Niefarmakologiczne techniki kształtowania zachowania dzieci w gabinecie dentystycznym

PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 288 292 ISSN 1644 387X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association BEATA WILK SIECZAK, BEATA PREGIEL, ALINA WRZYSZCZ KOWALCZYK Niefarmakologiczne techniki kształtowania zachowania dzieci w gabinecie dentystycznym Non pharmacological Behavior Management Techniques Applied to Child Patients in the Dental Surgery Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu Streszczenie Leczenie dentystyczne pacjentów do 6. r. życia wymaga znajomości różnych technik wpływających na zachowa nie pacjenta. W piśmiennictwie wyróżnia się techniki niefarmakologiczne oraz farmakologiczne. Najbardziej roz powszechnionym sposobem leczenia dzieci w wieku przedszkolnym jest metoda powiedz pokaż zrób. Szczegól nie poleca się ją u pacjentów z dobrze rozwiniętą komunikacją werbalną. Pacjenci poniżej 3. r. życia wymagają stosowania bardziej indywidualnych modeli adaptacji, opartych na technikach poznawczo behawioralnych. Jed nym z takich modeli jest zaproponowana przez autora metoda stopniowej adaptacji (MSA). Dobór techniki zależy od wielu czynników. Za najistotniejsze należy uznać: rozpoznanie, wiek i często związaną z tym zdolność komu nikacji werbalnej, poziom lęku dentystycznego dziecka oraz jego postawę podczas pierwszej wizyty. Ważnym czynnikiem doboru metody współpracy z dzieckiem są również oczekiwania i postawa rodziny wobec opieki me dyczno dentystycznej. Nie bez znaczenia okazują się również różnice kulturowe. Celem pracy jest przedstawienie na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń własnych autorów różnych metod współpracy z pacjentem dziecięcym (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 288 292). Słowa kluczowe: techniki kształtowania zachowania, lęk dentystyczny. Abstract Dental treatment of up to 6 year old children requires the knowledge concerning different techniques of shaping such patients behaviour. The relevant literature distinguishes between non pharmacological and pharmacological techniques. The tell show do method is the most commonly used technique in the dental treatment of preschool pa tients, and it is particularly recommended to the patients with well developed verbal communication. Patients under three years old require the employment of a more individual models of adaptation based on cognitive behavioral techniques. The method of gradual adaptation, proposed by the author, is one of such models. The choice of par ticular techniques is dependent on many factors. The most significant of them are: diagnosis, the child s age asso ciated with his/her verbal communication abilities, their level of dental anxiety and their attitudes towards their first dental visits. Their family s attitude and their expectation toward the medical and dental care are also the impor tant determiners of choosing an appropriate method for cooperating with child patients. Cultural differences turned out to be of a quite substantial importance. The aim of this study was to present various methods of cooperating with child patients basing on the literature and the authors professional experience (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 2, 288 292). Key words: behavior management techniques, dental anxiety. Kształtowanie pozytywnej postawy dzieci do leczenia dentystycznego (positive dental attitude) obecnie uważa się za jeden z istotnych aspektów opieki dentystycznej [1]. Określenie czynników wpływających na używanie danych technik staje się ważnym przedmiotem badań [2]. Niektórzy dentyści proponują, aby techniki kształtujące za chowanie dostosować do teorii Piageta [3, 4]. Jean Piaget wyróżnił cztery etapy rozwoju intelektual nego dziecka [5, 6]. Według niego wiek 0 2 lata to okres sensomotoryczny, w którym poznanie świa ta zewnętrznego odbywa się za pomocą zmysłów (smaku, dotyku, słuchu oraz manipulacji). W wie ku 2 7 lat ma miejsce myślenie przedoperacyjne,

Techniki kształtowania zachowania dzieci w gabinecie dentystycznym 289 oparte głównie na percepcji, dziecko używa symbo li, prostej logiki, potrafi klasyfikować przedmioty, wierzy w to, co widzi i słyszy. Etap trzeci nazywa ny okresem konkretnego myślenia operacyjnego przypada na wiek 7 11 lat. Rozwija się wówczas zdolność do odwracalnego myślenia i stosowania podstawowych zasad logiki. W ostatnim okresie, nazywanym okresem formalnego myślenia opera cyjnego, jest osiągana umiejętność myślenia ab strakcyjnego. Jest to najwyższy poziom rozwoju in telektualnego i przypada na przedział wieku 11 15 lat. Teoria Piageta, mimo pewnych niedoskonało ści, wniosła wiele korzyści i przyczyniła się do roz woju badań nad psychologią dziecka. Opisywany przez niego proces rozwoju intelektualnego czło wieka może być wykorzystany częściowo w stoma tologii wieku rozwojowego. Jak podaje Deliatala, dentyści powinni pozwolić dziecku wiedzieć, co się dzieje i aktywnie włączać go do uczestnictwa pod czas leczenia [3]. Rolą dentysty staje się również trenowanie wła ściwego zachowania z pacjentem uzyskanego przez niego podczas leczenia [7, 8]. Innym niezmiernie istotnym aspektem, oprócz znajomości technik kształtujących zachowanie, jest umiejętne dostoso wanie ich w odniesieniu do predyspozycji intelektu alnych dziecka oraz jego zdolności poznawczych. Techniki kształtowania zachowania stosowane u pacjentów poniżej 3 roku życia Opisywane w piśmiennictwie metody adapta cji dzieci do środowiska dentystycznego są odpo wiednie raczej dla pacjentów w wieku przed szkolnym z ukształtowaną komunikacją werbal ną. W programach promujących zdrowie jamy ustnej u dzieci zaleca się, aby pierwsza wizyta w gabinecie dentystycznym miała miejsce w wie ku 6 12 miesięcy [4, 9, 10]. W wielu krajach u pacjentów poniżej 3. roku życia z utrudnioną lub nieukształtowaną komunikacją werbalną, za biegi dentystyczne wykonuje się, wykorzystując techniki farmakologiczne i często wbrew woli pa cjenta. Wskazuje to na konieczność budowania odmiennych modeli adaptacji dla dzieci, opartych na innych sposobach komunikacji z pacjentem. Jednym z takich modeli jest metoda stopniowej adaptacji (MSA) do środowiska dentystycznego [4, 8]. Obejmuje ona proces uczenia dziecka za chowań oczekiwanych w gabinecie dentystycz nym za pomocą technik poznawczo behawioral nych oraz trenowanie uzyskanych zachowań w zależności od rodzaju zabiegu [4, 8]. Utworzenie schematów postępowania profi laktycznego oraz modeli adaptacyjnych dla grup wiekowych poniżej 3. r. życia, opartych na po znawczo behawioralnych metodach kształtowania zachowania, może korzystnie oddziaływać na ich postawy wobec leczenia dentystycznego, a także na rozwój osobniczy. Odpowiednio wczesne wdrożenie profesjonalnej profilaktyki egzogennej w tej grupie wiekowej pozwala na zmniejszenie liczby zmian próchnicowych oraz chorób miazgi. W następstwie wychowuje pacjentów, którzy są po zbawieni nadmiernego lęku i strachu przed dentystą i przed wizytą w gabinecie stomatologicznym. Techniki kształtowania zachowania stosowane u dzieci w wieku przedszkolnym Najbardziej rozpowszechnionym sposobem pracy z dziećmi w wieku przedszkolnym jest me toda powiedz pokaż zrób (tell show do) opraco wana przez Addelstona w 1959 r. oraz jej modyfi kacje [11 14]. Polega ona na słownym opisaniu dziecku zamierzonej do wykonania czynności, a następnie zademonstrowaniu jej i zrealizowaniu. Szczególnie jest zalecana u pacjentów z rozwinię tą zdolnością komunikacji werbalnej. Należy po sługiwać się słownictwem zrozumiałym, niewzbu dzającym lęku i podejrzeń dziecka. Wright et al. [12] proponują używanie swoistego języka z wy korzystaniem eufemizmów. Podczas pracy z dzieckiem szczególnie zwraca się uwagę na techniki komunikacji pozawerbalnej (Nonverbal communication techniques) [15, 16]. Zalicza się do nich: warunki środowiskowe fizycz ne i przestrzenne, cechy uczestników interakcji oraz ich ruchy ciała i postawę. Szczególną rolę przypisuje się gestom, postawie, zachowaniom do tykowym, mimice, ruchom oczu oraz powiek [16]. Wyposażenie gabinetu w sposób przyjazny dziec ku oraz przeszkolenie zespołu dentystycznego w zakresie technik komunikacji interpersonalnej zdecydowanie poprawia współpracę z pacjentem dziecięcym [4, 6, 15, 16]. Kolejną metodą opisywaną w piśmiennictwie jest metoda kształtowania zachowania (behaviour shaping). Jest to połączenie metody powiedz po każ zrób z pozytywnym wzmocnieniem (positive reinforcement). Bywa też określana jako technika krok po kroku. Tworzy ją 13 bodźców, które stop niowo wprowadza się podczas procesu adaptacji. Wprowadzenie bodźca odbywa się według metody powiedz pokaż zrób. Lekarz dentysta wzmacnia dziecko pozytywnie, obserwuje jego reakcję i oce

290 B. WILK SIECZAK, B. PREGIEL, A. WRZYSZCZ KOWALCZYK nia tempo akceptacji bodźca według odpowiedniej skali. Jeżeli pacjent reaguje pozytywnie lekarz wprowadza następny bodziec. Metoda pozwala na zindywidualizowanie tempa adaptacji w zależno ści od współpracy dziecka oraz stopniowe naby wanie umiejętności podczas leczenia. Metoda ta jest wskazana również u pacjentów mających zdolności komunikacji werbalnej. Nie poleca się jej u dzieci z utrudnioną komunikacją [12, 17, 18]. Inną metodą postępowania z pacjentem w wie ku rozwojowym jest naśladownictwo (modelling). Bazuje ona na teoriach uczenia się oczekiwanego zachowania przez obserwowanie następstw, jakie spowodowało to zachowanie. W stomatologii dziecięcej wykorzystuje się naśladownictwo bez pośrednie, gdzie dziecko uczy się oczekiwanych przez lekarza zachowań od innego współpracują cego pacjenta. Można również wykorzystać do te go celu nagrania wideo przedstawiające przebieg wizyt dentystycznych. Obserwowany model powi nien być w tym samym wieku i najlepiej tej samej płci [17, 19 21]. Technika odwracania uwagi (distraction) po lega na ignorowaniu niewłaściwego zachowania pacjenta i skierowaniu uwagi na coś innego. Uła twia koncentrację pacjentowi, odwraca jego uwa gę od nieprzyjemnych doznań. Połączenie tej me tody z pozytywnym wzmocnieniem słownym sprzyja wygaszaniu niewłaściwych zachowań oraz motywuje do lepszej współpracy [22]. Do odwracania uwagi stosuje się różne sposo by. W metodzie indywidualnej stopniowej adaptacji (MSA), opracowanej przez Wilk Sieczak [4, 8], wykorzystuje się opowiadania o różnych posta ciach z filmów lub bajek podczas przedłużających się zabiegów. Innym sposobem opisanym w piś miennictwie jest oglądanie kaset wideo z kresków kami [23]. Pozytywne wzmocnienie (positive reinforce ment) jest techniką często stosowaną u dzieci i młodzieży w celu uzyskania właściwego zacho wania. Polega na zwiększaniu pozytywnej moty wacji pacjenta do działań za pomocą różnych form nagradzania [6, 24 26]. Technika odreagowywania napięć (tension re lieve technique), odkryta przez Brauera i Freuda [cyt. wg 6, 19], polega na powtarzaniu innymi sło wami tego, co powiedział pacjent. Jest rodzajem wygadania się na trudny temat. Sugestia i autosugestia (suggestion, self sug gestion) polega na wytwarzaniu u człowieka okreś lonych przekonań na drodze intelektualnej, bez racjonalnej perswazji. Należy uważać, aby nie nadużywać tej metody, bo w przyszłości może stać się nieskuteczna [19]. Metody sygnalizacji doznań bólowych (tech niques of signaling the experience of pain) są oparte na zasadach uczenia się warunkowania. Zwiększają one u dziecka poczucie bezpieczeń stwa przez kierowanie leczeniem. Wykorzystuje się różne sposoby, takie jak: podniesienie ręki, li czenie, brzęczyk [12,19]. Systematyczna desensytyzacja, stopniowe od wrażliwianie (SD systematic desensitization) jest metodą psychoterapeutyczną opracowaną przez Wolpego i Lazarusa, stosowaną u pacjentów z za burzeniami lękowymi (również z lękiem przed le czeniem dentystycznym i fobią dentystyczną). Wy korzystuje się w tej technice to, że relaks nie może występować razem z uczuciem lęku. Uwzględnia 3 stopnie: relaksację, hierarchie czynników streso gennych oraz wprowadzanie pobudzania bodźcami stresowymi u pacjenta zrelaksowanego. Bodziec pierwszy jest najmniejszy i stopniowo przechodzi się do bodźców silniejszych. Podstawą stosowania tej techniki jest uzyskanie relaksacji u pacjenta, ponieważ jej brak może nasilić poziom lęku [20, 27, 28]. W piśmiennictwie wyróżnia się kilka me tod opartych na negatywnym wzmocnieniu (nega tive reinforcement). Metody te budzą jednak wie le kontrowersji zarówno u dentystów, jak i rodzi ców. Metoda ręce na twarzy (HOM hand over mouth) jest uznawana za technikę twardą, niepole caną i nigdy niestosowaną przez wielu dentystów [26, 29]. Polega na trzymaniu ręki na buzi dziecka podczas płaczu, w taki sposób, aby nos pozostawał drożny. W chwili uspokojenia dłoń zdejmuje się z twarzy [12, 29, 30]. Skuteczność tej metody opi sano u pacjentów w wieku 4 9 lat, u których wy stępowały napady złości i histerii. Nie powinno się jej używać u dzieci najmłodszych z utrudnioną ko munikacją werbalną [31]. Metoda indiańskiego nosidełka (PB papoose board technique) jest metodą polegającą na fizycz nym ograniczaniu ruchów dziecka. Do tego celu używa się specjalnych pasów umocowanych na sztywnej podkładce. Uniemożliwiają one porusza nie zarówno kończynami dolnymi, górnymi oraz głową. Produkowane są w czterech rozmiarach i ogólnie dostępne w sprzedaży dla pacjentów do 24. miesiąca (small), 2. 6. roku życia (regular), 6. 12. roku życia (large) oraz od 13. roku życia (extra large). Technika ta nie jest akceptowana przez większość rodziców [32]. Selektywne wykluczanie rodziców (opieku nów) (SEP selective exclusion of the parent) jest również metodą kontrowersyjną, stosowaną w Ameryce Północnej u pacjentów z niewłaści wym zachowaniem. Polega na opuszczaniu przez rodziców gabinetu podczas manifestowania przez dziecko niewłaściwego zachowania. Poprawa współpracy z dzieckiem pozwala na powrót opie kunów. Częściej stosuje się modyfikację tej meto

Techniki kształtowania zachowania dzieci w gabinecie dentystycznym 291 dy polegającą na usuwaniu się opiekuna poza za sięg wzroku dziecka [33, 34]. Kontrola głosem (voice control) jest techniką polegająca na stosowaniu zmiany natężenia głosu, jego siły, tonu, tempa mówienia. Celem tej techni ki jest poprawa uwagi oraz uzyskanie zgody pa cjenta na współpracę przez zwiększenie autorytetu lekarza. Na przykład nagła zmiana cichego, mięk kiego głosu na głośny, ostry zwiększa uwagę dziec ka, które nie jest chętne do współpracy. Metoda nie zawsze jest akceptowana przez rodziców i przez le karzy [29, 35]. Nie należy stosować jej u pacjen tów, z którymi trudno się porozumieć, niedojrza łych intelektualnie i emocjonalnie [33, 35]. Niektórzy autorzy uważają, że jest skuteczne zastosowanie kombinacji metod, zwłaszcza u pa cjentów z wysokim poziomem lęku dentystyczne go [2, 4, 8]. Jak wynika z badań, najczęściej używanymi technikami stosowanymi przez dentystów są: tech nika powiedz pokaż zrób oraz technika pozytyw nego wzmacniania (99%), odwracania uwagi (96%), kontrola głosem (92%), niewerbalna ko munikacja (91%), podczas gdy najrzadziej (czasa mi u 21% badanych) technika ręce na twarzy [26]. Dentyści dysponują wieloma technikami radze nia sobie z pacjentem. Zastosowanie technik kształ tujących zachowanie jest z jednej strony nauką, a z drugiej wymaga od lekarza intuicji i własnych modyfikacji w zależności od zdolności poznaw czych dziecka, jego lęku czy postaw rodziny. Świa dome kierowanie pacjentem i jego opiekunem pod czas wzajemnego oddziaływania w czasie wizyty w gabinecie stomatologicznym pozwala na skutecz ne wykonywanie planowanych zabiegów profilak tyczno leczniczych u większości pacjentów. Piśmiennictwo [1] ADAIR S. M.: Behavior Management Conference. Panel I report rationale for behavior management techniques in pediatric dentistry. Ped. Dent. 2004, 26, 167 170. [2] FOLAYAN M. O., IDEHEN E.: Factors influencing the use of behavioral management techniques during child mana gement by dentists. J. Clin. Ped. Dent. 2004, 28, 155 161. [3] DELITALA G.: Incorporating Piaget s theories into behavior management techniques for child dental patient. Gen. Dent. 2000, 48, 74 76. [4] WILK SIECZAK B., CHMIELEWSKA ŁUCZAK D.: Adaptacja do leczenia stomatologicznego dzieci do lat 2 (doniesie nie wstępne). Międzynarodowa Konferencja Naukowa Problemy w Ochronie Zdrowia XXI wieku. Streszczenie. Poznań 2002, 61. [5] PIAGET J.: Rozwój umysłowy dziecka. Studia z psychologii dziecka. PWN, Warszawa 1966, 8 43. [6] CAMERON A. C., WIDMER R. P.: Postępowanie lecznicze u pacjenta w wieku rozwojowym. Wyd. Polskie W: Sto matologia dziecięca. Urban and Partner, Wrocław 2005, 1 27, 376. [7] PINKHAM J. R.: Peronality development. Managing behavior of the cooperative preschool child. Dent. Clin. North. Am. 1995, 39, 771 787. [8] WILK SIECZAK B.: Adaptacja do zabiegów stomatologicznych metodą własną dzieci do lat 3 o postawie negatyw nej (opis przypadków). Konferencja Naukowo Szkoleniowa Leczenie narządu żucia w wieku rozwojowym. Streszczenie. Wrocław 2003, 23. [9] KACZMAREK U.: Suplementacja fluoru a próchnica zębów. Komentarz. Pediatria po Dyplomie 2002, 6, 4, 93 95. [10] ADAMOWICZ KLEPALSKA B.: Zalecenia Konsultantów Krajowych w dziedzinie pediatrii oraz w dziedzinie stoma tologii dziecięcej. Promocja zdrowia jamy ustnej (część 2). Kierunki i metody zapobiegania próchnicy. Higien. Stomat. 2002, 19, 15 18. [11] ADDELSTON H. K.: Child patient training. Fort Rev. Chic. Dent. Soc. 1959, 38, 358 366. [12] WRIGHT G. Z., STARKEY P. E., GARDNEM D. E., CURZON M. E. J.: Common non pharmacological strategies. Ch. 9, 98 106. Child Management In Dentistry. Published under the Wright G. Z., IOP Publishing Limited. Bristol 1987, 98 106. [13] CARSON P., FREEMAN R.: Tell show do: reducing anticipatory anxiety in emergency pediatric dental patients. Int. J. Health Prom. Educ. 1998, 36, 87 90. [14] ADAIR S. M., SCHAFER T. E., ROCKMAN R. A., WALLER J. L.: Survey of behavior management teaching in predoc toral pediatric dentistry programs. Ped. Dent. 2004, 26, 143 150. [15] THOMSON P.: Komunikacja niewerbalna mowa ciała. Sposoby komunikacji interpersonalnej. Wyd. Zysk i S ka, Poznań 1998, 104 140. [16] KNAPP M. L., JUDITH A., HALL A.: Podstawy komunikacji niewerbalnej. Komunikacja niewerbalna w interakcjach międzyludzkich. Wyd. Astrum, Wrocław 2000, 23 29. [17] KOCH G., MODEER T., POULSEN S., RASMUSSEN P.: The child as a dental patient. Pedodontics a clinical appro ach. Copenhagen, Munksgaard 1994, 64 77. [18] SATWELL R., KIMON J. F., SIMEONSSON R.: The effects of five preparatory methods upon children behavior during the first dental visit. J. Dent. Child. 1974, 41, 367 375. [19] GORCZYŃSKI M.: Pierwsze wizyty dziecka w gabinecie. Psychostomatologia dziecięca. Sanmedia WM, Warszawa 1996, 121 135. [20] JOHNSON R., MACHEN J. B.: Behavior modification techniques and maternal anxiety. J. Dent. Child 1973, 40, 272 276.

292 B. WILK SIECZAK, B. PREGIEL, A. WRZYSZCZ KOWALCZYK [21] MELAMED B. G., WEINSTAIN D., HAWES R.: Reduction of fear related dental management problems with use of filmed modelling. J. Am. Dent. Assoc. 1975, 90, 822 826. [22] INGERSOLL B. D., NASH D., BLOUNT R., GAMBER C.: Distraction and contingent reinforcement with pediatric den tal patients. J. Dent. Child 1984, 51, 203 207. [23] INGERSOLL B. D., NASH D., GAMBER C.: The use of contingent audiotape material with pediatric dental patients. J. Am. Assoc. 1984, 109, 717 719. [24] ROSENBERG H. M.: Behavior modification for the child dental patient. J. Dent. Child. 1974, 31 34. [25] BRYŃSKA A., KOŁAKOWSKI A., WOLAŃCZYK T.: Poziom rozwoju poznawczego dziecka: wpływ na możliwość pro wadzenia terapii poznawczo behawioralnej. Międzynarodowa Konferencja: Zimowa Szkoła Psychoterapii Po znawczo Behawioralnej. Materiały konferencyjne. Zakopane 2006, 12 22. [26] ADAIR S. M., WALLER J. L., SCHAFER T. E., ROCKMAN R. A.: A survey of members of the American Academy of Pediatric Dentistry on their use of behavior management techniques. Ped. Dent. 2004, 26, 159 166. [27] BRYŃSKA A., KOŁAKOWSKI A., WOLAŃCZYK T.: Modyfikacje technik poznawczych w terapii dzieci i młodzieży. Międzynarodowa Konferencja: Zimowa Szkoła Psychoterapii Poznawczo Behawioralnej. Materiały konferencyj ne. Zakopane 2006, 50 78. [28] REINECKE M. A.: Cognitive therapy with children and adolescents. Międzynarodowa Konferencja: Zimowa Szko ła Psychoterapii Poznawczo Behawioralnej. Materiały konferencyjne. Zakopane 2006, 93 107. [29] WRIGHT F. A. C., MCMURRAY N. E., GIEBARTOWSKI J.: Strategies used by dentists in Victoria, Australia, to mana ge children with anxiety or behavior problems. J. Dent. Child. 1991, 58, 223 228. [30] LEVITAS T. C.: HOME hand over mouth exercise. J. Dent. Child. 1974, 41, 178 182. [31] American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines for behavior management. Ped. Dent. 1998, 20, 27 32. [32] SCOTT S., GARCIA GODOY F.: Attitudes of Hispanic parents toward behavior management techniques. ASDC J. Dent. Child. 1998, 65, 128 131. [33] ROBERTS J. F.: How important are techniques? The empathic approach to working with children. J. Dent. Child. 1995, 62, 38 43. [34] BARTON D. H., HATCHER C., PORTER R. et al.: Dental attitudes and memories: a study of the effects of hand over mouth/restrain. Ped. Dent. 1993, 15, 13 19. [35] PINKHAM J. R., PATERSON J. R.: Voice control: an old technique reexamined. J. Dent. Child. 1985, 52, 199 202. Adres do korespondencji: Beata Wilk Sieczak ul. Krakowska 26 50 425 Wrocław tel. +48 071 784 03 61 beataws@ak.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 9.03.2006 r. Po recenzji: 19.04.2006 r. Zaakceptowano do druku: 8.05.2006 r. Received: 9.03.2006 Revised: 19.04.2006 Accepted: 8.05.2006