.. (pieczęć adresowa wnioskodawcy). data złożenia wniosku Numer rachunku bankowego wnioskodawcy: Tel. kontaktowy Adres elektroniczny. WNIOSEK o przyznanie nagród dla zawodników/zawodniczek osiągających wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym Gry zespołowe 1. Osiągnięty wynik sportowy uzyskany w okresie od 1 stycznia 2014 r. do dnia złożenia wniosku, przy czym w przypadku sportów, w których mistrzostwa Polski, mistrzostwa Europy lub świata rozgrywane są w listopadzie lub grudniu, zostaną uznane wyniki z listopada i grudnia 2013 r. - należy wykazać wyłącznie wyniki wymienione w 5 Regulaminu nagród dla zawodników osiągających wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym a) zajęcie miejsca od I do VI w igrzyskach olimpijskich, paraolimpijskich (należy podać nazwę konkurencji, datę i miejsce) b) udział w igrzyskach olimpijskich, paraolimpijskich i zajęcie miejsca niewymienionego w poprzednim punkcie (należy podać nazwę konkurencji, datę i miejsce) c) mistrzostwa Europy lub świata w sportach olimpijskich
d) mistrzostwach Europy lub świata w sportach nieobjętych programem igrzysk olimpijskich, paraolimpijskich lub objętych współzawodnictwem sportowym osób niepełnosprawnych, organizowanym przez międzynarodową organizacje sportową w danym sporcie e) zajęcie I miejsca w mistrzostwach Polski seniorów w sportach olimpijskich lub objętych systemem współzawodnictwa sportowego prowadzonym przez Ministerstwo właściwe do spraw sportu, w których wyłonienie najlepszej drużyny w kraju odbywa się poprzez system rozgrywek prowadzony w ekstraklasie, I lidze i II lidze (należy podać nazwę konkurencji, datę i miejsce mistrzostw) f) zajęcie I miejsca w mistrzostwach Polski seniorów w sportach olimpijskich, w których wyłonienie najlepszej drużyny w kraju prowadzone jest poprzez system organizacji współzawodnictwa na jednym poziomie rozgrywkowym (należy podać nazwę konkurencji, datę i miejsce mistrzostw) g) mistrzostwa Polski juniorów, OOM w sportach olimpijskich lub objętych systemem współzawodnictwa sportowego prowadzonym przez Ministerstwo właściwe ds. sportu
h) mistrzostwa Polski w ramach współzawodnictwa sportowego osób niepełnosprawnych, zorganizowanych przez krajową organizację sportową w danym sporcie 2. Wniosek dotyczy niżej wymienionych zawodników/zawodniczek: Lp. Nazwisko i imię Rok urodzenia PESEL Adres zamieszkania Nr licencji Podpis zawodnika *
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu przyznania nagrody (zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2014 r., poz. 1182).Wyrażam zgodę na ogłoszenie na tablicy w siedzibie Wydziału Sportu, na stronie internetowej Urzędu Miasta Łodzi oraz w Biuletynie Informacji Publicznej mojego imienia i nazwiska oraz kwoty otrzymanej nagrody. Wnioskodawca, w przypadku przyznania zawodnikowi/zawodniczce nagrody, jako płatnik świadczenia, zobowiązuje się do podpisania umowy z Miastem Łódź. Wnioskodawca oświadcza, że nie ma zaległości w płatnościach na rzecz ZUS /Urzędu Skarbowego i nie są prowadzone wobec niego egzekucje sądowe bądź administracyjne.... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) (wyżej wymienione osoby będą reprezentować wnioskodawcę w umowie z Miastem) Potwierdzenie przez właściwy w danym sporcie okręgowy/polski związek sportowy wyników sportowych dotyczących zawodników, wskazanych we wniosku.. (miejsce na potwierdzenie) lub dołączenie do wniosku poświadczonej za zgodność z oryginałem kserokopii zaświadczenia, właściwego w danym sporcie, okręgowego/polskiego związku sportowego lub krajową organizację sportową osób niepełnosprawnych potwierdzającego wynik sportowy zawodników (kserokopia komunikatu końcowego z danej edycji MP).