OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO O FERTA /O FERTA W SPÓ L N A 11

URZĄD M IEJSK I W CHRZANOW IE WPŁYNĘŁO 1 8. 11. 2015 Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO O FERTA /O FERTA W SPÓ L N A 11 ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW ), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KW IETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO 1O W OLONTARIACIE (tj.: Dz.U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)", REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OJ Wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej oraz sportu (rodzaj zadania publicznego21) Z Mikołajem na sportowo (tytuł zadania publicznego) w okresie od 30.11.2015 r. do 15.12.2015 r. W FORM IE PO W IERZENIA REALIZACJI ZA DANIA PU BLICZN EG O /W SPIERANIA REALIZACJI ZA DANIA PU B LIC ZN EG O 11 PRZEZ: Burm istrza M iasta C hrzanow a (organ administracji publicznej) składana na podstaw ie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o w olontariacie

I. D ane o feren ta /ofere trtów 1^ 3* 1) Nazwa: U czn iow sk i K lub S p ortow y przy Szk ole P od staw ow ej N r 8 w C h rzanow ie 2) form a praw na:4 (x) stow arzyszenie ( ) fundacja ( ) kościelna osoba praw na ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna ( ) in n a... 3) num er w K rajow ym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:'" Ew idencja U czniow skich K lubów Sportow ych Starosty C hrzanow skiego nr 6 4) data wpisu, rejestracji lub utw orzenia:6' 8.09.1999 r. 5) nr NIP: 628-16-80-371 nr REG O N: 272964891 6) adres: miejscowość: C h rzanów ul.: P ogorska 8c dzielnica lub inna jednostka pom ocnicza:71------ gmina: C h rzanów pow iat:8 ch rzanow sk i województwo: m ałop olsk ie kod pocztow y: 32-5 0 0 poczta: C h rzan ów 7) tel.:606-704-871 fax.: (0-32) 623-37-66 e-mail: d y rek to r_sp 8 @ o p.p l h ttp ://w w w.u k ssp 8.zsl-ch rza n o w.p l 8) num er rachunku bankow ego: 20 1050 1302 1000 0022 2937 3713 nazwa banku: B ank IN G O d d ział w C h rzanow ie 9) nazw iska i im iona osób upow ażnionych do reprezentow ania oferenta/ofere ntów 1 a) M ałgorzata P ieczara - prezes b) M arian S a d zik o w sk i - sek retarz 10) nazwa, adres i telefon kontaktow y jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym m ow a w ofercie:9 nie dotyczy 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktow ego): M arian S a d zik o w sk i kom.: 606-704-871 12) przedm iot działalności pożytku publicznego: a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego - prowadzenie zajęć, treningów, szkolenia dla początkujących i zaaw ansow anych sportowo dzieci i m łodzieży w szachach, pływaniu i tenisie ziem nym - organizacja zajęć sportow o-rekreacyjnych dla osób niepełnospraw nych - organizacja w łasnych im prez sportow o-rekreacyjnych b) działalność odpłatna pożytku publicznego - prow adzenie pow yższych zajęć dla dorosłych - organizacja im prez sportow o-rekreacyjnych na zlecenie zw iązków sportow ych

13) jeżeli oferent/oferen c i1 prow adzi/pro w ad zą11działalność gospodarczą: a) num er w pisu do rejestru przedsiębiorców b) przedm iot działalności gospodarczej N ie dotyczy II. Inform acje o sposobie reprezentacji oferentów w obec organu adm inistracji publicznej w raz z p rzytoczeniem p o d sta w y p ra w n ej.i0) N ie dotyczy 1 III. S zczegółow y zak res rzeczow y zad an ia p ublicznego p roponow anego do realizacji 1. Krótka charakterystyka zadania publicznego. Rywalizacja zespołów m ieszanych (dziewcząt i chłopców) w ram ach konkursów sportowych w kategoriach dostosow anych dla uczniów niepełnospraw nych w zakresie piłki siatkow ej i lekkiej atletyki. 2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków. Przeprowadzenie konkursów sportowych w ram ach akcji Z M ikołajem na sportow o" pozwoli na: - integrację społeczną - ryw alizację sportow ą - krzew ienie w artości społecznie - pożądanych - tw orzenie klim atu akceptacji w aspekcie ryw alizacji sportow ej 3. Opis grup adresatów zadania publicznego. Dzieci i m łodzież (w tym niepełnosprawni) z terenu Gminy Chrzanów w wieku od 10 do 17 lat.

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania.11} N ie dotyczy 5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci' otrzymał/otrzymali dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansow ania oraz daty otrzym ania dotacji.111 Nie dotyczy 6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji. Organizacja konkursów sportow ych Z M ikołajem na sportow o przyczyni się do integracji dzieci i m łodzieży z terenu Gm iny Chrzanów biorących udział w ryw alizacji sportowej, w tym dzieci objętych rew alidacją oraz klas integracyjnych. Zostaną rów nież zaszczepione pozytywne wzorce postaw, utrzym ane w duchu fair play. 7. M iejsce realizacji zadania publicznego. Baza sportow o-rekreacyjna Gm iny Chrzanów. 8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego.1"' 1. D ziałan ia o rg a n iza cy jn e - przygotow anie i przeprow adzenie konkursów sportowych poprzez zakup niezbędnych m ateriałów, zakup nagród, zakup sprzętu sportow ego, zakup napojów, zakup usługi gastronom icznej dla uczestników konkursów. 2. P rzep row adzen ie k o n k u rsó w sp ortow ych - przeprow adzenie konkursów sportowych z zakresu piłki siatkowej (zespoły m ieszane - wiek od 10 do 17 lat) i lekkiej atletyki dostosow anej do percepcji uczniów niepełnospraw nych.

9. H arm onogram.13' -------------------------------------------------------------------- Zadanie publiczne realizow ane w okresie od 30.11.2015 r. do 15.12.2015 r. Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego14 Terminy realizacji poszczególnych działań Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego 1. D ziałania organizacyjne. 2. Przeprow adzenie konkursów sportow ych. listopad - grudzień grudzień U czniow ski Klub Sportowy przy Szkole Podstawowej Nr 8 w Chrzanowie 10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego.1' 1 Realizacja zadania pt. Z M ikołajem na sportow o pozwoli dzieciom i m łodzież) z terenu Gminy C hrzanów (w tym rów nież niepełnospraw nym ) na osiągnięcie następujących rezultatów: - szacunek dla przeciw nika, - aktyw ne spędzenie czasu, - prom ow anie postaw y pro sportowej, - akceptacji dla niepełnospraw ności partnerów i przeciw ników.

IV. K alkulacja p rzew id y w a n y ch k osztów realizacji zad an ia p u b liczn ego 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp. Rodzaj kosztów 16) Ilość jednostek N O tzs O c o <u ' ) N 10 O i4 Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł) Z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł) Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego17 (w zł) Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł) I. Koszty merytoryczne1s) po stronie: UKS przy SP Nr 8 w Chrzanowie (nazwa Oferenta)19 1) Zakup napojów 60 =1,67 szt. 100,00 100,00 0,00 0,00 2) Zakup nagród 65 =53,84 szt. 3 500,00 3 500,00 0,0 0 0,0 0 3) Zakup sprzętu 65 60,00 szt. 3 900,00 3 900,00 0.00 0.00 sportowego 4) Zakup materiałów 100 15,00 szt./m 1 500,00 I 500,00 0,00 0,00 technicznych i biurowych 5) Usługa gastronomiczna 1 480,00 usł. 480,00 0,00 480,00 0,00 II. Koszty obsługi201 zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie: (nazwa Oferenta)19 1)... 2)... 3)... III. Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie: (nazwa Oferenta)19 1)... 2)... 3)... IV. Ogółem: 9 480,00 9 000,00 480,00 0,00

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego: 1. W nioskowana kwota dotacji 9 000.00 zl 94.94 % 2. Środki finansowe w łasne171 480.00 zł 5,06 % 3. Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1-3.3)n) zl % 3.1 Wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17' zl...% 3.2 Środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)17' zł % 3.3 P ozostałe'7) zl % 4. Wkład osobowy (w tym św iadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) zl % 5. Ogółem (środki wym ienione w pkt 1-4) 9 480,00 zl 100% 3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych: 11 Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych Kwota środków (w zł) Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został(-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) Termin rozpatrzenia - w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty - - TAK/NIE0 - - - TA K /N IE11 - - - TA K /N IE11 - - - TA K/N IE0 - U w agi, które m ogą m ieć zn a czen ie przy ocenie kosztorysu:

V. Inne w yb ran e in fo rm a cje d otyczące zad an ia p ubliczn ego 1. Zasoby kadrowe przewidyw ane do wykorzystania przy realizacji zadania publiczngo. Do realizacji zadania oferent zobow iązuje się zaangażować personel gw arantując) wysoką jakość realizacji projektu, który będzie pracow ał na zasadach wolontariatu. Będą to nauczyciele w ychow ania fizycznego, pedagodzy oraz psycholodzy. 2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów 0 przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania. Zasoby rzeczowe : - sprzęt sportow y 3. Dotychczasowe doświadczenie w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z adm inistracją publiczną). Uczniowski Klub Sportowy przy Szkole Podstawowej Nr 8 w Chrzanowie od wielu lat współpracuje z G m iną C hrzanów w zakresie realizacji zadań związanych z organizacją zajęć sportowo- rekreacyjnych dla dzieci i m łodzieży w tym osób niepełnospraw nych. 4. Inform acja, czy oferent/oferenci0 przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, 0 którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego 1o wolontariacie. N ie dotyczy O św iadczam (-y), że: 1) Proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/oferentów 1 2) W ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieraniel>opłat od adresatów zadania; 3) Oferent/oferenci11jest/są0 związany(-ni) niniejszą ofertą do d n ia...; 4) W zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z grom adzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustaw ą z dnia 29 sierpnia 1997 r. 0 ochronie danych osobowych (tj.: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.); 5) Oferent/oferenci0 składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega( ją )1*z opłaceniem należności z tytułu zobowiązań podatkow ych/składek na ubezpieczenie społeczne1 ; 6) Dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją0; 7) Wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym 1faktycznym.

S P N r 8!!r :N'IOWSKI KLUB SPORTOW Y '' J ' J' 0,e Podstawowej Nr 8 w Chrzanowie : j r: CHRZANÓW, ul. Pogorska 8c ' -16-80-371, REG 272964891 onig. 20 10-50 1302 1000 0022 2937 3713 tei. (0-32) 623-37-66 UK sj^p p 'rt.ęrr Marten Sadzikonsk'' Pieczara (podpis osoby upow ażnionej lub podpis\ osób upoważnionych do składania ośw iadczeń woli w imieniu oferenta/ofe re ntów 11) Data 18.11.2015 r. Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ew idencji-". 2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów). Poświadczenie złożenia oferty25 Adnotacje urzędowe251

'* Niepotrzebne skreślić. 21 Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3) Każdy z oferentów składających ofertę w spólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola. 4) Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby praw ne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państw a do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpow iednią form ę lub wpisać inną. 5) Podać nazwę w łaściw ego rejestru lub ewidencji. 6) W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podm iot powstał. 7) Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pom ocnicza. W ypełnienie nieobow iązkow e. N ależy wypełnić, jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki. 8) Nie wypełniać w przypadku m iasta stołecznego W arszawy. 9) Dotyczy oddziałów terenow ych, placów ek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. N ależy wypełnić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej. 10) Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstaw a. Dotyczy tylko oferty wspólnej. 111 W ypełnić tyko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. I2) Opis musi być spójny z harm onogram em i kosztorysem. W przypadku oferty w spólnej - należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającym i ofertę wspólną. I3> W harm onogram ie należy podać term iny rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planow anych przy realizacji zadania publicznego (tzn. m iar adekw atnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniow o, m iesięcznie, liczba adresatów). I4) Opis zgodny z kosztorysem. 151 Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego - czy będą trwale oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problem u społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki. 16) Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń. 17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. 18) Należy wpisać koszty bezpośrednie związane z celem realizowanego zadania publicznego. 19) W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach. 20) Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są / wykonywaniem działań 0 charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu. 21) Wypełnienie fakultatywne - umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym m owa w 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2 0 10 r. w sprawie wzoru oferty 1ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania lego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. 22) Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów. 23) Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów. 24) Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego. kiedy został wydany. 25) W ypełnia organ adm inistracji publicznej.