Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK obszar A, zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A likwidacja bariery transportowej Zadanie 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B 1. Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/ DANE WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko.. Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria.numer. wydany w dniu. przez.. ważny do dnia.. ADRES ZAMIESZKANIA POBYT STAŁY Miejscowość.. Kod pocztowy - Ulica. Nr domu..nr mieszkania... Powiat Województwo.. DANE PODOPIECZNEGO /O ILE DOTYCZY/ Imię Nazwisko.. Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria.numer. wydany w dniu. przez.. ważny do dnia.. ADRES ZAMELDOWANIA /JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/ Miejscowość.. Kod pocztowy - Ulica. Nr domu..nr mieszkania... Powiat Województwo.. ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANA/ TELEFON KONTAKTOWY:. 1
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: stacjonarnego elektrycznego NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniema INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 03-L zaburzenia 07-S choroby 09-M choroby układu 11-I inne głosu, mowy i choroby układu oddechowego moczowo - płciowego słuchu i krążenia 06-E epilepsja 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO niezatrudniona/y: od dnia: zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako bezrobotna/y zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia do dnia: na czas nieokreślony: od dnia inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza działalność rolnicza Nazwa pracodawcy:....... Adres miejsca pracy:.... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:. 2
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: nie dotyczy OBECNIE WNIOSK ODAWCA/PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY ZASADNICZA SZKOŁA LICEUM ZAWODOWA TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNA, jaka... NAZWA I ADRES PLACÓWKI nie dotyczy Nazwa placówki... klasa/rok... Kod pocztowy...miejscowość... ulica... Nr domu... ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego? tak nie 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony bieżący wniosek Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął nie Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie 3
c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)..... Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)....... Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana........ Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy. Razem uzyskane dofinansowanie: 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania prawo jazdy kategorii B Przez koszty uzyskania prawa jazdy rozumie się koszty kursu i egzaminów na prawo jazdy kategorii B oraz pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy kategorii B, tj. koszty dojazdu, wyżywienia i zakwaterowania w okresie trwania kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca. Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy: Kosztu kursu i egzaminu max. 1.500, 00 zł Pozostałe koszty max. 600,00 zł Planowany termin kursu:..., nazwa i adres ośrodka:...... Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca: NIE TAK 4
4. Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty uzyskania prawa jazdy: Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszt kursu i egzaminów oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca) Koszty zakwaterowania i wyżywienia w okresie trwania kursu Razem 5. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące informacje i odpowiedzi. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. Pytanie/zagadnienie 1. Czy niepełnosprawność podopiecznego Wnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu. Informacje Wnioskodawcy - tak - nie 2. Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowana? (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel) 3. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek pracy? - tak - nie tak nie nie dotyczy 4. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego? 5. Czy występują szczególne utrudnienia(jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. - tak - nie tak nie 6. Informacje uzupełniające Czy Wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON na pokrycie kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: nie tak w....roku w ramach a także w roku w ramach... 5
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) Numer rachunku bankowego. Nazwa banku. 7. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Oświadczam, że: 1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuje do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl. 3. Posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej 25% kosztów uzyskania prawa jazdy. 4. W ciągu ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na pokrycie kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: tak nie. 5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 7. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie. 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 10. Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora, na terenie innego samorządu powiatowego...dnia././20..r. miejscowość podpis Wnioskodawcy 6
8. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika Wypełnia wyłącznie Realizator programu (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia/ uwagi 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego oryginał do wglądu 2. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych 3. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 4. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wydanego przez lekarza uprawnionego do badań kierowców, potwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę niepełnosprawną; zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż na 120 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim. 5. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania z orientacyjnym kosztem 6. Inne załączniki (należy wymienić): 7. 8. 9. 7
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu ( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach) oraz PFRON.. (imię i nazwisko) (adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach z siedzibą przy ul. Wojska Polskiego 1, 64-500 Szamotuły oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania aktualizacji, uzupełnienia i usuwania... Data i podpis osoby składającej oświadczenie Dane osobowe przekazane przez uczestników programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach z siedzibą przy ul. Wojska Polskiego 1, 64-500 Szamotuły oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w programie Aktywny samorząd. 8
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a).... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji): Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: 2. 3. 4. 5. Oświadczam, także że: RAZEM: 1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi zł. (słownie:.. ) należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji; 2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia roku. miejscowość podpis wnioskodawcy 9
INSTRUKCJA: 1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym = gospodarstwie domowym z wnioskodawcą łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego oświadczenia DODATKOWE INFORMACJE: Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się: - świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; - świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie, składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.!!!jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. UWAGA: 1. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 2. Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku). 10