UCHWAŁA NR VIII/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 20 maja 2015 r.



Podobne dokumenty
Wrocław, dnia 31 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/31/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 26 marca 2015 r.

Wrocław, dnia 29 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY ZAGRODNO. z dnia 22 lipca 2015 r.

Wrocław, dnia 22 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/170/2016 RADY MIASTA I GMINY WIĄZÓW. z dnia 14 lipca 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY MOKRSKO DLA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW

Uchwała Nr XX/127/2016 Rady Miejskiej w Koźminie Wielkopolskim z dnia 31 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/217/14 RADY GMINY MEŁGIEW. z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów dla uzdolnionych uczniów

Warszawa, dnia 9 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 40/XII/2015 RADY GMINY W ZAŁUSKACH. z dnia 18 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 2017 r.

Rzeszów, dnia 8 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/207/12 RADY GMINY TRZEBOWNISKO. z dnia 15 października 2012 r.

Uchwała Nr XVIII/125/2016 Rady Miejskiej w Pasymiu z dnia 27 kwietnia 2016r.

UCHWAŁA NR VI/64/2015 RADY GMINY W BUDZOWIE. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/178/2013 RADY GMINY ŁONIÓW. z dnia 24 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIII /199/ 2014 RADY MIASTA I GMINY KOSÓW LACKI. z dnia 21 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR XXI/389/2016 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 27 września 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 2016 r.

Rady Gminy w Budzowie z dnia 29 kwietnia 2015r.

UCHWAŁA NR XXVI/485/2017 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 28 lutego 2017 r.

Wrocław, dnia 1 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/284/16 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 23 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/296/13 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 30 sierpnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR LX/504/14 RADY MIEJSKIEJ W JĘDRZEJOWIE. z dnia 30 października 2014 r. w sprawie zasad udzielenia "Stypendium Burmistrza Miasta Jędrzejowa"

UCHWAŁA NR XXIX/159/2013 RADY GMINY W JEZIORACH WIELKICH. z dnia 26 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR IX/79/2011 RADY GMINY PRUSZCZ GDAŃSKI. z dnia 7 września 2011 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/273/2013 RADY GMINY LIDZBARK WARMIŃSKI. z dnia 30 października 2013 r.

Wrocław, dnia 10 stycznia 2018 r. Poz. 155 UCHWAŁA NR XL/283/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZICACH. z dnia 28 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA Nr.. RADY GMINY TUŁOWICE. z dnia 28 maja 2015 r.

Warszawa, dnia 20 lutego 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI RADY GMINY RYBNO. z dnia 13 lutego 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia czwartek, 15 lutego 2018 r. Poz. 425 UCHWAŁA NR XLVI/379/18 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 9 lutego 2018 r.

Lublin, dnia 11 grudnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/523/14 RADY MIASTA CHEŁM. z dnia 30 października 2014 r.

UCHWAŁA NR VII/38/15 RADY MIEJSKIEJ W CYBINCE. z dnia 18 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 20 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/563/16 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia 7 lipca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 22 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/38/15 RADY MIEJSKIEJ W CYBINCE. z dnia 18 czerwca 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 1 września 2016 r. Poz OBWIESZCZENIE NR XXIV/8/16 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 25 sierpnia 2016 r.

OBWIESZCZENIE RADY MIASTA SIEMIATYCZE. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XLV/222/2018 RADY GMINY MŁODZIESZYN. z dnia 23 marca 2018 r.

Uchwała Nr XXXIX / 219 / 2009 Rady Miejskiej w Prabutach z dnia 25 listopada 2009 roku

UCHWAŁA NR X/96/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 17 września 2015 r.

Wrocław, dnia 24 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/150/16 RADY GMINY BOLESŁAWIEC. z dnia 16 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR VII/52/15 RADY MIEJSKIEJ W NISKU. z dnia 23 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR LXI/405/14 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGOWIE. z dnia 24 czerwca 2014 r.

U C H W A Ł A NR VI/43/2015 Rady Powiatu T a r n o b r z e s k i e g o z dnia 21 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIII/726/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

Wrocław, dnia 9 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LII/312/2014 RADY GMINY LEWIN KŁODZKI. z dnia 24 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XVIII/119/2012 RADY MIASTA LUBOŃ. z dnia 1 marca 2012 r.

UCHWAŁA Nr.. z dnia.. r.

Kielce, dnia 7 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLII/272/2017 RADY MIEJSKIEJ W POŁAŃCU. z dnia 31 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XLVII/497/18 RADY MIEJSKIEJ W PISZU z dnia 23 kwietnia 2018 r.

Olsztyn, dnia 15 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIII/258/2017 RADY MIEJSKIEJ W LIDZBARKU WARMIŃSKIM. z dnia 1 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIII/300/2014 RADY POWIATU ŻARSKIEGO. z dnia 29 września 2014 r.

UCHWAŁA NR... SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. z dnia...

UCHWAŁA NR VII/144/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. z dnia 27 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/258/16 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 26 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/191/2016 RADY MIASTA MALBORKA. z dnia 10 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XLIII/258/10 RADY MIEJSKIEJ W SULĘCINIE. z dnia 28 maja 2010 r.

Olsztyn, dnia 16 stycznia 2019 r. Poz. 434 UCHWAŁA NR II/34/2018 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 20 grudnia 2018 r.

Wrocław, dnia 5 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR VI/XXX/267/13 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 29 maja 2013 r.

Warszawa, dnia 11 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/148/16 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 22 marca 2016 r.

Wrocław, dnia 6 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/720/18 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 24 maja 2018 r.

UCHWAŁA NR /2015 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 2015r.

UCHWAŁA NR XLVIII/661/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 26 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR XXX/261/13 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 30 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XVII/150/16 RADY GMINY BOLESŁAWIEC. z dnia 16 listopada 2016 r.

Wrocław, dnia 3 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/51/15 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 30 marca 2015 r.

Olsztyn, dnia 2 marca 2016 r. Poz. 992 UCHWAŁA NR XIII/293/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 18 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/163/2013 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 5 lutego 2013 r.

Rzeszów, dnia 23 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR L/639/2013 RADY MIASTA TARNOBRZEGA. z dnia 28 listopada 2013 r.

UCHWAŁA Nr... RADY MIEJSKIEJ ŁOMŻY z dnia...

Gdańsk, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/222/2016 RADY GMINY KOLBUDY. z dnia 27 września 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/77/2015 RADY POWIATU KALISKIEGO. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr XLIV/365/06 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 1 czerwca 2006 r.

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY KSAWERÓW. z dnia 27 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/55/2015 RADY MIASTA LUBOŃ. z dnia 18 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/410/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/115/2015 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE. z dnia 25 czerwca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA RADY MIASTA BOLESŁAWIEC NR XXXVIII/315/09

UCHWAŁA NR V/9/7/2015 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO. z dnia 25 maja 2015 r.

Uchwała Nr VIII/104/15. z dnia 26 maja 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/202/12 RADY GMINY SZCZERCÓW. z dnia 29 listopada 2012 r.

Wrocław, dnia 29 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/107/16 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU DOLNYM. z dnia 22 czerwca 2016 r.

Wrocław, dnia 12 marca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/272/2014 RADY GMINY MIŁKOWICE. z dnia 28 lutego 2014 r.

Uchwała Nr.2017 Rady Miejskiej w Zagórzu z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gdańsk, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/240/2014 RADY GMINY TCZEW. z dnia 30 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXI/394/2017 RADY GMINY SŁUPSK. z dnia 13 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Warszawa, dnia 5 czerwca 2012 r. Poz. 4535

Białystok, dnia 2 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XL/372/17 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 25 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXV/.../2016 RADY MIEJSKIEJ GMINY POBIEDZISKA. w sprawie regulaminu przyznawania i wypłacania uzdolnionym uczniom szkół podstawowych i

Gorzów Wielkopolski, dnia 30 czerwca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/269/14 RADY GMINY ŚWIDNICA. z dnia 24 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXII/218/2012 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/177/2013 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 07 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR 2016 RADY POWIATU W ŻNINIE z dnia 12 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY ŁUŻNA. z dnia 27 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XIX/236/2016 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/356/2013 RADY MIASTA PRUSZCZ GDAŃSKI. z dnia 28 listopada 2013 r.

Białystok, dnia 26 lutego 2015 r. Poz. 578 UCHWAŁA NR IV/21/15 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 17 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/306/18 RADY GMINY BOLESŁAWIEC. z dnia 26 września 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Transkrypt:

UCHWAŁA NR VIII/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE z dnia 20 maja 2015 r. w sprawie zasad przyznawania Stypendiów Burmistrza Miasta Jawora dla uczniów będących mieszkańcami Gminy Jawor uczęszczających do szkół podstawowych i gimnazjalnych. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14 a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ze zm.) oraz art. 90 t ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) Rada Miejska w Jaworze uchwala, co następuje: Rozdział 1. Postanowienia ogólne 1. Przyjmuje się zasady przyznawania stypendiów dla uczniów będących mieszkańcami Gminy Jawor, uczęszczających do szkół podstawowych i gimnazjalnych zgodnie z przyjętym Lokalnym Programem Wspierania Edukacji Uzdolnionych Dzieci i Młodzieży z Gminy Jawor pod nazwą: Stypendium Burmistrza Miasta Jawora. 2. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora przyznawane jest za wyniki w nauce oraz za szczególne osiągnięcia naukowe. Rozdział 2. Zasady przyznawania stypendium 3. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce może otrzymać uczeń, który jest mieszkańcem Gminy Jawor i jednocześnie w danym roku szkolnym uzyskał odpowiednio: 1)średnią ocen w szkole podstawowej w klasie IV- VI nie mniej niż 5,6, 2)średnią ocen w gimnazjum nie mniej niż 5,5. 4. 1. Sporządzony na formularzu, stanowiącym załącznik nr 1 do uchwały, wniosek o przyznanie Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce wraz z uzasadnieniem należy składać do dnia 15 sierpnia każdego roku w Urzędzie Miejskim w Jaworze. 2. Do wniosku o przyznanie Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce należy dołączyć poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem kopię świadectwa szkolnego 3. Z wnioskiem o którym mowa w ust. 1 po uzyskaniu opinii Rady Pedagogicznej występuje dyrektor szkoły, do której uczęszcza uczeń. 5. 1. Wysokość Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce nie może przekroczyć kwoty 500 zł. 2. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce będzie wypłacane w kasie Urzędu Miejskiego w Jaworze lub na konto bankowe ucznia lub rodzica bądź opiekuna prawnego. 3. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce przyznaje się jednorazowo za okres roku szkolnego, w którym zaistniały warunki do jego uzyskania. 4. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce przyznaje Burmistrz Miasta Jawora. 6. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągnięcia naukowe może otrzymać uczeń będący mieszkańcem Gminy Jawor, który jednocześnie spełnił następujące kryteria: 1)jest uczniem szkoły podstawowej kl. IV-VI lub gimnazjum, 2)jest indywidualnym laureatem konkursów, olimpiad przedmiotowych na szczeblu co najmniej wojewódzkim. 7. 1. Sporządzony na formularzu, stanowiącym załącznik nr 2 do uchwały, wniosek o przyznanie Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągnięcia naukowe z uzasadnieniem i udokumentowaniem dotychczasowych osiągnięć kandydata należy składać do dnia 15 sierpnia każdego roku w Urzędzie Miejskim w Jaworze. Id: WIHSJ-XCIUB-OSYRE-ZANGU-ZZLAS. Podpisany Strona 1

2. Do wniosku o przyznanie Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągnięcia naukowe należy dołączyć: 1)poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem kserokopię dyplomu laureata lub finalisty olimpiady, konkursu co najmniej na szczeblu wojewódzkim, 2)potwierdzenie o pobieraniu nauki. 3. Z wnioskiem o którym mowa w ust. 1 po uzyskaniu opinii Rady Pedagogicznej występuje dyrektor szkoły, do której uczęszcza uczeń. 8. 1. Wysokość Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągnięcia naukowe: 1)na szczeblu wojewódzkim nie więcej niż 300 zł, 2)na szczeblu ogólnopolskim nie więcej niż 400 zł, 3)na szczeblu międzynarodowym nie więcej niż 500 zł. 2. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągnięcia naukowe będzie wypłacane w kasie Urzędu Miejskiego w Jaworze lub na konto bankowe ucznia lub rodzica bądź opiekuna prawnego. 3. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągnięcia naukowe przyznaje się jednorazowo za okres roku szkolnego, w którym zaistniały warunki do jego uzyskania. 4. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągnięcia naukowe przyznaje Burmistrz Miasta Jawora. Rozdział 3. Postanowienia końcowe 9. Uczeń może mieć przyznane niezależnie Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce i równocześnie za szczególne osiągnięcia naukowe. 10. Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za wyniki w nauce oraz Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągnięcia naukowe stanowi pomoc finansową wspierającą proces edukacyjny ucznia. 11. 1. Informację o przyznanym stypendium zawierająca imię, nazwisko stypendysty oraz szkołę i klasę, do której uczeń uczęszczał, podaje się do publicznej wiadomości. 2. Dane stypendysty o których mowa w ust. 1 oraz ich osiągnięcia mogą zostać wykorzystane jako element działań promocyjnych Gminy Jawor w dziedzinie edukacji i przekazanie do publicznej wiadomości. 12. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Jawora. 13. Uchwała wchodzi w życie 14 dni po ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Jaworze Daniel Iwański Id: WIHSJ-XCIUB-OSYRE-ZANGU-ZZLAS. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr VIII/45/2015 Rady Miejskiej w Jaworze z dnia 20 maja 2015 r. WNIOSEK o przyznanie Stypendium Burmistrza Miasta jawora za wyniki w nauce za rok szkolny. I. Informacje o wnioskodawcy Nazwa szkoły i adres Imię i nazwisko dyrektora Typ szkoły (np. szkoła podstawowa, gimnazjum) Imię i nazwisko wychowawcy II. Informacje o uczniu Imię i nazwisko Pieczęć szkoły Data i miejsce urodzenia Imiona i nazwisko rodziców Otrzymane dotychczas stypendia Ukończona klasa Profil III. Kryteria przyznania stypendium za wyniki w nauce Średnia ocen na świadectwie (końcowo roczna z danego roku szkolnego).. Opinia Rady Pedagogicznej (wraz z ogólną charakterystyką ucznia).... Wnioskuję o przyznanie stypendium za wyniki w nauce dla ucznia: Uzasadnienie Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.. Pieczęć i podpis dyrektora Id: WIHSJ-XCIUB-OSYRE-ZANGU-ZZLAS. Podpisany Strona 3

IV. Dodatkowe informacje (wypełnia wnioskodawca) ulica, nr domu, nr Adres zamieszkania mieszkania ucznia miejscowość, kod pocztowy Telefon kontaktowy Dane dotyczące rachunku bankowego na przekazanie ewentualnego stypendium Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego V. Oświadczenia e-mail Oświadczam, że: podane we wniosku dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych zawartych we wniosku w celach stypendialnych i promocyjnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.... (miejscowość, data) (podpis ucznia) (podpis wnioskodawcy) Wykaz dokumentów załączonych do wniosku: 1.... 2.. 3... Id: WIHSJ-XCIUB-OSYRE-ZANGU-ZZLAS. Podpisany Strona 4

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr VIII/45/2015 Rady Miejskiej w Jaworze z dnia 20 maja 2015 r. WNIOSEK o przyznanie Stypendium Burmistrza Miasta Jawora za szczególne osiągniecia naukowe za rok szkolny. I. Informacje o wnioskodawcy Nazwa szkoły i adres Imię i nazwisko dyrektora Typ szkoły (np. szkoła podstawowa, gimnazjum) Imię i nazwisko wychowawcy II. Informacje o uczniu Imię i nazwisko Pieczęć szkoły Data i miejsce urodzenia Imiona i nazwisko rodziców Otrzymane dotychczas stypendia III. Ukończona klasa Profil Kryteria przyznania stypendium za szczególne osiągniecia naukowe Osiągnięcia naukowe ucznia (opis konkursu, olimpiady przedmiotowej, osiągnięty wynik, na jakim szczeblu)........ Opinia Rady Pedagogicznej (wraz z ogólną charakterystyką ucznia).... Wnioskuję o przyznanie stypendium za szczególne osiągniecia naukowe dla ucznia: Uzasadnienie: Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.. Pieczęć i podpis dyrektora szkoły Id: WIHSJ-XCIUB-OSYRE-ZANGU-ZZLAS. Podpisany Strona 5

IV. Dodatkowe informacje (wypełnia wnioskodawca) ulica, nr domu, Adres zamieszkania nr mieszkania ucznia miejscowość, kod pocztowy Telefon kontaktowy Dane dotyczące rachunku bankowego na przekazanie ewentualnego stypendium Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego V. Oświadczenia e-mail Oświadczam, że: podane we wniosku dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych zawartych we wniosku w celach stypendialnych i promocyjnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.... (miejscowość, data) (podpis ucznia) (podpis wnioskodawcy) Wykaz dokumentów załączonych do wniosku: 1.... 2.. 3... Id: WIHSJ-XCIUB-OSYRE-ZANGU-ZZLAS. Podpisany Strona 6