UMOWA NR. o warunkach odpłatności za studia cudzoziemców odbywających studia na zasadach odpłatności

Podobne dokumenty
UMOWA NR. o warunkach odpłatności za studia podyplomowe

UMOWA NR. o warunkach odpłatności za studia podyplomowe

Umowa nr... o warunkach odpłatności za studia podyplomowe w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Umowa nr... o warunkach odpłatności za studia podyplomowe w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Indywidualny numer rachunku bankowego, na który należy wnosić opłaty z usługi edukacyjne: 1 Definicje umowne

Wzór umowy, o którym mowa w 1, stosuje się do umów zawartych po wejściu w życie niniejszego zarządzenia. 3

Umowa nr... o warunkach odpłatności za niestacjonarne studia trzeciego stopnia w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Wzory umów, o których mowa w 1 mają zastosowanie do umów zawieranych ze studentami po wejściu w życie niniejszego zarządzenia.

Zarządzenie nr 57 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 11 lipca 2016 roku

Zarządzenie nr 53 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 12 lipca 2018 roku

Umowa nr... o warunkach odpłatności za stacjonarne studia wyższe w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

ZARZĄDZENIE NR 27/2013

Użyte w Umowie określenia oznaczają:

2. Uczelnia oświadcza, że studia podyplomowe trwają. semestrów.

Umowa nr o warunkach odpłatności za studia dla studentów cudzoziemców studiujących na zasadach odpłatności w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 144 Rektora Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach z dnia 6 października 2015 r.

Umowa nr... o warunkach pobierania opłat związanych z odbywaniem stacjonarnych studiów wyższych w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI NA STUDIACH STACJONARNYCH. a Panią:.., zam..., posiadającą nr PESEL, zwaną dalej Studentem.

Załącznik nr 3 do uchwały nr 75/VI/2015 Senatu UJ z 24 czerwca 2015 roku UNIWERSYTET JAGIELLOŃSKI

1 Definicje umowne. *niepotrzebne skreślić ... (pieczęć Wydziału ASP)

Umowa nr... o warunkach odpłatności za niestacjonarne studia wyższe w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

Zarządzenie nr 87 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 17 lipca 2015 roku

Zarządzenie Nr /2015 z dnia 25 marca 2015 r.

Umowa zawierana jest w celu wykonania obowiązku wynikającego z art. 160a i 195 ust. 10 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym.

Zarządzenie Nr R-47/2012 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 28 września 2012 r.

Umowa zawarta w Rzeszowie w dniu... pomiędzy Stronami:

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 70/2015 Rektora UJK z dnia 30 września 2015 r. niepotrzebne skreślić

Zarządzenie nr 57 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 18 lipca 2011 roku

W z ó r. Umowa nr o warunkach odpłatności za studia niestacjonarne w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym

Uchwała Senatu Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego Nr 143/2016/2017 z dnia 26 września 2017 r.

Umowa nr... o warunkach pobierania opłat związanych z odbywaniem niestacjonarnych studiów wyższych w Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

UMOWA o warunkach odpłatności za świadczenie usług edukacyjnych na niestacjonarnych studiach doktoranckich

Uchwała nr 43/2008 Senatu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z dnia 28 lipca 2008 r.

Uchwała nr 991 Senatu Uniwersytetu w Białymstoku z dnia 22 września 2010 r.

Umowa o warunkach odpłatności za niestacjonarne studia wyższe w Szkole Głównej Służby Pożarniczej Umowa zawarta w dniu r.

UCHWAŁA nr 63/16/17 Senatu Politechniki Śląskiej z dnia 27 marca 2017 roku

Zarządzenie nr 74 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 8 lipca 2014 roku

Zarządzenie nr 58 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 5 lipca 2012 roku

Umowa Nr... /20. w sprawie warunków odpłatności za studia

nazwa kierunku: nazwa wydziału prowadzącego kierunek: od roku akademickiego: do roku akademickiego:

Uchwała Nr 000-6/7/2015 Senatu Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu z dnia 25 czerwca 2015 r.

Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 166 Rektora UŚ z dnia 16 listopada 2017 r.

Uchwała Senatu nr 114/2014. Senatu AGH z dnia 29 października 2014 r.

UMOWA o warunkach odpłatności za świadczenie usług edukacyjnych na studiach niestacjonarnych

Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za studia trzeciego stopnia

nr 17 Rektora PWST z dnia 26 września 2012 r. w sprawie wysokości opłat za usługi edukacyjne, których treść znajduje się na stronie

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI NA STUDIACH DRUGIEGO STOPNIA - NIESTACJONARNYCH

Umowa nr... o warunkach odpłatności za studia podyplomowe w Politechnice Warszawskiej Politechnika Warszawska Uczelnią Pan/Pani Słuchaczem Ustawa

Umowa nr... o warunkach odpłatności za studia podyplomowe na Uniwersytecie Jagiellońskim (wzór)

ZARZĄDZENIE Nr 85/2019 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 10 czerwca 2019 r.

Instytut:. kierunek studiów:

Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za usługi edukacyjne

Umowa nr: symbol podstawowej jednostki organizacyjnej/nr/s/20. /20...

UMOWA o pobieranie nauki na studiach stacjonarnych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej im. rotmistrza Witolda Pileckiego w Oświęcimiu

Uchwała nr 51/13 Senatu Uniwersytetu Gdańskiego z dnia 9 lipca 2013 roku

podająca/y adres do korespondencji..., posiadającą/cym numer ewidencyjny PESEL..., nr albumu..., zwaną/zwanym w treści umowy Studentem

O WARUNKACH POBIERANIA OPŁAT ZWIĄZANYCH ZE ŚWIADCZENIEM USŁUG EDUKACYJNYCH NA NIESTACJONARNYCH STUDIACH DOKTORANCKICH

Zarządzenie nr 75 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 8 lipca 2013 roku

Uchwała Nr 000-7/6/2015 Senatu Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu z dnia 24 września 2015 r.

Uchwała Nr 1163/05/V/2016 Senatu Akademii Techniczno-Humanistycznej z dnia 24 maja 2016 roku

Umowa o świadczenie usług edukacyjnych

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 47 / 2009

Załącznik nr 4 Uchwały Nr 1162/05/V/2016 Senatu ATH z dnia 24 maja 2016 r.

Uchwała nr 196/2014 Senatu Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu z dnia 24 września 2014 r.

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI ZA USŁUGI EDUKACYJNE (STUDENT STUDIÓW NIESTACJONARNYCH trzeciego stopnia)

Uchwała Nr 000-5/3/2016 Senatu Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu z dnia 25 maja 2016 r.

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI ZA USŁUGI EDUKACYJNE (STUDENT STUDIÓW STACJONARNYCH)

Uchwała Nr 20/2017/V Senatu Politechniki Lubelskiej z dnia 25 maja 2017 r.

Załącznik nr 1 do zarządzenia Rektora UŚ nr 160 z dnia 23 października 2012 r. Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za studia podyplomowe

załącznik nr 3 do protokołu posiedzenia Senatu ASP

Zarządzenie Nr R-47/2013 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 7 czerwca 2013 r.

1 Definicje umowne. 3 Oświadczenia Stron

Załącznik nr 2 do zarządzenia Kanclerza EWSPA nr 1/06/19 z dnia r.

Umowa nr w sprawie warunków odpłatności za studia podyplomowe

Zarządzenie Nr 106/2011/2012 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 28 września 2012 roku

UMOWA o warunkach odpłatności za świadczenie usług edukacyjnych na studiach stacjonarnych

Opłata za kształcenie cudzoziemców na kierunkach prowadzonych w języku polskim, a także na kierunkach prowadzonych w językach obcych, wynosi:

drugiego stopnia oraz jednolite studia magisterskie zawartych ze studentami, którzy

Umowa nr... o warunkach wnoszenia opłat za studia niestacjonarne

UMOWA O STUDIA WYŻSZE DLA STUDENTÓW STUDIÓW PRZEMIENNYCH. Zawarta w dniu /2016* r. w Białymstoku pomiędzy:

Zasady pobierania i zwalniania z opłat cudzoziemców za kształcenie na studiach i za usługi edukacyjne świadczone przez Uniwersytet Opolski

Uchwała nr 75/VI/2015 Senatu Uniwersytetu Jagiellońskiego z dnia 24 czerwca 2015 r.

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Płocku, Pl. Dąbrowskiego 2, Płock, reprezentowana przez: Dyrektora Instytutu p,zwana dalej Uczelnią, oraz

Zarządzenie nr 57/2011 Rektora Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu z dnia 6 grudnia 2011 roku

UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU. UCHWAŁA Nr 81. Senatu Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. z dnia 19 czerwca 2012 r.

W Z Ó R. na podstawie pełnomocnictwa Rektora WSPiA w Przemyślu, zwaną dalej Uczelnią

Zarządzenie Rektora Politechniki Gdańskiej nr 2/2018 z 1 lutego 2018 r.

UMOWA O WARUNKACH ODPŁATNOŚCI NA STUDIACH STACJONARNYCH

1 Definicje umowne. 3 Oświadczenia Stron

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 70/2015 Rektora UJK z dnia 30 września 2015 r.

Umowa Nr... /20. w sprawie opłat za usługi edukacyjne na studiach stacjonarnych zawarta w dniu 20.r.

Umowa zawarta w dniu w Warszawie pomiędzy Stronami: - Panią/Panem... legitymującym się... podającym do korespondencji adres...

1. Uczelnia zobowiązuje się do zapewnienia Studentowi/Studentce: 1) kształcenia na studiach pierwszego/drugiego* stopnia w Instytucie...

Zarządzenie Nr R-25/2007 Rektora Politechniki Lubelskiej w Lublinie z dnia 21 maja 2007 r.

Uchwała nr 17/III/2019 Senatu Uniwersytetu Jagiellońskiego z dnia 27 marca 2019 roku

UMOWA NR.../20... * niewłaściwe skreślić. Załącznik nr 4 do Uchwały nr 1661 Senatu Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu z dnia 25 maja 2016 r.

NINIEJSZY WZÓR UMOWY ZAMIESZCZONO NA STRONIE INTERNETOWEJ UCZELNI: W DNIU 30 CZERWCA 2017 ROKU

UMOWA o warunkach odpłatności za świadczenie usług edukacyjnych na niestacjonarnych studiach doktoranckich

Transkrypt:

Załącznik numer 2 do Zarządzenia nr 54/2016 Rektora UPJPII z dnia 15 grudnia 2016 r. (pieczęć Uniwersytetu) UMOWA NR. o warunkach odpłatności za studia cudzoziemców odbywających studia na zasadach odpłatności zawarta w Krakowie w dniu r. pomiędzy Imię i nazwisko: Zamieszkały: Adres korespondencji: Nr paszportu: Wydany przez : Kierunek studiów: Wydział: Rok rozpoczęcia studiów: zwanym dalej Studentem a Uniwersytetem Papieskim Jana Pawła II w Krakowie, z siedzibą w Krakowie ul. Kanonicza 25, reprezentowanym przez: Dziekana Wydziału. Działającego z upoważnienia Rektora Uniwersytetu Papieskiego Jana Pawła II w Krakowie z dnia.. nr.., przy kontrasygnacie finansowej Kwestora zwanym dalej Uczelnią, zwanymi dalej łącznie również Stronami. 1 [definicje] 1. Określeniom pisanym wielką literą, użytym w niniejszej Umowie Strony nadają następujące znacznie, chyba że co innego wynika wprost z zapisów Umowy: a) Ustawa ustawa z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz.U. z 2012 r. poz. 572 z późn. zm.), b) Statut statut Uniwersytetu Papieskiego Jana Pawła II w Krakowie, c) Regulamin Studiów - regulamin studiów pierwszego stopnia, drugiego stopnia oraz jednolitych studiów magisterskich w Uniwersytecie Papieskim Jana Pawła II w Krakowie, obowiązujący od dnia 1 października 2016 r., d) Rozporządzenie - Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego w sprawie podejmowania i odbywania przez cudzoziemców studiów i szkoleń oraz ich uczestniczenia w badaniach naukowych i pracach rozwojowych, z dnia 12 października 2006 r. (Dz.U. Nr 190, poz. 1406 z późn. zm.),

e) Regulamin opłat regulamin opłat za studia wyższe, studia doktoranckie, studia podyplomowe, kursy dokształcające i szkolenia w Uniwersytecie Papieskim Jana Pawła II w Krakowie, f) Zarządzenie zarządzenia Rektora Uniwersytetu o wysokości opłat za odbywanie przez cudzoziemców, na zasadach odpłatności, studiów, studiów doktoranckich i szkoleń oraz uczestniczenie w badaniach naukowych i pracach rozwojowych obowiązujące w danym roku akademickim, g) Studia studia odbywane przez Studenta, zgodnie z odrealnieniem w niniejszej Umowie. 2. Strony zgodnie postanawiają, że w przypadku gdy, którekolwiek z postanowień niniejszej Umowy zawiera określenia wskazane powyżej w liczbie pojedynczej lub w liczbie mnogiej, ma ono analogiczne znaczenie co znaczenie nadane temu określeniu w liczbie pojedynczej powyżej. 2 [przedmiot Umowy] 1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest określenie zasad wnoszenia przez Studenta opłat za niestacjonarne/stacjonarne* 1 studia... na kierunku. prowadzone przez., rozpoczynające się w semestrze, w roku akademickim., oraz kończące się zgodnie z planem studiów.. wobec czego planowany okres studiów wynosi semestrów ( Studia ). 2. Opłaty ponoszone będą zgodnie z Ustawą, Statutem i Regulaminem opłat na zasadach wynikających z niniejszej Umowy, Zarządzenia oraz Rozporządzenia. 3 [oświadczenia] 1. Uczelnia oświadcza i zapewnia niniejszym, że: a) Uczelnia spełnia warunki, w tym warunki kadrowe jakie muszą spełniać jednostki organizacyjne Uczelni, aby prowadzić Studia na określonym kierunku i poziomie kształcenia określone w Ustawie oraz wydanych na jej podstawie rozporządzeniach; b) Studia prowadzone są zgodnie z efektami kształcenia, do których są dostosowane programy Studiów, w tym plany Studiów, które spełniają warunki określone w ustawie oraz wydanych na jej podstawie przepisach wykonawczych; c) wysokość opłat za Studia określona w Zarządzeniu jest ustalona na poziomie nie niższym niż planowane koszty kształcenia na Studiach. 2. Student oświadcza i zapewnia niniejszym, że: a) nie posiada obywatelstwa polskiego i jest zainteresowany odbyciem na Uczelni Studiów na zasadach odpłatności; b) wszelkie złożone przez niego dokumenty i oświadczenia w procesie rekrutacji są zgodne z prawdą, rzetelne i pełne; c) zapoznał się z Regulaminem, Statutem oraz innymi dokumentami związanymi z tokiem Studiów oraz zobowiązuje się je przestrzegać; d) zna oraz akceptuje wysokość opłat za usługi edukacyjne wynikającą z Zarządzenia. 4 [opłaty] 1. Zgodnie z Zarządzeniem Student zobowiązany jest do uiszczenia opłat za odbywanie studiów w wysokości.(słownie:.) za każdy semestr Studiów. * niepotrzebne skreślić

2. Opłaty naliczane są i dokonywane za każdy rozpoczęty przez Studenta semestr Studiów, nie później niż do dnia rozpoczęcia zajęć zgodnie z programem studiów. 3. Opłaty za inne usługi edukacyjne i dokumenty związane z przebiegiem studiów pobierane są zgodnie z Zarządzeniem Rektora Uniwersytetu Papieskiego Jana Pawła II w Krakowie obowiązującym w danym roku akademickim. 4. Opłaty za Studia uiszczane są na indywidualny rachunek bankowy Studenta nr.. Zmiana numeru rachunku bankowego nie wymaga zmiany Umowy. O zmianie numeru rachunku Uczelnia zawiadamia Studenta pisemnie. 5. Za dzień uiszczenia opłaty uznaje się dzień zaksięgowania środków na rachunku bankowym Uczelni. 6. W razie opóźnienia w zapłacie jakiejkolwiek części opłaty za Studia Student zobowiązany jest do zapłaty odsetek ustawowych. 7. Jeżeli okres nauki podejmowanej przez Studenta trwa krócej niż rok akademicki, opłata naliczana jest proporcjonalnie do faktycznego czasu trwania nauki. 5 [obowiązki Studenta] 1. Student zobowiązuje się: a) przestrzegać Statutu, Regulaminu oraz wszelkich przepisów i zarządzeń wewnętrznych Uczelni związanych z odbywaniem Studiów; b) postępować zgodnie ze złożonym ślubowaniem; c) składać egzaminy, odbywać praktyki i wypełniać wszelkie inne wymogi przewidziane programem Studiów; d) terminowo wnosić opłaty za Studia w wysokości i na zasadach wskazanych w Umowie; e) powiadamiać niezwłocznie Uczelnię o wszelkich zmianach jego danych osobowych. 2. W razie zalegania z opłatami za Studia przez okres dłuższy niż 3 (trzy) miesiące Student zostanie skreślony z listy studentów Studiów. Skreślenie z listy studentów następuje na mocy decyzji odpowiednich władz Uczelni, zgodnie ze Statutem, Regulaminem oraz Ustawą. 3. Rektor Uczelni może, w uzasadnionych przypadkach: a) przedłużyć termin wniesienia opłaty; b) rozłożyć obowiązek wniesienia opłaty na raty. 4. W celu przedłużenia terminu wniesienia opłaty lub rozłożenia jej na raty, Student zobowiązany jest wnieść pisemny, umotywowany wniosek o przedłużenie terminu na wniesienie opłaty lub o rozłożenie jej na raty, przed upływem terminu uiszczenia opłaty. 5. W wniosku wskazanym powyżej, Student zobowiązany jest wskazać, wszelkie okoliczności uzasadniające przedłużenie terminu na wniesienie opłaty lub rozłożenie jej na raty. 6. Rektor rozpatruje wniosek w terminie.. dni oraz udziela Studentowi pisemnej odpowiedzi. Na decyzję Rektora w sprawach wskazanych powyżej w ust. 4 nie przysługuje Studentowi odwołanie. 7. W razie odmowy przedłużenia terminu wniesienia opłaty Rektor może zaproponować Studentowi możliwość rozłożenia jej na raty. 8. W razie zaakceptowania wniosku Studenta w całości, Rektor określa nowy termin wniesienia opłaty lub termin zapłaty poszczególnych rat, co zostanie potwierdzone aneksem do niniejszej Umowy. 1. W przypadku: a) trudnej sytuacji materialnej Studenta, lub 6 [zwolnienie z opłat]

b) podjęcia przez Studenta nauki na drugim kierunku studiów lub kształcenia w innej formie na warunkach odpłatności Rektor Uczelni może obniżyć opłatę, o której mowa w 4 Umowy, lub zwolnić z niej całkowicie. 2. W celu uzyskania obniżenia lub zwolnienia z opłaty Student powinien wnieść pisemny, umotywowany wniosek w tym zakresie, przed upływem terminu uiszczenia opłaty. 3. We wniosku wskazanym powyżej, Student zobowiązany jest wysunąć swoją prośbę oraz wszelkie okoliczności uzasadniające przedłużenie terminu na wniesienie opłaty lub rozłożenie jej na raty. 4. Rektor rozpatruje wniosek w terminie.. dni oraz udziela Studentowi pisemnej odpowiedzi. Na decyzję Rektora w sprawach wskazanych powyżej w ust. 1 nie przysługuje Studentowi odwołanie. 5. W razie odmowy zwolnienia z opłaty całkowicie Rektor może zaproponować Studentowi obniżenie opłaty. 6. W razie zaakceptowania wniosku Studenta w całości lub ustalenia w drodze negocjacji nowych zasad odpłatności za Studia zgodnie z ust. 5 powyżej, Rektor określa nową wysokość opłaty, co zostanie potwierdzone aneksem do niniejszej Umowy. 7. W razie zwolnienia Studenta z obowiązku ponoszenia opłaty w całości, zawarcie aneksu nie jest konieczne a podstawą zwolnienia jest pisemna decyzja Rektora. 8. W przypadku rezygnacji Studenta ze Studiów lub skreślenia z listy studentów zastosowanie ma 4 ust. 6 Umowy. 9. W terminie dni od dnia uprawomocnienia się decyzji o skreśleniu z listy studentów Kwestor Uczelni przekazuje Studentowi informacje o wysokości zaległych opłat lub o wysokości opłat do zwrotu podając termin i sposób dokonania ich zwrotu. 7 [okres zawarcia Umowy] 1. Umowa została zawarta na czas trwania Studiów, to jest na okres.. semestrów. 2. Przedłużenie czasu trwania Studiów, następuje na zasadach wynikających z odpowiednich przepisów w tym z Regulaminu i powoduje automatyczne przedłużenie czasu trwania niniejszej Umowy. 3. Umowa wygasa przed upływem terminu na jaki została zawarta w przypadku: a) ostatecznego skreślenia Studenta z listy studentów; b) przeniesienia Studenta na inna uczelnię, c) złożenia przez Studenta pisemnej rezygnacji ze Studiów i przyjęcia jej przez Rektora. 8 [dane osobowe] 1. Student wyraża niniejszym zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych na potrzeby Uczelni związane z realizacją niniejszej Umowy. 2. Student wyraża zgodę na ogłaszanie informacji związanych z jego tokiem Studiów, poprzez informację umieszczaną na stronach internetowych Uczelni lub na tablicach ogłoszeń, zakodowaną numerem albumu Studenta. 3. Student oświadcza, że został poinformowany o prawie dostępu do swoich danych osobowych, prawie ich poprawienia oraz żądania usunięcia (o ile nie są konieczne dla realizacji niniejszej Umowy). 9 [postanowienia końcowe] 1. W sprawach nie objętych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy obowiązującego prawa w tym w szczególności przepisy Ustawy oraz Rozporządzenia.

2. Niniejsza Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron. 3. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. Student Uczelnia (czytelny podpis Studenta)... (podpis i pieczęć imienna Dziekana Wydziału) Kwestor... (podpis i pieczęć imienna Kwestora)