Regulamin wycieczek szkolnych w Publicznym Gimnazjum nr 1 w Żarach

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie Regulamin wycieczek szkolnych w Publicznym Gimnazjum nr 1 w Żarach Na podstawie art. 95a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. poz. 7), rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 8 listopada 2001 roku w sprawie warunków i sposobu organizowania przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki krajoznawstwa i turystyki (Dz. U. z 2001 r. nr 135 poz. 1516) oraz 13a i 15 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 29 sierpnia 2014 roku w sprawie warunków i sposobu organizowania przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki krajoznawstwa i turystyki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1150) oraz 32 ust. 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 31 grudnia 2002 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych szkołach i placówkach. Zasady ogólne 1.1. Wycieczki i inne formy turystyki są istotnym elementem pracy szkoły, integrującym działalność dydaktyczną i wychowawczą. 2. Organizowanie przez szkołę krajoznawstwa i turystyki ma na celu: 1) poznawanie kraju, jego środowiska przyrodniczego, tradycji, zabytków kultury i historii, 2) poznawanie kultury i języka innych państw, 3) poszerzanie wiedzy z różnych dziedzin życia społecznego, gospodarczego i kulturalnego, 4) wspomaganie rodziny i szkoły w procesie wychowania, 5) upowszechnianie wśród dzieci i młodzieży zasad ochrony środowiska naturalnego oraz umiejętności korzystania z zasobów przyrody, 6) podnoszenie sprawności fizycznej, 7) poprawę stanu zdrowia dzieci i młodzieży, 8) upowszechnianie form aktywnego wypoczynku, 9) przeciwdziałanie patologii społecznej, 10) poznawanie zasad bezpiecznego zachowania się w różnych sytuacjach. 3. Krajoznawstwo i turystyka może być organizowana w ramach zajęć lekcyjnych, pozalekcyjnych oraz pozaszkolnych. 4. Organizację i program wycieczek oraz imprez dostosowuje się do wieku, zainteresowań i potrzeb uczniów, ich stanu zdrowia, sprawności fizycznej, stopnia przygotowania i umiejętności specjalistycznych. Strona 1 z 18

5. Uczniowie niepełnosprawni, o ile nie ma przeciwwskazań zdrowotnych, mogą brać udział w wycieczkach i imprezach, a organizatorzy tych wycieczek i imprez powinni zapewnić im warunki odpowiednie do specyficznych potrzeb wynikających z rodzaju i stopnia niepełnosprawności. 6. W organizowaniu form krajoznawstwa i turystyki szkoła może współdziałać ze stowarzyszeniami i innymi podmiotami, których przedmiotem działalności jest krajoznawstwo i turystyka. Rodzaje wycieczek 2. Organizowanie krajoznawstwa i turystyki odbywa się w następujących formach: 1) wycieczki przedmiotowe - inicjowane i realizowane przez nauczycieli w celu uzupełnienia obowiązującego programu nauczania, w ramach danego przedmiotu lub przedmiotów pokrewnych 2) wycieczki krajoznawczo - turystyczne, w których udział nie wymaga od uczestników przygotowania kondycyjnego i umiejętności specjalistycznych, 3) imprezy krajoznawczo - turystyczne, takie jak: biwaki, konkursy, turnieje, 4) imprezy turystyki kwalifikowanej i obozy wędrowne, w których udział wymaga od uczestników przygotowania kondycyjnego i umiejętności specjalistycznych, w tym posługiwania się specjalistycznym sprzętem, 5) imprezy wyjazdowe - związane z realizacją programu nauczania, takie jak: zielone szkoły, szkoły ekologiczne. Kierownik i opiekunowie wycieczek 3.1. Kierownika wycieczki wyznacza dyrektor szkoły spośród pracowników pedagogicznych szkoły o kwalifikacjach odpowiednich do realizacji określonych form krajoznawstwa i turystyki. 2. Kierownikiem wycieczki lub imprezy może być także inna, wyznaczona przez dyrektora szkoły, osoba pełnoletnia, która: 1) ukończyła kurs kierowników wycieczek szkolnych, 2) jest instruktorem harcerskim, 3) posiada uprawnienia przewodnika turystycznego, przodownika lub instruktora turystyki kwalifikowanej lub pilota wycieczek. 3. Kierownik wycieczki lub imprezy w szczególności: 1) opracowuje program i harmonogram wycieczki lub imprezy, 2) opracowuje regulamin i zapoznaje z nim wszystkich uczestników, 3) zapewnia warunki do pełnej realizacji programu i regulaminu wycieczki lub imprezy oraz sprawuje nadzór w tym zakresie, 4) zapoznaje uczestników z zasadami bezpieczeństwa oraz zapewnia warunki do ich przestrzegania, Strona 2 z 18

5) określa zadania opiekuna w zakresie realizacji programu, zapewnienia opieki i bezpieczeństwa uczestnikom wycieczki lub imprezy, 6) nadzoruje zaopatrzenie uczestników w sprawny sprzęt i ekwipunek oraz apteczkę pierwszej pomocy, 7) organizuje transport, wyżywienie i noclegi dla uczestników, 8) dokonuje podziału zadań wśród uczestników, 9) dysponuje środkami finansowymi przeznaczonymi na organizację wycieczki lub imprezy, 10) dokonuje podsumowania, oceny i rozliczenia finansowego wycieczki lub imprezy po jej zakończeniu. 4. Kierownik zobowiązany jest informować dyrektora szkoły o przebiegu trwającej wycieczki oraz natychmiast informować o zaistniałych wypadkach i pojawiających się problemach, itp. 5. Kierownik zobowiązany jest po zakończeniu wycieczki do przedstawienia dyrektorowi sprawozdania i rozliczenia z wycieczki, omówienia z uczestnikami zachowania oraz przedstawienia rodzicom rozliczenia. 6. Kierownikiem lub opiekunem uczniów biorących udział w wycieczce lub imprezie zagranicznej może być osoba znająca język obcy w stopniu umożliwiającym porozumienie się w kraju docelowym, jak również w krajach znajdujących się na trasie planowanej wycieczki lub imprezy. 7. Opiekunem wycieczki lub imprezy może być nauczyciel albo, po uzyskaniu zgody dyrektora szkoły, inna pełnoletnia osoba. 8. W przypadku większej niż jeden liczby opiekunów przynajmniej jeden z nich powinien być nauczycielem. 9. Opiekun w szczególności: 1) sprawuje opiekę nad powierzonymi mu uczniami, 2) współdziała z kierownikiem w zakresie realizacji programu i harmonogramu wycieczki lub imprezy, 3) sprawuje nadzór nad przestrzeganiem regulaminu przez uczniów, ze szczególnym uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa, 4) nadzoruje wykonywanie zadań przydzielonych uczniom, 5) sprawdza stan liczbowy uczniów przed wyruszeniem z każdego miejsca pobytu, w czasie zwiedzania, przejazdu oraz po przybyciu do punktu docelowego, 6)wykonuje inne zadania zlecone przez kierownika. 10. Opiekę na uczniami biorącymi udział w wycieczce sprawuje kierownik i opiekunowie. Opieka ta ma charakter ciągły. 11. Dla zapewnienia uczestnikom wycieczek pełnego bezpieczeństwa konieczne jest przydzielenie opiekunów według następujących zasad: Strona 3 z 18

1) jeden opiekun na 9 uczestników przy przejazdach kolejowych, 2) jeden opiekun na 10 osób w innego rodzaju wycieczkach, 3) jeden opiekun na 30 osób podczas wycieczek przedmiotowych w miejscu, które jest siedzibą szkoły, 4) jeden opiekun na 15 uczniów, przy wyjściu lub wyjeździe autobusem poza miejscowość, w której znajduje się szkoła, 5) jeden opiekun na 10 osób w wycieczkach górskich, 6) jeden opiekun na 5 osób wycieczki wysokogórskie, 7) jeden opiekun na 7 osób wycieczki rowerowe. 12. Liczba opiekunów może ulec zmianie przy uwzględnieniu stanu zdrowia, niepełnosprawności uczestników wycieczki/imprezy, a także specyfiki wycieczki oraz warunków, w jakich się ona odbywa. 13. Dyrektor gimnazjum może wyrazić zgodę na łączenie funkcji kierownika i opiekuna wycieczki. Organizacja i dokumentowanie wycieczek 4.1. Wycieczka powinna być należycie przygotowana pod względem programowym i organizacyjnym, a także omówiona ze wszystkimi uczestnikami w zakresie: celu wycieczki, trasy, harmonogramu i regulaminu. 2. Udział uczniów w wycieczkach, z wyjątkiem przedmiotowych odbywających się w ramach zajęć lekcyjnych, i imprezach wymaga zgody ich rodziców/opiekunów prawnych. 3. Wyjazdy kilkudniowe muszą być zaplanowane w szkolnym planie wycieczek opracowanym do 30 września. 4. Wycieczka klasowa kilkudniowa jest możliwa, jeśli udział w niej bierze 90% klasy. 5. Wycieczka rozpoczyna się i kończy w tym samym umówionym miejscu, skąd uczniowie udają się do domu: po godzinie 20.00- wyłącznie pod opieką rodziców. 6. Kierownik wycieczki krajowej przygotowuje następującą dokumentację: 1) kartę wycieczki z oświadczeniem kierownika i opiekunów załącznik nr 3. 2) harmonogram wycieczki załącznik nr 4 3) listę uczestników wycieczki (co najmniej dwa egzemplarze) załącznik nr 5 4) pisemne oświadczenie rodziców załącznik nr 6 5)podpisany regulamin zachowania się uczniów podczas wycieczki załącznik nr 7 6) rozliczenie finansowe wycieczki po jej zakończeniu załącznik nr 8 7.Kierownik wycieczki przedstawia dyrektorowi plan wycieczki w następujących terminach: 1)wycieczka krajowa kilkudniowa co najmniej tydzień przed rozpoczęciem wycieczki, Strona 4 z 18

2) wycieczka krajowa jednodniowa co najmniej 2 dni przed terminem wycieczki, 3) biwak 1 tydzień przed wyjazdem, 4)wycieczki przedmiotowe 2 dni przed rozpoczęciem, 5)wycieczki zagraniczne 2 tygodnie przed wyjazdem. 8.Wycieczka zagraniczna może odbyć się po uzyskaniu zgody dyrektora i akceptacji organu prowadzącego i sprawującego nadzór pedagogiczny. 9.Wszyscy uczestnicy wycieczki muszą posiadać paszporty lub dowody osobiste jeśli przebywają na terenie UE. 10. Uczestnikiem wycieczki zagranicznej może być osoba ubezpieczona od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia. 11. Dokumentacja wycieczki zagranicznej zawiera zawiadomienie organu prowadzącego i organu sprawującego nadzór pedagogiczny, które określa w szczególności: - nazwę kraju - czas pobytu, - program pobytu, - imię i nazwisko kierownika wycieczki i opiekunów, - informację o ubezpieczeniu uczestników, - informację o środkach transportu, - informację o miejscu noclegowym i żywieniowym, - listę uczestników zawierającą nr pesel, nr paszportu lub dowodu osobistego, miejsce zamieszkania, tel. kontaktowy. Obowiązki uczestników wycieczki 5.1. Uczestnik wycieczki jest zobowiązany: 1) wykonywać polecenia kierownika, opiekunów, pilota i przewodnika 2) dbać o bezpieczeństwo własne i innych 3) zachowywać się zgodnie z ogólnymi zasadami dobrego wychowania i kultury 4) przestrzegać regulaminów i postanowień obiektów odwiedzanych i noclegowych 5) nie oddalać się z miejsca zakwaterowania bez zgody opiekuna 6) dbać o higienę i schludny wygląd 7) bezwzględnie przestrzegać zakazu palenia papierosów, picia alkoholu, zażywania narkotyków oraz innych środków odurzających. 2. Wobec uczestników wycieczki, którzy nie przestrzegają regulaminu i zasad bezpieczeństwa, będą wyciągnięte konsekwencje zgodnie z zapisami w Statucie Szkoły. Strona 5 z 18

3. Za szkody materialne i zdrowotne wynikłe z nieprzestrzegania regulaminu odpowiedzialność prawną i finansową ponoszą rodzice/opiekunowie prawni. Zasady bezpieczeństwa i opieki nad uczniami w trakcie wycieczki 6.1. Zapewnienie przez szkołę opieki i bezpieczeństwa uczniom podczas wycieczek i imprez odbywa się w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art.95a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. 2. Przed wyruszeniem na wycieczkę informuje się uczestników o zasadach bezpieczeństwa i sposobie zachowania się w razie nieszczęśliwych wypadków. 3. W przypadku, gdy podczas trwania wycieczki miał miejsce wypadek,stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące postępowania w razie wypadków w szkołach i placówkach publicznych. 4.Na wycieczce przedmiotowej opiekę nad uczniami sprawuje nauczyciel prowadzący zajęcia z danego przedmiotu. 5. Wyjście w teren poza szkołę, nauczyciel odnotowuje w zeszycie znajdującym się w sekretariacie. Finansowanie wycieczek 7.1. Wycieczki finansowane mogą być ze składek uczestników, środków Rady Rodziców lub innych źródeł (ze środków pozyskanych od organizacji i stowarzyszeń wspierających oświatę oraz od sponsorów). 2. Zgodę na zbiórkę pieniędzy i formę ich gromadzenia oraz przechowywania ustala dyrektor szkoły. 3. Plan finansowy musi określać ogólny koszt wycieczki, koszt jednego uczestnika wycieczki oraz przewidywane koszty organizacyjne i programowe. 4. Rodzice uczniów biorących udział w wycieczce zobowiązani są do pokrycia związanych z nią kosztów, chyba, że udział w imprezie jest finansowany z innych źródeł. 5. Rodzice, którzy zadeklarowali udział swego dziecka w wycieczce, a następnie deklarację tę wycofali, zobowiązani są do pokrycia strat, jakie powstały z tego tytułu. 6. Kierownik wycieczki oraz opiekunowie nie ponoszą kosztów udziału w wycieczce, imprezie. 7.Kierownik wycieczki odpowiada za terminowe regulowanie zobowiązań finansowych z nią związanych. 8. Kierownik wycieczki dba, by program wycieczki i jego finansowanie odbywało się zgodnie z założeniami. Strona 6 z 18

9. Rozliczenia wycieczki dokonuje kierownik, określając sposób zagospodarowania nadwyżki, względnie uzupełnienia niedoboru finansowego. 10. Dowodami finansowymi są przede wszystkim podpisane przez rodziców dzieci lub uczniów listy wpłat oraz rachunki, faktury, ksero paragonów i bilety wydawane przez uprawnione do danego rodzaju działalności podmioty gospodarcze w wyjątkowych, uzasadnionych przypadkach mogą to być oświadczenia o poniesionym wydatku podpisane przez kierownika wycieczki, wszystkich opiekunów oraz przedstawicieli uczniów, jednak wydatki tego typu nie mogą przekroczyć 20 % kosztów wycieczki. Postanowienia końcowe 8.1. Uczniowie, którzy nie uczestniczą w wycieczce klasowej organizowanej w dniach zajęć szkolnych mają obowiązek brać udział w zajęciach z klasą wskazaną przez dyrektora/wicedyrektora szkoły. 2. Listę tych uczniów wychowawca dołącza do odpowiedniego dziennika klasowego. 3. Kierownik wycieczki może zaproponować rodzicom dodatkowe (nieobowiązkowe) ubezpieczenie jej uczestników. 4. W razie wypadku w trakcie wycieczki stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące postępowania w razie wypadków w szkołach i placówkach publicznych. 5. W sprawach nie uregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu Pracy, Statutu Szkoły oraz rozporządzeń MEN w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny w szkołach i w sprawie zasad i warunków organizowania przez szkoły krajoznawstwa i turystyki. Strona 7 z 18

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie Zgłoszenie wycieczki szkolnej Zgłaszam wycieczkę szkolną do...organizowaną w dn....przez... Do zgłoszenia dołączam odpowiednie dokumenty zgodnie z Regulaminem Wycieczek Szkolnych Krajowych i Zagranicznych.... / podpis kierownika wycieczki / W załączeniu: 1. Karta wycieczki. 2. Harmonogram wycieczki. 3. Regulamin wycieczki wraz z potwierdzeniem uczniów o zapoznaniu się z regulaminem. 4. Lista uczestników wycieczki. 5.Oświadczenie rodziców wraz z potwierdzeniem zapoznania się z regulaminem wycieczki/ imprezy. 6. Rozliczenie wycieczki wraz z dokumentacją finansową. Strona 8 z 18

Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie KARTA WYCIECZKI ( IMPREZY) Cel i założenia programowe wycieczki........... Trasa wycieczki......... Termin... ilość dni... klasa... Liczba uczestników... Kierownik (imię i nazwisko)... Liczba opiekunów... Środek lokomocji... OŚWIADCZENIE Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach i imprezach dla dzieci i młodzieży. Opiekunowie wycieczki (imprezy) Kierownik wycieczki (imprezy)............... Strona 9 z 18

Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie HARMONOGRAM WYCIECZKI (IMPREZY) Data i godz. wyjazdu Ilość km Miejscowość Program Adres punktu noclegowego i żywieniowego Adnotacje organu prowadzącego lub sprawującego nadzór pedagogiczny Strona 10 z 18 Zatwierdzam...

(pieczęć i podpis dyrektora szkoły) Załącznik nr 5 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie LISTA UCZESTNIKÓW WYCIECZKI Lp. Imię i nazwisko Klasa Nr telefonu rodzica/ opiekuna Adres zamieszkania Pesel Strona 11 z 18

Strona 12 z 18

Załącznik nr 6 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie OŚWIADCZENIE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko) w wycieczce do. w terminie. i na pokrycie kosztów (kwota).. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka. Zapoznałem/am się z regulaminem wycieczki. Dane dziecka:...... (data, czytelny podpis rodzica/opiekuna) 1. data i miejsce urodzenia... 2. adres zamieszkania PESEL.. 3. telefon szybkiego kontaktu.. 4. ubezpieczenie: w szkole, w innym miejscu/podkreśl właściwą odpowiedź/... 5. uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka; szczególne potrzeby żywieniowe dziecka..... (data i czytelny podpis rodzica/ opiekuna) Strona 13 z 18

Załącznik nr 7 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie REGULAMIN WYCIECZKI Zachowanie człowieka w miejscach publicznych daje świadectwo o jego kulturze, może mieć również wpływ na bezpieczeństwo wielu osób. I. Uczestnik wycieczki zobowiązany jest: 1. Zachowywać się w sposób zdyscyplinowany i kulturalny. 2. Stosować się do poleceń, zakazów i nakazów wydawanych przez opiekunów lub przewodników. 3. Realizować zaplanowany program wycieczki. 4. Punktualnie zgłaszać się na miejsca zbiórki. 5. Nie oddalać się od grupy bez zezwolenia opiekuna. 6. Dbać o bezpieczeństwo własne i innych. 7. Kulturalnie odnosić się do opiekunów, kolegów i innych osób. 8. Traktować z należytym respektem obiekty zabytkowe i eksponaty muzealne. 9. Nie śmiecić, nie niszczyć zieleni, nie płoszyć zwierząt. 10. W miejscach noclegowych postępować zgodnie z obowiązującym tam regulaminem. 11. Przestrzegać godzin ciszy nocnej. 12. Dbać o czystość, ład i porządek w miejscach, w których się przebywa. 13. Bezwzględnie przestrzegać zakazu palenia papierosów, picia alkoholu, zażywania narkotyków oraz innych środków odurzających. II. Uczestnik nieprzestrzegający regulaminu podlegać będzie karom ujętym w Statucie Szkoły. III. Za naruszenie pkt. 13 regulaminu rodzice będą zobowiązani do odebrania dziecka z wycieczki na własny koszt. IV. Za szkody materialne i zdrowotne wynikłe z nieprzestrzegania regulaminu odpowiedzialność finansową ponoszą rodzice/opiekunowie. V. Rodzice ponoszą odpowiedzialność prawną za wypadek do jakiego dochodzi, gdy ich dziecko Strona 14 z 18

nie przestrzega regulaminu wycieczki i regulaminu obiektów i miejsc w których przebywa. Załącznik nr 8 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Zapoznałem(am) się z regulaminem wycieczki i jej programem: Lp. Imię i nazwisko Podpis Strona 15 z 18

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Strona 16 z 18

Załącznik nr 9 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie ROZLICZENIE WYCIECZKI/ IMPREZY do... zorganizowanej w dniu... przez... I. DOCHODY 1. Wpłaty uczestników: liczba osób... x koszt wycieczki... =...zł 2. Inne wpłaty:... Razem dochody:... II. WYDATKI 1. Koszt transportu:... 2. Koszt noclegu: 3. Koszt wyżywienia:. 4. Bilety wstępu:......... 5. Inne wydatki (...)... Razem wydatki... III. Koszt wycieczki (imprezy)na 1 uczestnika: -... IV. Pozostała kwota w wysokości... zł zostaje...... (określić sposób zagospodarowania kwoty np. zwrot, wspólne wydatki klasowe itp.) Kierownik wycieczki.... Opiekunowie.. Przedstawiciele uczestników wycieczki (imprezy):... Strona 17 z 18

... Rozliczenie przyjął:.. data Załącznik nr 10 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Gimnazjum nr 1 w Żarach z dnia 5 stycznia 2015 r. w sprawie LISTA PODRÓŻUJĄCYCH DLA WYCIECZEK W UNII EUROPEJSKIEJ Nazwa szkoły Adres szkoły Cel i długość podróży Imię(ona) i Nazwisko(a) towarzyszącego(ych) nauczyciela(i) Potwierdza się prawdziwość podanych informacji. Rodzice (opiekunowie) niepełnoletnich uczniów wyrazili zgodę na ich udział w wycieczce, w każdym indywidualnym przypadku.. Miejscowość data pieczęć urzędowa Dyrektora szkoły Numer Nazwisko Imię Miejsce urodzenia 1. 2. 3. Potwierdza się prawdziwość zamieszczonych na liście danych osób podróżujących niebędących obywatelami państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Podróżujący są uprawnieni do ponownego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.. Miejscowość data pieczęć urzędowa Wojewody Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce na fotografię dla podróżujących bez dokumentu tożsamości zawierającego fotografię Strona 18 z 18