VI BIEG NIEPODLEGŁOŚCI W ŻAGANIU INFORMATOR DLA ZAWODNIKÓW

Podobne dokumenty
4. BIEG NIEPODLEGŁOŚCI W ŻAGANIU INFORMATOR DLA ZAWODNIKÓW

5. BIEG NIEPODLEGŁOŚCI W ŻAGANIU INFORMATOR DLA ZAWODNIKÓW

VII BIEG NIEPODLEGŁOŚCI ŻAGAŃ INFORMATOR DLA ZAWODNIKÓW

43. CROSS ŻAGAŃSKI INFORMATOR DLA ZAWODNIKÓW

W pobliżu Stadionu Miejskiego, gdzie znajdzie się start oraz meta Biegu, a także biuro wydawania numerów.

IV BIEG NIEPODLEGŁOŚCI. ŻAGAŃ, 11 LISTOPADA 2015 r. REGULAMIN

V BIEG NIEPODLEGŁOŚCI. ŻAGAŃ, 11 LISTOPADA 2016 r. REGULAMIN

Regulamin IV Półmaratonu Świętoszowskiego

W pobliżu Stadionu Miejskiego, gdzie znajdzie się start oraz meta Biegu, a także biuro wydawania numerów.

Piątek, 17 marca 2017: Biuro zawodów (Hala Sportowo Widowiskowa Gdynia Arena) Sobota, 18 marca 2017:

Regulamin Biegu Tropem Wilczym. Bieg Pamięci Żołnierzy Wyklętych - Turek 2019

REGULAMIN PIERWSZEGO TYCHOWSKIEGO BIEGU ULICZNEGO. Biegniemy dla Pauliny 17 czerwca 2017 r.

REGULAMIN!!! III BIEG ULICZNY SREBRNA 10 IM.K.CHECHELSKIEGO. OLKUSZ 15 września 2018

Regulamin Tropem Wilczym. Bieg Pamięci Żołnierzy Wyklętych Charzykowy 2018

STACJA POGODNE SUWAŁKI

REGULAMIN III Bieg Dziczkiem z EuforiaBiegacza.pl REGULAMIN

REGULAMIN r. BLIZNA k/ropczyc. Biegu Pamięci Żołnierzy Wyklętych Tropem Wilczym. I. Organizator. TIMEKEEPER-Piotr Jemioło KONTAKT:

REGULAMIN!!! XVI OGÓLNOPOLSKI BIEG O PUCHAR BURMISTRZA MIASTA BUKOWNO 17 czerwca w ramach biegu na 5km- PIĄTKA DLA SENIORÓW 2018

Regulamin Biegu Czarnych Gryfów - Biegniemy dla Mai

REGULAMIN I BIEG DO BOŻEGO GROBU

8:00 9:30 weryfikacja zawodników, odbiór pakietów startowych w biurze zawodów 9:35 9:55 rozgrzewka 10:00 start

REGULAMIN II OGÓLNOPOLSKIEGO ULICZNEGO BIEGU POKOJU NOWA RUDA

III. IV. V. Dystans, nagrody i kategorie wiekowe: REGULAMIN III NEKIELSKIEGO BIEGU DO LATA 03 lipca 2016 r. w Nekli I. Organizatorzy imprezy:

INFORMATOR DLA ZAWODNIKÓW

r. Prusice

45. CROSS ŻAGAŃSKI INFORMATOR DLA ZAWODNIKÓW

REGULAMIN Cross Dziczk REGULAMIN

REGULAMIN. II Bieg "Dziczkiem" na 10 km Góra ORGANIZATORZY

REGULAMIN DT4YOU MTB MARATON OBORNIKI r.

REGULAMIN BIEGU CHARYTATYWNEGO NASZE DZIECI r.

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Powstańców Wielkopolskich w Żninie ul. Szkolna 4, Żnin

Nocna Dycha Kopernikańska

REGULAMIN III CHARYTATYWNEGO BIEGU DOBRYCH MIKOŁAJÓW

Regulamin III Biegu Dzikich Mustangów - Biegniemy dla Ani i Patrycji

R e g u l a m i n. Pamięci Napoleona Dzwonkowskiego i Wiesława Wesołowskiego

REGULAMIN IV Bieg Dziczkiem REGULAMIN

ORGANIZATOR. Stowarzyszenie Biegam-Pomagam Ul. Boh. Westerplatte 11/1a Strona 1 z 11

REGULAMINIV NEKIELSKIEGO BIEGU DO LATA 02 lipca 2017 r. w Nekli

PIERWSZA EDYCJA BIEGU GAZETA LUBUSKA RUN. IMPREZA ODBĘDZIE SIĘ 7 PAŹDZIERNIKA 2017 R. W PSZCZEWIE.

Nocna Dycha Kopernikańska

STOWARZYSZENIE WSZYSTKO GRA-PABIANICE REGULAMIN. BIEG NA 5 km roku

REGULAMIN JPII RUN CROSS

R e g u l a m i n. 35. Biegu Kujawiaka. Pamięci Napoleona Dzwonkowskiego i Wiesława Wesołowskiego

REGULAMIN. Biegu Pamięci Żołnierzy Wyklętych Tropem Wilczym r. BLIZNA k/ropczyc. I.Organizator.

I Bieg Uliczny w Kosinie I Marsz Wiatraków Nordic Walking w Kosinie REGULAMIN

Pierwszy Sylwestrowy Bieg Górski Siedlce - BGGB Siedlce 2017

REGULAMIN BIEGU NIEPODLEGŁOŚCI r.

REGULAMIN Nordic Walking

REGULAMIN BIEGU CHARYTATYWNEGO NASZE DZIECI r.

GMINA BRODNICA Brodnica tel ul. Zamkowa 13A fax

r. Prusice

BIEG ULICZNY ŚW. MARCINA

PROGRAM Biegu Przedborska 10. REGULAMIN BIEGU ULICZNEGO Przedborska 10

REGULAMIN GAZ-SYSTEM NA PIĄTKĘ!

TRZECIE Biegamy z Sercem dla Dzieci z Domu Dziecka REGULAMIN

Regulamin III Otwartego biegu ulicznego pn. Lewin Biega Lewin Brzeski 25 października 2015r.

REGULAMIN I PROGRAM IMPREZY SPORTOWEJ SZCZYCIEŃSKI BIEG NIEPODLEGŁOŚCI PATRONAT HONOROWY STAROSTA SZCZYCIEŃSKI JAROSŁAW MATŁACH r.

Regulamin 24 Biegu Solidarności organizowanego w XXXIV rocznicę powstania Niezależnego Samorządnego Związku Zawodowego Solidarność

REGULAMIN. Gminny Ośrodek Kultury w Tarnowcu ORGANIZATOR

CZAS NA SPORT 2015 Festyn rekreacyjno-sportowy. Regulamin biegów

ORGANIZATOR Fundacja Wolność i Demokracja - organizator główny. Ośrodek Sportu i Rekreacji w Ząbkowicach Śląskich - organizator lokalny.

Regulamin imprezy. 4 Bieg Swoszowicki. Stowarzyszenie I Ty Możesz Być Wielki ITMBW Kraków.

REGULAMIN. UWAGA! LIMIT UCZESTNIKÓW WYNOSI 500 osób!

4. NOWOHUCKI BIEG WOKÓŁ ZALEWU REGULAMIN

Regulamin I BIEG FORSYCJI

ActiveSports REGULAMIN ZAWODÓW. Bieg Mikołajkowy 2016

Nadleśnictwo Jarosław. Regulamin II Biegu BiegamBoLubię LASY. 1. Cel imprezy.

REGULAMIN KRAKÓW 2016

REGULAMIN VI BIEGU ULICZNEGO IM. ARKADEGO FIEDLERA O PUCHAR WÓJTA GMINY MIEDZICHOWO X FIEDLEROWSKA

Regulamin MagDarMed Run 2 Zakręcona Połówka 14 lipca 2019 r.

Regulamin Biegu. BIEG UBiegamy się o Zdrowie #OnkologiaNaCeglanej CEL BIEGU

I Bieg na Zakończenie Lata

Regulamin II Biegu Dzikich Mustangów - Biegniemy dla Filipka

- Popularyzacja i promocja biegania jako najprostszej formy ruchu, - Patronat honorowy biegu: Tomasz Bury - Radny Sejmiku Województwa Podkarpackiego

III Edycja Biegi Górskie Siedlce - BGGB Siedlce 2016/2017 Bogdan Bala - MKS Pogoń Siedlce Patronat medialny Dystans

III BIEG O ZDUNOWSKIEGO KAFLA - REGULAMIN

REGULAMIN VII BIEGU PRZEMYSŁAWA W PLESZEWIE

REGULAMIN III LETNIEGO FESTIWALU BIEGÓW "WROTA WOLNOŚCI"

TRZECIE Biegamy z Sercem dla Dzieci z Domu Dziecka REGULAMIN

BIEGU OLSZYNKI GROCHOWSKIEJ w 188. rocznicę wybuchu Powstania Listopadowego

r. Prusice

4 BIEG O ZDUNOWSKIEGO KAFLA - REGULAMIN

REGULAMIN Gliwickiego Biegu po Lotnisku r.

Biegu po ENDORFINY na dystansie 10 km

REGULAMIN BIEGU VIII DYCHA ANNY WAZÓWNY r.

REGULAMIN imprezy pn.,,bieg Łomianek

REGULAMIN BIEGU ULICZNEGO KOLBUSZOWSKA DYCHA

15. EUROPEJSKIE BIEGI ULICZNE BOLESŁAWIEC 2015 R E G U L A M I N

REGULAMIN RODZINNEGO EKO BIEGU

REGULAMIN VI CARBO ASECURA BIEG PSZCZYŃSKI O PUCHAR BURMISTRZA

Regulamin zawodów II Gminna ZaDyszka"

Opis. Potrójnej Pętli Mazurskiej Biegu: Perkoza 5km, Czapli 10km, Żurawia 15km

REGULAMIN IV BIEGU ULICZNEGO IM. ARKADEGO FIEDLERA O PUCHAR WÓJTA GMINY MIEDZICHOWO 10- FIEDLEROWSKA

REGULAMIN V LETNIEGO FESTIWALU BIEGÓW "WROTA WOLNOŚCI"

"Bieg Walentynkowy" Poznań 14 lutego 2014

REGULAMIN V Bieg Dziczkiem REGULAMIN

Biuro Zawodów znajduje się w budynku Centrum Sportów Wodnych w Dąbkach, ul. Dąbkowicka 7.

REGULAMIN FESTIWALU BIEGÓW ULTRA KRAKÓW 2016

Transkrypt:

VI BIEG NIEPODLEGŁOŚCI W ŻAGANIU INFORMATOR DLA ZAWODNIKÓW SPIS TREŚCI Mapa sytuacyjna str. 2 Parkingi str. 2 Biuro zawodów str. 3 Start-meta str. 3-4 Szatnie, depozyt str. 4 Informacje o trasie str. 4-5 Pacemakerzy str. 5 Dekoracje, konkurs str. 6 Dla dzieci str. 6 Program imprezy str. 6 Wzory dokumentów str. 7-8 1 S t r o n a

MAPA SYTUACYJNA Na mapie zaznaczyliśmy wszystkie najważniejsze punkty związane z Biegiem oraz część najbliżej położonych parkingów. PARKINGI W pobliżu Stadionu Arena, gdzie znajdzie się meta Biegu, a także biuro wydawania numerów, znajduje się kilka dużych parkingów: * przy Basenie Arena (ul. Kochanowskiego 6) * przy Hostelu Arena (ul. Kochanowskiego 6) * przy sklepie Biedronka (ul. Emilii Plater) * przy sklepie Lidl (ul. Żaganny) * przy sklepie Tesco (ul. Reymonta) * wzdłuż ulicy Konopnickiej Uwaga! Parkingi na Arenie będą zamknięte na czas całego Biegu! Będzie można na nie wjechać tylko do godz. 10.30 lub wyczerpania miejsc, a wyjechać z nich dopiero po godz. 13.30! Uwaga! Kategorycznie zabrania się parkowania wzdłuż ul. Kochanowskiego. Parkowanie tam uniemożliwi start Biegu i grozi odholowaniem auta! 2 S t r o n a

BIURO ZAWODÓW Biuro wydawania numerów znajduje się w Hali Arena (ul. Kochanowskiego 6), w tym roku jednak zmieniona jest jego dokładna lokalizacja. W dniu zawodów wydawanie pakietów odbywać się będzie w Sali Fitness na I piętrze Hali Arena (spowodowane jest to uszkodzeniami hali po orkanie Ksawery). W czwartek i piątek (9-10 listopada) pakiety będą wydawane w sali konferencyjnej Hali Arena na I piętrze PROSIMY O WCZEŚNIEJSZY ODBIÓR PAKIETÓW! Przez wszystkie dni wejście do hali od strony parkingu przy Basenie. Wszystkie wejścia i dojście do biura będą oznakowane strzałkami. W czwartek, 9 listopada pakiety będą także wydawane w Zielonej Górze w Sklepie dla Biegaczy RunPlanet (ul. Lisowskiego 9) jednak wyłącznie dla osób, które zadeklarowały chęć odebrania pakietu w Zielonej Górze, wypełniając do 5 listopada specjalny formularz! Godziny wydawania pakietów startowych 9.11.2017 (czwartek) ŻAGAŃ: godz. 16:00 19:00 (Hala Arena salka konferencyjna, I piętro), ZIELONA GÓRA: 16.00 20.00 (Sklep RunPlanet, ul. Lisowskiego 9) 10.11.2017 (piątek) godz. 16:00 20:00 (Hala Arena salka konferencyjna, I piętro) 11.11.2017 (sobota) godz. 8:00 11:00 (na Bieg Dzieci wyłącznie do godz. 10:15! Na Milę wyłącznie do godz. 10:45) Biuro Wydawania Numerów Hala Arena, Sala Fitness, I piętro. W dniu biegu w Sali Fitness Hali Arena znajdzie się 6 stanowisk do odbioru pakietów 4 stanowiska na Bieg Główny, jedno dla Żagańskiej Mili oraz jedno na Biegi Dziecięce. Pakiety startowe odbieramy osobiście. W przypadku odbioru pakietu przez osobę upoważnioną, musi ona posiadać pisemne upoważnienie od osoby, której pakiet jest odbierany. Wzór upoważnienia na końcu informatora. W przypadku odbioru pakietu osoby niepełnoletniej, potrzebna jest zgoda opiekuna prawnego na start. Wzór upoważnienia na końcu informatora. UWAGA! W biurze istnieje możliwość zapisania się wyłącznie na Bieg Główny i wyłącznie do ostatniego sektora. Dodatkowe zapisy obejmą maksymalnie 30 pierwszych osób. W cenie 65 zł kupicie pełen pakiet, ale z numerem umożliwiającym wyłącznie start z ostatniego Sektora IV! START - META W tym roku start Biegu Głównego zlokalizowany będzie na ulicy Kochanowskiego, na wysokości skrzyżowania z drogą dojazdową do Hostelu Arena. Drogę z biura na start wskazywać będą tabliczki informacyjne wraz ze strzałkami. Strefa startu podzielona będzie na pięć sektorów startowych. Informacja o tym, z której strefy startujecie, będzie zawarta na Waszym numerze, zarówno w formie pisemnej, jak i odpowiedniego koloru numeru startowego: Sektor Elita 20 mężczyzn i 10 kobiet, wybranych przez organizatorów, na podstawie osiągniętych czasów w 2017 roku oraz osiągnięć sportowych. Złote nazwisko na czarnym tle. Wejście do sektora od linii startu. 3 S t r o n a

Sektor I PGE Energia Odnawialna deklarowane czasy poniżej 42 minut. Kolor pomarańczowy. Wejście do sektora od chodnika od strony Areny. Sektor II Galasiak deklarowane czasy pomiędzy 42,01 a 48 min. Kolor czerwony. Wejście do sektora od chodnika od strony Areny. Sektor III Ciech Vitrosilicon deklarowane czasy pomiędzy 48,01 a 55 minut. Kolor zielony. Wejście do sektora od chodnika od strony Areny. Sektor IV Kaufland - deklarowane czasy powyżej 55 minut. Bez kolorowego tła. Wejście do sektora od tyłu strefy startu. UWAGA! NIE MA JUŻ MOŻLIWOŚCI ZMIANY DEKLAROWANEGO WCZEŚNIEJ SEKTORA STARTOWEGO! Do każdego sektora startowego będzie prowadziło jedno wejście oznaczone odpowiednią tabliczką. Samowolna zmiana sektora do przodu na starcie skutkuje dyskwalifikacją! Wolno wyłącznie zmieniać sektory do tyłu. Sektor ostatni będzie otwarty. Zawodnicy mogą wchodzić do sektorów wolniejszy, ale nigdy do szybszych niż wskazuje na to kolor i opis na numerze startowym. Do sektorów startowych wchodzimy w godzinach od 11:40 do 11:55. Po godz. 11:55 możliwe jedynie wejście do ostatniego sektora (niezależnie od posiadanego numeru). Meta zlokalizowana będzie na tartanowej bieżni Stadionu Arena, na prostej wzdłuż trybuny krytej. W strefie mety znajdować się będą medale finiszerów, woda, izotoniki, ciepłe napoje oraz owoce i słodycze. Po wyjściu ze strefy mety, nie ma już możliwości powrotu do niej! Już poza strefą mety w okolicach kortów tenisowych będzie wydawany ciepły posiłek dla biegaczy. Wyłącznie za okazaniem numeru startowego! Niedaleko od stoiska z posiłkiem zlokalizowany będzie punkt grawerowania medali, gdzie za opłatą 15 zł będzie można wygrawerować na medalu swoje imię i nazwisko oraz czas. SZATNIE, DEPOZYT W Hali Arena na I piętrze znajdzie się punkt depozytowy, w którym w przygotowanym worku (do pobrania w depozycie) możemy zostawić swoje rzeczy osobiste. Odbiór depozytu na podstawie numeru startowego. Punkt depozytowy będzie oznakowany odpowiednią tabliczką. Także na pierwszym piętrze Hali Arena znajdują się szatnie, w których można się przebrać, skorzystać z toalety oraz prysznica po biegu. Toalety znajdują się także bezpośrednio przy bieżni, na której finiszuje Bieg są zlokalizowane za trybuną. I tam jest ich zdecydowanie najwięcej! INFORMACJE O TRASIE Bieg Główny (1 pętla 10 km): Start z ul. Kochanowskiego ul. Kolejowa, Waryńskiego (premia lotna Galasiak - 1,2 km). Ul. Browarniana, nawrót na Dworcową i w stronę Kauflandu. Przez most, II Armii WP (obok Zespołu Poaugustiańskiego) do Rynku, ul. Szprotawską (koło Pałacu Książęcego), przez Brodatego, Łużycką, Piłsudskiego pod budynek Urzędu Miasta (półmetek). Później na Bracką, Keplera, Jana Pawła II i w prawo na ul. Mickiewicza, przebiegając koło Wieży Widokowej do Wojska Polskiego, X-lecia i ponownie na most na Bobrze. Dalej Pstrowskiego, Asnyka, Zamkowa, Śląska, Buczka i na Żaganny, 4 S t r o n a

następnie podbieg koło kościoła na Górce (z Kaplicą Grobu Bożego). Konopnickiej, Kochanowskiego i meta na Stadionie Arena. Uwaga! Na trasie Biegu Głównego znajdują się dwa punkty z wodą. Będą one usytuowane koło marketu Kaufland (ok. 2,5 km trasy) oraz po drugiej stronie ronda na początku ul. Pstrowskiego (ok. 7 km trasy). W punkcie dostępna będzie jedynie woda mineralna. Mapa trasy: Profil trasy: Trasa Żagańskiej Mili wiedzie terenami przyległymi do Kompleksu Arena. Ze startem i metą na bieżni Stadionu Arena oraz pętli na ul. Kochanowskiego. Dystans: ok. 1.200 metrów. PACEMAKERZY Na trasie znajdować się będą osoby dyktujące tempo na czasy netto: 45 min, 50 min, 55 min oraz 60 min. Będą one biegły z balonikami z opisem danego czasu. 5 S t r o n a

DEKORACJE, KONKURS Ze względu na uszkodzony dach Hali Arena, dekoracje odbędą się w tym roku na murawie Stadionu Arena. Na wypadek niepogody na murawie zostanie rozstawiony duży namiot, będzie można także usiąść na krytej trybunie stadionu. Na początku odbędą się dekoracje klasyfikacji open Żagańskiej Mili, potem open Biegu Głównego, kategorie wiekowe, a następnie kategorie specjalne. Po tych dekoracjach odbędą się dwa konkursy. W pierwszym biorą udział uczestnicy biegów dzieci, w drugim - uczestnicy Biegu Głównego. Aby zdobyć jedną z nagród należy ukończyć Bieg i być osobiście przy odebraniu nagrody. Posiadając przy sobie własny numer startowy i dokument potwierdzający tożsamość. DLA DZIECI O godz. 11.00 odbędą się biegi dziecięce na 60, 100, 200 oraz 300 metrów (zależnie od wieku). Zapisy na oba biegi prowadzone były elektronicznie. Nie ma już wolnych miejsc na żaden z tych biegów! Miejsca startu poszczególnych biegów będą oznaczone tabliczkami. W biegu najmłodszych dopuszczamy start dzieci z rodzicami. Ale wtedy te dwójki ustawiają się na końcu stawki na starcie. Pakiety na biegi dziecięce, odbieramy w tym samym biurze i w tym samym czasie, co pakiety na Bieg Główny. Do odbioru pakietu konieczna jest pisemna zgoda opiekuna prawnego na start dziecka, dostępna na końcu informatora. Na terenie Kompleksu Arena dostępne będą następujące atrakcje dla dzieci: miasteczko lekkoatletyczne (boisko piłkarskie ze sztuczną nawierzchnią), dostępne od godz. 10.00 do godz. 15.00 dla wszystkich dzieci! karuzela (wstęp bezpłatny z numerem startowym dla dziecka) darmowe malowanie twarzy stoiska z popcornem i watą cukrową PROGRAM IMPREZY 8:00 11:00 działalność Biura Wydawania Numerów, wydawanie pakietów startowych na biegi. Biegi dzieci wyłącznie do 10.15, Żagańska Mila wyłącznie do 10.45. 11:00 start Biegu Dzieci (3-5 lat) na dystansie 60 metrów 11:02 start Biegu Dzieci (6-8 lat) na dystansie 100 metrów 11:05 start Biegu Dzieci (9-10 lat) na dystansie 200 metrów 11:08 start Biegu Dzieci (11-12 lat) na dystansie 300 metrów 11:15 start Żagańskiej Mili 12:00 start Biegu Głównego na dystansie 10 km 14:00 dekoracja zwycięzców Biegu na Stadionie Arena 14:30 konkursy z nagrodami 15:15 zakończenie zawodów 6 S t r o n a

Upoważniam Panią/Pana UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU PAKIETU STARTOWEGO VI Bieg Niepodległości w Żaganiu (imię i nazwisko) Legitymującą/ego się dowodem osobistym (seria, numer) Do odbioru mojego pakietu startowego (numer startowy, imię i nazwisko) (adres zamieszkania, data urodzenia) Jednocześnie oświadczam, że nie istnieją przeciwwskazania medyczne do mojego udziału w zawodach i startuję w VI Biegu Niepodległości na własną odpowiedzialność. Niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz. Ust. nr 133) przez organizatora imprezy i podmioty współpracujące, do celów organizacyjnych. Zapoznałem/am się z regulaminem VI Biegu Niepodległości, znam jego treść i zobowiązuje się do jego przestrzegania., dnia././2017 roku (miejscowość). (własnoręczny podpis) UWAGA! Do upoważnienia należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego (tylko do wglądu!) 7 S t r o n a

ZGODA OPIEKUNA PRAWNEGO NA START OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ VI Bieg Niepodległości w Żaganiu Ja (imię i nazwisko opiekuna prawnego) Niniejszym oświadczam, że jestem opiekunem prawnym córki/syna/wychowanki/wychowanka * (imię i nazwisko osoby niepełnoletniej, data urodzenia) i wyrażam zgodę na jej/jego uczestnictwo w imprezie pn. VI Bieg Niepodległości w Żaganiu (11.11.2017). Startuje on(a) na moją odpowiedzialność i ryzyko. Oświadczam, że córki/syna/wychowanki/wychowanka * jest zdrowy/a i nie ma medycznych przeciwwskazań do jej/jego udziału w zawodach. Zapoznałem/am się z regulaminem VI Biegu Niepodległości, znam jego treść i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Podane dane są prawdziwe i znane mi sią przepisy art. 233 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością., dnia././2017 roku (miejscowość). (własnoręczny podpis) * Niepotrzebne skreślić 8 S t r o n a