/ (+48) / (+48) / (+48)

CIF: Nr rachunku, Nazwa rachunku Nr Konta Oszczędnościowego Profit Nr rachunku w walucie: BIC (Swift) Millekod, numer Karta debetowa: nazwa, numer TelleMillennium Linia Bankowości Prywatnej Linia Prestige BIGBPLPW 801 331 331/ (+48) 22 598 40 40 801 115 115/ (+48) 22 598 40 41 801 12 7000/ (+48) 22 598 41 33 UMOWA RACHUNKÓW BANKOWYCH, KARTY DEBETOWEJ ORAZ DOSTĘPU DO USŁUG PRZEZ KANAŁY BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ zwana dalej Umową zawarta w Placówce nr: Strony Umowy: Bank: Bank Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Stanisława Żaryna 2A, 02-593 Warszawa, wpisany pod nr KRS 0000010186 do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o numerze identyfikacji podatkowej (NIP) - 526-021-29-31 i kapitale zakładowym całkowicie wpłaconym w wysokości 1.213.116.777,00 złotych Posiadacz rachunku: Pan/Pani: IMIĘ/IMIONA I NAZWISKO PESEL 1) : 0 Imię ojca: Imię matki: Nazwisko rodowe matki: Telefon domowy: Dokument tożsamości: Seria i numer: Telefon komórkowy 2) : Adres e-mail: Forma zatrudnienia: Telefon służbowy: Pojęcia użyte w Umowie mają znaczenie nadane im w Regulaminie ogólnym świadczenia usług bankowych dla osób fizycznych w Banku Millennium S.A., zwanym dalej Regulaminem. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. 1 umowa z dnia: czas trwania: bezterminowo Stan cywilny: Podstawowe obywatelstwo: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Kraj: Adres korespondencyjny: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Kraj: Rodzaj otwieranego rachunku: Wyciąg: Oprocentowanie i opłaty: KONTA OSOBISTE 1. Bank otwiera: 1) rachunek oszczędnościowo rozliczeniowy w złotych: (nazwa konta, numer konta), zwany dalej ROR 2) rachunek oszczędnościowo - rozliczeniowy w walucie: : (numer konta) (jeżeli Klient otwiera rachunek w walucie) Rachunki wymienione w ust. 1 będą prowadzone jako rachunki indywidualne / rachunki wspólne / rachunki dla osoby małoletniej. 2 1. Miesięczny wyciąg łączony do ROR będzie przesyłany na adres do korespondencji Posiadacza rachunku: (imię i nazwisko Posiadacza rachunku). / Miesięczny wyciąg łączony do ROR będzie przekazywany w formie elektronicznej za pośrednictwem Millenet do Posiadacza rachunku: (imię i nazwisko Posiadacza rachunku). 2. Jeżeli Posiadacz rachunku, na którego adres wysyłane są wyciągi, zgłosi do Banku zmianę adresu korespondencyjnego, wyciągi będą wysyłane pod zmieniony adres. 3 1. Środki na ROR są oprocentowane według zmiennej stopy procentowej, określonej w Cenniku usług. 2. Odsetki naliczone od środków na ROR są stawiane do dyspozycji Posiadacza rachunku lub pobierane z ROR w terminie określonym w Cenniku usług. 3. Bank obciąża ROR opłatami i prowizjami za czynności związane z obsługą oferowanych produktów i usług w wysokości określonej w Cenniku usług. 1/7

Czas trwania umowy: 4. Umowa w zakresie ROR zawierana jest na czas nieokreślony. KONTO OSZCZĘDNOŚCIOWE PROFIT 4 Rodzaj otwieranego rachunku: Oprocentowanie: Czas trwania umowy: Pozostałe warunki: 1. Bank otwiera Konto Oszczędnościowe Profit w złotych numer, które jest rachunkiem przeznaczonym do gromadzenia środków pieniężnych. Konto Oszczędnościowe Profit wymienione w ust. 1 będzie prowadzone jako rachunek indywidualny / rachunek wspólny / rachunek dla osoby małoletniej. 2. Prowizje i opłaty za czynności związane z obsługą rachunku Konta Oszczędnościowego Profit są pobierane z ROR nr:, który jest jednocześnie rachunkiem powiązanym z Kontem Oszczędnościowym Profit. 3. Środki na rachunku Konta Oszczędnościowego Profit oprocentowane są według zmiennej stopy procentowej, zgodnie z Cennikiem usług. Oprocentowanie rachunku Konta Oszczędnościowego Profit na dzień zawarcia Umowy wynosi: %. 4. Odsetki są dopisywane na rachunku Konta Oszczędnościowego Profit w okresach miesięcznych, na koniec każdego miesiąca / Odsetki są przelewane na ROR powiązany w okresach miesięcznych, na koniec każdego miesiąca. 5. Umowa w zakresie Konta Oszczędnościowego Profit zawierana jest na czas nieokreślony. 6. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się postanowienia Regulaminu i Cennika usług. IMIĘ I NAZWISKO KARTA DO KONTA 5 Dane karty: 1. Bank wydaje Kartę debetową do (rachunek): Pani/Panu:, zwanej/mu dalej Posiadaczem karty. Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie: Numer karty: Bank przekaże Kartę debetową na adres korespondencyjny Posiadacza rachunku / Bank przekaże Kartę debetową do Placówki Banku nr: adres placówki: Zasady wydania karty: 1. Posiadacz rachunku może w dowolnym momencie w trakcie trwania Umowy, do wskazanego w Umowie ROR lub Konta Walutowego: 1) złożyć telefonicznie dyspozycję wydania Karty debetowej - w takim przypadku za datę zawarcia Umowy Karty debetowej przyjmuje się dzień złożenia dyspozycji o wydanie Karty debetowej przez Posiadacza rachunku lub 2) zawrzeć odrębną umowę Karty debetowej w Placówce Banku lub za pośrednictwem Millenet. Posiadacz Karty debetowej wraz z Kartą debetową otrzymuje Potwierdzenie zawarcia Umowy Karty debetowej, określające typ, numer Karty debetowej oraz limity dzienne transakcji gotówkowych i bezgotówkowych. Czas trwania umowy: 2. Umowa w zakresie Karty debetowej zawierana jest na okres równy okresowi ważności Karty debetowej i jest przedłużana na kolejne okresy podane w Cenniku usług, pod warunkiem wznowienia lub wydania nowej Karty debetowej. Odstąpienie od umowy: 3. Posiadacz rachunku ma prawo odstąpić od Umowy w zakresie Karty debetowej w ciągu 14 dni od otrzymania pierwszej Karty debetowej, o ile jeszcze nie została dokonana żadna transakcja tą Kartą debetową. BANKOWOŚĆ ELEKTRONICZNA 6 Rodzaje czynności dokonywanych elektronicznie: 1. Umowa w zakresie dostępu do usług przez Kanały Bankowości Elektronicznej określa zasady składania oświadczeń woli lub wiedzy (dalej Oświadczenia ) za pośrednictwem Kanałów Bankowości Elektronicznej (dalej KBE ). 2. Posiadacz rachunku i Bank mogą poprzez KBE składać Oświadczenia w postaci elektronicznej. Oświadczenia mogą być związane z dokonywaniem: 1) czynności bankowych lub 2) czynności dotyczących obrotu papierami wartościowymi lub innymi instrumentami finansowymi, w szczególności: a) składaniem zleceń w zakresie papierów wartościowych lub tytułów uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania (funduszach inwestycyjnych), b) zawarciem Umowy ramowej o świadczenie usług finansowych, c) przeprowadzeniem testów oceny odpowiedniości lub adekwatności związanych z produktami i usługami finansowymi, lub 3) innych czynności w związku z usługami świadczonymi przez Bank. 3. Posiadacz rachunku i Millennium Dom Maklerski S.A reprezentowany przez Bank mogą przez KBE składać Oświadczenia w związku z dokonywaniem czynności dotyczących obrotu papierami wartościowymi lub innymi instrumentami finansowymi oraz innymi czynnościami wykonywanymi przez Millennium Dom Maklerski S.A. 4. Posiadacz rachunku i podmioty, z którymi Bank zawarł umowę agencyjną lub współpracuje na innej podstawie, mogą przez KBE składać oświadczenia w zakresie usług świadczonych przez te podmioty. 5. Oświadczenia mogą być składane wyłącznie w ramach funkcji dostępnych w KBE. O funkcjach dostępnych w KBE, Bank informuje za pośrednictwem aktywnego KBE oraz na stronie internetowej Banku. Funkcje KBE mogą być również określone w Regulaminie 6. KBE określone w poniższej tabeli Dane identyfikujące oraz sposób Autoryzacji oświadczenia w poszczególnych KBE (dalej Tabela), (z wyjątkiem Kanału bankomatowego) stanowią elektroniczne instrumenty płatnicze i umożliwiają Posiadaczowi rachunku dokonywanie transakcji płatniczych. Bank może udostępnić Posiadaczowi rachunku inne elektroniczne instrumenty płatnicze określone w Regulaminie lub odrębnej umowie. 7. KBE mogą umożliwiać dostęp do elektronicznego serwisu Millennium Domu Maklerskiego S.A., jeżeli Posiadacz rachunku aktywował ten serwis. 2/7

Postać elektroniczna: 8. Za postać elektroniczną Oświadczenia uznaje się cyfrowy zapis Oświadczenia, prezentowany w sposób umożliwiający zapoznanie się z treścią Oświadczenia i jego zrozumienie, w szczególności wyświetlany na ekranie urządzenia lub cyfrowy zapis rozmowy telefonicznej. Równoważność z formą pisemną: Składanie Oświadczeń poprzez KBE: 9. Oświadczenia związane z czynnościami określonymi w ust. 2 pkt 1 i 2 lub ust.3 spełniają wymóg formy pisemnej, zgodnie z art. 7 ustawy Prawo bankowe lub art. 13 ustawy o Obrocie instrumentami finansowymi, po spełnieniu poniższych warunków: 1) Posiadacz rachunku lub Bank (działając w imieniu własnym lub podmiotu reprezentowanego przez Bank) złożą podpis, przez co należy rozumieć podanie przez Posiadacza rachunku w KBE Danych identyfikujących oraz służących do Autoryzacji oświadczenia, zgodnie z Tabelą. Bank podpisuje oświadczenie elektroniczne przez dołączenie nazwy Banku lub nazwiska pracownika Banku, możliwych do zweryfikowania za pomocą certyfikatu Banku lub danych identyfikujących osoby upoważnionej przez Bank. 2) Dokumenty zawierające oświadczenia określone w ust.9 zostaną sporządzone zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, w szczególności w sposób zapewniający ich integralność. 10. Umowy zawarte za pośrednictwem KBE, Bank może udostępnić w Millenet lub na żądanie Posiadacza rachunku przedstawia potwierdzenie treści umowy na piśmie. 1. Posiadacz rachunku wyraża zgodę na złożenie Oświadczenia przez KBE, w sposób określony jako Autoryzacja Oświadczenia w Tabeli. Bank potwierdza treść złożonego Oświadczenia, przekazując komunikat za pośrednictwem użytego KBE. 2. Tabela określa, obowiązujące na dzień zawarcia Umowy: 1) Dane identyfikujące wymagane w poszczególnych KBE, 2) sposób Autoryzacji Oświadczenia w poszczególnych KBE. 7 Dane identyfikujące: IMIĘ I NAZWISKO Millekod nr Tabela: Dane identyfikujące oraz sposób Autoryzacji oświadczenia w poszczególnych KBE Dane identyfikujące Autoryzacja Oświadczenia KBE (w zależności od komunikatu) (w zależności od komunikatu) 1. Przycisk akceptacji ( Akceptuj, 1. Millekod oraz H@sło1 albo Zatwierdź itp.) albo Millenet 2. Millekod oraz H@sło1 oraz dane osobowe 2. przycisk akceptacji ( Akceptuj, Zatwierdź itp.) oraz H@sło SMS Aplikacja Mobilna Centrum Obsługi Telefonicznej- COT Kanał bankomatowy 1. Millekod oraz PIN Mobilny albo 2. Millekod oraz dane z Usługi Identyfikacji Odciskiem Palca 1. Millekod oraz H@sło1 albo 2. Millekod oraz H@sło1 oraz dane osobowe albo 3. dane osobowe albo 4. dane identyfikujące podane w Aplikacji Mobilnej* albo 5. dane identyfikujące podane w Aplikacji Mobilnej oraz dane osobowe* * Stosuje się tylko w przypadku rozpoczęcia przez Klienta zweryfikowanego połączenia z COT z poziomu Aplikacji Mobilnej po zalogowaniu. Karta płatnicza oraz PIN 1. Przycisk akceptacji ( Akceptuj, Zatwierdź itp.) albo 2. przycisk akceptacji ( Akceptuj, Zatwierdź itp.) oraz H@sło Mobilne albo 3. przycisk akceptacji ( Akceptuj, Zatwierdź itp.) oraz PIN Mobilny albo 4. przycisk akceptacji ( Akceptuj, Zatwierdź itp.) oraz Autoryzacja Usługą Identyfikacji Odciskiem Palca albo 5. przycisk akceptacji ( Akceptuj, Zatwierdź itp.) oraz H@sło SMS Ustne potwierdzenie Przycisk akceptacji 3. Rodzaj danych osobowych Posiadacza rachunku wymaganych przez Bank w celu identyfikacji Posiadacza rachunku, może ulegać zmianom, o czym Posiadacz rachunku zostanie poinformowany za pośrednictwem danego KBE. 4. Bank ze względów związanych z bezpieczeństwem poszczególnych KBE lub w celu modernizacji obsługi KBE, może zmienić rodzaj wymaganych Danych identyfikujących lub sposób Autoryzacji oświadczenia oraz zablokować dostęp do KBE przy użyciu dotychczasowych Danych identyfikujących lub możliwość Autoryzacji oświadczenia w dotychczasowy sposób. 5. Odblokowanie KBE w przypadku określonym w ust.4, następuje po akceptacji przez Posiadacza rachunku zmian w zakresie wymaganych Danych Identyfikujących lub sposobu Autoryzacji oświadczenia. 6. Udostępnienie nowego KBE wymaga akceptacji przez Posiadacza rachunku. 1. Następujące Dane identyfikujące otrzymuje: H@sło 1 przekazane w bezpiecznej kopercie w stanie nienaruszonym o numerze referencyjnym 5), / przesłane w wiadomości SMS 6) Pakiet MilleSMS Aplikacja Mobilna Składanie Oświadczeń przez KBE: Aktywowany (jeżeli Klient aktywuje) link do Aplikacji Mobilnej zostanie przesłany w wiadomości SMS (jeżeli Klient wyrazi zgodę na wysłanie wiadomości) 8 2. Na podstawie odrębnego wniosku, Bank umożliwia Posiadaczowi rachunku składanie w KBE Oświadczeń w zakresie produktów Posiadacza rachunku związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą, na zasadach określonych powyżej w rozdziale Bankowość Elektroniczna. Do tych Oświadczeń stosuje się postanowienia określone w tym rozdziale, z tym 3/7

że Oświadczenia mogą być składane wyłącznie w ramach funkcji dostępnych w KBE dla klientów prowadzących działalność gospodarczą oraz tych, które mogą być określone w odpowiednich regulaminach produktowych. Czas trwania umowy: 3. Umowa w zakresie dostępu do usług przez KBE zawierana jest na czas nieokreślony. Zmiana/rozwiązanie umowy: 4. Umowa w zakresie dostępu do usług przez KBE może być zmieniona albo rozwiązana w formie elektronicznej w ramach funkcjonalności danego KBE. 5. Złożenie wniosku o zamknięcie Millekodu powoduje wypowiedzenie Umowy w zakresie dostępu do usług przez KBE. 6. Wypowiedzenie Umowy nie odnosi skutku wobec KBE. Jeżeli w chwili upływu terminu wypowiedzenia, Posiadacz rachunku nie posiada produktów Banku, które mogą być obsługiwane poprzez KBE, możliwość korzystania z KBE wygasa z dniem rozwiązania Umowy. UBEZPIECZENIA I USŁUGI 9 Pakiet Bardzo Pomocny: 1. W przypadku zawarcia przez Posiadacza rachunku Umowy ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny (dalej Umowa ubezpieczenia ) w tym Umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek każdy z Posiadaczy rachunku oświadcza, że jako Ubezpieczony wskazany w Umowie ubezpieczenia, upoważnia Bank do przekazywania Ubezpieczycielowi zdefiniowanemu w Umowie ubezpieczenia oraz do podmiotów, z którymi Ubezpieczyciel współpracuje przy świadczeniu usług objętych Umową ubezpieczenia, informacji stanowiących tajemnicę bankową, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do wykonywania Umowy ubezpieczenia. (w przypadku Konta 360 lub Konta Prestige World) 2. Poniższe oświadczenia wymienione w pkt. 1 oraz 2 mają zastosowanie i zostają złożone przez Posiadacza rachunku będącego Ubezpieczającym w myśl postanowień zawartej przez Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia na warunkach określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny (dalej Umowa ubezpieczenia ): 1) Oświadczam, że otrzymałem od Banku informacje niezbędne do podjęcia świadomej i dobrowolnej decyzji w zakresie zawarcia Umowy ubezpieczenia a także, że Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny wraz z Kartą Produktu oraz Regulamin Oferty Pakiet Bardzo Pomocny zostały mi udostępnione przez Bank w sposób umożliwiający ich przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności oraz przyjmuję do wiadomości i akceptuję ich treść oraz uznaje ich wiążący charakter. 2) Oświadczam, że przed zawarciem Umowy ubezpieczenia zostało mi okazane Pełnomocnictwo wydane przez Ubezpieczyciela dla Banku do wykonywania czynności agencyjnych w jego imieniu oraz wydane przez Bank (Agenta) stosowne upoważnienie dla osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne. (jeżeli Klient przystępuje do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta 360 lub Konta Prestige World). 3. Ubezpieczający upoważnia/ nie upoważnia Bank. do obciążania rachunku bankowego prowadzonego w Banku Millennium S.A., którego dotyczy oferta ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny, kwotą miesięcznej składki należnej z tytułu zawartej Umowy ubezpieczenia w terminie i na zasadach określonych w Cenniku usług oraz do przekazania składki do Ubezpieczyciela zgodnie z terminem wskazanym na wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia. Tym samym Bank jako pełnomocnik Posiadacza rachunku może być drugą stroną czynności prawnej dokonywanej w imieniu Posiadacza rachunku tj. polecenia przelewu w imieniu Posiadacza rachunku. (jeżeli Klient przystępuje do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta 360 lub Konta Prestige World) Dokumenty w Podróży i Concierge: 4. Na zasadach określonych w Warunkach Grupowego Ubezpieczenia Dokumenty w Podróży i Concierge. (dalej Warunki Ubezpieczenia), Cenniku usług, Bank oferuje do Konta Prestige World dodatkowe ubezpieczenie, zwane dalej Dokumenty w Podróży i Concierge. (w przypadku Konta Prestige World) 5. Posiadacz rachunku wyraża zgodę / nie wyraża zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia Dokumenty w Podróży i Concierge w zakresie określonym Umową Ubezpieczenia Grupowego Millennium Assistance zawartą przez Bank z Europ Assistance S.A. z siedzibą we Francji, Gennevilliers, 1, promenade de la Bonnette, 92230 Gennevilliers ( Europ Assistance ) i jednocześnie akceptuje treść Warunków Ubezpieczenia. (jeżeli Klient przystępuje do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta Prestige World) 6. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż dane osobowe oraz dane objęte tajemnicą bankową niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Ubezpieczenia Grupowego Millennium Assistance będą przekazane przez Bank do Europ Assistance S.A. oraz Europ Assistance Polska Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Wołoskiej 5, 02-675 Warszawa oraz do podmiotów, którymi Europ Assistance posługuje się przy świadczeniu usług objętych tą umową oraz że ww. dane osobowe będą przetwarzane przez ww. podmioty dla potrzeb związanych z realizacją umowy ubezpieczenia, na zasadach wynikających z Umowy Ubezpieczenia Grupowego Millennium Assistance oraz wynikających z właściwych przepisów, w tym przepisów ustawy o działalności ubezpieczeniowej. W myśl art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002, nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową przez Europ Assistance S.A oraz Europ Assistance Polska Sp. z o.o. w celach związanych z objęciem ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy Ubezpieczenia Grupowego Millennium Assistance i świadczeniem mi usług w tym zakresie. Przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu na warunkach określonych prawem. Udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. (jeżeli Klient przystępuje do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta Prestige World) 7. Posiadacz rachunku wyraża zgodę / nie wyraża zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia Dokumenty w Podróży i Concierge. (jeżeli Klient nie przystępuje do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta Prestige World) Pakiet Bezpieczeństwa: 8. Bank oferuje do Kart debetowych Pakiet Bezpieczeństwa, który składa się z: 1) Pakietu powiadomień SMS o transakcjach dokonanych kartą oraz 2) Pakietu ubezpieczeń Ochrona karty. 9. Ochrona ubezpieczeniowa w ramach Pakietu Bezpieczeństwa rozpoczyna się z chwilą aktywacji Karty. 10. Zakres i zasady oferowania Pakietu Bezpieczeństwa zawarte są w Regulaminie, a sposób i wysokość naliczania opłat określa Cennik usług. 11. Zakres i zasady oferowania Pakietu Bezpieczeństwa zawarte są w Regulaminie, a sposób i wysokość naliczania opłat określa Cennik usług. Posiadacz karty, o numerze oświadcza, że: przystępuje do Pakietu Bezpieczeństwa, w tym ubezpieczenia Ochrona karty oferowanego przez PZU cccs.a., oraz wyraża zgodę na udostępnienie przez Bank PZU S.A. wszelkich informacji niezbędnych do cccprzystąpienia i obsługi ww. ubezpieczenia. nie przystępuje do Pakietu Bezpieczeństwa, w tym ubezpieczenia Ochrona karty. (nie dotyczy Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) 4/7

Bezpieczna Karta: Ubezpieczenie dla Posiadaczy kart w zakresie karty Millennium World Debit MasterCard: 12. Bank oferuje do Kart debetowych pakiet ubezpieczeń Bezpieczna Karta ochrona ubezpieczeniowa w ramach pakietu rozpoczyna się z chwilą aktywacji Karty. Zakres, zasady oferowania pakietu ubezpieczeń oraz pobierania opłat, jak też ich wysokość są określone w Cenniku usług. Posiadacz rachunku przystępuje do pakietu ubezpieczeń Bezpieczna Karta i wyraża zgodę na udostępnienie PZU S.A. przez Bank wszelkich informacji niezbędnych do przystąpienia i obsługi ubezpieczenia oferowanego przez PZU S.A. (dotyczy Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) 13. W związku z zawarciem umowy o kartę Millennium World Debit MasterCard, posiadacz rachunku: 1) wyraża zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową z tytułu grupowej Umowy Ubezpieczenia potwierdzonej polisą wystawioną przez ubezpieczyciela Inter Partner Assistance S.A. Posiadacz karty oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy zostały mu doręczone Szczególne Warunki Ubezpieczenia dla Posiadaczy kart Millennium World Debit MasterCard. Posiadacz karty wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych przez Inter Partner Assistance S.A., Oddział w Polsce z siedzibą ul. Prosta 68, 00-838 Warszawa, będącej oddziałem Inter Partner Assistance S.A., spółki prawa belgijskiego z siedzibą Avenue Louise, 166 Bte 1 1050, w Brukseli jako administratora danych osobowych w zakresie oraz celu związanym z organizacją i wykonywaniem usług oraz wykonywaniem zobowiązań opisanych w warunkach, o których mowa powyżej. 2) upoważnia Inter Partner Assistance S.A., Oddział w Polsce z siedzibą ul. Prosta 68, 00-838 Warszawa, do występowania do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mu świadczeń zdrowotnych, o udzielenie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych danych o stanie zdrowia oraz ustaleniem prawa do świadczeń z umowy ubezpieczenia i ich wysokości 3) oświadcza, iż został poinformowany, że jego dane nie będą pobierane, ani przekazywane do Inter Partner Assistance S.A, wcześniej niż w chwili zgłoszenia się do Inter Partner Assistance S.A, Oddział w Polsce z siedzibą ul. Prosta 68, 00-838 Warszawa w celu uzyskania świadczenia. Dane przetwarzane są w celu wykonania umowy ubezpieczenia oraz w celach analitycznych. 4) oświadcza, iż został poinformowany o przysługującym mu prawie wglądu do jego danych osobowych oraz ich poprawiania 5) wyraża zgodę na przetwarzanie przez Ubezpieczyciela (Inter Partner Assistance S.A., Oddział w Polsce z siedzibą ul. Prosta 68, 00-838 Warszawa) danych osobowych dotyczących jego stanu zdrowia w zakresie niezbędnym do udzielenia mu świadczeń ubezpieczeniowych, 6) potwierdza prawdziwość przekazanych danych w związku z przystąpieniem do ubezpieczenia. (dotyczy karty Millennium World Debit MasterCard dla Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) INNE POSTANOWIENIA 10 Regulamin/ Cennik: 1. Regulamin określa: 1) przypadki, w jakich Bank ma prawo do dokonywania zmian Regulaminu i Cennika usług w trakcie trwania Umowy oraz tryb informowania Posiadacza rachunku o dokonanych zmianach, 2) sposób dysponowania środkami zgromadzonymi na rachunku, oraz zasady realizacji dyspozycji przez Bank, 3) zakres odpowiedzialności Banku, 4) tryb i warunki dokonywania zmian Umowy, 5) zasady, sposób i termin wypowiedzenia lub rozwiązania Umowy, 6) tryb i zasady składania reklamacji przez Posiadacza rachunku oraz jej rozpatrzenia przez Bank. 2. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się postanowienia Regulaminu oraz Cennika usług. Aneksowanie Umowy: 3. Podpisania aneksu do Umowy nie wymagają: 1) zmiany dokonane w zakresie sposobu przekazywania wyciągów oraz danych karty debetowej, 2) zmiana rodzaju ROR, 3) zmiany Regulaminu lub Cennika usług, 4) zmiany numerów telefonów podanych przez Bank, oraz zmiany adresów firm współpracujących z Bankiem przywołanych w Umowie. O powyższych zmianach Bank poinformuje Posiadacza rachunku. Udostępnione dokumenty: Biuro Informacji Kredytowej S.A.: OŚWIADCZENIA BANKU 11 1. Bank oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy udostępnił Posiadaczowi rachunku w postaci elektronicznej lub papierowej: 1) Regulamin, Cennik usług, obowiązujące w dniu zawarcia Umowy, 2) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Ochrona Karty dla posiadaczy i użytkowników kart wydanych przez Bank Millennium S.A. oraz Kartę Produktu (dotyczy karty Millennium World Debit MasterCard dla Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) 3) Regulamin kart debetowych wydawanych do konta walutowego w Banku Millennium S.A. (w przypadku zawarcia umowy karty do Konta Walutowego) 4) Warunki ubezpieczenia pakietu Bezpieczna Karta dla posiadaczy kart płatniczych oraz Kartę Produktu (dotyczy karty Millennium World Debit MasterCard dla Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) 5) Warunki Grupowego Ubezpieczenia Dokumenty w Podróży i Concierge oraz Kartę Produktu. (jeżeli Klient przystępuje do ubezpieczenia Pakiet Bardzo Pomocny do Konta Prestige World) 6) Szczególne Warunki Ubezpieczenia dla Posiadaczy kart Millennium World Debit MasterCard oraz Kartę Produktu, (dotyczy karty Millennium World Debit MasterCard dla Posiadaczy rachunków Bankowości Prywatnej) 7) Arkusz informacyjny dla deponentów. 2. Na żądanie Posiadacza rachunku Bank przekaże Posiadaczowi rachunku w formie papierowej dokumenty, o których mowa powyżej. 3. Bank informuje, że w celu podjęcia odpowiednich działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonaniem czynności bankowych, a także w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego zgromadzone przez Bank dane osobowe (w tym dane dotyczące zawartych umów kredytowych) na podstawie art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2012 r. poz. 1376 z późn. zm.), będą przekazywane do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie. Dane mogą być udostępniane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A bankom oraz 5/7

Udostępnienie dokumentów Należności wymagalne Przetwarzanie informacji przez Bank po zakończeniu umów Imię i Nazwisko Oświadczenia o rezydencji podatkowej 7) : innym instytucjom wymienionym w art. 105 Ustawy Prawo bankowe i w zakresie tam określonym. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do wykonania ustawowo określonych czynności bankowych. Posiadaczowi rachunku przysługuje prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt. 7) i 8) Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.). (w przypadku, gdy Klient wnioskował o limit w koncie osobistym) OŚWIADCZENIA I ZGODY POSIADACZA RACHUNKU 12 1. Posiadacz rachunku oświadcza, iż przed zawarciem niniejszej Umowy zostały mu udostępnione w sposób umożliwiający ich przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności dokumenty, o których mowa w powyższym paragrafie oraz przyjmuje do wiadomości i stosowania ich treść oraz uznaje ich wiążący charakter. 2. Posiadacz rachunku oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy został mu przekazany Arkusz informacyjny dla deponentów o którym mowa w art. 318 ust. 3 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o Bankowym Funduszu Gwarancyjnym, systemie gwarantowania depozytów oraz przymusowej restrukturyzacji (Dz. U.2016.996), w formie papierowej i potwierdza jego otrzymanie. 3. W przypadku wystąpienia należności wymagalnej Posiadacz rachunku wyraża zgodę na dokonywanie przez Bank blokady środków pieniężnych zgromadzonych na którymkolwiek lub wszystkich rachunkach bankowych, prowadzonych na rzecz Posiadacza rachunku. O dokonaniu blokady na rachunku bankowym innym, niż ROR, na którym wystąpiła należność wymagalna, Bank powiadomi Posiadacza rachunku z jednoczesnym wskazaniem terminu, do którego należy uregulować wymagane należności. W przypadku braku spłaty wymagalnych należności oraz kosztów, o których mowa w Regulaminie oraz Cenniku usług, w terminie wskazanym w piśmie Banku, Posiadacz rachunku wyraża zgodę na ich potrącenie przez Bank z któregokolwiek lub wszystkich rachunków bankowych, prowadzonych na rzecz Posiadacza rachunku, o czym Bank poinformuje odrębnym pismem. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji, stanowiących tajemnicę bankową, wynikających z ROR nr: otwartego na podstawie Umowy z uwzględnieniem Kart debetowych wydanych do tego ROR, linii kredytowych przyznanych do ROR oraz rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych w walucie, rachunków oszczędnościowych lokat terminowych i z rachunków oszczędnościowych powiązanych z ROR, po spełnieniu świadczenia wynikającego z Umowy oraz z umów w zakresie wymienionych powyżej produktów bankowych zawartych w dniu dzisiejszym jak również po dacie złożenia niniejszego oświadczenia, zgodnie z art. 105a Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe. Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank informacji, stanowiących tajemnicę bankową, wynikających z ROR nr: otwartego na podstawie Umowy z uwzględnieniem Kart debetowych wydanych do tego ROR oraz linii kredytowych przyznanych do tego ROR oraz rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych w walucie, rachunków oszczędnościowych lokat terminowych i z rachunków oszczędnościowych powiązanych z tym ROR, po spełnieniu świadczenia wynikającego z Umowy oraz z umów w zakresie wymienionych powyżej produktów bankowych zawartych w dniu dzisiejszym jak również po dacie złożenia niniejszego oświadczenia, zgodnie z art. 105a Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe. 5. Państwo rezydencji podatkowej:, Numer identyfikacji podatkowej: Posiadam rezydencję podatkową USA 8) nr TIN 9) :, Dealer / Broker 10) Nie posiadam rezydencji podatkowej USA 8) Posiadam rezydencję podatkową - nr NIP 11) : / Państwo rezydencji nie nadaje NIP. Nie posiadam innej rezydencji podatkowej niż wskazana powyżej. Powyższe oświadczenia o rezydencji podatkowej zostały złożone przez mnie w związku z wymogami ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA ( Ustawa FATCA ) oraz ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami ( Ustawa o wymianie informacji podatkowych ). W przypadku zmiany okoliczności związanych z moją rezydencją podatkową zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia lub dostarczenia na żądanie Banku dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia- w terminie 30 dni od zaistnienia tych okoliczności lub wezwania Banku. Zgody marketingowe: 6. Bank informuje, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Bank w celu zawarcia umów z Bankiem i ich należytego wykonania oraz realizacji obowiązków Banku wynikających z Ustawy FATCA i Ustawy o wymianie informacji podatkowych. MARKETING Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu marketingu produktów i usług oferowanych przez Bank. / Na podstawie art. 32. ust. 1 pkt 8 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wnoszę sprzeciw na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych w celach marketingowych oraz w celu przekazania moich danych innemu administratorowi danych. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu marketingu bezpośredniego usług i produktów podmiotów stanowiących jednostki powiązane z Bankiem oraz współpracujące z Bankiem na podstawie umowy (Lista jednostek dostępna na stronie www.bankmillennium.pl) dalej podmioty trzecie MARKETING ZA POMOCĄ ŚRODKÓW POROZUMIEWANIA SIĘ NA ODLEGŁOŚĆ (wyrażenie zgody umożliwi Bankowi przekazywanie w sposób i w zakresie zaznaczonym przez Panią/Pana poniżej, informacji o produktach i usługach własnych a w razie wyrażenia zgody na marketing podmiotów trzecich również informacji o produktach i usługach tych podmiotów) Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na otrzymywanie informacji handlowych lub marketingowych poprzez Millenet, Aplikację Mobilną, SMS, Kanał bankomatowy, pocztę elektroniczną, czat oraz każdy inny środek umożliwiający przesyłanie wiadomości na odległość pomiędzy komputerami lub innymi urządzeniami elektronicznymi. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na używanie telefonu oraz innych telekomunikacyjnych urządzeń końcowych lub automatycznych systemów wywołujących w celu przekazywania komunikatów głosowych w ramach marketingu bezpośredniego. 6/7

Przysługuje Pani/ Panu prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. Udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Podpis Posiadacza rachunku, stanowiący jednocześnie wzór podpisu Imię i nazwisko Posiadacza rachunku PESEL 1) : CIF: Przedstawiciel ustawowy 4) Imię i nazwisko Przedstawiciela ustawowego PESEL 1) sprzeciwia się 5), aby osoba małoletnia dysponowała środkami z rachunku bankowego po ukończeniu 13 roku życia (w przypadku otwierania rachunku dla osoby małoletniej) Ja niżej podpisany, nr PESEL, będący kuratorem ubezwłasnowolnionego częściowo, nr PESEL, niniejszym wyrażam zgodę na dokonywanie przez niego wypłat i przelewów z należących do niego rachunków do łącznej miesięcznej kwoty stanowiącej równowartość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw, bez wypłat nagród z zysku, ogłaszanego kwartalnie przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. (w przypadku, gdy Posiadacz rachunku jest ubezwłasnowolniony częściowo) Podpis przedstawiciela ustawowego/kuratora/ opiekuna prawnego Pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej przez Bank 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) w przypadku braku numeru PESEL prosimy podać datę urodzenia w formacie RRRR/MM/DD zmiana w/w numeru telefonu komórkowego nie oznacza automatycznej zmiany numeru telefonu zdefiniowanego dla MilleSMS oraz H@sełSMS. W celu jego zmiany Klient powinien zdefiniować go zgodnie z zasadami określonymi w Millenet w przypadku, gdy Posiadacz rachunku jest osobą małoletnią lub ubezwłasnowolnioną w przypadku, gdy Posiadacz rachunku jest osobą małoletnią brak zaznaczenia sprzeciwia się oznacza brak sprzeciwu H@sło 1 ważne jest przez 90 dni od podpisania umowy, H@sło1 ważne jest przez 90 dni od podpisania umowy, przesłane jest w wiadomości SMS podczas pierwszego logowania. Ważność wiadomości SMS wygenerowanej przy pierwszym logowaniu wynosi 15 minut. Bank jest zobowiązany na podstawie Ustawy o wymianie informacji podatkowych do przekazywania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej danych dotyczących osób będących rezydentami w państwie uczestniczącym na podstawie prawa podatkowego tego państwa, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego. Jednocześnie Bank jest zobowiązany do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących: rezydentów amerykańskich, osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA, osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Banku. nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są rezydentami USA. Szczegóły dostępne na www.bankmillennium.pl wypełnić w przypadku, gdy podstawowe obywatelstwo nie jest obywatelstwem USA lub gdy USA nie jest Państwem rezydencji podatkowej. amerykański numer identyfikacji podatkowej. W przypadku gdy krajem rezydencji podatkowej jest USA, pole obowiązkowe, 10) pojęcia Dealer i Broker są zdefiniowane w Umowie między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Klient nie może być jednocześnie Dealerem i Brokerem. Szczegóły dostępne na www.bankmillennium.pl 12) numer identyfikacji podatkowej w Państwie rezydencji podatkowej. 7/7