..., dnia... / podpis(czytelny lub nieczytelny pieczątką)

Podobne dokumenty
OFERTA. Nazwa i siedziba oferenta:... Regon:... NIP:...

O F E R T A W Y K O N A W C Y

. O F E R T A (wzór)

ZRI Zagospodarowanie placu przy ul. Kościelnej w Pawłowiczkach. ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA

O F E R T A W Y K O N A W C Y. Budowa ul. Bohaterów Monte Cassino w Krotoszynie

Sportowe Przedmieście modernizacja boiska sportowego przy Szkole Podstawowej nr 2 w Głuszycy

ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA. Budowę targowiska stałego w Pawłowiczach.

O F E R T A. Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2015/2016

Dzienny Dom Senior Wigor na terenie Gminy Głuszyca

Rozbudowa budynku remizy strażackiej Ochotniczej Straży Pożarnej w Głuszycy Górnej przy ul. Kłodzkiej 15

ZRI Budowa kanalizacji sanitarnej dla wsi Naczęsławice i wsi Trawniki ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA

O F E R T A W Y K O N A W C Y

ZRI-3410/4/2009 Budowa sieci kanalizacji sanitarnej tranzytowej od studni S-1 do S-20 Radoszowy- Dobieszów ZAŁĄCZNIKI

O F E R T A W Y K O N A W C Y

Docieplenie pokrycia dachowego budynku Szkoły Policealnej Nr 1 Ochrony Zdrowia w Białymstoku przy ulicy Ogrodowej 23

O F E R T A. (nazwa (firma), dokładny adres wykonawcy lub wykonawców, jeżeli ubiegają się o udzielenie zamówienia wspólnie)

FORMULARZ OFERTY. Wartość netto w zł. Wartość Brutto FxG A B C D E F G H. Liczba dni/miesięcy/imprez 20 DNI II DNI 23 MIESIĘCY 1 IMPREZA 60 IMPREZ

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca.

oferujemy następującą cenę za wykonanie całości (na 10 osób) niniejszego zamówienia : ...zł brutto (słownie...zł) (słownie :.)

I. 1) NAZWA I ADRES: Zarząd Dróg Wojewódzkich w Zielonej Górze, Al. Niepodległości 32,

OFERTA. Nazwa dostawcy... Siedziba dostawcy... Nr tel... fax... składa ofertę dla: DRO CARITAS GORLICE, ul. M.KONOPNICKIEJ 21, Gorlice.

Wykonanie prac remontowych w budynku Starostwa Powiatowego w Oławie

O F E R T A W Y K O N A W C Y

b) oferujemy okres gwarancji w miesiącach..od daty odbioru robót

Załącznik nr 1 O F E R T A. Modernizacja metodą bezwykopową sieci kanalizacji sanitarnej w ul. Gawrysia (od ul. Sobieskiego do ul.

FORMULARZ OFERTY. Łączna wartość netto BxC. Wartość miesięczna serwisu. Łączna wartość netto. Wartość jednostkowa pogotowia technicznego na imprezie

ZAŁACZNIK NR (nazwa firmy) ... (dokładny adres) ... (NIP/REGON) ... (TELEFON/ FAX) FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY. Nazwa, siedziba, NIP, REGON wykonawcy (wykonawców)...

Wzór OFERTA PRZETARGOWA

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy (wraz z kodem)... tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//...

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Przebudowa budynku kotłowni oraz budowa sieci ciepłowniczej na oczyszczalni ścieków w Krotoszynie

OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

my niżej podpisani: Wykonawca 1... adres ul... kod.. miasto kraj... nr telefonów... nr faksu... NIP..., REGON...

FORMULARZ OFERTY. Gmina Mściwojów Mściwojów Mściwojów. Nr RZP Załącznik nr 1 do SIWZ

(pieczęć oferenta) FORMULARZ OFERTOWY PRZETARG NIEOGRANICZONY

Ministerstwo Obrony Narodowej Biuro Dyrektora Generalnego al. Niepodległości Warszawa

FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na inwestycję pn.:

FORMULARZ OFERTOWY. I. Niniejszym, po zapoznaniu się z ogłoszeniem i treścią SIWZ, w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn:

Słownie brutto ogółem:...

Słownie brutto ogółem:...

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca.

Ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na adaptację pomieszczeń na parterze w bud. D na potrzeby zespołu Pracowni Angiokardiografii

O F E R T A W Y K O N A W C Y

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Inny: Wspólnota Mieszkaniowa.

OFERTA. ... Regon:... NIP:... Nr telefonu... Nr fax Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:

I. 1) NAZWA I ADRES: Urząd Gminy Brzeźnica, Brzeźnica, woj. małopolskie, tel wew. 34, faks

FORMULARZ OFERTY. 1. Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

ZAMAWIAJĄCY. Międzygminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. ul. Towarowa Tarnowskie Góry PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

1. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych. 2. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert wariantowych

Miejscowość,data:...

dla rozwoju Województwa Świętokrzyskiego Płatne ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY przedkładany Zamawiającemu PKP Energetyka S.A. Zakład Północny w Sopocie My niżej podpisani:

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy tel. (kierunkowy)... tel..., fax... REGON... NIP... Internet: http//

nr 292 na odcinku Nowa Sól - Bytom Odrzański od km do km Zamówienie obejmuje: -

Dostawa busa do przewozu osób niepełnosprawnych

OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25

FORMULARZ OFERTOWY przetarg nieograniczony

I. 1) NAZWA I ADRES: Zarząd Dróg Wojewódzkich w Zielonej Górze, Al. Niepodległości 32,

FORMULARZ OFERTOWY NIP... REGON... Nr tel./ fax... Do...

Zarząd Dróg Powiatowych w Oświęcimiu ul. St. Leszczyńskiej 12, Oświęcim

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

ZP: 341/5/2009 Załącznik nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks...

BUDOWA BUDYNKU OSP W NACZĘSŁAWICACH

Formularz OFERTA. ul. Racjonalizacji 6/8, Warszawa. Załącznik nr 2. Oferta dla: Instytutu Mechanizacji Budownictwa i Górnictwa Skalnego

... Załącznik Nr 1 pieczęć adresowa Wykonawcy Zamawiający: Instytut Chemii i Techniki Jądrowej Warszawa, ul. Dorodna 16

Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej.

OFERTA. Ja niżej podpisany:... działając w imieniu i na rzecz... w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na zadanie pod nazwą:

O F E R T A. Nazwa:... Siedziba:... Numer REGON Numer NIP... Adres poczty elektronicznej. Nr rachunku bankowego.

Zabudowa hydraulicznego dźwigu osobowego w budynku Muzeum Narodowego we Wrocławiu, pl. Powstańców Warszawy 5.

3) Niniejszym przystępujemy do udziału w przetargu nieograniczonym ... ( imię i nazwisko/ nazwa firmy) ... ( adres /siedziba wykonawcy) ...

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Urząd Gminy Płośnica, ul. Dworcowa 52, Płośnica, woj. warmińsko-mazurskie, tel , faks

O Ś W I A D C Z E N I E

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dot. zadania pn.:

FORMULARZ OFERTY NIP...REGON... Wykonawcy/*Pełnomocnika. Nr konta... Bank... Wykonawcy / *Pełnomocnika

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Przebudowa stropu i dachu budynku gospodarczego z przeznaczeniem na budynek socjalno-biurowy w

Załącznik nr 1 OFERTA CENOWA. (pieczęć Wykonawcy)

OFERTA. Do przetargu nieograniczonego nr ZP 37/2012/CES na wykonanie zamówienia pn: Pełnienie funkcji mentora dla 7 spółdzielni socjalnych.

Adres strony internetowej zamawiającego: I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Inny: wspólnota mieszkaniowa.

OFERTA CENOWA..., dnia... Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer NIP... Numer REGON... Nr telefonu... Numer faxu... Nr kontra bankowego

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ - WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

- Zadanie nr 2: Przebudowa istniejącego utwardzenia powierzchni gruntu na dz. położonej przy ul. Partyzantów we Włoszczowie nr. ew.

Formularz ofertowy tel.:. fax.:...

Zielona Góra: Wzmocnienie mostu w ciągu drogi wojewódzkiej nr 131 w km (dawniej 3+650) Nowiny Wielkie - Krzeszyce w Świerkocinie

Nazwa i adres wykonawcy REGON I NIP Kujawska Spółdzielnia Mieszkaniowa al. Kopernika INOWROCŁAW

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

(wpisać nazwę zadania) 1. CENA OFERTY ostateczna i niezmienna (z podatkiem VAT) wynikająca z załączonego FORMULARZA CENOWEGO :

Świadczenie usług ubezpieczenia

Zakład Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy ul. Bema Warszawa

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

FORMULARZ OFERTOWY ] Nazwa:... Adres:... Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:...

Zielona Góra: Wykonanie przyłącza energetycznego. zasilającego sygnalizację świetlną wzbudzaną wraz z oświetleniem przejścia dla pieszych na drodze

FORMULARZ OFERTOWY. W tym: Zadanie nr 1: Remont drogi dojazdowej w miejscowości Podwale ( nr ewid. grunt. 544/2). Cena ofertowa brutto :...

ZRI Przebudowa drogi dojazdowej do gruntów rolnych dz. Nr 328 w Ligocie Wielkiej Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy/Wykonawców* w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:...

Transkrypt:

... FORMULARZ O F E R T Y ZAŁĄCZNIK NR 1 A DO SIWZ Administracja Budynków Komunalnych, ul. Lipowa 3, 64-730 Wieleń Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na wykowywanie remontów roboty awaryjne i naprawy bieżące w budynkach komunalnych będących w zarządzie ABK w Wieleniu oraz w nieruchomościach gdzie występują wspólnoty mieszkaniowe a zarząd sprawuje ABK w roku 2014 niniejszym składamy swoją ofertę: 1/ Nazwa i adres Wykonawcy :... 2/ Oferujemy wykonywanie robót objętych przedmiotem zamówienia oferta całkowita ( roboty ogólnobudowlane, elektryczne, instalacyjne c.o i kanalizacyjne) przy zastosowaniu następujących stawek do celów kosztorysowych: 3/ Udzielamy 60 miesięcznej gwarancji w przypadku remontów dachu i 24 miesięcznej gwarancji na wykonane roboty pozostałe: Bieg terminu gwarancji rozpoczyna się w dniu następnym po zakończeniu odbioru robót. 4/ Termin realizacji przedmiotu zamówienia od dnia...... 5/ Oświadczamy, że w przypadku upływu terminu ważności polisy lub innego dokumentu ubezpieczenia, polisa będzie odnawiana na kwotę nie niższą niż równowartość 120.000 złotych na czas obejmujący wykonanie przedmiotu zamówienia oraz, że przedłożymy Zamawiającemu do wglądu oryginał odnowionego ubezpieczenia w terminie 4 dni kalendarzowych od daty jego zawarcia, jednakże nie później niż w dniu podpisania umowy w przypadku, gdy dotychczasowe ubezpieczenie wygasa po terminie składania ofert. 6/ Oświadczam /y, że: zapoznałem się ze siwz i nie wnoszę do niej zastrzeżeń, przedmiot zamówienia będzie wykonywany w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, wyrażamy zgodę na otrzymywanie należności / przelew / w ciągu 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, faktury będą wystawiane na każdą wykonaną robotę przy zachowaniu zaproponowanych stawek do celów kosztorysowych spełniamy warunki określone w art. 22 Ustawy Prawo Zamówieniach Publicznych, uważam / y się za związanych niniejszą ofertą na czas określony w siwz. 7/ Oświadczamy, że załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych warunkach i w zaproponowanym przez Zamawiającego terminie. 8/ Nr konta bankowego, na które Zamawiający dokona przelewu należności za roboty objęte przedmiotem zamówienia:... 9/ Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty...., dnia......... / podpis(czytelny lub nieczytelny pieczątką)

osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika / ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ... O Ś W I A D CZ E N I E o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu z art. 22 Ustawy Pzp. Niniejszym oświadczam, że biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie remontów roboty awaryjne i naprawy bieżące w budynkach komunalnych będących w zarządzie ABK w Wieleniu oraz w nieruchomościach gdzie występują wspólnoty mieszkaniowe a zarząd sprawuje ABK - prowadzonym przez Zakład Budżetowy Administrację Budynków Komunalnych w Wieleniu: 1/ posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 2/ posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 3/ znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4/ nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia,..., dnia...... /podpis (czytelny lub nieczytelny wraz z pieczątką ) osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika /

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ Potencjał kadrowy Informacja o osobie, którą dysponujewykonawca i która będzie uczestniczyć przy realizacji przedmiotu zamówienia, posiadającej uprawnienia budowlane do wykonywania samodzielnych funkcji w budownictwie w tym przy obiektach zabytkowych oraz należącej do właściwej Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa. Osoba te pełnić będzie funkcję kierownika budowy. imię i nazwisko - Uprawnienia budowlane - (numer)- Zaświadczenie o przynależności do Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa (numer)- Należy załączyć dokumenty uprawnienia budowlane do sprawowania samodzielnej funkcji technicznej w budownictwie wraz z dokumentami potwierdzającymi przynależność do Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa. Wymagane dokumenty mogą być złożone w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę (podpisane czytelnie lub nieczytelnie z pieczątką imienną). (pieczęć Wykonawcy)... dnia...... ( podpis czytelny lub nieczytelny wraz z pieczątką) osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy lub pełnomocnika

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ... DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat robót budowlanych, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia. NAZWA I ADRES WYKONAWCY :.......... Przedmiot zamówienia Miejsce Wykonania Podmiot zlecający zamówienie Wartość zamówienia Data wykonania zamówienia W załączeniu dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane należycie...., dnia...... / podpis (czytelny lub nieczytelny wraz z pieczątką) osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika /

... FORMULARZ O F E R T Y ZAŁĄCZNIK NR 1 B DO SIWZ Administracja Budynków Komunalnych, ul. Lipowa 3, 64-730 Wieleń Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na wykowywanie remontów roboty awaryjne i naprawy bieżące w budynkach komunalnych będących w zarządzie ABK w Wieleniu oraz w nieruchomościach gdzie występują wspólnoty mieszkaniowe a zarząd sprawuje ABK na rok 2014: niniejszym składamy swoją ofertę częściową: 1/ Nazwa i adres Wykonawcy :... 2/ Oferujemy wykonywanie robót elektrycznych objętych przedmiotem zamówienia przy zastosowaniu następujących stawek do celów kosztorysowych: 3/ Udzielamy 24 miesięcznej gwarancji na wykonane roboty pozostałe: Bieg terminu gwarancji rozpoczyna się w dniu następnym po zakończeniu odbioru robót. 4/ Termin realizacji przedmiotu zamówienia od dnia...... 5/ Oświadczamy, że w przypadku upływu terminu ważności polisy lub innego dokumentu ubezpieczenia, polisa będzie odnawiana na kwotę nie niższą niż równowartość 50.000 złotych na czas obejmujący wykonanie przedmiotu zamówienia oraz, że przedłożymy Zamawiającemu do wglądu oryginał odnowionego ubezpieczenia w terminie 4 dni kalendarzowych od daty jego zawarcia, jednakże nie później niż w dniu podpisania umowy w przypadku, gdy dotychczasowe ubezpieczenie wygasa po terminie składania ofert. 6/ Oświadczam /y, że: zapoznałem się ze siwz i nie wnoszę do niej zastrzeżeń, przedmiot zamówienia będzie wykonywany w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, wyrażamy zgodę na otrzymywanie należności / przelew / w ciągu 30 dni od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego, faktury będą wystawiane na każdą wykonaną robotę przy zachowaniu zaproponowanych stawek do celów kosztorysowych spełniamy warunki określone w art. 22 Ustawy Prawo Zamówieniach Publicznych, uważam / y się za związanych niniejszą ofertą na czas określony w siwz. 7/ Oświadczamy, że załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych warunkach i w zaproponowanym przez Zamawiającego terminie. 8/ Nr konta bankowego, na które Zamawiający dokona przelewu należności za roboty objęte przedmiotem zamówienia:... 9/ Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty...., dnia......... / podpis(czytelny lub nieczytelny pieczątką)

osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika / ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ... O Ś W I A D CZ E N I E o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu z art. 22 Ustawy Pzp. Niniejszym oświadczam, że biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie remontów roboty awaryjne i naprawy bieżące w budynkach komunalnych będących w zarządzie ABK w Wieleniu oraz w nieruchomościach gdzie występują wspólnoty mieszkaniowe a zarząd sprawuje ABK - prowadzonym przez Zakład Budżetowy Administrację Budynków Komunalnych w Wieleniu: 1/ posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, 2/ posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 3/ znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4/ nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia,..., dnia...... /podpis (czytelny lub nieczytelny wraz z pieczątką ) osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika /

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ Potencjał kadrowy Informacja o osobie, którą dysponuje Wykonawca i która będzie uczestniczyć przy realizacji przedmiotu zamówienia, posiadającej uprawnienia do wykonywania instalacji elektrycznych, a także potwierdzających uprawnienia do wykonywania pomiarów odbiorczych instalacji elektrycznych oraz uprawnienia do składania dokumentów w zakładzie energetycznym poświadczające przeprowadzenie prac zgodnie z normami. imię i nazwisko - Uprawnienia elektryczne - (numer)- uprawnienia elektryczne - (numer)- Należy załączyć dokumenty. Wymagane dokumenty mogą być złożone w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę (podpisane czytelnie lub nieczytelnie z pieczątką imienną). (pieczęć Wykonawcy)... dnia...... ( podpis czytelny lub nieczytelny wraz z pieczątką) osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy lub pełnomocnika

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ... DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat robót elektrycznych, a eżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia. NAZWA I ADRES WYKONAWCY :.......... Przedmiot zamówienia Miejsce Wykonania Podmiot zlecający zamówienie Wartość zamówienia Data wykonania zamówienia W załączeniu dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane należycie...., dnia...... / podpis (czytelny lub nieczytelny wraz z pieczątką) osoby uprawnionej do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika /