Zarządzenie Nr^^^-ZZOl? Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w sprawie wprowadzenia w/oru formularza planu pomuey dziecku przebywającemu w rodzinnej pieczy zastępczej. Na podstawie art. 77 ust. 3 pkt. 2, art. 129 pkt. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 20Ur. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. Ll.z2017r.,poz. 697, poz. 60 i 1292), Zarządzenia Nr 17/2012 Starosty Łowickiego z dnia 29 czerwca 2012r. w sprawie wyznaczenia organizatora rodzinnej pieczy zastępczej w Powiecie ł.owickim oraz 15 ust.l pkt. 8 Regulaminu Organizacyjnego l'owiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu przyjętego Uchwalą nr 539/20! 4 Zarządu Powiatu Łowickiego z dnia 12.02.2014r. w sprawie Regulaminu Organizacyjnego Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu, zmienionego Uchwalą nr 231/2016 Zarządu Powiatu Łowickiego z dnia 29 marca 2016r. w sprawie zmiany Regulaminu Organizacyjnego Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu, zarządzam co następuje: Wprowadza się wzór formularza planu pomocy dziecku, przebywającemu w rodzinnej pieczy zastępczej stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego Zarządzenia. 1 2 Wykonanie Zarządzenia powierza się koordynatorom rodzinnej pieczy zastępczej oraz pracownikowi socjalnemu pracującemu z rodzinami zastępczymi. DYREKTOR PaiWalowego Csntyim Pomocy Rodiinic w lijiłiicyl'
I. DANE OSOBOWE DZIECKA 1. Imię/imiona 2. Nazwisko 3. Data i miejsce urodzenia 4. PESi:i. 5. Dane rodziny zastępczej 6. Adres PLAN POMOCY DZIECKU UMIESZCZONEMU W RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ CZĘŚĆ I ANALIZA SYTUACJI DZIECKA I RODZINY II. EDUKACJA DZIF.CKA: Nazwa szkoł>'/przedszkola. adres Klasa Imię i nazwisko wychowawcy Wyniki w nauce, trudności edukacyjne, osiągnięcia, udział w konkursach, zajęciach dodatkowych Zacliowanie dziecka w przedszkolu/szkole, Irekwcncja Orzeczeni e/opinia z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej: NIE DTAK Zalecenia Poradni łub inne np. szkoły, przedszkola: Zainteresowania, talenty dziecka: Warunki mieszkaniowe/pokój dziccka/wyposaż-enie
III. STAN ZDROWIA DZIKCKA: n SPRAWNE o NIEPEŁNOSPRAWNI',: Orzeczenie wydane przez Zespól ds. Orzekania w. w dniu r. ważne do r. Przebyte choroby, hospitalizacja: Dziecko jest ubezpieczone w/przy. Ośrodki, szpitale, przychodnie, w których toczone jest dziecko: Nazwa ośrodka, przychodni, szpitala, adres/ telefon Lekarz prowadzący (imię. nazwisko) Przyczyna leczenia, schorzenie Zalecenia Używane przedmioty ortopedyczne: IV. DOCHÓD DZIECKA: ALIMENTY: w kwocie: płacone przez ojca w kwocie: płacone przez matkę Dobrowolne G Sądowe - Sąd Rejonowy w sygn, akt z dnia r. Renta rodzinna w kwocie: po n Dodatek sierocy w kwocie: Zasiłek pielęgnacyjny w kwocie Renta socjalna w kwocie: Inne; V. RODZEŃSTWO: IMIi-I NAZWISKO DA2A URODZENIA AKTUALNY ADRES POBYTU UWAGI (np. njdzeństwo przyrodnie)
VI. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA: n umieszczone w rodzinie zastępczej na podstawie postanowienia Sądu z dnia r. sygn. akt n umowy z rodzicami z dnia interwencji policji/ pracownika socjalnego w dniu przyczyna iimics/czenia dziecka w pieczy zastępczej zgłoszenie dziecka do adopcji VII. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA 1. MATKA DZIECKA: 1. Imię/imiona 2. Nazwisko/nazwisko rodowe.3. PESEE 4. Władza rodzicielska 5. Adres zaniieszkiuiia/zameldowania 6. Instytucje współpracujące (asystent, pracownik socjalny, itp.). Nazwa instytucji, adres nr telefonu. Kontakty z dzieckiem (częstotliwość, przebieg, nastawienie dziecka, znchowanie podczas spotkania): Współpraca z rodziną zastępczą/rdd 2. OJCIliC DZJI-:CKA: I. Imię/imiona 2. Nazwisko 3. PESEL 4, Władza rodzicielska 5. Adres zamieszkania/zameldowania 6. Instytucje współpracujące (asystent, pracownik socjalny, itp.). Nazwa inslytucji. adres nr telefonu. ^ Kontakty / dzieckiem (c/ę.stotl2wo.ść, przebieg, na.siawicnie dziecka, zachowanie podczas spotkania):
Współpraca z rodziną zastępczą/rdd Aktualna sytuacja życiowa rodziców, ich działania na rzecz odzyskania dziecka: VIII. INNI CZŁONKÓW E RODZINY KONTAKTUJĄCY SIĘ Z DZIECKIEM Imię i nazwisko Adres Stopień pokrewieństwa wobec dziecka UWAGI IX. TRUDNOŚCI ZGŁASZANE PRZEZ RODZINĘ ZASTĘPCZĄ Problemy i potrzeby zgłaszane przez rodzinę Działania mające na celu przezwyciężenie problemów.. Inne uwagi; Sporządzono dnia. {czytelny podpis rodzica zastępczego) (czytelny podpis koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej) 4
X. INFORMAC JE O RODZICACH BIOLOGICZNYC:H UZYSKANE OD ASYSTENTA RODZINY/RRACOWNIKA SOCJALNEGO A. MATKA DZIECKA: 1. Imię i nazwisko 2. Data urodzenia 3. Stan cywilny 4, Adres zamieszkaniti/zameldowania panna mężatka rozwódka wdowa w separacji sądowej Pobył w: zakładzie karnym w u areszcie w w okresie. w okresie Instytucje współpracujące z matką: Nazwa instytucji, adres, tclcibn Imię i nazwisko pracownika Stanowisko SYTUACJA EKONOMICZNA MATKI: Miejsce zatrudnienia/ działalność gospodarcza/inne np.:(urząd pracy, ZUS, KRUS)-ADRES Forma zatrudnienia, rodzaj świadczenia, zasiłku, renta, emerytura. Wysokość wynagrodzenia, świadczenia zasiłku, dochodu Zadłużenia, potracenia- WYSOKOŚĆ Stan zdrowia, przebyte choroby: Nałogi/uzależnienia: Środowisko i tryb życia (waninki mieszkaniowe, zadłużenia); Kontakty z dzieckiem (częstotliwość, przebieg, nastawienie dziecka, zachowanie podczas spotkania): Dodatkowe informacje bądź uwagi do planu pomocy dziecku Miejscowość dnia (czytelny podpis asystenla rodziny) t
X. INFORMACJE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH UZYSKANE OH ASYSTENTA RODZINY/RRACOWNIKA SOCJALNEGO B. OJCIEC DZIECKA: 1 Imię i nazwisko 2. data urodzenia 3. Stan cywilny n kawaler p żonaty D rozwodnik o wdowiec w separacji sądowej 4. Adres zamieszkania/zameldowania Pobyt w: zakładzie karnym w areszcie w w okresie. w okresie Instytucje współpracujące z ojcem: Nazwa instytucji, adres, telefon Imię i nazwisko pracownika Stanowisko SYTUACJA EKONOMICZNA OJCA: Miejsce zatnidtiienia/ działalność gospodarcza/inne np.:(urząd pracy, /US, KRUS)- adres Forma zatnidnienia, rodzaj świadczenia, zasiłku, renta, emerytura. Wysoko.ść wynagrodzenia, świadczenia zasiłku, dochodu Zadłużenia, potracenia WYSOKOŚĆ Stan zdrowia, przebyte choroby: Nałogi/uzależnień ia:. Środowisko i tryb życia (warunki niiesaaniowe, zadtu7.enia): Kontakty z dzieckiem (częstotliwość, przebieg, nastawienie dziecka, zachowanie podczas spotkania): Dodatkowe informucje bądź uwagi do planu pomocy dziecku Miejscowość dnia (CTyięiny podpis asystenta rodziny) 2
CZĘŚĆ III. SZCZEGÓŁOWY PLAN POMOCY DZIECKU sporządzony dnia Iraię i nazvvisko dziecka data urodzenia. Obszar oddziały wań Cele dhigotcrminowe Cele krótkoterniinowe Osoby odpowiedzialne Termin realizacji I. Funkcjonowanie emocjonalne 2. Funkcjonowanie społeczne 3. Slan zdrowia
4. Kontakty z rodziną biologiczną 5. Edukacja 6. Rozwój uzdolnień zainteresowań Plan pomocy dziecku został sporządzony zgodnie z art. 77 ust. 3 pkt 2 ustawi' o z20]7r. poz. 697). wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z dnia 09.06.201 Ir. (tj. Dz. U (podpis rodziny zastępczej) (podpis koordynatora) (podpis asystenta rodziny)
Imię i nazwisko dziecka CZĘŚĆ IV. MODYFIKACJA PLANU POMOCY DZIECKU sporządzony dnia... data urodzenia r Obszar Cele długoterminowe Cele krótkoterminowe Osoby odpowiedzialne Termin realizacji Oczekiwane efekty UWAGI 1 I. Funkcjonowanie emocjonalne 2. Funkcjonowanie społeczne 3. Stan zdrowia
4. Kontakty z rodziną biologiczną 5. Edukacja 6. Rozwój uzdolnień zainteresowań pomocy dziecku został sporządzony zgodnie z art. 77 ust. 3 pkt 2 i art. 129 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z dnia 9 czerwca 2011r. (tj. Dz. U z 2017 r. poz. 697). (podpis rodziny zastępczej) (podpis koordynatora) (podpis asystenta rodziny)