UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Podobne dokumenty
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy... z dnia... REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW GMINNEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Wójt Gminy Nowe Miasto

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Burmistrz Miasta Pionki

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Rozdział 1 Przepisy ogólne

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

UCHWAŁA NR 52/12 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 22 czerwca 2012 r.

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

Wykaz firm posiadających zezwolenie na usuwanie odpadów zawierających azbest na terenie Powiatu Tarnowskiego:

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Wójt Gminy Pielgrzymka

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Prezydent Miasta Mielca

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

Załącznik do Uchwały Rady Gminy Gniewino nr XL/322/2009 z dnia 26 marca 2009r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r.

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

REGULAMIN. Rozdział I Zasady ogólne

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Uchwała nr XXXH/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Zgłoszenie lokalizacji

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

W N I O S E K. Wnioskodawca

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Uchwała Nr XXVI/132/09

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

AZBEST i PCB - KOMUNIKAT

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

UCHWAŁA NR XXIX/302/09 RADY GMINY SIERAKOWICE z dnia 2 czerwca 2009 r.

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/92/15 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA. z dnia 26 listopada 2015 r.

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Gdańsk, dnia 19 czerwca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII/57/2019 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 31 maja 2019 r.

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

Gdańsk, dnia 20 lutego 2015 r. Poz. 542 UCHWAŁA NR IV/29//2015 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 26 stycznia 2015 r.

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Transkrypt:

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM z dnia 25 lutego 2009 r. w sprawie przyjęcia regulaminu przyznawania dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. Na podstawie art. 18 ust. 1 w związku z art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) oraz art. 406 pkt 12 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz.U. z 2008r. Nr 25, poz. 150 z późn. zm.), Rada Miejska w Grodzisku Mazowieckim uchwala, co następuje: 1. Przyjmuje się Regulamin przyznawania dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej osobom fizycznym oraz zarządcom nieruchomości wspólnej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U. z 2000r. Nr 80, poz. 903 z późn. zm.), na usuwanie i utylizację odpadów niebezpiecznych zawierających azbest pochodzących z budynków mieszkalnych i gospodarczych w brzmieniu stanowiącym załącznik do uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Grodziska Mazowieckiego. 3. Traci moc uchwała nr 215/2007 Rady Miejskiej w Grodzisku Mazowieckim z 17 grudnia 2007r. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego i wchodzi w życie po upływie czternastu dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodnicząca Rady Miejskiej: Alicja Pytlińska Załącznik do uchwały nr 392/2009 Rady Miejskiej w Grodzisku Mazowieckim z dnia 25 lutego 2009r. REGULAMIN przyznawania dofinansowania ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej osobom fizycznym oraz zarządcom nieruchomości wspólnej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U. z 2000r. Nr 80, poz. 903 z późn. zm.), na usuwanie i utylizację odpadów niebezpiecznych, zawierających azbest, pochodzących z budynków mieszkalnych i gospodarczych 1. 1. Regulamin określa zasady przyznawania osobom fizycznym, nie będącym przedsiębiorcami, dofinansowania na realizację przedsięwzięć polegających na pokryciu części kosztów związanych z wymianą, demontażem lub likwidacją pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest z budynków mieszkalnych i gospodarczych z terenu miasta i gminy Grodzisk Mazowiecki oraz wyrobów zawierających azbest zalegających na nieruchomościach. 2. Regulamin określa zasady przyznawania zarządcom nieruchomości wspólnej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U. z 2000r. Nr 80, poz. 903 z późn. zm.), dofinansowania na realizację przedsięwzięć polegających na pokryciu części kosztów związanych z wymianą, demontażem lub likwidacją pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest z budynków mieszkalnych i gospodarczych z terenu miasta i gminy Grodzisk Mazowiecki oraz wyrobów zawierających azbest zalegających na nieruchomościach. 3. Dofinansowanie przysługuje osobom i zarządcom, o których mowa w ust. 1 i 2 mającym tytuł prawny do budynku/działki znajdującego się na terenie gminy i miasta Grodzisk Mazowiecki w okresie od złożenia wniosku do jego realizacji. 2.

1. Warunkiem koniecznym ubiegania się o dofinansowanie zadania określonego w 1 jest przedłożenie w Urzędzie Miejskim w Grodzisku Mazowieckim stosownego wniosku (załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu), do którego dołączyć należy: a) kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność lub zarząd budynku/działki. W przypadku budynku/działki, do którego tytuł prawny posiada kilka osób należy dołączyć zgodę współwłaścicieli, b) mapę terenu z zaznaczeniem budynku/działki będącego przedmiotem wniosku, c) kopię zgłoszenia właściwemu organowi administracji w Grodzisku Mazowieckim zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku, dokonanym na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę lub zgłoszenia wymaganego w przypadku rozbiórki budynku lub zmiany wyglądu obiektu. 2. Po zakończeniu prac demontażowych wnioskodawca obowiązany jest do przedłożenia: a) informacji o wyrobach zawierających azbest, których wykorzystywanie zostało zakończone (druk zał. nr 2 do niniejszego regulaminu) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz.U. Nr 192, poz. 1876), b) kopii rachunku (faktury VAT) wystawionego przez przedsiębiorcę za usunięcie i utylizację odpadów zawierających azbest (oryginał do wglądu). 3. 1. Dofinansowaniem objęty jest koszt demontażu, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest pozyskanych w trakcie wymiany pokryć dachowych lub elementów elewacji. 2. Dofinansowanie nie pokrywa kosztów związanych z zakupem i montażem nowych pokryć dachowych lub elewacji a także nie obejmuje wykonania dokumentacji technicznej. 3. Stawka dofinansowania dla jednego obiektu budowlanego wynosi 16,00zł/m 2 (słownie: szesnaście złotych do 1 metra kwadratowego) powierzchni pokrytej lub obłożonej wyrobami zawierającymi azbest. Stawka dofinansowania odbioru i utylizacji wyrobów zawierających azbest zalegających na posesji wynosi 8,00zł/m 2 (słownie: osiem złotych do 1 metra kwadratowego). 4. Limit dofinansowania dla jednego wnioskodawcy z zastrzeżeniem punktu 5 nie może przekroczyć powierzchni 250 m 2 rocznie w przypadku powierzchni pokrytych lub obłożonych wyrobami zawierającymi azbest oraz 200 m 2 dla wyrobów zawierających azbest, zalegających na posesji. 5. Z dofinansowania odebrania wyrobów zawierających azbest wnioskodawca może skorzystać jeden raz w roku. 6. Limit powierzchni objętej dofinansowaniem nie dotyczy zarządców, o których mowa w 1 ust. 2. 7. W przypadku wyrobów zawierających azbest, zalegających na posesji wnioskodawca nie dołącza do wniosku dokumentu określonego w 2 pkt 1 lit. c). 4. 1. Wnioski będą przyjmowane od momentu ogłoszenia naboru wniosków do wyczerpania środków finansowych przewidzianych z Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska na dany rok budżetowy. 2. Kolejność realizacji następować będzie według daty wpływu kompletnych wniosków do Urzędu Miejskiego w Grodzisku Mazowieckim. 3. Ogłoszenie o naborze wniosków następuje w sposób zwyczajowo przyjęty 4. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane 5. Wnioski złożone poza terminem określonym w punkcie 1 oraz po wyczerpaniu środków będą zwracane wnioskodawcy 5. Procedura postępowania w sprawie przydzielenia dofinansowania: a) sprawdzanie zgodności złożonego wniosku z wymaganiami niniejszego regulaminu,

b) potwierdzenie (w formie protokołu) zgodności złożonego wniosku ze stanem faktycznym w terenie na podstawie wizji lokalnej, c) określenie powierzchni, która możliwa będzie do objęcia dofinansowaniem poprzez odpowiedni wpis w protokole o którym mowa w pkt b), d) rozpatrzenie przydzielenia dofinansowania, e) powiadomienie wnioskodawcy o sposobie rozpatrzenia wniosku, f) przyjęcie dokumentów wymienionych w 2 pkt 2, g) potwierdzenie odebrania wyrobów zawierających azbest na podstawie wizji lokalnej, h) skierowanie dokumentacji do zatwierdzenia i wypłacenia dofinansowania w przypadku stwierdzenia zgodności z zapisami niniejszego regulaminu. 6. Zatwierdzona przez Burmistrza kwota dofinansowania wpłacana będzie na wskazany rachunek bankowy osoby ubiegającej się o dofinansowanie lub bezpośrednio z kasy Urzędu Miejskiego w Grodzisku Mazowieckim w terminie do 21 dni po przedłożeniu wszystkich wymaganych dokumentów określonych niniejszym regulaminie, nie wcześniej niż po faktycznym usunięciu azbestu. 7. W każdym roku na dofinansowanie zadań wymienionych w 2 przeznacza się kwotę, której wysokość ustalona jest w uchwale Rady Miasta zatwierdzającej zestawienie przychodów i wydatków na dany rok dla Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. 8. Dofinansowanie nie obejmuje tych osób fizycznych, które we własnym zakresie wywiozły odpady azbestowe pochodzące z wymiany pokryć dachowych lub elewacji budynków, których są właścicielami. 9. Dofinansowanie podlega zwrotowi wraz z ustawowymi odsetkami w przypadku potwierdzenia nie odebrania materiałów zawierających azbest będących przedmiotem wniosku. 10. Wysokość dofinansowania dla zarządców wymienionych w 1 ust. 2 nie może przekroczyć 50% określonej kwoty na dany rok. Przewodnicząca Rady Miejskiej: Alicja Pytlińska imię nazwisko adres telefon Załącznik nr 1 do regulaminu... miejscowość data

Burmistrz Grodziska Mazowieckiego ul. Kościuszki 32 a 05-825 Grodzisk Mazowiecki Wniosek o dofinansowanie odebrania wyrobów zawierających azbest Lokalizacja miejsca realizacji zadania: (dokładny adres)...... Wielkość powierzchni przeznaczonej do dofinansowania: dla wyrobów zawierających azbest zalęgających na posesji..... m 2 pokrytej lub obłożonej wyrobami zawierającymi azbest..... m 2 Rodzaj wyrobu zawierającego azbest: (zaznaczyć x ).... eternit falisty.... eternit płaski.... inny wyrób (jaki?). podpis OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest (rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. Nr 71, poz. 649)). Miejsce/obiekt/ urządzenie budowlane/instalacja przemysłowa:... Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Pomieszczenie:... Rodzaj/nazwa wyrobu 1)... Ilość wyrobów (m 2, tony) 2)... Grupa / Nr Wyrób - rodzaj Ocena Przyjęta punktacja I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1.000 kg/m 3 ) 25 4. Pozostałe wyroby z azbestem 10 II. Rodzaj azbestu 5. Azbest chryzotylowy 5 6. Inny azbest (np. krokidolit) 15

III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozluźniona (naruszona) struktura włókien 30 8. Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczającą powłoką farby zewnętrznej 10 9. Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna 0 IV. Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem 10. Duże uszkodzenia 30 3) 11. Małe uszkodzenia 10 4) 12. Brak 0 V. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 15 14. Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do wysokości 2 m) 10 15. Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 16. Wyrób narażony na wstrząsy i drgania 10 17. Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz obiektu) 10 18. Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza 10 19. Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 VI. Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców 35 21. Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób 30 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie 20 23. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie 10 VII. Usytuowanie wyrobu 24. Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 25. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 27. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 10 Suma punktów oceny... Stopień pilności I (wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie) 65 i więcej punktów Stopień pilności II (ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku) powyżej 35 do 60 punktów Stopień pilności III (ponowna ocena w terminie do 5 lat) do 35 punktów UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności....... Oceniający nazwisko i imię Właściciel / Zarządca... Adres Data... 1) 2) 3) 4) Według klasyfikacji wyrobów przyjętych w sprawozdaniu rocznym - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz.U. Nr 192, poz. 1876). Zgodnie z inwentaryzacją i sprawozdaniem rocznym - 7 wymienionego w odnośniku 1 rozporządzenia. Duże uszkodzenia - widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni równej lub większej niż 3 % powierzchni wyrobu. Małe uszkodzenia - brak widocznych pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niż 3 % powierzchni wyrobu.

Załącznik nr 2 do regulaminu INFORMACJA o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania (Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz.U. Nr 192, poz. 1876)). 1. Miejsce, adres...... 2. Właściciel/zarządca/użytkownik*): a) osoba prawna - nazwa, adres...... b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres...... 3. Tytuł własności...... 4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2)...... 5. Ilość (m 2, tony) 3)... 6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4)... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu: a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu 5)... b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji...... 8. Inne istotne informacje o wyrobach 6)... Data.... podpis Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie nie wymienione, w tym papier i tektura. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury). 4) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest - załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest. 5) Na postawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny. 6) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest. Przewodnicząca Rady Miejskiej: Alicja Pytlińska