Załącznik do ogłoszenia o przetargu ograniczonym WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 1.Nazwa i adres składającego wniosek:...... REGON..., NIP... TEL..., FAX... 2.Zamawiający: Izba Celna we Wrocławiu 3. Przedmiot zamówienia: Sprzedaż wraz z dostawą sprzętu fotograficznego, sprzętu rejestrującego obraz i dźwięk oraz noktowizorów do realizacji zadań określonych w art. 75b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o Służbie Celnej. 4. Załączniki: 1) oświadczenie z art. 22 ust. 1 pkt. 1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010r. nr 113 poz. 759 ze zm.); 2) oświadczenie z art. 24 ust. 1 pkt. 1-9 i ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010r. nr 113 poz. 759 ze zm.); 3) oświadczenie z art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010r. nr 113 poz. 759 ze zm.) Wykonawcy będącego osobą fizyczną*; 4) wykaz wykonanych/wykonywanych dostaw; 5) Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenia do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy**. 6) Zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające odpowiednio, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia.**;
7) Zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenia do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia.**; Data...... *) obowiązkowe w przypadku składania wniosku przez Wykonawcę będącego osoba fizyczną; Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do występowania w imieniu Wykonawcy **) 1. W przypadku Wykonawców, którzy mają swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej : zamiast dokumentów, o których mowa w pkt. 5 składa dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości. zamiast dokumentów, o których mowa w pkt. 6, 7 składa dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające, że nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 2. Jeżeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o którym mowa w ust. 1 zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania.
Załącznik nr 1... (pieczątka Wykonawcy) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam/my, że spełniam/my warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt. 1-4 ustawy z dnia 29.01.2004 r. prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010, Nr 113, poz. 759 ze zm.), dotyczące: 1) Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) Posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) Sytuacji ekonomicznej i finansowej. Data......
Załącznik nr 2... (pieczątka Wykonawcy) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam/my, że nie podlegam/my wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010, Nr 113, poz. 759 ze zm.). Data......
Załącznik nr 3... imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy O Ś W I A D C Z E N I E x) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu ograniczonego, oświadczam, celem wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010, Nr 113, poz. 759 ze zm.), że prowadzę działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez... pod numerem...... dnia...... x ) zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2) Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30.12.2009 roku w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być złożone oświadczenie składa Wykonawca będący osobą fizyczną.
Załącznik nr 4... (pieczątka Wykonawcy) Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych min. dwóch dostaw sprzętu fotograficznego, sprzętu rejestrującego obraz i dźwięk itp. o wartości min. 200 000,00 PLN brutto każda w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców. Wykonawca musi załączyć wykaz takich dostaw oraz załączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie. Lp. Nazwa odbiorcy Przedmiot zamówienia Wartość zamówienia 1. Data wykonania zamówienia 2. 3. 4. 5. 1. W przypadku zastrzeŝenia przez Wykonawcę wartości określonych w kolumnie e, informację o jej wysokości naleŝy złoŝyć w odrębnej kopercie z dopiskiem TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA. 2. Do wykazu naleŝy dołączyć dokumenty od podmiotów, którym było wykonana dostawa. Data......