIA ODMOWY PRZYJĘCIA DZIECKA DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE. Stary Pilczyn, dn.... UZASADNIENIE ODMOWY PRZYJĘCIA DZIECKA DO GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE W związku z Państwa pismem z dnia.. dotyczącym prośby o uzasadnienie odmowy przyjęcia...., (imię i nazwisko dziecka) urodzonego dn.. w., (data urodzenia) zamieszkałego (miejsce urodzenia) (miejsce zamieszkania) do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie w roku szkolnym informujemy, że....... (Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej) (Podpis Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej).........

Załącznik numer 6. ODWOŁANIE OD ROZSTRZYGNIĘCIA KOMISJI REKRUTACYJNEJ GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE... (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów).. *WYPEŁNIA PLACÓWKA (data złożenia i pieczęć placówki) (adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów) Do Dyrektora........ ODWOŁANIE OD ROZSTRZYGNIĘCIA KOMISJI REKRUTACYJNEJ GIMNAZJUM IM. KS. J. POPIEŁUSZKI W STARYM PILCZYNIE My niżej podpisani (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów) składamy odwołanie od rozstrzygnięcia Komisji Rekrutacyjnej Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie dotyczącego nieprzyjęcia naszego dziecka...., urodzonego. (imię i nazwisko dziecka) w., zamieszkałego... (data urodzenia) (miejsce urodzenia) (miejsce zamieszkania) do Gimnazjum im. ks. J. Popiełuszki w Starym Pilczynie w roku szkolnym Powyższe odwołanie motywujemy...... (podpis matki/ opiekuna prawnego) ( podpis ojca /opiekuna prawnego)

Załącznik numer 7. WZÓR OŚWIADCZENIA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA...., dn.. (Imię i nazwisko) (Miejscowość) (Data) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (Imię i nazwisko) legitymujący się dowodem osobistym....., (Numer i seria) wydanym przez...., zamieszkały/a (imię i nazwisko dziecka). (miejsce zamieszkania) rodzic/opiekun prawny....., (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że...... ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego) Pouczenie: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... ( podpis rodzica/ opiekuna prawnego)