UCHWAŁA NR XXIII /176 /2012 RADY GMINY GNIEWINO

Podobne dokumenty
WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Wójt Gminy Nowe Miasto

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

z dnia 30 stycznia 2014 w sprawie zasad, trybu udzielania oraz rozliczania dotacji celowej ZIELONE CZEKI

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

Wójt Gminy Pielgrzymka

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Burmistrz Miasta Pionki

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Załącznik do Uchwały Rady Gminy Gniewino nr XL/322/2009 z dnia 26 marca 2009r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Prezydent Miasta Mielca

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

Zgłoszenie lokalizacji

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

Gdańsk, dnia 20 lutego 2015 r. Poz. 542 UCHWAŁA NR IV/29//2015 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 26 stycznia 2015 r.

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

RADA GMINY GNIEWINO uchwala, co następuje:

W N I O S E K. Wnioskodawca

Gdańsk, dnia 19 czerwca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII/57/2019 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 31 maja 2019 r.

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy... z dnia... REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW GMINNEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

UCHWAŁA NR XXIX/302/09 RADY GMINY SIERAKOWICE z dnia 2 czerwca 2009 r.

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XXXVII/259/2013 Rady Gminy Wierzbica dnia 27 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XIV/92/15 RADY MIEJSKIEJ ŚMIGLA. z dnia 26 listopada 2015 r.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXIII /176 /2012 RADY GMINY GNIEWINO z dnia 22 marca 2012 w sprawie zasad, trybu udzielania oraz rozliczania dotacji celowej z budŝetu Gminy Gniewino na dofinansowanie w ramach projektu ZIELONE CZEKI EKOLOGICZNE Na podstawie art. 221 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.) w związku z art. 403 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r., Nr 25, poz. 150, z późn. zm.) oraz art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. Nr 142, poz. 1591 z 2001 r. z późniejszymi zmianami). RADA GMINY GNIEWINO uchwala, co następuje: 1 Ustala się zasady udzielania oraz rozliczania dotacji celowej na finansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej z budŝetu Gminy Gniewino w ramach projektu ZIELONE CZEKI EKOLOGICZNE. 2 Prawo do dotacji przysługuje podmiotom: a) nie zaliczonym do sektora finansów publicznych, w szczególności: - osobom fizycznym, - wspólnotom mieszkaniowym, - osobom prawnym, - przedsiębiorcom b) jednostkom sektora finansów publicznych będących gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi, c) zamieszkałym/ mających siedzibę na terenie gminy Gniewino, będącym właścicielami budynku, którego dotyczy wniosek, znajdującego się na terenie gminy Gniewino w okresie od złoŝenia wniosku do jego realizacji, mającym uregulowane zobowiązania podatkowe od posiadanych w gminie Gniewino nieruchomości. 3 Dotacje celowe przyznaje się na realizację przedsięwzięć polegających na: a) wymianie lub likwidacji pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest na budynkach mieszkalnych w Gminie Gniewino, b) odbiór odpadów składowanych zawierających azbest, c) docieplenie pokryć dachowych i elewacji na budynkach mieszkalnych, którego celem jest osiągnięcia redukcji zanieczyszczeń w porównaniu do wartości zanieczyszczeń emitowanych przed modernizacją, d) wykorzystanie odnawialnych źródeł energii słonecznych poprzez inwestowanie w kolektory słoneczne.

4 Dofinansowanie nie obejmuje a) kosztów związanych z zakupem i montaŝem nowych pokryć dachowych b) wykonania dokumentacji technicznej c)ocieplenia budynków mieszkalnych nowobudowanych (nie posiadających odbioru Powiatowego Nadzoru Budowlanego) oraz tych, których odbiór nastąpił w okresie 5 lat przed datą złoŝenia wniosku o dofinansowanie d)tych osób fizycznych, które we własnym zakresie wywiozły odpady azbestowe pochodzące z wymiany pokryć dachowych lub elewacji budynków, których są właścicielami. 5 Jeden wnioskodawca moŝe ubiegać się o dofinansowanie tylko jednego przedsięwzięcia wymienionego w 3. Nie ma moŝliwości występowanie o dofinansowanie do kaŝdego rodzaju inwestycji dotyczących tego samego budynku mieszkalnego. 6 Dotacja obejmuje maksymalnie: a) 90% kosztów realizacji zadań w przypadku rozbiórki, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest, b) 50% w przypadku ocieplenia jednorodzinnych budynków mieszkalnych, c) 50% w przypadku zakupu kolektorów słonecznych. Wysokość dotacji oblicza się na podstawie przedłoŝonych rachunków lub faktur VAT jednak nie więcej niŝ: a) 5 000,00 zł (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100) w przypadku rozbiórki, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest, b) 1 000,00 zł (słownie: jeden tysiąc złotych 00/100) w przypadku tylko odbioru, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest, c) 5.000,00 zł (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100) w przypadku ocieplenia jednorodzinnego budynku mieszkalnego, d) 30.000,00 zł (słownie: trzydzieści tysięcy złotych 00/100) w przypadku wspólnot mieszkaniowych, w których wyodrębniono mieszkania więcej niŝ jednego właściciela, jednak nie więcej niŝ 5.000,00 zł (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100) na jeden lokal mieszkalny e) 3.000,00 zł (słownie: trzy tysiące złotych 00/100) na inwestycje ekologiczne w postacie kolektorów słonecznych. Przez budynek jednorodzinny rozumie się budynek mieszkalny, w którym nie wyodrębniono własności lokalu. 7 Dotacje będą wypłacane do wyczerpania środków finansowych przewidzianych w budŝecie gminy w ramach dotacji celowej. W pierwszej kolejności będą brane pod uwagę przedsięwzięcia polegające na wymianie lub likwidacji pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest na budynkach mieszkalnych w Gminie Gniewino, które posiadają najwyŝszy stopień pilności. W następnej kolejności dofinansowane zostaną przedsięwzięcia polegające na termomodernizacji i inwestowaniu w kolektory słoneczne.

8 Osoby ubiegające się o uzyskanie dotacji na realizację zadania określonego w 3 winny złoŝyć stosowny wniosek (w zamkniętej kopercie, z dopiskiem ZIELONE CZEKI EKOLOGICZNE ) do Urzędu Gminy Gniewino (druk Załącznik nr 1 do niniejszej Uchwały) w terminie określonym w ogłoszeniu o konkursie. Do wniosku naleŝy dołączyć: a) kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/działki. W przypadku budynku/działki, do którego tytuł prawny posiada kilka osób naleŝy dołączyć zgodę współwłaścicieli. b) w przypadku zadania, o którym mowa w 3a dodatkowo ocenę stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest (druk Zał. Nr 2 do wniosku o dofinansowanie) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŝytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest. 9 Wójt powołuje Komisję ds. rozpatrywania złoŝonych wniosków, która w ciągu 15 dni od końcowego terminu naboru wniosków, na podstawie dokumentów wymienionych w 8 oraz oględzin budynku, rozpatruje wniosek i kwalifikuje go do realizacji, powiadamiając o tym pisemnie wnioskodawcę. Zadaniem Komisji jest: a) sprawdzanie zgodności złoŝonych wniosków z wymaganiami niniejszego regulaminu. b) wnioskowanie do Wójta Gminy Gniewino o wydanie zgody w sprawie przyznania dofinansowania. 10 Po zakwalifikowaniu danego wniosku do projektu, wnioskodawca zobowiązuje się do przedłoŝenia w Urzędzie Gminy Gniewino następujących dokumentów: 1. kopii potwierdzenia zgłoszenia w Powiatowym Inspektoracie Nadzoru Budowlanego w Wejherowie zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku, dokonanym na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę wymaganego w przypadku rozbiórki budynku lub zmiany wyglądu obiektu. 2. kopii umowy na wykonanie prac zawartej z firmą która zgodnie z decyzją Starosty jest uprawniona do usuwania wyrobów azbestowych. Wykaz firm udostępniony jest w Urzędzie Gminy Gniewino. 11 Po przedstawieniu dokumentów zostanie zawarta umowa pomiędzy wnioskodawcą a Gminą Gniewino, przy czym wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia Urzędu Gminy o zakończeniu prac oraz do przedłoŝenia w Urzędzie Gminy kopii rachunku lub faktury VAT z roku, w którym ubiegał się o dotację (oryginał do wglądu) w terminie nie przekraczającym 30 września 2012 roku, a w przypadku zadania, o którym mowa w 3a dodatkowo: a) kopii oświadczenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego,

z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych /zgodnie z 8, ust. 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŝytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649), zawierającego dodatkowo informację o łącznej powierzchni płyt azbestowo-cementowych usuniętych z obiektów budowlanych i przetransportowanych na miejsce utylizacji. 12 Komisja potwierdza na podstawie wizji w terenie wykonanie prac w zakresie określonym we wniosku. 13 Zatwierdzona przez Wójta Gminy kwota dofinansowania wpłacana będzie na wskazany rachunek bankowy osoby ubiegającej się o dotację, po przedłoŝeniu rachunku lub faktury VAT i pozytywnej wizji lokalnej w terminie 14 dni po złoŝeniu rachunku. 14 Druki wniosków o przyznanie dotacji wydawane będą do pobrania ze strony internetowej Gminy Gniewino jak równieŝ w budynku Urzędzie Gminy Gniewino przy ul. Pomorskiej 8 lub przy ul. Pomorskiej 20/4, Dokumenty składa się w jednym egzemplarzu, w przypadku kserokopii dokumentów wymagane jest przedłoŝenie do wglądu oryginału dokumentów, dla stwierdzenia zgodności kserokopii z oryginałem. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. 15 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. Uchwała wchodzi w Ŝycie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego. Z dniem wejścia w Ŝycie niniejszej uchwały traci moc uchwała nr VI/47/2011 Rady Gminy Gniewino z dnia 09.03.2011 w sprawie zasad, trybu udzielania oraz rozliczania dotacji celowej z budŝetu Gminy Gniewino na dofinansowanie w ramach projektu Zielone czeki ekologiczne. 16 17 Uzasadnienie: Gminy mają obowiązek udzielenia dofinansowania osobom fizycznym ich inwestycji ekologicznych. Osoba fizyczna moŝe zwrócić się z wnioskiem o udzielenie takiego dofinansowania. Wybór rodzaju zadań, na które będą udzielane dotacje celowe, został pozostawiony radom gmin. Ustawowym obowiązkiem, jaki ciąŝy na gminie jest realizacja programu usuwania azbestu. Dofinansowanie do tego celu moŝe być udzielone po podjęciu odpowiedniej uchwały rady gminy i ustaleniu zasad przyznawania tego dofinansowania. Dopiero w tym momencie osoby fizyczne mogą składać wnioski, przedkładając uprzednio "Informację o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania", jeśli tego obowiązku nie wykonały.

Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Gminy Gniewino... WNIOSEK o dofinansowanie wykonania prac związanych z ze środków z budŝetu Gminy Gniewinie. (wniosek prosimy wypełnić drukiem) 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię Nazwisko NIP PESEL Adres zameldowania wnioskodawcy ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość Adres do korespondencji, jeŝeli jest inny od adresu zameldowania ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość tel. kontaktowy 2. Lokalizacja planowanych prac 3. Obręb i nr działki 4. Data odbioru budynku 5. Charakterystyka prac (opisać planowane prace) 7. Dla zadań polegających na utylizacji materiałów zawierających azbest - planowana ilość wytworzonych wyrobów zawierających azbest [m 2 lub kg] : 8. Planowany termin realizacji prac: W przypadku zmiany w/w informacji, zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia Urzędu Gminy Gniewino o zakresie zmian. data i podpis wnioskodawcy

Załącznik Nr 2 Uchwały Rady Gminy Gniewino z dnia... OCENA stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa /Nr Wyrób - rodzaj Przyjęta punktacja Ocena I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (cięŝar obj. < 1.000 kg/m3) 25 4. Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5. DuŜe uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6. 7. Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej duŝych ubytków 8. Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 30 15 III. MoŜliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10. Wyrób przez bezpośrednią dostępność (do wysokości 2 m) 15

11. Wyrób naraŝony na uszkodzenia mechaniczne 10 12. Wyrób naraŝony na wstrząsy i drgania lub czynników atmosferycznych 10 13. Wyrób nie jest naraŝony na wpływy zewnętrzne 0 IV. Miejsce usytuowania wyrobów w stosunku do pomieszczeń uŝytkowych 14. Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17. Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18. Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem 5 wentylacyjnym 20. Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolwanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 V. Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej 21. Regularnie przez dzieci, młodzieŝ lub sportowców 40 22. Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23. Czasowo (np. domki rekreacyjne) 15 24. Rzadko (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 NieuŜytkowanie (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z uŝytkowani obiekty lub instalacje) SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W kaŝdej z pięciu grup arkusza naleŝy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w rupie zostanie wskazana więcej niŝ jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, nalezy uwzględnić tylko pozycję o najwyŝszej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: 0 Stopień pilności I Stopień pilności II od 120 punktów od 95 do 120 punktów wymagane pilne usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel / Zarządca (Nazwisko i imię) (podpis) data...... Adres

miejscowość... Objaśnienia: 1) NaleŜy podać rodzaje zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) NaleŜy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określeniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest naleŝy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza płyty azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowe-kauczukowe, - przędza specjalne, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb). 5) NaleŜy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, naleŝy wpisać pierwsza ocena.

Wykaz niezbędnych dokumentów do przedłoŝenia w Urzędzie Gminy: 1) jako załączniki do wniosku: a) kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku/działki oraz zgodę właściciela, w przypadku współwłaścicieli zgody wszystkich pozostałych właścicieli na realizację zadania lub w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę właściwego organu b) ocena stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest wykonana zgodnie ze wzorem zawartym w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŝytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004r. nr 71, poz. 649) c) oświadczenie o nie zaleganiu w opłatach i podatkach z tytułu posiadanych na terenie gminy Gniewino nieruchomości lub dokument potwierdzający, Ŝe uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłoŝenie na raty zaległych płatności. 2) załączniki po zakwalifikowaniu się do projektu: a) kopia dokumentu potwierdzającego zgłoszenie prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest do Starosty b) kopii umowy na wykonanie prac związanych z usuwaniem wyrobów azbestowych zawartej z firmą która zgodnie z decyzją Starosty jest uprawniona do usuwania wyrobów azbestowych. 3) do rozliczenia (przekazania środków finansowych) a) pisemne powiadomienie o zakończeniu prac na formularzu przekazanym przez Urząd Gminy, b) kserokopia oświadczenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych (na podstawie 8 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŝytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r., nr 71, poz. 649), zawierającego dodatkowo informacje o łącznej powierzchni płyt zawierających azbest usuniętych z obiektów budowlanych i przetransportowanych na miejsce utylizacji (oryginał oświadczenia wraz z kartą przekazania odpadów do wglądu).