Pieczęć Firmowa Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY na świadczenie usług w zakresie specjalistycznych badań i przeprowadzania konsultacji na rzecz pacjentów i pracowników Szpitala Neuropsychiatrycznego 1. Nazwa Oferenta:...... Siedziba Oferenta:... Województwo...Powiat...Gmina... NIP...REGON... tel... fax... 2. Numer wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej Oferenta:... a w odniesieniu do osób, o których mowa w art. 35 ust.1 pkt. 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej /Dz. U. Nr 91, poz. 408 z póź.zm./: 3. Imię i nazwisko, adres oraz numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenia organu dokonującego wpisu:... 4.Oferujemy przyjęcie do wykonania zamówienie: Zestaw 1 poz. 1. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 2. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 3. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 4. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 5. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 6. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT
poz. 7. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 8. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 9. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 10. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 11. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 12. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 13. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 14. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 15. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 16. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 17. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 18. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 19. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 20. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT
poz. 21. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 22. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 23. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 24. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 25. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 26. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 27. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 28. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 29. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 30. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 31. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 32. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 33. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 34. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 35. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT
poz. 36. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 37. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 38. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 39. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 40. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 41. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 42. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 43. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 44. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 1 - Zestawienie badań i konsultacji pozycja Badanie i konsultacja 1.* REZONANS MAGNETYCZNY Liczba badań rocznie Cena jednostkowa za badanie/ konsultację Wartość brutto za całość zamówienia
badanie RM głowy 15 badanie RM głowy z oceną 15 przysadki badanie RM głowy z kontrastem 90 badanie RM głowy z obrazowaniem 30 angio badanie RM kręgosłupa 20 badanie RM kręgosłupa z 50 kontrastem badanie RM stawów 10 Wartość poz.1 2. Arteriografia (tt szyjnych 30 wewnętrznych, t kręgowej) 3.* Scyntygrafia tarczycy 10 Scyntygrafia kości 20 Wartość poz. 3 4.* Elektroneurografia 15 Elektromiografia 15 Wartość poz. 4 Konsultacja kardiologiczna 10 5.* Echokardiografia 20 Wartość poz. 5 6. * Konsultacja gastrologiczna 10 Rektoskopia 10 Kolonoskopia 30 Wartość poz. 6 7.* Konsultacje pulmonologiczne 20 Bronchoskopia 10 Wartość poz. 7 Konsultacja urologiczna 30 8. * Cytoskopia 10 Wartość poz. 8 9. Konsultacja dermatologiczna 140 10. Konsultacja okulistyczna 90 11. Konsultacja neurochirurgiczna 140 12. Konsultacja ortopedyczna 30 13. Konsultacja onkologiczna 20 14. Konsultacja hematologiczna 10 15. Konsultacja angiochirurgiczna 20 16. Konsultacja reumatologiczna 10 17. Konsultacja nefrologiczna 10 18. Konsultacja torakochirurgiczna 10 19. Konsultacja alergologiczna 10 20. Konsultacja chirurgiczna 40 21. Konsultacja ginekologiczna 10 22. Konsultacja laryngologiczna 30 23. Konsultacja dermatologiczna (dla pracowników) 10 24. Konsultacja okulistyczna ( dla pracowników ) 20
25. Konsultacja laryngologiczna 10 (dla pracowników ) 26. Audiometria 20 27. Spirometria 10 28. WR odczyn FTA 10 29. WR FTA- ABS 10 30. Diagnostyka prątka gruźlicy 100 posiew + antybiogram 31. Wymaz w kier. SS (pacjenci, 100 profilaktyka) 32.* Hormony płciowe prolaktyna 20 progesteron 20 testosteron 20 FSH 20 LH 20 Wartość poz. 32 33. HIV- test potwierdzenia 20 34. Komórki CD 4 50 35. Bolerioza 20 36. Białko CRP ilościowo 20 37. Wit. B 12 15 38. * Immunoglobuliny IGM 20 IGG 20 IGA 20 Wartość poz. 38 39. Elektroforeza białek, wynik także w formie graficznej 50 40. Kwas foliowy 10 41. Odczyn Vaalery Rosego 20 42. ASO 20 43. Latex R 20 44. HBS test potwierdzenia 50 * badania wykazane pod wspólną liczbą porządkową będą kupowane w jednej jednostce Miejsce wykonywania badania/konsultacji
WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: 1.Badania tomograficzne rezonansem magnetycznym odbywają się w terminie co najwyżej 7 dni, a pilne 2 dni od dnia zamówienia. Opisy badań rezonansowych są wykonywane w ciągu 24 godzin, a badań pilnych bezpośrednio po badaniu. Pożądana jest możliwość oceny badania rezonansem magnetycznym przez neurochirurga na miejscu. 2. Konsultacje chirurgiczne powinny być dostępne przez całą dobę. Pozostałe konsultacje oraz badania endoskopowe powinny być wykonywane w godz. 8.00-14.30 w okresie do 2 dni od chwili zgłoszenia, pilne -niezwłocznie. 3. Możliwość kontynuacji leczenia w oddziale specjalistycznym po konsultacji- w jednostce udzielającej świadczenie. 4. Arteriografia z możliwością konsultacji, oceny przeprowadzonej przez lekarza neurochirurga 5. Transport materiału do badań laboratoryjnych zabezpiecza jednostka wykonująca badanie. 6. Pracownie diagnostyczne, w których będą wykonywane badania winny spełniać warunki określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wykonawca powinien wyrazić zgodę na przeprowadzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontroli dotyczącej spełniania wymagań w zakresie realizacji przedmiotu umowy. 7. Pomieszczenia i urządzenia Wykonawcy powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym wymogom określonym odrębnymi przepisami. 8. Świadczenia będą udzielane przez osoby wykonujące zawody medyczne lub inne osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia, spełniające wymagania przewidziane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 9. Oferent zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji medycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej 10. Usługi muszą być świadczone na terenie M. Lublin. Zestaw 2 w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 2 Zestawienie badań
L.p. Badanie laboratoryjne Szacunkowa liczba badań rocznie 1. Morfologia krwi (8 parametrów) 1340 2. Rozmaz krwi (manualny) 140 3. Retikulocyty 20 4. OB 120 5. Analiza moczu 880 6. Białko 280 7. Bilirubina 440 8. Cholesterol 280 9. ASAT 680 10. ALAT 680 11. Mocznik 1060 12. Na, K 1160 13. Glukoza 860 14. Kreatynina 420 15. CK 120 16. Troponina 60 17. ALP 20 18. Ca 40 19. GGTP 20 20. Amylaza w sur. 40 21. Amylaza w moczu 20 22. PT (czas protombinowy) 220 23. PTT (czas kaolinowokefalianowy) 220 24. Fibrynogen 220 25. Żelazo pozahemoglobinowe 80 26. Kwas moczowy 40 27. Trójglicerydy 120 28. HDL (metoda bezpośrednia) 120 29. Lipaza 20 Razem Cena jednostkowa za badanie Wartość brutto za całość zamówienia Miejsce wykonywania badania
WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: - badania będą wykonywane w godzinach nocnych od poniedziałku do piątku oraz w niedziele przez 24 godziny, -Wykonanie badania w czasie zgodnie ze zleceniem lekarza. -Dostarczanie wyników badania: - informacja faksem o wyniku badania, bezpośrednio po wykonaniu badania, a dokument badania (wynik) musi być zwrócony do siedziby zamawiającego przy najbliższym wezwaniu. Zestaw 3 w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 3 - Zestawienie badań L.p. Badanie laboratoryjne Szacunkowa liczba badań rocznie Cena jednostkowa za badanie Wartość brutto za całość zamówienia 1. Grupa krwi 30 2. Próba zgodności 30 Razem Miejsce wykonywania badania WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: - badania będą wykonywane w godzinach nocnych od poniedziałku do piątku oraz w niedziele przez 24 godziny, -Wykonanie badania w czasie zgodnie ze zleceniem lekarza. -Dostarczanie wyników badania: - informacja faksem o wyniku badania, bezpośrednio po wykonaniu badania, a dokument badania (wynik) musi być zwrócony do siedziby zamawiającego przy najbliższym wezwaniu.
5. Proponowane przez nas ceny nie ulegną zmianie ani waloryzacji przez cały okres realizacji zamówienia. 6. Zamawiający dokona zapłaty przelewem na konto usługobiorcy w terminie 30 dni od dnia otrzymania faktury i wykonania usługi... dnia...2009 r.... pieczęć i podpis Oferenta