BURMISTRZ LUBSKA. Lubsko, dnia 20 grudnia 2016r.

Podobne dokumenty
OTWARTY KONKURS OFERT na realizację zadań publicznych przez Gminę Lubsko w 2015 r. Ogłoszony w dniu r. Wypoczynku dzieci i młodzieży

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza Konkurs Ofert

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

... W N I O S E K NA REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU. ... (nazwa zadania) w okresie od... do... W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza III Konkurs Ofert

ZARZĄDZENIE NR 2/2018 BURMISTRZA PODDĘBIC. z dnia 4 stycznia 2018 r. w sprawie ogłoszenia naboru wniosków o udzielenie dotacji na realizację zadań

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 12 marca 2015 r.

Uchwala Nr 176/XXXIV/2013 Rady Miejskiej w Gostyninie z dnia 20 lutego 2013r.

... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL. w kwocie... w okresie od... do...

OFERTA Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. (rodzaj zadania) W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA PRZEZ GMINĘ MALBORK

dnia miejscowość W N I O SE K O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU pod nazwą: Wnioskowana kwota dotacji:

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza z dniem 12 września 2012 r.

WZÓR ... OFERTA PODMIOTU DOTYCZĄCA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. ...

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza z dniem 10 października 2014 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/402 /14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 30 września 2014 r.

Zarządzenie nr 64/2012 Wójta Gminy Ustronie Morskie z dnia 13 lipca 2012 r.

... WZÓR WNIOSEK O WSPARCIE FINANSOWE ZE ŚRODKÓW BUDŻETU GMINY SOMPOLNO W KWOCIE...ZŁ NA REALIZACJĘ ZADANIA WŁASNEGO W ZAKRESIE ROZWOJU SPORTU. pn...

Uchwała Nr XXXIX / 365 / 2017 Rady Miasta Ząbki z dnia 8 marca 2017 r.

BURMISTRZ MIASTA LUBAŃ

Uchwała Nr XI/147/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 czerwca 2011 r.

Referat Edukacji i Informacji

UCHWAŁA NR XVII/96/2012 RADY GMINY WIERZCHOSŁAWICE. z dnia 14 lutego 2012 r.

1.Wyznacza się termin składania ofert na dzień 25 stycznia 2016 r, do godz w sekretariacie Urzędu Gminy Poświętne.

Oferty zostaną rozpatrzone do dnia 31 sierpnia 2012 r. przez komisję konkursową powołaną przez Wójta Gminy Wójt Gminy Witold Malarowski

UCHWAŁA NR XIV/128/15 RADY GMINY ANDRESPOL. z dnia 12 października 2015 r.

WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu na terenie Gminy Pcim

UCHWAŁA NR / /11 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia.2011r. w sprawie określenia warunków i trybu finansowania sportu na terenie.

Wniosek klubu sportowego

Ogłoszenie. Wójt Gminy Izabelin ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację zadań z zakresu upowszechniania sportu. I. W konkursie mogą brać udział:

zarządzam, co następuje:

Organizacja imprez sportowo - rekreacyjnych, (tytuł zadania publicznego)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Kraków, dnia 15 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/265/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOLBROMIU. z dnia 27 października 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXXIII/559/2016. Rady Miejskiej w Środzie Wielkopolskiej. z dnia 29 września 2016r.

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016

OFERTA. KLUBU SPORTOWEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 28 UST. 1 USTAWY Z DNIA 25 CZERWCA 2010 r. O SPORCIE (Dz. U. z 2014 r., poz. 715)

Wzór SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/ KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. ... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

(tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

OFERTA KLUBU SPORTOWEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 28 UST. 1 USTAWY Z DNIA 25 CZERWCA 2010 r. O SPORCIE (Dz.U poz. 715 z późn. zm.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wniosek o dofinansowanie zadnia z zakresu sportu.... (rodzaj zadania)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

ZARZĄDZENIE NR 4/2017 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 3 stycznia 2017 roku

z dnia 28 października 2010 r.

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

Wydruk Data złożenia:, suma kontrolna:

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu... (nazwa projektu)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WNIOSEK o przyznanie wsparcia finansowego na realizacje zadania własnego gminy Zielonki w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu

... (pieczęć organizacji pozarządowej* OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

Załącznik nr 1 do Regulaminu otwartych konkursów ofert z zakresu zdrowia publicznego ...

... WNIOSEK o wsparcie finansowe rozwoju sportu na obszarze Gminy Miejskiej Sandomierz. w terminie od dnia... do dnia Pełna nazwa:...

UCHWAŁA NR RADY GMINY LUBIN. z dnia 2016 r.

..., dnia r. OFERTA o przyznanie dotacji z zakresu tworzenia warunków sprzyjających rozwojowi sportu z dziedziny:.. pod nazwą ... w okresie od do.

UCHWAŁA NR X/86/15 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 23 września 2015 r.

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. określonego w umowie nr... zawartej w dniu... pomiędzy

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

RAMOWY WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Wójt Gminy Chełm. 2. Wójt Gminy Chełm zastrzega możliwość zmiany kwoty wskazanej w ust. 1 w zależności od kwoty zapisanej na ten cel w budżecie Gminy.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA Nr RADY MIASTA KONINA. w sprawie określenia warunków i trybu finansowania rozwoju sportu przez Miasto Konin.

OFERTA W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PRZEZ MIASTO BYDGOSZCZ

UCHWAŁA NR V/36/11 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 16 lutego 2011 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Zarządzenie Nr 85/2017 Burmistrza Miasta Gostynina z dnia 25 lipca 2017 r.

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL

c.) sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) oraz deklarację CIT 8 z

I. Rodzaj zadania: W zakresie wspierania i upowszechniania kultury fizycznej realizowane będzie następujące zadanie: Aktywny Student.

z wykonania zadania publicznego Trener osiedlowy, realizacja w terminie od kwietnia 2015 r. do listopada 2015 r. (rodzaj zadania publicznego)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

ZARZĄDZENIE NR 87 /2014 r. PREZYDENTA MIASTA KONINA z dnia 28 sierpnia 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 9 /2015 WÓJTA GMINY BOROWA z dnia 17 marca 2015 roku

nabór wniosków o wsparcie finansowe rozwoju sportu na obszarze Gminy Miejskiej Sandomierz w roku 2016

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

W Z Ó R OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2) ) w okresie od... do...

ZARZĄDZENIE Nr 205/2017 BURMISTRZA Miasta i Gminy Staszów z dnia 2 listopada 2017 roku.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Powiat Sokólski w roku...

OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1... rodzaj zadania publicznego 3. tytuł zadania publicznego, max. 8 słów. w okresie od... do...

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

UCHWAŁA NR XV/156/15 RADY MIEJSKIEJ W WYSZKOWIE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

Transkrypt:

BURMISTRZ LUBSKA Lubsko, dnia 20 grudnia 2016r. na podstawie 4 ust. 1 uchwały Nr XXXVIII/194116 Rady Miejskiej w Lubsku z dnia 23 listopada 2016r. w sprawie określenia warunków i trybu finansowania rozwoju sportu na terenie Gminy Lubsko (Dz. Urz. Woj. Lubus. z 2016r., poz. 2366), OGŁASZA OTWARTY KONKURS NA REALIZACJĘ ZADAŃ W ZAKRESIE TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU NA TERENIE GMINY LUBSKO W 2017r. Ogólna kwota dotacji: 300.000,00 zł. I. Nazwa zadania: Rozwój sportu na terenie Gminy Lubsko Zadanie, o którym mowa polegać będzie na wsparciu finansowym klubów sportowych, o których mowa wart. 3 i 4 ustawy z dnia 25 czerwca 2010r. o sporcie (tj. Dz. U. z 2016r., poz. 176 z późno zm.), zwane dalej "Klubami Sportowymi", w działaniach mających na celu: 1) realizację programów szkolenia sportowego, 2) zakupu sprzętu sportowego, 3) pokrycia kosztów organizowania zawodów sportowych lub uczestnictwa w tych zawodach, 4) pokrycia kosztów korzystania z obiektów sportowych dla celów szkolenia sportowego, 5) pokrycia kosztów szkoleń i kursów trenerskich, w tym koszty dojazdu na szkolenia i kursy, 6) pokrycia kosztów związanych z obsługą administracyjno-księgową, 7) pokrycia kosztów badań lekarskich związanych z uczestnictwem klubu w rozgrywkach ligowych. II. Warunki przyznawania dotacji. 1. Wnioski o udzielenie dotacji mogą składać Kluby Sportowe biorące udział w rozgrywkach ligowych organizowanych przez Polskie Związki Sportowe. 2. Kluby Sportowe nie muszą posiadać statusu organizacji pożytku publicznego. 3. Dotacja zostanie przyznana Klubowi Sportowemu, który złoży stosowny wniosek (przykładowy wzór stanowi załącznik nr 1 do ogłoszenia), zawierający w szczególności: 1) nazwę, adres, dane kontaktowe klubu ubiegającego się o dofinansowanie 2) termin i miejsce realizacji zadania wraz z przewidywaną liczbą uczestników, 3) dane o posiadanej kadrze instruktorskiej wraz z kwalifikacjami, 4) kalkulację przewidywanych kosztów realizacji zadania, 5) wskazanie numeru rachunku bankowego klubu, 6) wskazanie osób upoważnionych do reprezentowania klubu. Wzór wniosku i sprawozdania z realizacji zadania jest do pobrania ze strony internetowej www.bip.lubsko.pj lub w Urzędzie Miejskim w Lubsku, Plac Powstańców Wlkp. 3 (pokój nr 5, parter.). Wnioski złożone po terminie nie będą rozpatrywane. Dopuszcza się możliwość uzupełnienia niekompletnego wniosku w ciągu 3 dni od otrzymania wezwania do uzupełnienia wniosku (telefonicznie, mailowo lub listownie).

Klub Sportowy zakwalifikowany do otrzymania dotacji uzyska środki finansowe na podstawie umowy zawartej z Bunnistrzem Lubska. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do ogłoszenia. Nadzór nad realizacją umowy prowadzić będzie upoważniony przez Burmistrza Lubska pracownik Urzędu Miejskiego w Lubsku. III. Terminy i warunki realizacji zadania. Zadanie powinno być realizowane w całości do 30 grudnia 2017 roku. Z realizacji zadania składa się sprawozdanie (załącznik nr 3 do ogłoszenia) wraz z potwierdzonymi za zgodność z oryginałem kopiami dowodów księgowych dokumentujących wydatkowanie otrzymanych środków. Klub Sportowy składający wniosek powinien posiadać odpowiednie do tego celu wyposażenie oraz dysponować zasobami kadrowymi potrzebnymi do realizacji zadania i nie działać w celu osiągnięcia zysku. IV. Termin składania ofert. Do dnia 05.01.2017 roku do godz. 15.30. V. Termin, tryb i kryteria stosowane przy dokonywaniu wyboru wniosków. W ciągu 30 dni od upływu terminu składania wniosków, Bunnistrz Lubska ogłosi decyzję o wsparciu realizacji zadania wybranego Klubu Sportowego, po wyrażeniu opinii Komisji Konkursowej, o której mowa 6 uchwały Nr XXXVIII/194116 Rady Miejskiej w Lubsku z dnia 23 listopada 20 16r. w sprawie określenia warunków i trybu finansowania rozwoju sportu na terenie Gminy Lubsko. Lista klubów wybrana przez Bunnistrza Lubska do realizacji zadnia środkami dotacji wywieszona zostanie na tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Lubsku, a także umieszona zostanie na stronie Biuletynu Infonnacji Publicznej Gminy Lubsko. Przy ocenie wniosków o wsparcie zadania będą brane pod uwagę między innymi: 1) możliwości realizacji zadania, 2) kalkulacja kosztów realizacji zadania, 3) posiadane środki własne i wnioskowana kwota, 4) zaangażowanie wolontariuszy w realizację zadania, 5) atrakcyjność realizacji, 6) wcześniejsza współpraca z gminą Lubsko w realizacji wspieranego zadania, 7) osiągniecia sportowe Klubu Sportowego, 8) ilość zawodników wg aktualnych kart zawodniczych. VI. Informacje dodatkowe. Wniosek w wersji papierowej na realizację wyżej wymienionego zadania należy przesłać na adres: Urząd Miejski w Lubsku, 68-300 Lubsko, pl. Wolności 1 lub złożyć osobiście w biurze obsługi interesanta Urzędu Miejskiego w Lubsku w zamkniętej kopercie, pod rygorem nieważności, z adnotacją: "Konkurs Ofert - Kluby sportowe".

Załącznik nr 1 do ogłoszenia Burmistrza Lubska z dnia 20.12.2016 r. i Data wpł ywu wniosku i Numer ewidencyjny WNIOSEK o dofinansowanie zadania realizowanego przez klub sportowy w ramach dotacji: składany na podstawie art.27 ust. 2 i art. 28 ustawy z dnia 25 czerwca 2010r. o sporcie (Dz. U. z 2016r., poz. 176) oraz uchwały Nr XXXVIII/194/2016 Rady Miejskiej w Lubsku z dnia 23 listopada 2016r. w sprawie warunków i trybu wspierania rozwoju sportu na terenie Gminy Lubska (Dz. Urz. Woj. Lubus. z 2016r., poz. 2366). I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa klubu 2. Adres 11----_--1 L...--I ------'I 3. Telefon 4. E-mail ------'I IL- --' L...--I 5. Fax 6. Strona internetowa ------'I IL- il...-- -I 7. I Przedstawiciel wnioskodawcy wskazany do kontaktu (imię nazwisko, zajmowane stanowisko) I I Telefon: I,---IFax _--------'I le-maił :

II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY c.d. 1. Forma prawna 2. NumerKRS lub innego rejestru Data wpisu do I KRS lub innego rejestru L...- -J 4. Numer Regon Numer NIP 6. Nazwa banku i nr rachunku bankowego bank nr rachunku 7. Osoby uprawnione do podpisania umowy 8. Statutowe cele z zakresu sportu oraz sposób ich realizacji 9. Dotychczasowe osiągniecia sportowe klubu z ostatnich 2 lat Strona 2

10. Dotychczasowe doświadczenie w pozyskiwaniu środków na działalność statutową (w tym ze środków publicznych) z ostatnich 2 lat - biorąc pod uwagę rzetelność, terminowość rozliczenia z otrzymanych środków 11. Zakładane cele publiczne z zakresu sportu podczas realizacji wnioskowanego zadania: D wspieranie organizacji imprez oraz zajęć sportowych; D wspieranie programów pozwalających na osiągnięcie wysokiego poziomu sportowego; D wspieranie działań w zakresie tworzenia i doskonalenia systemu szkolenia sportowego w szczególności w dyscyplinach sportowych o szczególnym znaczeniu dla Gminy Lubsko, D poprawa warunków uprawiania sportu przez zawodników klubów sportowych; D osiągnięcie wysokich wyników sportowych przez zawodników klubów sportowych oraz kluby sportowe w rozgrywkach ligowych; D poprawa kondycji fizycznej i zdrowia psychicznego mieszkańców Gminy Lubsko poprzez uczestnictwo w aktywnym stylu życia; D promocja sportu i aktywnego stylu życia. 12. Czy klub jednocześnie stara się o dofinansowanie na wnioskowane zadanie z innych źródeł (publicznych i/lub prywatnych) TAK D NIE D Jeżeli tak, to z jakich.............................. 13. Zobowiązania publiczno-prawne na dzień składania wniosku Strona 3

III. I Tytuł zadania NAZWA ZADANIA Termin realizacji zadania: Harmonogram realizacji zadania Planowane szczegółowe cele i rezultaty zadania Zas i ęg terytorialny zadania Strona 4

Opis zadania (opis zadania z uwzględnieniem: przewidywanej liczby uczestników i adresatów, kadry i zasobów rzeczowych oraz informacji w jaki sposób realizowane zadanie wpłynie na poprawę warunków uprawiania sportu przez członków klubu lub zwiększy dostępność społeczności do działalności sportowej prowadzonej przez klub). IV. KALKULACJA KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA 1. Wnioskowana kwota dotacji: 2. Planowany wkład rzeczowy i osobowy, w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna 3. Kalkulacja kosztów dofinansowania w związku z zakresem rzeczowym wniosku stanowi załącznik w formacie Microsoft Excel: Strona 5

Kalkulacja kosztów dofinansowania w związku z zakresem rzeczowym wniosku Rodzaj kosztów Koszt całkowity Z tego koszty do Z tego koszty do Z tego koszty do (w zł) pokrycia z pokrycia z pokrycia z wkładu wnioskowanej finansowych środków osobowego (w zł) dotacji (w zł) własnych lub pozyskanych z innych źródeł (w zł) inne (wymienić jakie): Ogółem : Strona 6

4. Działania marketingowe i promocyjne, związane z realizacją zadania 5. Inni partnerzy uczestniczący w realizacji tego projektu (nazwa podmiotu) oraz zakres ich zaangażowan i a 6. Dane o posiadanej kadrze instruktorskiej wraz z kwalifikaciami 7. Dodatkowe informacje Oświadczam (-y), że: 1) w zakresie związanym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późno zm.); 2) w przypadku przyznania dotacji klubowi przed podpisaniem umowy zobowiązuję się do złożenia zaktualizowanych danych, w szczególności harmonogramu i kosztorysu zadania; 3) wnioskodawca składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań publiczno-prawnych (podatkowych, na ubezpieczenia społeczne itp.); 4) dane określone w niniejszym wniosku są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub właściwą ewidencją; 5) wszystkie podane we wniosku oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (data i podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Strona 7

Załączniki: 1. Kalkulacja kosztów dofinansowania w związku z zakresem rzeczowym wniosku - załącznik pliku Microsoft Excel, 2. Kserokopia aktualnego wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego rejestru, 3. Inne........ Strona 8

Załącznik nr 3 do ogłoszenia Burmistrza Lubska z dnia 20.12.2016 r. Data wpływu sprawozdania: Nazwa Wnioskodawcy: SPRAWOZDANIE *: KOŃCOWE D z realizacji zadania objętego dotacją: jednoroczną D składane na podstawie art.27 ust. 2 i art. 28 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oraz uchwały nr XXXVIII/194/16 Rady Miejskiej w Lubsku z dnia 23 października 2016 r. w sprawie warunków i trybu wspierania rozwoju sportu na terenie Gminy Lubsko I. NAZWA ZADANIA I Tytuł zadania I Numer umowy: Data zawarcia umowy: Nr sprawozdania: Okres za jaki składane jest sprawozdanie: Przyznana kwota dotacji (w PLN): Suma dotychczas wypłaconych środków (w PLN):

II. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE 1. Opis osiągnięć: (w odniesieniu do zakładanych celów rezultatów zadania, liczba adresatów zadania) 2. Działania marketingowe i promocyjne, związane z realizacją zadania: 3. Inni partnerzy uczestniczący w realizacji tego projektu (nazwa podmiotu) oraz zakres ich zaangażowania: 4. Dodatkowe informacje: Strona 2

III. SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA WYDATKÓW 1. Rozliczenie ze względy na rodzaj kosztów (zgodnie z kosztorysem w PLN) Rodzaj kosztów Koszt całkowity Z tego koszty do Z tego koszty do Z tego koszty do (w zł) pokrycia z pokrycia z pokrycia z wkładu wnioskowanej finansowych środków osobowego (w zł) dotacji (w zł) własnych lub pozyskanych z innych źródeł (w zł) inne (wymienić jakie): Ogółem: - zł. zł. zł. zł 1 w przypadku gdy wniosek składany jest na organizację imprezy sportowej - należy dołączyć w formie załącznika szczegółowe rozliczenie imprezy 2. Rozliczenie księgowe: dołączyć jako załącznik graficzny zapis konta z księgowego programu komputerowego lub tabela Excel (zestawienie faktur wraz z datą zapłaty). Załączniki : 1........ 2..................... Strona 3

3................................ (data i podpisy osób upoważ n ionych do skladania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY Oświadczam (-y), że: 1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego wnioskodawcy; 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) w zakresie związanym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) 4) wnioskodawca składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań publiczno-prawnych (podatkowych, na ubezpieczenia społeczne itp.); 5) dane określone niniejszym wniosku są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub właściwą ewidencją; 6) wszystkie podane we wniosku oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione. (data i podpisy osób upoważ nionych do składan i a oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Strona 4