UCHWAŁA NR XLVIII/212/2005 Rady Miejskiej w Zawidowie z dnia 28 listopada 2005 roku

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

UCHWAŁA NR XXIV/195/05 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY z dnia 31 sierpnia 2005r.

Uchwała Nr XXXVIII/363/2010 Rady Powiatu Namysłowskiego z dnia 28 kwietnia 2010 r.

SPRAWOZDANIE ( CZĘSCIOWE / KOŃCOWE) 1

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR IX/34/07 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI

Urząd Miasta w Nowej Rudzie

UCHWAŁA NR VIII/38/2011 RADY GMINY STARA KISZEWA. z dnia 21 kwietnia 2011 r.

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

UCHWAŁA NR V/30/15 RADY GMINY SIDRA. z dnia 22 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/273/13 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 22 października 2013 r.

UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

Uchwała Nr 854/XLIX/05 Rady Miasta Płocka z dnia 13 grudnia 2005 roku

Część I. Informacje ogólne

Uchwała Nr.../.../... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia... roku

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 10 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/144/12 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR IX/ 60 /2007 RADY MIEJSKIEJ MIĘDZYCHODU z dnia 25 kwietnia 2007 roku

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

UCHWAŁA NR XL/285/10 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 czerwca 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)

... (nazwa wykonywanego zadania) termin realizacji zadania w okresie od... do...,

UCHWAŁA NR XLII/481/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 22 lutego 2018 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego... (tytuł własny projektu)

UCHWAŁA NR XXIV/155 /2008 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 września 2008 roku

UCHWAŁA NR IV/20/15 RADY GMINY LIPNO. z dnia 10 lutego 2015 r.

SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE / KOŃCOWE 1

Zasady i tryb postępowania o udzielenie, rozliczenie i kontrola wykorzystania dotacji...

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2017 r. Poz. 443 UCHWAŁA NR XIX/113/2017 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 17 lutego 2017 r.

Uchwała Nr XLIX/664/18 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 28 lutego 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/215/2013. Rady Miejskiej w Nowym Mieście nad Pilicą. z dnia 17 maja 2013 roku

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

UCHWAŁA NR VII/ 40 /2015 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 28 lipca 2015


Gorzów Wielkopolski, dnia 23 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/296/12 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO. z dnia 22 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XLIV/364/2017 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 7 września 2017 roku. uchwala się, co następuje:

UCHWAŁA NR LVII/306/2018 Rady Miejskiej w Golinie z 19 lipca 2018 r.

UCHWAŁA NR XLV/601/14 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 23 czerwca 2014 r.

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

I. Postanowienia ogólne 1. Ilekroć w niniejszym załączniku jest mowa o:

Szczecin, dnia 7 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/48/2015 RADY GMINY STARE CZARNOWO. z dnia 30 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVIII//624/09 RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 16 czerwca 2009 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rzeszów, dnia 28 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XL/9/18 RADY GMINY JODŁOWA. z dnia 28 lutego 2018 r.

Miasto i Gmina Kańczuga ul. M. Konopnickiej Kańczuga NIP: REGON: tel.: fax:

UCHWAŁA NR XVIII/168/08 RADY MIEJSKIEJ w BOBOLICACH z dnia 29 kwietnia 2008 r.

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXI/230/2008 RADY MIEJSKIEJ W KARCZEWIE z dnia 30 GRUDNIA 2008 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

Uchwała Nr XXI/129/2012 Rady Gminy Tczew z dnia 21 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OPOLA

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/146/12 RADY MIEJSKIEJ W LEŻAJSKU. z dnia 29 listopada 2012 r.

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XIV/148/11 SEJMIK WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 19 grudnia 2011 r.

Rzeszów, dnia 7 listopada 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 620/LVI/2013 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 23 września 2013 r.

Wrocław, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/2012 RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia 28 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR 925/XXXIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 19 kwietnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

W z ó r SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1

ZARZĄDZENIE NR 221/2016 BURMISTRZA WOŁCZYNA. z dnia 11 stycznia 2016 r.

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

UCHWAŁA NR XIII/297/11 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 30 listopada 2011 r.

Sprawozdanie częściowe/końcowe* z wykonania zadania z zakresu sportu

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

SPRAWOZDANIE (częściowe*/końcowe*) 1) z wykonania zadania publicznego

Wniosek klubu sportowego

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W OLEŚNIE. z dnia 19 września 2017 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) Data złożenia sprawozdania:...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

Wrocław, dnia 31 stycznia 2018 r. Poz. 465 UCHWAŁA NR XXXVIII/359/18 RADY MIEJSKIEJ W BIERUTOWIE. z dnia 25 stycznia 2018 r.

S P R A W O Z D A N I E (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego

RAPORT (CZĘŚCIOWY* / KOŃCOWY*) z wykonania

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/634/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

UCHWAŁA Nr XXVI/127/05 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 28 kwietnia 2005r.

UCHWAŁA nr XL/232/05 RADY GMINY DOBROMIERZ z dnia 9 września 2005 r.

Zasady udzielania dotacji na sfinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Środki finansowe na cel wymieniony w 1 niniejszej uchwały określa w każdym roku budżetowym Rada Powiatu Opolskiego w uchwale budżetowej.

Id: 8D1EC9B6-012F-45F3-9C6C-B41388AE098E. Podpisany Strona 1

Bydgoszcz, dnia 26 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR 952/18 RADY MIASTA TORUNIA. z dnia 18 października 2018 r.

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

Zasady udzielania dotacji na sfinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

UCHWAŁA Nr XIX/ 226 / 05 Rady Gminy Pszczółki z dnia 23 marca 2005 roku

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego.... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr...

Uchwała Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XLVIII/212/2005 Rady Miejskiej w Zawidowie z dnia 28 listopada 2005 roku w sprawie : zasad udzielania i rozliczania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków Na podstawie art. 18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz U. z 2001 r Nr 142,poz.1591 z pzm), art. 81 ust.1 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162 poz. 1568 z pzm) i art. 118 ust.2 pkt.2 ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. Nr 15, poz. 148 z pzm) Rada Miejska w Zawidowie u c h w a l a c o n a s t ę p u j e: 1 1. Z budżetu Gminy Zawidów mogą być udzielane dotacje celowe na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków znajdującym się na obszarze Gminy Zawidów, jeżeli: 1) obiekt znajduje się w złym stanie technicznym, 2) obiekt posiada istotne znaczenie historyczne, artystyczne lub naukowe dla Gminy Zawidów. 2. Dotacja może być udzielona każdemu, kto jest właścicielem lub posiadaczem zabytku, o którym mowa w ust. 1. 3. Dotacja może być udzielona na dofinansowanie nakładów koniecznych na wykonanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, o którym mowa w ust. 1, ustalonych na podstawie kosztorysu zatwierdzonego przez Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków we Wrocławiu, które zostaną przeprowadzone w roku złożenia przez wnioskodawcę wniosku o udzielenie dotacji. 4. Dotacja na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane może obejmować nakłady konieczne na: 1) sporządzenie ekspertyz technicznych i konserwatorskich 2) przeprowadzenie badań konserwatorskich, architektonicznych lub archeologicznych 3) wykonanie dokumentacji konserwatorskiej 4) opracowanie programu prac konserwatorskich i restauratorskich 5) wykonanie projektu budowlanego zgodnie z przepisami Prawa budowlanego 6) sporządzenie projektu odtworzenia kompozycji wnętrz 7) zabezpieczenie, zachowanie i utrwalenie substancji zabytku 8) stabilizację konstrukcyjną części składowych zabytku lub ich odtworzenie w zakresie niezbędnym dla zachowania tego zabytku 9) odnowienie lub uzupełnienie tynków i okładzin architektonicznych albo ich całkowite odtworzenie, z uwzględnieniem charakterystycznej dla tego zabytku kolorystyki 10) odnowienie lub całkowite odtworzenie okien, w tym ościeżnic i okiennic, zewnętrznych odrzwi i drzwi, więźby dachowej, pokrycia dachowego, rynien i rur spustowych 11) modernizację instalacji elektrycznej w zabytkach drewnianych lub w zabytkach, które posiadają oryginalne, wykonane z drewna części składowe i przynależności.

2 1. Dotacja może być udzielona w wysokości do 35 % nakładów koniecznych na wykonanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, o którym mowa w 1 ust. 1. 2. Dotacja na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, o którym mowa w 1 ust. 1, nie może zostać udzielona: 1) jeżeli nakłady konieczne na te prace lub roboty w 100% są finansowane z dotacji pochodzących z innych źródeł, 2) jeżeli łączna kwota dotacji udzielonych przez Gminę Zawidów i inne uprawnione organy przekroczyła wysokość 100% nakładów koniecznych na te prace lub roboty. 3 1. Ubiegający się o dotację winien złożyć wniosek o dotację wraz z następującymi załącznikami: 1) decyzją o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty, 2) dokumentem potwierdzającym tytuł władania zabytkiem, 3) harmonogramem oraz kosztorysem przewidywanych lub wykonanych prac lub robót ze wskazaniem źródeł ich finansowania, 4) decyzją Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków we Wrocławiu zezwalającą na przeprowadzenie prac lub robót oraz projektem i pozwoleniem na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub programem prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym, 5) informacją o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów, 6) wykazem prac lub robót wykonanych w okresie poprzedzającym dzień złożenia wniosku. 2. Wzór wniosku o udzielenie dotacji stanowi załącznik nr 1 do uchwały. 4 1. Wnioski o dotację składa się Burmistrzowi Miasta do końca października każdego roku. 2. Termin, o którym mowa w ust. 1, nie ma zastosowania w przypadku ubiegania się o dotację na prace interwencyjne wynikające z zagrożenia zabytku. 5 1. Dotacje przyznaje Rada Miejska w Zawidowie na wniosek Burmistrza Miasta. 2. W uchwale Rady Miejskiej w Zawidowie określa się nazwę otrzymującego dotację, prace lub roboty, na wykonanie których przyznano dotację oraz kwotę przyznanej dotacji. 3. Uchwałę, o której mowa w ust. 2, ogłasza się w Biuletynie Informacji Publicznej oraz na tablicach ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Zawidowie. 6 Przekazanie dotacji następuje na podstawie umowy określającej w szczególności: 1) opis prac lub robót i termin ich wykonania, 2) kwotę dotacji i tryb jej płatności uzależniony od wyniku każdorazowej kontroli postępu prac lub robót i rozliczenia tych wydatków, 3) sposób i termin rozliczenia udzielonej dotacji oraz zasady zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji, 4) pouczenie o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych przy wydatkowaniu otrzymanej dotacji,

5) zobowiązanie ubiegającego się o dotację do poddania się pełnej kontroli w zakresie należytego wykonania prac lub robót, w tym udostępnienia niezbędnej dokumentacji, 6) zasady zwrotu niewykorzystanej części dotacji. 7 1. Podstawą rozliczenia dotacji jest komisyjny odbiór wykonanych prac lub robót z udziałem przedstawicieli Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków we Wrocławiu oraz pracownika Urzędu Miejskiego w Zawidowie odpowiedzialnego za zabytki. 2. W celu rozliczenia dotacji składa się sprawozdanie z wykonania prac lub robót Burmistrzowi Miasta. 3. Wzór sprawozdania, o którym mowa w ust. 2, stanowi załącznik nr 2 do uchwały. 8 W przypadku stwierdzenia wykorzystania dotacji niezgodnie z umową, w tym nieprzedstawienia rozliczenia w terminie określonym w umowie, nieterminowego zwrotu niewykorzystanej części dotacji, podania nieprawidłowych lub niepełnych informacji, o których mowa w 3 ust. 1, wykonujący prace lub roboty traci prawo do ubiegania się o dotację z budżetu Gminy Zawidów przez kolejnych pięć lat. 9 Pracownik odpowiedzialny za zabytki prowadzi wykaz udzielonych dotacji oraz informuje inne organy uprawnione do udzielania dotacji o dotacjach przyznanych przez Radę Miejską w Zawidowie. 10 Wnioski o przyznanie dotacji w 2006 r. można składać do dnia 28 lutego 2006 r. 11 Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta. 12 Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego, na tablicach ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Zawidowie oraz Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego w Zawidowie. 13 Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Dominik Tracz

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XLVIII/212/2005 Rady Miejskiej w Zawidowie z dnia 28 listopada 2005 roku Urząd Miejski w Zawidowie ul. Pl.Zwycięstwa 21/22 59-970 Zawidów WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1. NAZWA ZABYTKU 2. DANE O ZABYTKU nr w rejestrze zabytków: wpis z dnia: 3. DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA 4. UZASADNIENIE istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego zabytku dla Gminy Zawidów

B. WNIOSKODAWCA: 1. IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA 2. ADRES / SIEDZIBA 3. NR NIP: 4. INNE DANE (dot. jednostek organizacyjnych): 1) FORMA PRAWNA 2) NAZWA I NR REJESTRU DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI NR REGON: OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY (zgodnie z danymi rejestrowymi): 4. BANK (nazwa, adres) I NR KONTA WNIOSKODAWCY: C. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM: Dla nieruchomości prowadzona jest przez Sąd Rejonowy dla Gminy Zawidów (własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne) księga wieczysta nr (w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr D. UZYSKANE POZWOLENIA: 1. Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wydane przez: z dnia: nr zezwolenia: 2. Pozwolenie na budowę wydane przez: z dnia: nr zezwolenia:

II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH A. ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT I JEGO CHARAKTERYSTYKA: B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRAC LUB ROBÓT: C. TERMIN REALIZACJI: (planowany termin rozpoczęcia i zakończenia prac)

D. PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBÓT ORAZ ŹRÓDŁA ICH SFINANSOWANIA: przewidywane koszty realizacji prac lub robót oraz źródła ich sfinansowania Ogółem przedmiot i kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Gminy Zawidów udział środków własnych Zakres rzeczowy kwota udział w całości kosztów (w %) udział środków pozyskanych z: budżetu państwa - budżetów jednostek samorządu terytorialnego innych źródeł (należy wskazać) III. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Wykaz wykonanych przez wnioskodawcę w okresie ostatnich 5 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku nieruchomym / ruchomym, wpisanym do rejestru zabytków z podaniem wysokości wydatków poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze środków publicznych Rok zakres wykonanych prac poniesione wydatki dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i przeznaczenie)

IV. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU: 1) decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty, 2) dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem (np. aktualny wypis z rejestru gruntów lub aktualny odpis z księgi wieczystej), 3) harmonogram i kosztorys przewidywanych lub wykonanych prac lub robót ze wskazaniem źródeł ich finansowania, 4) decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót oraz projekt i pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym, 5) informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów, 6) wykaz prac lub robót wykonanych w okresie poprzedzającym dzień złożenia wniosku. W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe dane, Gmina Zawidów zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków. V. PODPISY W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177 z pzm). 1. Podpis Wnioskodawcy (osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy) (podpis/y) Zawidów, data 2. Potwierdzenie przyjęcia wniosku wraz z załącznikami (pieczątka) data przyjęcia, imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek]

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XLVIII/212/2005 Rady Miejskiej w Zawidowie z dnia 28 listopada 2005 roku Urząd Miejski w Zawidowie ul. Pl.Zwycięstwa 21/22 59-970 Zawidów DATA: SPRAWOZDANIE CZĘŚCIOWE 1) KOŃCOWE Z WYKONANIA PRAC LUB ROBÓT (ZADANIA): (nazwa zadania) w okresie od określonego w umowie nr: zawartej w dniu: do pomiędzy Gminą Zawidów a (imię nazwisko lub nazwa otrzymującego dotację) I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE 1. W jakim stopniu planowanie cele zostały zrealizowane 1) Sprawozdanie (częściowe i końcowe) sporządzać należy w okresach określonych w umowie.

2. Opis zrealizowanych zadań (zgodnie z porządkiem zawartym we wniosku o dotację i umowie) 2) 3. Informacje o uczestnikach (liczebność i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy) 2) Opis musi zawierać szczegółowe informacje o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym we wniosku o dotację, który był podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i harmonogram realizacji.

4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją zawartą we wniosku o dotację) 5. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

II. SPRAWOZDANIE FINANSOWE A. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA: całkowity koszt w okresie sprawozdawczym w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji zł zł w tym środki własne zł 1. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP KOSZTÓW lp. rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji całość zadania koszt całkowity w tym z dotacji poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) koszt całkowity w tym z dotacji bieżący okres sprawozdawczy koszt całkowity w tym z dotacji Łącznie

2. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA źródło całość zadania poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) bieżący okres sprawozdawczy zł % zł % zł % koszty pokryte z dotacji własne środki wpłaty i opłaty uczestników projektu (z jakiego tytułu?) inni sponsorzy publiczni (jacy?) inni sponsorzy prywatni (jacy?) OGÓŁEM 100 % 100 % 100 % 3. EWENTUALNE UWAGI MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PRZY OCENIE REALIZACJI ZADANIA

B. ZESTAWIENIE RACHUNKÓW: 3) lp. nr dokumentu księgowego nr pozycji kosztorysu data nazwa wydatku kwota w zł w tym ze środków pochodzącyc h z dotacji ŁĄCZNIE 3) Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich rachunków, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr rachunku, datę jego wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Wymagane jest, aby każdy z rachunków opłaconych z otrzymanej dotacji opatrzony był na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz sporządzonym w sposób trwały opisem zawierającym informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionego towaru, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych podmiotu. Rozliczenie dofinansowania ze środków Gminy nastąpić może jedynie po przedłożeniu do wglądu i ostemplowaniu oryginałów dokumentów finansowych przez pracowników Urzędu Miejskiego w Zawidowie na koszty dofinansowywane przez Gminę). Do sprawozdania nie należy załączać faktur, rachunków (ani ich kopii), lecz przechowywać je starannie i udostępnić podczas przeprowadzanych ewentualnie czynności kontrolnych.

C. PODSUMOWANIE REALIZACJI ZADANIA: kwota dotacji określona w umowie zł dotychczas przekazana łączna kwota dotacji zł dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji zł uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań: 4) III. INFORMACJE DODATKOWE załączniki: 5) 4) Wielkość kolejnej transzy dotacji lub ewentualna kwota podlegająca zwrotowi na rzecz podmiotu zlecającego po zakończeniu zadania. 5) Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji).

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) IV. OŚWIADCZENIA I PODPISY 1.Niniejszym oświadczam, że środki publiczne otrzymane od Gminy Zawidów zostały wydatkowane zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177 z pzm). 2.Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte w sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym, a także, że znana jest mi odpowiedzialność karna z art. 233 Kodeksu karnego. 1. Podpis osoby składającej sprawozdanie (dotyczy osoby fizycznej) Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania składającego sprawozdanie Zawidów, data (podpis/y) 2. Potwierdzenie przyjęcia sprawozdania wraz z załącznikami (pieczątka) data przyjęcia, imię i nazwisko osoby przyjmującej sprawozdanie Sprawozdania należy składać osobiście lub nadsyłać listem poleconym w terminie przewidzianym w umowie o dotację

V. AKCEPTACJA CAŁOŚCI SPRAWOZDANIA Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) 1. Zakres merytoryczny (data i podpis) 2. Zakres finansowy (data i podpis) 3. Akceptacja (data i podpis)