P O R O Z U M I E N I E n r... / U M W P / D I F /

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXIII/391/12 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO z 25 czerwca 2012 r.

Uchwała Nr XXXIII/454/09 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 30 marca 2009 r.

... (nazwa wykonywanego zadania) termin realizacji zadania w okresie od... do...,

SPRAWOZDANIE (częściowe*/końcowe*) 1) z wykonania zadania publicznego

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

UCHWAŁA NR 903/XLVIII/06 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO z dnia 29 maja 2006 roku

UCHWAŁA NR 916/XLVIII/06 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO z dnia 29 maja 2006 roku

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego

SPRAWOZDANIE ( CZĘSCIOWE / KOŃCOWE) 1

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE * /KOŃCOWE * ) z wykonania projektu.... (nazwa projektu) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego pn.:

Sprawozdanie częściowe/końcowe* z wykonania zadania z zakresu sportu

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Część I. Informacje ogólne

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

S P R A W O Z D A N I E (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

(tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

RAMOWY WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

W z ó r SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*) 1

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) Data złożenia sprawozdania:...

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE. z wykonania zadania publicznego. w okresie od... do..., określonego w umowie nr...,

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1. z wykonania zadania publicznego... (tytuł własny projektu)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego.... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Organizacja imprez sportowo - rekreacyjnych, (tytuł zadania publicznego)

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

Wzór SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/ KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. ... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Warszawa, dnia 24 sierpnia 2012 r. Poz. 6041

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1) z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

(data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PRZEDSIĘWZIĘCIA POD NAZWĄ :...

RAPORT (CZĘŚCIOWY*/KOŃCOWY*) 1) z wykonania zadania w ramach

WZÓR SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

RAPORT (CZĘŚCIOWY* / KOŃCOWY*) z wykonania

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy

z wykonania zadania publicznego Trener osiedlowy, realizacja w terminie od kwietnia 2015 r. do listopada 2015 r. (rodzaj zadania publicznego)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1)

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. wg umowy

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. określonego w umowie nr... zawartej w dniu... pomiędzy

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*) 1 ) z wykonania zadania publicznego


SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE / KOŃCOWE ) z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

UCHWAŁA NR V/36/11 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 16 lutego 2011 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

RAPORT KOŃCOWY z wykonania zadania w ramach programu KULTURALNE POMOSTY. dofinansowanego ze środków Instytutu Adama Mickiewicza (IAM) (nazwa zadania)

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

SPRAWOZDANIE 1) z realizacji przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich w VIII Otwartym Konkursie

Uchwała Nr XXXIX / 365 / 2017 Rady Miasta Ząbki z dnia 8 marca 2017 r.

z wykonania zadania publicznego zgodnie z umową... (tytuł zadania publicznego)

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. zgodnie z wnioskiem i umową

z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy... a...

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

Uchwała Nr XI/147/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 czerwca 2011 r.

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 12 marca 2015 r.

Miejscowość. Pieczęć wnioskodawcy. Raport z wykonania zadania Szkolenia dla bibliotekarzy 2015 ze środków Instytutu Książki

WZÓR. z wykonania zadania publicznego... (nazwa zadania)

Załącznik Nr 3 WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU

Wniosek klubu sportowego

UCHWAŁA NR XXIII/252/2016 RADY GMINY PSARY. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR 219/2016 Zarządu Powiatu w Nowym Dworze Gdańskim z dnia 8 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII/96/2012 RADY GMINY WIERZCHOSŁAWICE. z dnia 14 lutego 2012 r.

WZÓR... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*... (rodzaj zadania) w okresie od... do...

ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR... (pieczęć podmiotu uprawnionego)... (data i miejsce złożenia oferty) OFERTA PODMIOTU UPRAWNIONEGO I. Dane podmiotu uprawnionego

63 działania na 63 dni Powstania (Inicjatywa Warszawska) (tytuł zadania publicznego) w okresie od 2014 r. do 2014 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) Z REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rozliczenie rzeczowo-finansowe. dotacji celowej. przyznanej na zadanie związane z ochroną środowiska i gospodarką wodną

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 11 sierpnia 2016 r. Poz POROZUMIENIE NR RZ O PARTNERSTWIE W REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA. z dnia 8 sierpnia 2016 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE) 1)2)

1.Wyznacza się termin składania ofert na dzień 25 stycznia 2016 r, do godz w sekretariacie Urzędu Gminy Poświętne.

... realizowanego w okresie od... do..., na podstawie Umowy nr..., zawartej w dniu..., pomiędzy

Gorzów Wielkopolski, dnia 28 października 2016 r. Poz POROZUMIENIE. z dnia 26 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XLIII/488/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 22 marca 2018 r.

RAPORT z wykonania Zadania w ramach. Programu Kultura Interwencje 2015 ze środków Narodowego Centrum Kultury. (nazwa zadania) w okresie od... do...

UMOWA o przekazanie środków publicznych w formie dotacji celowej zawarta w dniu... w Opolu pomiędzy:

Uchwała Nr X/ Rady Miejskiej w Opocznie. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Transkrypt:

p r o j e k t P O R O Z U M I E N I E n r... / U M W P / D I F / 2 0 1 7 z dnia.. 2017 r. w sprawie powierzenia przez Województwo Kujawsko-Pomorskie, a przyjęcia przez Województwo Pomorskie wykonania zadań dotyczących rewitalizacji i promocji śródlądowej drogi wodnej relacji zachód wschód obejmującej drogi wodne: Odra, Warta, Noteć, Kanał Bydgoski, Brda, Wisła, Nogat, Szkarpawa oraz Zalew Wiślany (planowana droga wodna E70 na terenie Polski) na odcinku położonym na terenie województwa kujawsko-pomorskiego zawarte pomiędzy: Województwem Kujawsko-Pomorskim reprezentowanym przez Zarząd Województwa Kujawsko-Pomorskiego z siedzibą Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko- Pomorskiego, ul. Plac Teatralny 2, 87-100 Toruń, NIP.., REGON w imieniu którego działa: 1) Piotr Całbecki Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego 2) Sławomir Kopyść Członek Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego zwanym dalej Powierzającym a Województwem Pomorskim reprezentowanym przez Zarząd Województwa Pomorskiego z siedzibą Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, 80-810 Gdańsk, NIP 583-31-63-786, REGON 191674836 w imieniu którego działają: 1) Mieczysław Struk Marszałek Województwa Pomorskiego 2) Ryszard Świlski Członek Zarządu Województwa Pomorskiego zwanym dalej Przyjmującym Na podstawie art. 8 ust. 2, 3 i 4 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2016r., poz. 486 i poz. 2260), art. 46 i 48 ustawy z dnia 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 198 z późn. zm.) oraz na podstawie uchwały Sejmiku Województwa Kujawsko-Pomorskiego Nr. z dnia.r., w sprawie.. jak i uchwały Sejmiku Województwa Pomorskiego Nr z dnia. w sprawie.. Strony niniejszego Porozumienia ustalają, co następuje: 1 Powierzający powierza, a Przyjmujący przyjmuje do wykonania prowadzenie działań na rzecz rewitalizacji i promocji śródlądowej drogi wodnej relacji zachód-wschód obejmującej drogi wodne: Odra, Warta, Noteć, Kanał Bydgoski, Brda, Wisła, Nogat, Szkarpawa oraz Zalew

Wiślany (planowana droga wodna E70 na terenie Polski) na odcinku położonym na terenie województwa kujawsko-pomorskiego, a w szczególności: 1) działań informacyjnych związanych z upowszechnianiem wyników prac dotyczących rewitalizacji polskiego odcinka MDWE 70; 2) aktualizacji strony internetowej zamieszczonej pod adresem: www.mdwe70.pl; 3) organizacji konferencji tematycznych oraz innych wydarzeń związanych z turystyką wodną i transportem śródlądowym; 4) realizacji kampanii społecznej i promocyjnej na rynkach krajowych i zagranicznych. 2 1. Porozumienie zostaje zawarte na okres 3 lat (2017-2019). 2. Powierzający zapewni w każdym roku kalendarzowym na realizację zadań określonych w 1 niniejszego Porozumienia dotację celową w wysokości 50 000 zł (słownie: pięćdziesiąt tysięcy złotych). 3. Dotacja celowa, o której mowa w ust. 1, w pierwszym roku kalendarzowym obowiązywania Porozumienia zostanie przekazana na konto Województwa Pomorskiego w PeKaO S.A. 23 1240 6292 1111 0010 4607 6800 z dopiskiem Rewitalizacja MDW E70 nie później niż w terminie 14 dni od dnia wejścia niniejszego Porozumienia w życie, o którym mowa w 9 ust. 2. 4. Dotacja celowa o której mowa w ust. 1, w drugim i trzecim roku kalendarzowym obowiązywania Porozumienia zostanie przekazana na konto Województwa Pomorskiego w PeKaO S.A. 23 1240 6292 1111 0010 4607 6800 z dopiskiem Rewitalizacja MDW E70 nie później niż w terminie do końca pierwszego miesiąca roku kalendarzowego. 5. W przypadku opóźnienia w przekazaniu dotacji celowej, o której mowa w ust. 3 i 4, Powierzający zapłaci Przyjmującemu odsetki liczone jak dla zaległości podatkowych. 6. Przyznana dotacja celowa nie może być wykorzystana na inny cel niż określony w 1. 7. W przypadku realizacji działań, o których mowa w 1 pkt 1, Przyjmujący powiadomi Powierzającego, w sposób wskazany w 5 ust 3, o rodzaju działań i wysokości kosztów przewidywanych na ich wykonanie. Powierzający w terminie 5 dni, od otrzymania informacji może zgłosić zastrzeżenia, co do planowanych przez Przyjmującego działań. Brak zastrzeżeń w powyższym terminie jest równoznaczny z akceptacją proponowanych działań oraz kosztów planowanych na ich realizację. 3 1. Przyjmujący zobowiązuje się wykonać zadania określone w 1 oraz wykorzystać przyznane środki finansowe na realizację zadania w terminie do 31 grudnia każdego roku obowiązywania Porozumienia. 2. Przyjmujący w terminie do dnia 15 stycznia każdego roku obowiązywania Porozumienia zobowiązuje się dostarczyć do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko- Pomorskiego w Toruniu sprawozdanie merytoryczne i finansowe z realizacji Porozumienia, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik. 3. Niewykorzystana część środków finansowych przekazanych przez Powierzającego Przyjmującemu, podlega zwrotowi na rachunek Powierzającego PKO BP S.A. Oddział II Toruń 12 1020 5011 0000 9802 0119 5700 nie później niż do dnia 31stycznia każdego roku w okresie obowiązywania Porozumienia. 4 1. Przyjmujący zobowiązuje się do wydatkowania otrzymanych środków w sposób celowy, racjonalny i zgodny z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.).

2. W razie pozyskania przez Przyjmującego w ramach realizacji działań, o których mowa w 1, jakichkolwiek opracowań czy materiałów Przyjmujący zobowiązuje się zapewnić Powierzającemu prawo do wykorzystania tych materiałów czy opracowań w całości bądź części bez dodatkowego wynagrodzenia i konieczności uzyskiwania zgody osób trzecich. 5 1. Powierzający zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia kontroli prawidłowości wydatkowania przekazanych środków. 2. Kontrola, o której mowa w ust. 1, odbywać się będzie w szczególności poprzez analizę przedłożonego sprawozdania finansowego. 3. Przy realizacji niniejszego porozumienia strony dopuszczają możliwość prowadzenia korespondencji za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności drogą elektroniczną na następujące adresy korespondencyjne Adresy Powierzającego: 1) e-mail: s.wronski@kujawsko-pomorskie.pl 2) e-mail: l.turowski@pomorskie.pl Adresy Przyjmującego 1) e-mail: r.wasil@pomorskie.eu 2) e-mail: s.borowska@pomorskie.eu 6 W sprawach nieuregulowanych niniejszym Porozumieniem mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1870 z późn. zm.) ze szczególnym uwzględnieniem postanowień art. 251 i 252 tej ustawy. 7 Wszelkie zmiany niniejszego Porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, za wyjątkiem zmiany rachunków kont bankowych wymienionych w 2 ust. 3 i 4 i 3 ust. 3, które mogą być zmienione jednostronnym oświadczeniem woli. 8 Ewentualne spory o charakterze majątkowym, wynikłe na tle realizacji niniejszego Porozumienia, będzie rozstrzygał właściwy rzeczowo i miejscowo dla Przyjmującego Sąd powszechny. 9 1. Porozumienie wymaga ogłoszenia w Wojewódzkich Dziennikach Urzędowych Województwa Kujawsko-Pomorskiego i Województwa Pomorskiego. 2. Porozumienie wchodzi w życie w dniu opublikowania w Dzienniku Urzędowym tego z ogłoszeń, o których mowa w ust. 1, które ukazało się później. 10 Porozumienie sporządzono w sześciu jednobrzmiących egzemplarzach, po trzy dla każdej ze Stron.

Powierzający Przyjmujący Piotr Całbecki Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego Mieczysław Struk Marszałek Województwa Pomorskiego Sławomir Kopyść Członek Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego Ryszard Świlski Członek Zarządu Województwa Pomorskiego

Załącznik Pieczęć firmowa jednostki SPRAWOZDANIE FINANSOWE Z WYKONANIA ZADANIA* w okresie od do.. określonego w umowie/porozumieniu nr zawartej w dniu, pomiędzy a.. (nazwa organu zlecającego) (nazwa jednostki otrzymującej środki) Nazwa zadania zgodnie z umową/porozumieniem Data złożenia sprawozdania:.. Okres sprawozdawczy: od.. do. I. CZĘŚĆ MERYTORYCZNA 1. Miejsce realizacji zadania: 2.Termin realizacji zadania: *W przypadku otrzymania środków na realizację kilku zadań sprawozdanie finansowe z realizacji zadania należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich

3.Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w umowie/porozumieniu? Jeśli nie dlaczego?............... 4.Opis zrealizowanego zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców (opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym we wniosku/ofercie, który/a był/a podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim stopniu zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji [dotyczy zakresu jak i harmonogramu realizacji]) 5. Uzyskane efekty rzeczowe rezultaty realizacji zadania (liczbowe określenie skali działań) 6. Rola innych podmiotów w realizacji zadania (z uwzględnieniem organów administracji publicznej): 7. Informacja o uczestnikach (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji uchwały budżetowej, np. wiek, płeć itd.) jeżeli dotyczy

II. CZĘŚĆ FINANSOWA: 1. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA: CAŁKOWITY KOSZT (w zł.) w tym: a) środki własne: b) dotacje: w tym: - z budżetu Województwa. - pozostałe źródła finansowania (wymienić jakie, z podziałem na publiczne i niepubliczne) c) inne (wymienić jakie): 2.KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP WYDATKÓW (wydatki merytoryczne i administracyjne) w zł. Lp. Rodzaj wydatków (zgodnie z Całość zadania wydatki całkowite w tym wydatki umową/porozumieniem) i sposób ich z dotacji kalkulacji

3. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ZADANIA w zł: Lp. 1 Planowane nakłady na realizację zadania zgodnie z umową/porozumieniem od...r. do. r. z tego: środki własne dotacje z budżetu Województwa.. Pozostałe źródła finansowania: - publiczne - niepubliczne Wpłaty i opłaty uczestników projektu podać z jakiego tytułu Inne (wymienić jakie) Całość zadania Kwota % OGÓŁEM: 100% 2 Poniesione nakłady od początku realizacji zadania objętego umową/porozumieniem do. r. z tego: środki własne dotacje z budżetu Województwa. Pozostałe źródła finansowania: - publiczne - niepubliczne Wpłaty i opłaty uczestników projektu podać z jakiego tytułu Inne (wymienić jakie) OGÓŁEM: 100%

Lp. 4. ZBIORCZE ZESTAWIENIE FAKTUR: Data Nr dokumentu Data Numer Zaksięgowano Rodzaj Kwota w zł Z tego ze środków Nr pozycji wystawienia ksiegow. dokonania wyciągu w ewidencji kosztów pochodzących z kosztorysu dokumentu (faktu-ry/ r-ku) zapłaty bankowego księgowej pod (nazwa dotacji z budżetu Woj. księgowego z dnia poz. Nr.. wydatków) *. RAZEM PONIESIONE KOSZTY w tym: ze środków z budżetu Województwa. z pozostałych dotacji * w przypadku robót budowlanych wpisać odpowiednio: faktura końcowa lub faktura częściowa podpis dyrektora departamentu przyjmującego sprawozdanie

5.PODSUMOWANIE WYDATKOWANIA ŚRODKÓW Z DOTACJI NA REALIZOWANE ZADANIE Kwota dotacji określona w umowie/porozumieniu Przekazana łączna kwota dotacji Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki) Oświadczam (-my), że: 1. od daty zawarcia umowy/porozumienia* nie zmienił się status prawny podmiotu/jednostki organizacyjnej*, 2. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 3. zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych, 4. wszystkie wykazane w załączonych fakturach roboty i dostawy zostały wykonane, a wymienione w nich kwoty zostały faktycznie wydatkowane...., dnia... r. (miejscowość) (pieczęć podmiotu/jednostki organizacyjnej*) Podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń (dyrektor/prezes jednostki, główna księgowa itd.)... (pieczęć i podpis) Załączniki: 1.. 2..