R E G U L A M I N. finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku..

Podobne dokumenty
REGULAMIN wykonywania i finansowania przedsięwzięcia usuwania azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie Gminy Paszowice w roku 2017.

REGULAMIN wykonywania i finansowania przedsięwzięcia usuwania azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie Powiatu Kaliskiego w roku 2013.

UCHWAŁA NR 99.V.2016 Zarządu Powiatu Kępińskiego z dnia 16 marca 2016 roku

UCHWAŁA NR XV/121/2016 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 21 marca 2016 r.

Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. Gmina Paszowice I. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

Rozdział I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR 189/XXVIII/2013 Rady Miasta i Gminy Gąbin z dnia 30 stycznia 2013 roku

UCHWAŁA NR XXVII/220/13 RADY MIEJSKIEJ W LIPSKU. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Regulamin wykonania i finansowania przedsięwzięcia p.n.: Likwidacja wyrobów budowlanych zawierających azbest na terenie Powiatu Rawickiego w 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/188/2014 RADY GMINY POLSKA CEREKIEW

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Kowale Oleckie z dnia 17 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR X/65/15 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 26 maja 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN FINANSOWANIA ZADANIA PN. REALIZACJA PROGRAMU USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST DLA POWIATU GRODZISKIEGO W ROKU 2018

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

brutto (pięćtysięcyzłotych brutto) dla jednego Wnioskodawcy. 5. Limit kosztów, o których mowa w 2 ust. 4 nie obowiązuje Wnioskodawcy, który

UCHWAŁA NR L/415/14 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 30 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR 580/2017 ZARZĄDU POWIATU WRZESIŃSKIEGO z dnia 4 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR 253.V.2018 Zarządu Powiatu Kępińskiego z dnia 16 maja 2018 roku

UCHWAŁA NR XXIII/158/16 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 31 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/265/17 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 maja 2017 r.

Regulamin udzielania pomocy przy usuwaniu wyrobów zawierających azbest z obiektów zlokalizowanych na terenie Gminy Nowinka

UCHWAŁA NR XXVIII/203/2013 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 27 lutego 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarząd Powiatu we Wrześni

UCHWAŁA NR XLIII/434/2014 RADY GMINY DOBRZEŃ WIELKI. z dnia 25 września 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia r.

UCHWAŁA NR IV/29/2015 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/273/14 RADY GMINY DĄBROWA z dnia 30 stycznia 2014r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LIV/424/14 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 29 października 2014r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin przyznawania i rozliczania dotacji celowej na usuwanie azbestu. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR 262//2012 ZARZĄDU POWIATU WE WRZEŚNI z dnia 11 kwietnia 2012 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 4 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/58/2016 RADY MIASTA ŻAGAŃ. z dnia 23 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 35.VI.2019 Zarządu Powiatu Kępińskiego z dnia 12 kwietnia 2019 roku

UCHWAŁA NR LVIII/458/2014 RADY MIEJSKIEJ W BIAŁEJ PISKIEJ. z dnia 26 czerwca 2014 r.

Zarządzenie nr 5/2015 Burmistrza Miłakowa z dnia 13 stycznia 2015 roku

Wrocław, dnia 2 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/223/2017 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 26 września 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

z dnia 12 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIII RADY GMINY UDANIN. z dnia 24 maja 2017 r.

Załącznik nr 1 do uchwały nr XV/122/15 Rady Powiatu Jarocińskiego z dnia 26 listopada 2015 r.

Uchwala Nr 2343/2018 ZARZĄDU POWIATU W POZNANIU z dnia 16 lutego 2018 roku

ZARZĄDZENIE NR 53/15 WÓJTA GMINY SADLINKI z dnia 26 sierpnia 2015

UCHWAŁA NR XX/173/2013 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE Z DNIA 31 STYCZNIA 2013 R.

Uchwała Nr 412/16 Zarządu Powiatu Krotoszyńskiego z dnia 25 października 2016 r.

Zasady i tryb realizacji programu Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Powiatu Ostrowskiego na rok Rozdział I Postanowienia ogólne

Zarządzenie nr 7/2017. Burmistrza Susza. z dnia r.

Rzeszów, dnia 7 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 83/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE. z dnia 9 września 2015 r.

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN W sprawie określenia zasad uczestniczenia w zadaniu Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Ziębice w roku 2018

Regulamin dofinansowania demontażu, transportu i unieszkodliwiania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Jeziorany.

ZARZĄDZENIE Nr 243/17 WÓJTA GMINY BOLESŁAWIEC z dnia 22 marca 2017 roku

UCHWAŁA NR XV/152/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 47/2013. Wójta Gminy Czernikowo. z dnia 17 grudnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gdańsk, dnia 19 czerwca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII/57/2019 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 31 maja 2019 r.

Wrocław, dnia 16 lutego 2017 r. Poz. 772 UCHWAŁA NR XXV/144/17 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 2 lutego 2017 r.

Uchwała Nr XIII/56/2015 Rady Gminy Tczew z dnia 29 maja 2015 r.

Rozdział I Postanowienia ogólne

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest

Zasady i tryb realizacji programu Usuwanie wyrobów zawierających azbest z terenu Powiatu Ostrowskiego na rok Rozdział I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXXIV/220/14 RADY GMINY PAWŁOWICZKI. z dnia 12 czerwca 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Szczegółowe zasady realizacji Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Miasto Lębork

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY TRZEBIECHÓW z dnia 25 kwietnia 2016 r.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Trąbki Wielkie.

Zasady i tryb realizacji programu Usuwania wyrobów zawierających azbest z terenu Powiatu Ostrowskiego na rok 2014

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

I. Postanowienia wstępne

W N I O S E K. 2) Pełny adres zamieszkania lub siedziba Wnioskodawcy/ów* miejscowość:...

Zasady udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Stare Pole na dofinansowanie kosztów inwestycji usuwania pokryć dachowych zawierających azbest

UCHWAŁA NR XXII/174/2016 RADY MIEJSKIEJ W STRYKOWIE. z dnia 30 maja 2016 r.

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

ZARZĄDZENIE NR 0151/ 8 /09 WÓJTA GMINY KRZYŻANOWICE ORGANU WYKONAWCZEGO GMINY z dnia 26 stycznia 2009 roku

UCHWAŁA XV/122/15 RADY POWIATU JAROCIŃSKIEGO. z dnia 26 listopada 2015 r.

Gdańsk, dnia 26 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLI/281/18 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 5 września 2018 r.

UCHWAŁA NR XIII/91/15 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 30 czerwca 2015 r.

W N I O S E K... 2) Pełny adres zamieszkania lub siedziba Wnioskodawcy/ów*

Załącznik do Uchwały Nr XXII/158/16 Rady Gminy Dzierżoniów z dnia 31 marca 2016r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIV/92/15 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA. z dnia 26 listopada 2015 r.

REGULAMIN. Przyznania dofinansowania do zadań związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Strzelce Krajeńskie. I.

Wrocław, dnia 20 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXVI/460/14 RADY MIEJSKIEJ W RADKOWIE. z dnia 12 listopada 2014 r.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

UCHWAŁA NR 390/XXIV/2016 RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia 22 września 2016 r.

Zarządzenie Nr A/49/2015 PREZYDENTA MIASTA PUŁAWY z dnia 13 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/322/14 RADY MIEJSKIEJ W MIASTECZKU ŚLĄSKIM. z dnia 10 kwietnia 2014 r.

Rozdział I Postanowienia ogólne

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/53/2015 Rady Gminy Gardeja z dnia 30 września 2015 r.

Regulamin przyznawania dotacji z budżetu Gminy Kleczew na montaż ogniw fotowoltaicznych. Rozdział 1 Wstęp

ZARZĄDZENIE NR 277/VI/2013. Wójta Gminy Świeszyno. z dnia 15 stycznia 2013 r.

Transkrypt:

R E G U L A M I N finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku.. (Projekt) Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Regulamin finansowania usług polegających na usuwaniu azbestu i wyrobów zawierających azbest, realizowany i nadzorowany przez Gminę Bolesławiec w roku., zwany dalej Regulaminem, określa zasady i tryb postępowania z odpadami zawierającymi azbest, zakwalifikowanymi do usunięcia. 2 Użyte w Regulaminie określenia azbest, wyroby z azbestu i materiały zawierające azbest oznaczają wyroby zawierające azbest w rozumieniu ustawy z dnia 19 czerwca 1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004r. Nr 3, poz. 20 z późniejszymi zmianami). Rozdział II Źródła finansowania zadania 3 1. Finansowaniu podlegają koszty związane z realizacją zadania, obejmującego: 1) Wariant 1 rozbiórka (demontaż) elementów budynku zawierających azbest, przygotowanie ich do transportu (ułożenie na palecie, zabezpieczenie folią, załadunek), transport i przekazanie na składowisko odpadów posiadające odpowiednie zezwolenie na ich unieszkodliwienie (składowanie odpadów zgodnie z obowiązującymi przepisami) i/lub 2) Wariant 2 przygotowanie zdemontowanych elementów budynku zawierających azbest do transportu (ułożenie na palecie, zabezpieczenie folią, załadunek), transport i przekazanie na składowisko odpadów posiadające odpowiednie zezwolenie na ich unieszkodliwienie (składowanie odpadów zgodnie z obowiązującymi przepisami). 2. Finansowanie nie obejmuje pokrycia kosztów związanych z zakupem i montażem wyrobów zastępujących wyroby z azbestu. 4 1. Środki finansowe na realizację zadania pochodzą z budżetu Gminy Bolesławiec oraz dotacji Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu. 2. Środki Gminy Bolesławiec zaplanowane w roku na wsparcie realizacji zadania wynoszą.. złotych brutto (słownie:..). 3. Środki Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska we Wrocławiu zaplanowane w roku w formie dotacji na wsparcie realizacji zadania wynoszą.. złotych brutto (słownie:....). 4. Limit środków w roku do wykorzystania na finansowanie realizacji zadania wynosi ogółem.. złotych brutto (słownie:..). 5. Gmina Bolesławiec finansuje zadanie w wysokości 100% wartości usługi brutto, w ramach środków, o których mowa w ust. 4, do wyczerpania limitu tych środków. 1

Rozdział III Podmioty uprawnione do ubiegania się o sfinansowanie zadania 5 1. Uprawnionymi do ubiegania się o sfinansowanie zadania są: osoby fizyczne, wspólnoty mieszkaniowe oraz przedsiębiorcy, których nieruchomości zlokalizowane są na terenie Gminy Bolesławiec i którzy złożą wniosek do Urzędu Gminy Bolesławiec, ul. Teatralna nr 1a, 59-700 Bolesławiec. 2. Wnioskodawca, o którym mowa w ust. 1 musi spełniać następujące warunki: a) być właścicielem lub współwłaścicielem nieruchomości; b) być użytkownikiem wieczystym lub współużytkownikiem wieczystym nieruchomości; c) być zgłoszonym w Bazie Azbestowej. 3. W przypadku nieruchomości, których prawa wskazane w ust. 2 przysługują więcej niż jednej osobie konieczne jest podpisanie wniosku, jak i spełnienie innych wymogów przewidzianych w Regulaminie przez wszystkie te osoby lub załączenie pełnomocnictwa. 4. W przypadku, gdy Wnioskodawca posiada tytuł prawny inny niż wskazany w ust. 2, do wniosku dołącza zgodę właściciela (współwłaścicieli) nieruchomości i pełnomocnictwo do podejmowania czynności związanych z realizacją przedsięwzięcia w jego imieniu. 6 1. Usługa usuwania azbestu: a) dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą stanowi pomoc de minimis; b) dla rolników, jeżeli dotyczy usuwania azbestu z budynku związanego z produkcją rolną - stanowi pomoc de minimis w rolnictwie. 2. Udzielenie pomocy de minimis nastąpi na podstawie umowy zawartej pomiędzy Gminą Bolesławiec a Wnioskodawcą. 7 1. Pomoc podmiotom prowadzącym działalność gospodarczą udzielona będzie zgodnie z przepisami Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu o pomocy de mini mis (Dz. Urz. L 379, 28.12.2006). 2. Pomoc przedsiębiorcom sektora produkcji rolnej udzielana będzie zgodnie z przepisami Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. L 337, 21.12.2007). 3. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą może uzyskać pomoc, jeśli wartość tej pomocy brutto łącznie z wartością innej pomocy de minimis, otrzymanej w okresie trzech kolejnych lat obrotowych, nie przekracza kwoty 200.000 euro, a dla działających w sektorze transportu drogowego kwoty 100.000 euro. 4. W sektorze produkcji rolnej można uzyskać pomoc, jeżeli wartość tej pomocy brutto łącznie z wartością innej pomocy de minimis, otrzymanej w okresie trzech kolejnych lat podatkowych nie przekracza kwoty 7.500 euro. Rozdział IV Wniosek 8 1. Podstawą uzyskania środków na realizację zadania jest złożenie wniosku na formularzu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu w terminie od dnia.. do dnia. Formularz wniosku można pobrać w siedzibie Urzędu Gminy Bolesławiec, ul. Teatralna nr 1a, 59-700 Bolesławiec, pokój nr 4, w godzinach pracy urzędu lub ze strony internetowej.. 2. Do wniosku o finansowanie należy dołączyć: a) kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości (budynku, działki); 2

b) w przypadku współwłaścicieli zgody wszystkich pozostałych właścicieli na realizację przedsięwzięcia z upoważnieniem dla Wnioskodawcy do występowania w imieniu wszystkich współwłaścicieli i do podpisania umowy z Gminą Bolesławiec. 3. W przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarczą wymaga się załączenia do wniosku o finansowanie: a) dokumentów, o których mowa w ust. 2; b) kopii wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca uzyskał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; c) informację niezbędną do udzielenia pomocy, według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311). 4. W przypadku rolników wymaga się załączenia do wniosku o finansowanie: a) dokumentów, o których mowa w ust. 2; b) kopii wszystkich zaświadczeń o pomocy de mini mis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca uzyskał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; c) informację niezbędną do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie, według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11.06.2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. Nr 121, poz. 810). 9 1. Wnioski rozpatrywane będą przez Gminę Bolesławiec według kolejności złożenia. 2. Wnioski niekompletne lub zawierające braki nie będę rozpatrywane. 3. W celu potwierdzenia zgodności informacji ujętych we wniosku Gmina Bolesławiec może przeprowadzić kontrolę nieruchomości, na której planuje się usunąć wyroby z azbestu. 4. Wnioski nierozpatrzone w roku.. przechodzą na kolejny rok, w którym Gmina Bolesławiec przewiduje finansowanie zadania i będą rozpatrywane według kolejności wpływu i zasad obowiązujących w roku ich realizacji. Rozdział V Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających azbest 10 1. Usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest może być realizowane w dwóch wariantach, o których mowa w 3 ust. 1 Regulaminu. 2. Zawarcie umowy przez Gminę Bolesławiec z Wykonawcą wyłonionym w drodze przepisów o zamówieniach publicznych jest podstawą przystąpienia do usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z nieruchomości zakwalifikowanych do realizacji zadania. 3. Na podstawie wykazu wniosków zakwalifikowanych do realizacji zadania, stanowiących załącznik do umowy, o której mowa w ust. 2, Wykonawca prac podpisze z Wnioskodawcą umowę cywilnoprawną na usunięcie azbestu i wyrobów zawierających azbest, w której zostaną określone warunki i termin wykonania usługi. 4. Zawarcie umowy cywilnoprawnej, o której mowa w ust. 3 jest podstawą przystąpienia Wykonawcy do realizacji zadania na terenie danej nieruchomości. 5. Wnioskodawca przed podpisaniem umowy, o której mowa w ust. 3 winien okazać Wykonawcy prac, w zależności od zakresu robót, zgłoszenie wykonania robót lub pozwolenie na budowę wydane przez Starostę Bolesławieckiego na podstawie przepisów prawa budowlanego. 3

6. Przed wywiezieniem odpadów azbestowych na składowisko zostanie zważona przez Wykonawcę ilość odpadów, a następnie sporządzona karta przekazania odpadu i na tej podstawie określona zostanie końcowa wartość realizacji przedsięwzięcia dla każdego z Wnioskodawców. 7. Karta przekazania odpadów na składowisko będzie podstawą wystawienia protokołu końcowego odbioru robót. 8. Wykonanie zadania podlegać będzie kontroli przez przedstawiciela Urzędu Gminy Bolesławiec. Rozdział V Zasady rozliczeń finansowych przy usuwaniu wyrobów zawierających azbest 11 1. Podstawą wypłaty należności będzie faktura VAT wystawiona przez Wykonawcę po dokonaniu odbioru prac protokołem podpisanym przez Wykonawcę, Wnioskodawcę i przedstawiciela Urzędu Gminy Bolesławiec., stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu 2. Gmina Bolesławiec przekaże środki finansowe Wykonawcy w terminie 14 dni po otrzymaniu środków finansowych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska we Wrocławiu. Rozdział VI Postanowienia końcowe 12 Zakończenie zadania nastąpi do dnia.. Integralną częścią Regulaminu są załączniki nr 1 i 2. 13 14 Wszelkie zmiany postanowień niniejszego Regulaminu wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. ( - ) Podpis 4

Załącznik nr 1: do Regulaminu finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku...., dnia... Gmina Bolesławiec ul. Teatralna nr 1a 59-700 Bolesławiec W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w usuwaniu azbestu i wyrobów zawierających azbest 1. Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Adres:... Telefon:... 2. Miejsce planowanego usunięcia azbestu i wyrobów zawierających azbest: Adres nieruchomości:... Miejscowość i numer działki ewidencyjnej:... Tytuł prawny do nieruchomości... (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, współużytkowanie wieczyste, dzierżawa, najem) 3. Rodzaj obiektu, z którego będzie usuwany azbest i wyroby zawierające azbest...... (np. budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, garaż, itp.) 5

4. Ilość azbestu i wyrobów zawierających azbest, które zostaną usunięte: Dla celów obliczeniowych należy przyjąć, że 1m 2 powierzchni połaci lub ściany pokrytej płytami azbestowymi waży 17 kg. Lp Rodzaj wyrobów zawierających azbest Ilość w m 2 Ilość w mb 1. Płyty eternitowe faliste 2. Płyty płaskie 3. Okładziny ścian 4. Elementy zabudowy balkonów, ogrodzeń itp. 5. Rury azbestowo-cementowe 6. Inne (podać jakie) Razem: Ilość w Mg (tonach) 5. Planowana ilość azbestu i wyrobów zawierających azbest, które zostaną unieszkodliwione wg źródła ich pochodzenia. Lp. Źródło pochodzenia wyrobów zawierających azbest Ilość w m 2 Ilość w mb Ilość w Mg (tonach) 1. Pokrycia dachowe i inne elementy budowlane zawierające azbest planowane do demontażu i unieszkodliwienia z obiektów należących do osób fizycznych 2. Materiały budowlane zawierające azbest zgromadzone na działkach gruntowych należących do osób fizycznych Razem: 6. Miejsce tymczasowego składowania/zalegania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie nieruchomości...... 7. Planowany termin realizacji zadania: od dnia.... do dnia.... 6

8. Rodzaj prac przewidzianych w ramach finansowania (określenie zakresu pomocy)*: wnioskuję o pomoc w pełnym zakresie rozbiórka (demontaż) elementów budynku zawierających azbest, przygotowanie ich do transportu (ułożenie na palecie, zabezpieczenie folią, załadunek), transport i przekazanie na składowisko odpadów posiadające odpowiednie zezwolenie na ich unieszkodliwienie (składowanie odpadów zgodnie z obowiązującymi przepisami) i/lub wnioskuję o pomoc w zakresie przygotowania zdemontowanych elementów budynku zawierających azbest do transportu (ułożenie na palecie, zabezpieczenie folią, załadunek), transportu i przekazania na składowisko odpadów posiadające odpowiednie zezwolenie na ich unieszkodliwienie (składowanie odpadów zgodnie z obowiązującymi przepisami)... (podpis Wnioskodawcy) Oświadczam, że: 1) Zapoznałam/em się z treścią REGULAMINU finansowania zadania polegającego na usuwania azbestu i materiałów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku.. 2) Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celów sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm. 3) Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez Wykonawcę wskazanego przez Gminę Bolesławiec zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upoważnione osoby kontroli dotyczących prawidłowości ich wykonania. 4) Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przedłożonych danych... (podpis Wnioskodawcy) 7

Załączniki: 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny władania nieruchomością (np. akt notarialny lub odpis z Ksiąg Wieczystych). 2. W przypadku obiektów będących przedmiotem współwłasności zgoda wszystkich współwłaścicieli na wykonanie zadania związanego z usuwaniem azbestu i wyrobów zawierających azbest wraz z upoważnieniem dla Wnioskodawcy do występowania w imieniu wszystkich współwłaścicieli i do podpisania umowy z Gminą Bolesławiec. 3. W przypadku posiadania innego tytułu prawnego niż własność współwłasność użytkowanie wieczyste lub współużytkowanie wieczyste, do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości. W przypadku budynku do którego prawo własności posiada kilka osób, należy dołączyć zgodę wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania. 4. W przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarczą dodatkowo: a) kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca uzyskał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) informację niezbędną do udzielenia pomocy, według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311). 5. W przypadku rolników (jeżeli dotyczy usuwania azbestu z budynku związanego z produkcją rolną) - dodatkowo: a) kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de mini mis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca uzyskał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; b) informację niezbędną do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie, według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11.06.2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. Nr 121, poz. 810). * właściwe podkreślić 8

OŚWIADCZENIE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁUŻYTKOWNIKA WIECZYSTEGO* NIERUCHOMOŚCI Jako współwłaściciel/współużytkownik wieczysty nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem azbestu i wyrobów zawierających azbest na wskazanych budynkach.... (Miejscowość) (Podpis współwłaściciela/współużytkownika wieczystego nieruchomości) * właściwe podkreślić OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI Jako właścicieli nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem azbestu i wyrobów zawierających azbest na wskazanych budynkach.... (Miejscowość) (Podpis współwłaściciela/współużytkownika wieczystego nieruchomości) * właściwe podkreślić 9

Załącznik nr 2: do Regulaminu finansowania zadania polegającego na usuwaniu azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Bolesławiec w roku.. P R O T O K Ó Ł odbioru prac wykonanych w ramach umowy z dnia. 20. r. w celu realizacji zadania polegającego na usuwaniu azbestu i wyrobów zawierających azbest z nieruchomości na terenie Gminy Bolesławiec. Dnia 20.r. na terenie nieruchomości położonej w miejscowości.. nr, należącej do..... dokonano: a) demontażu m 2 płyt azbestowych z budynku (podać rodzaj budynku).., b) odbioru wyrobów zawierających azbest w ilości.. Mg. w cenie. zł/mg. Wartości wykonanej usługi wynosi..zł. Odbioru dokonali: Wykonawca prac / przedstawiciel:. Przedstawiciel Gminy :.... Właściciel nieruchomości lub jego przedstawiciel :.. 1. Prace zostały wykonane w zakresie usunięcia materiałów zawierających azbest i dokonania unieszkodliwienia lub utylizacji odpadów zgodnie z obowiązującymi przepisami. 2. Protokół sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla właściciela nieruchomości, Wykonawcy prac oraz Gminy Bolesławiec Potwierdzam wykonanie ww. usługi. Wykonawca prac / przedstawiciel:. Przedstawiciel Gminy :.... Właściciel nieruchomości lub jego przedstawiciel :.. 10