PROCEDURA SKŁADANIA WNIOSKÓW

Podobne dokumenty
Załącznik do uchwały Nr XVI/152/2012 Rady Powiatu Słupskiego z dnia 24 kwietnia 2012 r.

Regulamin przyznawania jednorazowego stypendium Wójta Gminy Łubniany najlepszym uczniom w szkołach w Gminie Łubniany pt. Najlepszy z najlepszych

UCHWAŁA NR XXXIII/243/13 RADY GMINY ŁUBNIANY. z dnia 17 grudnia 2013 r.

Program wspierania edukacji uzdolnionych uczniów szkół ponadgimnazjalnych prowadzonych przez Powiat Mikołowski

Program wspierania edukacji uzdolnionych uczniów szkół ponadgimnazjalnych prowadzonych przez Powiat Mikołowski

UCHWAŁA NR 120/XIV/2011 RADY POWIATU SKARŻYSKIEGO. z dnia 21 grudnia 2011 r.

2. Wniosek o przyznanie Nagrody Wójta Gminy dla zespołu uczniów składa dyrektor szkoły.

UCHWAŁA Nr.. RADY GMINY TUŁOWICE. z dnia 28 maja 2015 r.

Uchwała Nr XVI/99/2011 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 29 listopada 2011 roku

Powiatowy program wspierania edukacji uzdolnionych uczniów szkół ponadgimnazjalnych prowadzonych przez Powiat Krakowski. I. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XLIII/300/2014 RADY POWIATU ŻARSKIEGO. z dnia 29 września 2014 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 22 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/38/15 RADY MIEJSKIEJ W CYBINCE. z dnia 18 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/38/15 RADY MIEJSKIEJ W CYBINCE. z dnia 18 czerwca 2015 r.

Uchwała Nr VIII/54/2011 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 28 kwietnia 2011 roku

PROJEKT. Uchwała Nr /15 Rady Powiatu Braniewskiego z dnia 2015 roku

1. Uchwala się Lokalny Program Wspierania Edukacji Uzdolnionych Dzieci i Młodzieży, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MOKRSKO. z dnia r.

Kielce, dnia 7 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLII/272/2017 RADY MIEJSKIEJ W POŁAŃCU. z dnia 31 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/204/2012 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLVIII/661/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 26 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/347/14 RADY POWIATU GRYFICKIEGO. z dnia 23 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XLV/301/2014 RADY POWIATU GRODZISKIEGO. z dnia 25 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR VIII/42/2015 RADY POWIATU GOLUBSKO-DOBRZYŃSKIEGO. z dnia 26 lutego 2015 r. w sprawie zasad udzielania jednorazowych stypendiów dla uczniów

UCHWAŁA NR VII/52/15 RADY MIEJSKIEJ W NISKU. z dnia 23 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXX/217/14 RADY GMINY MEŁGIEW. z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów dla uzdolnionych uczniów

UCHWAŁA Nr V/57/07 Rady Miasta Działdowo z dnia 22 marca 2007r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów Burmistrza Miasta Działdowo

UCHWAŁA Nr.. z dnia.. r.

UCHWAŁA NR XX/129/12 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

Olsztyn, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LV/469/2018 RADY MIEJSKIEJ RUCIANE-NIDA. z dnia 30 maja 2018 r.

Powiatowy program wspierania edukacji uzdolnionych uczniów i absolwentów szkół ponadgimnazjalnych prowadzonych przez Powiat Krakowski

UCHWAŁA NR XLVIII/488/14 RADY POWIATU STRZELECKIEGO. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA NR 2016 RADY POWIATU W ŻNINIE z dnia 12 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Regulamin przyznawania stypendium. dla wybitnie uzdolnionych uczniów. w Szkole Podstawowej nr 8 im. Karola Wojtyły. w Sosnowcu. 1 Postanowienia ogólne

Lubaczów, Regulamin Programu Stypendialnego dla. uczniów szkół powiatu lubaczowskiego. 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR 92/XIX/2015 RADY MIEJSKIEJ W GOSTYNINIE. z dnia 29 września 2015 roku

Regulamin przyznawania Nagrody Burmistrza Cybinki za wybitne osiągnięcia w nauce uczniów szkół, dla których organem prowadzącym jest Gmina Cybinki.

U C H W A Ł A NR VI/43/2015 Rady Powiatu T a r n o b r z e s k i e g o z dnia 21 maja 2015 r.

Na podstawie art. 90g Ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U. z 2004r. Nr 256 poz ze zm.)

Uchwała Nr 241/2015 Zarządu Powiatu w Kłobucku z dnia 3 grudnia 2015 roku

DZIENNIK URZĘDOWY. Gdańsk, dnia 15 maja 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/204/2012 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Uchwała Nr /2015 Rady Gminy U r z ę d ó w z dnia 2015 r.

UCHWAŁA NR LVIII/886/10 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 września 2010 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia czwartek, 15 lutego 2018 r. Poz. 425 UCHWAŁA NR XLVI/379/18 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 9 lutego 2018 r.

Uchwała Nr XXXI/252/09 Rady Powiatu Rawickiego z dnia 27 sierpnia 2009 roku

UCHWAŁA Nr XVIII/141/12 RADY POWIATU ŻUROMIŃSKIEGO z dnia 5 czerwca 2012 roku

UCHWAŁA NR XXX/185/2016 RADY MIEJSKIEJ W TUCHOWIE. z dnia 28 września 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr / /2015 Rady Powiatu w Elblągu z dnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/82/15 RADY GMINY LIPNO. z dnia 29 grudnia 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie zasad udzielania stypendium dla uczniów

UCHWAŁA NR XXX/185/2016 RADY MIEJSKIEJ W TUCHOWIE

UCHWAŁA NR XII/146/19 RADY GMINY LUBICZ. z dnia 29 sierpnia 2019 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia r.

Rzeszów, dnia 22 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LIV/319/2014 RADY MIEJSKIEJ W ZAKLIKOWIE. z dnia 29 sierpnia 2014 r.

Uchwała Nr XX/172/12 Rady Miejskiej w Pelplinie z dnia 20 czerwca 2012 roku

Warszawa, dnia 10 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/23/16 RADY GMINY GARBATKA-LETNISKO. z dnia 8 lipca 2016 r.

Warszawa, dnia 17 stycznia 2014 r. Poz. 394 UCHWAŁA NR 305/XXXVIII/2013 RADY GMINY GOSTYNIN. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Uchwała Nr XX /12/ 2008 Rady Powiatu Kościerskiego z dnia 28 marca 2008 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr Rady Powiatu Braniewskiego z dnia

UCHWAŁA NR X/96/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 17 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/178/2013 RADY GMINY ŁONIÓW. z dnia 24 czerwca 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 218/14 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN z dnia 26 maja 2014 r.

Poznań, dnia 8 stycznia 2018 r. Poz UCHWAŁA Nr XXXVIII/260/2017 RADY GMINY ZANIEMYŚL. z dnia 28 grudnia 2017 r.

tematycznych, znajdujących się w wykazie, ogłoszonym przez dyrektora Centralnej Komisji Egzaminacyjnej i podanym do publicznej wiadomości na stronie

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIUM MOTYWACYJNEGO ZA WYNIKI W NAUCE I OSIAGNIĘCIA SPORTOWE. Szkoły Podstawowej nr 3 im. Jana Pawła II w Olecku

UCHWAŁA NR V/38/2015 RADY GMINY WICKO. z dnia 19 maja 2015 r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 5/12/13 D y r e k t o r a S z k o ł y P o d s t a w o w e j w M a r c y p o r ę b i e z d n i a 1 0 s t y c z n i a 2013 r.

UCHWAŁA NR XII/101/2015 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY KSAWERÓW. z dnia 27 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR V/34/2015 RADY GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 26 maja 2015 r. w sprawie ustanowienia stypendium Wójta Gminy Siemiatycze

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY MOKRSKO DLA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW

DZIENNIK URZĘDOWY. Warszawa, dnia 5 czerwca 2012 r. Poz. 4535

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XI/115/2015 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Olsztyn, dnia 15 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIII/258/2017 RADY MIEJSKIEJ W LIDZBARKU WARMIŃSKIM. z dnia 1 lutego 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/296/13 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 30 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR VII/65/2019 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 27 marca 2019 r.

w sprawie realizacji Lokalnego programu wspierania edukacji uzdolnionej młodzieŝy.

UCHWAŁA NR X/104/15 RADY GMINY PAKOSŁAWICE. z dnia 18 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/131/12 RADY POWIATU W SULĘCINIE. z dnia 29 maja 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin przyznawania stypendium za wyniki w nauce i stypendium za osiągnięcia sportowe w Szkole Podstawowej im. Powstańców 1863 Roku w Zaborowie

UCHWAŁA NR XXIX/193/2017 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 22 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIX/159/2013 RADY GMINY W JEZIORACH WIELKICH. z dnia 26 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY RACZKI

UCHWAŁA NR XXVIII/196/2013 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 21 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR LI/353/2018 RADY MIEJSKIEJ W SIERADZU z dnia 29 maja 2018 r.

Regulamin przyznawania stypendium. za wyniki w nauce lub osiągnięcia sportowe. w Szkole Podstawowej w Kamionkach ROZDZIAŁ I. Postanowienia ogólne

studentom kierunków dziennych szkół wyższych

UCHWAŁA NR XLII/215/2018 RADY POWIATU JELENIOGÓRSKIEGO. z dnia 30 stycznia 2018 r.

Regulamin przyznawania stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

2. Wysokość środków na formy wsparcia określone w załączniku do niniejszej uchwały zostanie corocznie określona budżecie Gminy Łuków.

UCHWAŁA NR III/11/14 RADY GMINY LIPNO. z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie zasad udzielania stypendium dla uczniów

Poznań, dnia 5 sierpnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/281/2014 RADY POWIATU TURECKIEGO. z dnia 27 czerwca 2014 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIUM W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU WSPIERANIA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW

UCHWAŁA NR XII/148/19 RADY GMINY LUBICZ. z dnia 29 sierpnia 2019 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/ 292/2010 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 28 kwietnia 2010 r. utworzenia lokalnego programu wspierania edukacji dzieci i młodzieży

Transkrypt:

REGULAMIN przyznania nagród Starosty Słupskiego najlepszym uczniom sportowcom w związku z organizowanymi XXI Zimowymi Igrzyskami Olimpijskimi Vancouver 2010 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Regulamin określa zasady i tryb przyznania nagród Starosty Słupskiego za wyniki w nauce i osiągnięcia sportowe w związku z organizowanymi XXI Zimowymi Igrzyskami Olimpijskimi Vancouver 2010, zwanych dalej nagrodami". 2. Nagrody zostaną przyznane uczniom szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z powiatu słupskiego. 3. Nagrody zostaną przyznane uczniom wybitnie uzdolnionym, legitymującym się znaczącymi osiągnięciami sportowymi i wiedzą o ruchu olimpijskim. 4. Pod uwagę bierze się wyniki za naukę, osiągnięcia sportowe i wiedzę o ruchu olimpijskim sprawdzoną w konkursie olimpijskim. PROCEDURA SKŁADANIA WNIOSKÓW 2 1. Dyrektorzy szkół typują po jednym najlepszym uczniu sportowcu i składają wnioski o przyznanie nagrody Starosty Słupskiego do 3 listopada 2009 roku w Biurze Obsługi Interesanta Starostwa Powiatowego w Słupsku, przy ul. Szarych Szeregów 14. 2. Wzór wniosku stanowi załącznik Nr l do niniejszego regulaminu. 3. Do wniosku należy dołączyć: 1) dokument potwierdzający uzyskanie średniej końcoworocznej oceny w roku szkolnym 2008/2009 nie może być niższa niż 4,0 oraz co najmniej dobrej oceny z zachowania, 2) w przypadku znajomości języka angielskiego potwierdzenie posługiwania się językiem angielskim w mowie - ocena (od l do 5) przez nauczyciela szkoły bądź szkoły językowej, do której uczęszcza uczeń, 3) dokumenty potwierdzające osiągnięcia sportowe - zaświadczenia, dyplomy, 4) dokumenty potwierdzające osiągnięcia w działalności społecznej. 4. Dyrektor szkoły ponosi pełną odpowiedzialność za prawdziwość danych podanych przez szkołę we wniosku o przyznanie nagrody. 5. Wnioski złożone po terminie, o którym mowa w pkt l oraz wnioski niekompletne pozostaną bez rozpatrzenia. 6. Wnioski o przyznanie nagrody będą dostępne w Biurze Obsługi Interesanta oraz w Wydziale Polityki Społecznej, w pokoju nr 116. 7. Nagrody, o których mowa w 1 finansowane będą z dochodów własnych powiatu. KOMISJA DO SPRAW PRZYZNANIA NAGRÓD ORAZ KRYTERIA ICH PRZYZNANIA 3 1. Wnioski o przyznanie nagrody Starosty Słupskiego rozpatruje i opiniuje Komisja do spraw przyznania nagród powołana przez Zarząd Powiatu Słupskiego, zwana dalej Komisją", nie później niż w ciągu 30 dni od terminu wyznaczonego do składania wniosków.

2. W skład Komisji wchodzą: 1) dwóch przedstawicieli Komisji Polityki Społecznej Rady Powiatu Słupskiego, 2) naczelnik Wydziału Polityki Społecznej, 3) przedstawiciel Wydziału Polityki Społecznej zajmujący się sprawami kultury fizycznej 3. Przewodniczącego Komisji wyznacza Starosta. 4. Pracę Komisji organizuje Przewodniczący. 5. Decyzje Komisji zapadają w obecności co najmniej 2/3 składu. 6. Przy przyznawaniu nagród Starosty Komisja uwzględni w pierwszej kolejności jako kryterium podstawowe uprawiające do przyznania nagrody osiągnięcia sportowe uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych: 1) osiągnięcia sportowe (indywidualne i zespołowe) punkty za uczestnictwo w zawodach: - udział w zawodach gminnych - l pkt - udział w zawodach powiatowych - 5 pkt - udział w zawodach wojewódzkich - 15 pkt - udział w zawodach ponadregionalnych, krajowych i międzynarodowych powyżej - 20 pkt punkty za zajęte miejsca: - w zawodach gminnych - I m. - 3 pkt; II m. - 2 pkt; III m. - l pkt - w zawodach powiatowych -I m. - 15 pkt; II m. - 10 pkt; III m. - 5 pkt, IV-V m.- 3 pkt - w zawodach wojewódzkich -I m - 20 pkt; II m. -15 pkt; III m. - 10 pkt, IV -X m. - 5 pkt - zawody krajowe - I m. - 30 pkt; II m. - 25 pkt; IIIm. - 20 pkt, IV m. i dalej - 15 pkt Za osiągnięcia sportowe uczeń może uzyskać maksymalną liczbę 50 punktów. Obok osiągnięć sportowych Komisja uwzględni również: 2) wiedzę z zakresu ruchu olimpijskiego: - w celu sprawdzenia wiedzy z zakresu ruchu olimpijskiego zostanie przeprowadzony konkurs, w którym wezmą udział wszyscy zgłoszeni do nagrody uczestnicy; - konkurs zostanie przeprowadzony w Starostwie Powiatowym w Słupsku w terminie do 6 listopada br. - o formie i sposobie przeprowadzenia konkursu zdecyduje Starosta Słupski. W ocenie laureaci konkursu uzyskują: - za zajęcie 1 miejsca 10 pkt - za zajęcie 2 miejsca - 5 pkt - za zajęcie 3 miejsca - 3 pkt - za pozostałe miejsca - 1 pkt Za wiedzę z zakresu ruchu olimpijskiego uczeń może uzyskać maksymalnie 10 punktów. 3) osiągnięcia naukowe: - średnia ocen końcoworocznych uzyskana w roku szkolnym 2008/2009 - do 10 pkt - znajomość języka angielskiego - do 5 pkt - ocena z zachowania - do 5 pkt Średnia roczna ocen 2008/2009 punkty zachowanie punkty Znajomość języka angielskiego punkty 5,0 powyżej 10 wzorowe 5 celująca 5 4,99 4,75 8 bardzo dobre 3 bardzo bobra 4 4,74 4,50 7 dobre 1 dobra 3 4,49 4,0 5 - - dostateczna 2 Za osiągnięcia naukowe uczeń może uzyskać maksymalną liczbę 20 punktów.

4) osiągnięcia w działalności społecznej: - w samorządzie szkolnym - 2 pkt - w organizacjach uczniowskich (ZHP, LOP, PCK, UKS, itp.) - 2 pkt - na rzecz szkoły i środowiska - 6 pkt Za osiągnięcia w działalności społecznej uczeń może uzyskać maksymalną liczbę 10 punktów. 7. Z posiedzenia Komisji sporządza się protokół, który podlega zatwierdzeniu przez Starostę Słupskiego. 8. Ostateczną decyzję o przyznaniu nagrody podejmuje Starosta Słupski. 9. Od decyzji Starosty Słupskiego odwołanie nie przysługuje. FORMA NAGRODY 4 Nagrody przyznaje się dla trzech najlepszych uczniów - sportowców, którzy uzyskali największą ilość punktów: 1) za zajęcie I miejsca nagroda rzeczowa (z przeznaczeniem na opłacenie wyjazdu na XXI Zimowe Igrzyska Olimpijskie Vancouver 2010) oraz nagroda pieniężna (przeznaczona na pokrycie należnego 10% zryczałtowanego podatku dochodowego, ustalonego od łącznej wartości nagrody głównej, tj. nagrody rzeczowej i pieniężnej. 2) za zajęcie II miejsca nagroda pieniężna w kwocie 700,00 zł. 3) za zajęcie III miejsca nagroda pieniężna w kwocie 500,00 zł. OBOWIĄZKI LAUREATA 5 1. Obowiązkiem laureata jest posiadanie i okazanie organizatorowi aktualnego paszportu upoważniającego do przekraczania granicy krajów. 2. Laureat zobowiązuje się godnie reprezentować Polskę i Powiat Słupski na XXI Zimowych Igrzyskach Olimpijskich Vancouver 2010, promować ruch olimpijski oraz fakt uzyskania nagrody w swoim środowisku, w mediach i wystąpieniach publicznych. 3. Laureat wyraża zgodę na wykorzystanie przez Zarząd Powiatu swoich danych osobowych w celach promocyjnych związanych z konkursem. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 6 1. Przyznanie nagród nastąpi w sposób uroczysty po zakończeniu procedury kwalifikacyjnej. 2. Zatwierdzona przez Zarząd Powiatu lista nagrodzonych będzie ogłoszona poprzez wywieszenie na tablicy informacyjnej oraz na stronie internetowej Starostwa Powiatowego w Słupsku. 3. W przypadku niemożności skorzystania z wyjazdu przez laureata, uprawnienie do wyjazdu przechodzi na ucznia, który zajął II miejsce w konkursie, o ile nie wystąpią przeszkody uniemożliwiające dokonanie zmiany. 4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym regulaminie decyzje podejmuje Starosta Słupski.

Wniosek o przyznanie nagrody Starosty Słupskiego I. Informacje o osobie ubiegającej się o przyznanie nagrody: Załącznik do Regulaminu 1. Imię i nazwisko ucznia... 2. Adres, telefon... 3. Imię i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów:... 4. Nazwa i adres szkoły, klasa... II. Wyniki w nauce: 1. średnia ocen końcoworocznych uzyskanych w roku szkolnym 2008/2009... 2. znajomość języka angielskiego -... 3. ocena z zachowania -... III. Osiągnięcia sportowe: Osiągnięcia indywidualne szczebla gminnego Osiągnięcia zespołowe szczebla gminnego szczebla powiatowego szczebla powiatowego, szczebla wojewódzkiego i powyżej, szczebla wojewódzkiego i powyżej

IV. Osiągnięcia w działalności społecznej: 1. w samorządzie szkolnym -...... 2.w organizacjach uczniowskich -........... 3. na rzecz szkoły i środowiska -.............. miejscowość i data pieczęć i podpis dyrektora szkoły Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w celach promocyjnych związanych z konkursem (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883)..... (imię i nazwisko kandydata ) (data i czytelny podpis kandydata)