Znak sprawy: SZP/380/40/08 FORMULARZE CENOWE Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2 PAKIET I LEKI NR 1

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2 PAKIET I LEKI NR 1 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ACARD tabl. powl. 400 op. 0,075 G x 60 tabl. ACC tabl. musujące 3 op. 0,6 G x 20 tabl. ACCU - CHECK ACTIV GLUCOSE test paskowy ACCU - CHECK GO test paskowy 400 op. x 50 pasek 200 op. x 50 pasek ACCU PRO tabl. powl. 5 op. 0,02 G x 30 tabl. ACCU PRO tabl. powl. 5 op. 0,01 G x 30 tabl. ACIDUM FOLICUM 2 op. 0,005 G x 30 tabl. ACIDUM FOLICUM 10 op. 0,015 G x 30 tabl. ACODIN 300 syrop 5 op. 0,3 G x 100 ml. ACTRAPID PENFILL 3 op. 100 j.m./1 ml 5 wstrzyk. x 3 ml. ACUDEX PROSZEK (ZASYPKA) 60 op. 4 G x 10 torebek ADA smoczek 40 op. x 2 szt. ADDAMEL N 8 op. inj. 10 ml x 20 amp. 14. ADDIPHOS 1 op. inj. 1 x 10 fiol. 20 ml 15. ADENOCOR 6 op. inj. 0,006 G/2 ML x 6 amp. 16. AETHYLUM CHLORATUM spray 17. 20 op. 70 g x 1 szt. AFLEGAN 2 op. inj. 0,015 g/2 ml 1

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. AGAPURIN 600 RETARD tabl. o przedłuŝonym uwalnianiu 2 op. 600 mg x 20 tabl. AGEN 10 15 op. 10 mg x 30 tabl. AGEN 5 45 op. 5 mg x 30 tabl. AKINETON 5 op. 0,002 g x 50 tabl. AKINETON 5 op. inj. 5 mg/1 ml x 5 amp. ALANTAN PLUS KREM 60 op. 35 g x 1 szt. ALA smoczek 40 op. x 2 szt. ALANTAN MAŚĆ 2% 160 op. 30 g x 1 szt. ALANTAN zasypka 30 op. 100 G x 1 szt. ALANTAN PLUS KREM 80 op. 20 mg + 50 mg/g x 35 g x 1 szt. ALAX 70 op. x 20 draŝ. ALCAINE krople do oczu 14 op. 0,5% x 15 ml ALDACTONE 20 op. inj. 0,2 G/10 ML ALFADIOL 2 op. 0,25 mcg x 100 kaps. ALKERAN tabl. powl. 2 op. 0,002 G x 25 tabl. ALLUPOL 25 op. 0,1 G x 50 tabl. ALTACET 400 op. 0,1 g x 6 tabl. ALTACET śel 150 op. 1% x 75 g x 1 szt. ALUSAL S tabl. do ssania 2 op. 0,5 G x 30 tabl. AMBROKSOL SYROP 30 op. 0,015 G/ 5 ML x 150 ML AMBROKSOL SYROP 2 op. 0,03 G/ 5 ML x 150 ML AMINOMEL NEFRO płyn 3 op. 1 szt. x 500 ML 2

40. AMINOPHYLLINUM 2 op. 0,24 G/1 ML KROPLE x 20 ML 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. ANAFRANIL tabl. powl. 5 op. 0,01 G x 30 tabl. AMITRIPTYLINUM 10 op. 0,01 G x 60 draŝ. AMITRIPTYLINUM 3 op. 0,025 G x 60 draŝ. AMIZEPIN 55 op. 0,2 G x 50 tabl. ANAFRANIL tabl. powl. 25 op. 0,01 G x 30 tabl. ANAFRANIL tabl. powl. 5 op. 0,025 G x 30 tabl. ANAFRANIL SR 1 op. 0,075 G x 20 draŝ. ANATOKSYNA TEśCOWA ADS. AL.(OH)3. ANATOKSYNA TEśCOWA ADS. AL.(OH)3. ANATOKSYNA JADU śmiji 50 op. inj. 0,5 ML x 5 amp. 270 op. inj. 0,5 ML x 5 amp. 6 op. inj. 500 J. A./ 5 ML x 1 amp. ANDEPIN 90 op. 0,02 G x 30 draŝ. ANTICOL 15 op. 0,5 G x 30 tabl. ANATOKSYNA TEśCOWA KOŃSKA 8 op. inj. 3000 j. a. x 1 fiol. APHTIN PŁYN 400 op. 20% x 10 G x 1 szt. AQUA GEL- OPATRUNEK HYDROśELOWY OPATRUNEK AQUA GEL- OPATRUNEK HYDROśELOWY OPATRUNEK 3 op. 12 cm x 12 cm x 10 czworobok 3 op. 24 cm x 12 cm x 5 czworobok ARECHIN 1 op. 0,25 G x 30 tabl. ASAMAX 500 1 op. 0,5 G x 100 tabl. ASMAG 60 op. 0,3 G = 0,02 G magnezu x 50 tabl. ASENTRA tabl. powl. 20 op. 0,05 g x 28 tabl. ATENOLOL 20 op. 0,025 G x 60 tabl. 3

62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. ATENOLOL 3 op. 0,05 G x 30 tabl. ATROVENT N areozol 10 op. 20 mcg w dawce x 10 ml = 200 dawek AVIOMARIN 2 op. 0,05 G x 5 tabl. BACLOFEN 40 op. 0,01 G x 50 tabl. BACLOFEN 70 op. 0,025 G x 50 tabl. BACTROBAN MAŚĆ 2 op. 2% x 15 G x 1 szt. BANEOCIN MAŚĆ 4 op. 1 szt. x 20 G BARIUM SULFURICUM zawiesina BEBIKO 1 RTF od 1 miesiąca BEBILON NENATAL PREMIUM płyn 20 op. 100 G/100 ML x 200 ML 80 op. 24 szt. x 100 ML 30 op. 24 szt. x 60 ML BELLERGOT 50 op. 0,3 mg x 30 draŝ. BERODUAL płyn 100 op. 1 szt. x 20 ML BETALOC 16 op. inj. 0,005 G/5 ML x 5 amp. BETALOC ZOK 100 5 op. 0,1 G x 28 tabl. BETALOC ZOK 50 150 op. 0,05 G x 28 tabl. BIOSOTAL 40 2 op. 0,04 G x 60 tabl. BIOSOTAL 80 3 op. 0,08 G x 30 tabl. BIOSPASMIL czopki 6 op. 2G x 6 szt. BISACODYL czopki 400 op. 0,01 G x 5 szt. BISEPTOL zawiesina 30 op. 240 mg/ 5 ML x 100 ML BISEPTOL 480 10 op. 480 mg x 20 tabl. BISEPTOL 960 100 op. 960 mg x 10 tabl. BONEFOS 1 op. inj. 60 mg/ml x 5 amp. 5ml BONEFOS 3 op. 400 mg x 100 kaps. BISOPROMERCK 5 tabl. powl. 10 op. 0,005 g x 30 tabl. 4

] 87. BUSCOLYSIN 80 op. inj. 0,02 G/1 ML 88. BUTAPIRAZOL 5 op. 0,25 G x 5 czopki 89. BUTAPIRAZOL MAŚĆ 50 op. 5% x 30 G 90. BUVASODIL tabl. powl. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. BUVASODIL tabl. powl. 3 op. 0,15 G x 20 tabl. 5 op. 0,3 G x 20 tabl. CALCITONIN 100 1 op. inj. 100 J. M./ 1 ML x 5 amp. CALCIUM syrop 40 op. 1 szt. x 150 ML CALCIUM tabl. musujące CALCIUM DOBESILATE CALCIUM GLUCONICUM 110 op. 0,177 G x 12 tabl. 25 op. 0,25 G x 30 tabl. 14 op. 0,045 G x 50 tabl. CALCIUM POLFA 10% 27 op. inj. 9 mg/5 ml CARDO MEDICINALS 40 op. 300 mg x 20 tabl. CARDIAMID-COFFEIN KROPLE CARDIAMIDUM KROPLE 45 op. 100 mg x 15 ML 10 op. 0,25 G/1 ML x 15 ML CARDIOL C KROPLE 17 op. 40 G x 1 szt. CARDONIT PROLONG 2 op. 0,04 G x 30 tabl. CHLOROCYCLINUM maść 4 op. 3% x 10 g CHOLESTIL 45 op. 0,2 G x 50 tabl. CHLORPROTIXEN tabl. powl. CHLORPROTIXEN tabl. powl. 130 op. 0,015 g x 50 tabl. 30 op. 0,05 g x 50 tabl. CITROPEPSIN płyn 3 op. 0,18 g x 180 G CLINOMEL N 5-800 10 op. inj. 1 x 2 L CLINOMEL N 6-900 5 op. inj. 1 x 1,5 L 5

110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. CLINOMEL N 6-900 60 op. inj. 1 x 2 L CLINOMEL N 7-1000 30 op. inj. 1 x 2 L CLOBEDERM KREM 1 op. 0,05% x 25 G CLOBEDERM MAŚĆ 1 op. 0,05% x 25 G CETRISCABIN płyn 4 op. 1 x 125 g CLOTRIMAZOLUM KREM CLOTRIMAZOLUM tabl. dopochwowe 70 op. 1% x 20 G 10 op. 0,1 G x 6 tabl. CONTROLOC 100 op. 40 mg x 1 fiol. CODIPAR 700 op. 0,5 G x 24 tabl. COFFECORN FORTE 2 op. 0,001 g x 12 draŝ. COLCHICUM- DISPERT 1 op. 0,5 MG x 50 tabl. COXALGAN 2 op. 500 MG x 30 tabl. CORECTIN 5 tabl. powl. 500 op. 0,005 g x 30 tabl. CORTINEF 8 op. 0,1 mg x 20 tabl. CYCLONAMINE 80 op. 0,25 G x 30 tabl. CYTOTEC 2 op. 0,2 MG x 30 tabl. DARAPRIM 1 op. 0,025 G x 30 tabl. DEBRIDAT zaw. 5 op. 0,024 g/5 ml x 250 ml DEBRIDAT tabl. powl. 2 op. 0,1 g x 30 tabl. DELACET płyn 4 op. 1 x 100 G DEPO-MEDROL 5 op. inj. 0,04 G/1 ML x 1 fiol. DEPO-PROVERA 35 op. inj. 0,15 G/1 ML x 3,3 ml x 1 fiol. DESFERAL 1 op. inj. 0,5 g DETREOMYCYNA 15 op. 2% x 5 G DEXAMETHASON 45 op. 0,001 G x 20 tabl. DEXAPOLCORT N AEROZOL 5 op. 1 x 30 ML 6

136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. DIAPREL 20 op. 0,08 G x 60 tabl. DICLOFENAC czopki 2 op. 0,05 G x 10 czopki DICLOFENAC czopki 2 op. 0,1 G x 10 czopki DICLOREUM 15 op. inj. 0,075 G/3 ML x 6 amp. DIGOXIN 55 op. 0,1 mg x 30 tabl. DIGOXIN 30 op. 0,25 mg x 30 tabl. DIHYDRALAZINUM 7 op. 0,025 G x 30 tabl. DIHYDROERGOTAMI NUM METHANOSULFON KROPLE 5 op. 1 x 15 G DILZEM 2 op. 0,06 G x 100 tabl. DILZEM 120 RETARD 2 op. 0,12 G x 100 tabl. DILZEM RETARD tabl. powl. 2 op. 0,09 G x 30 tabl. DIPROPHOS 25 op. inj. 7 MG/1 ML x 5 amp. 1 ML DOBUTAMIN-HEXAL 35 op. inj. 25 G x 1 fiol. DILATREND 10 op. 0,00625 g x 30 tabl. DILATREND 10 op. 0,0125 g x 30 tabl. DIPEPTIVEN 10 op. inj. 1 x 50 ML DOPEGYT 5 op. 0,25 G x 50 tabl. DOXEPIN 130 op. 0,01 G x 30 kaps. DOXEPIN 45 op. 0,025 G x 30 kaps. DUPHASTON 25 op. 0,01 G x 20 tabl. DUSPATALIN RETARD 35 op. 0,2 G x 30 kaps. EBRANTIL 25 op. inj. 0,025 G/5 ML x 5 amp. EFECTIN ER 2 op. 0,075 g x 28 kaps. EFFOXLONG 20 op. 0,05 G x 30 tabl. 7

160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. EFFERALGAN CZOPKI 3 op. 0,08 g x 10 czopki ENCORTON 25 op. 0,05 G x 30 tabl. ENCORTON blistry 70 op. 0,01 G x 20 tabl. ENCORTON 50 op. 0,02 G x 20 tabl. ENZAPREOST F 5 15 op. inj. 0,005 G/1 ML x 5 amp. ESPRITAL 2 op. 0,03 g x 30 tabl. ESPUTICON 100 op. 0,05 G x 100 kaps. ESPUTICON KROPLE 20 op. 0,02 G w kropli x 5 G EUPHYLLIN CR RETARD tabl. powl. 230 op. 0,25 G x 30 tabl. EUPHYLLIN LONG 2 op. 0,3 G x 30 kaps. EUTHYROX N 25 4 op. 0,025 MG x 50 tabl. EUTHYROX N 50 3 op. 0,05 MG x 100 tabl. EUTHYROX N 100 10 op. 0,1 MG x 50 tabl. EXACYL 130 op. inj. 0,5 G/5 ML x 5 amp. FANTOMALT 20 op. 400 g x 1 szt. FENACTIL 10 op. 0,025 g x 20 draŝ. FENOTEROL 20 op. inj. 0,5 MG/ 10 ML x 5 amp. FENOTEROL 6 op. 0,005 G x 100 tabl. FINLEPSIN RETARD 90 op. 200 MG x 50 tabl. FINLEPSIN 10 op. 400 MG x 50 tabl. FLOCARE PUR przyrząd FLOCARE przyrząd W. Grawit./Butel. 10 op. CH 10 x 110 cm 70 op. x 1 szt. FIBROLAN MAŚĆ 5 op. 1 x 25 G FLEGAMINA KROPLE 45 op. 0,002 G/1 ML x 30 ML FLEGAMINA SYROP 30 op. 0,004 G/5 ML x 120 ML 8

185. 186. 187. FLEGAMINA 350 op. 0,008 G x 20 tabl. FLEGAMINA MITE SYROP FLUCONAZOLE SYROP 5 op. 0,002 G/5 ML x 120 ML 1 op. 0,05 G/10 ML x 150 ML 188. FLUCONAZIN SIR 1 op. 5 mg/1 ml x 150 ml 189. 190. 191. 192. 193. FLUTAMID 1 op. 0,25 G x 100 tabl. FORADIL 5 op. 0,012 MG/ x 60 kaps. + inhalator FORTRANS PROSZEK płyn 110 op. 64 G x 4 torebki 74 G FURAGINUM 400 op. 0,05 G x 30 tabl. GAMMA ANTY HBS 10 op. 200 inj. 400 J. M./ 2 ML x 1 amp. 194. GASPRID 3 op. 10 mg x 30 tabl. 195. GASTROLIT PROSZEK 2 op. 4,15 G x 15 torebek 196. GELATUM ALUMINII PHOSPHORICI ZAWIESINA 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. GELITASPON SPECJAL GĄBKA GELITASPON STADARD GĄBKA 40 op. 4,25% x 250 G 50 op. 80 x 50 x 1 mm x 1 szt. 40 op. 80 x 50 x 10 mm x 10 szt. GLIBETIC 5 op. 2 mg x 30 tabl. GLIBETIC 1 op. 4 mg x 30 tabl. GLUCAGEN HYPOKIT 8 op. inj. 0,001 G x 1 fiol. +rozp. 1 ML GLUCOBAY 10 op. 0,05 G x 30 tabl. GLUCOBAY 6 op. 0,1 G x 30 tabl. GLUCOSUM 25 op. inj. 20%/10 ML GLUCOSUM 85 op. inj. 40%/10 ML 206. GOPTEN 2 op. 0,5 MG x 10 kaps. 9

207. GOPTEN 3 op. 2,0 MG x 28 kaps. 208. GROPRINOSIN 3 op. 0,5 G x 50 tabl. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228. 229. GUTTAE STOMACHICAE KROPLE GYNALGIN tabl. dopochwowe 70 op. 1 x 35 G 1 op. 1 x 10 tabl. HALIDOR 1 op. 0,1 G x 60 tabl. HELICID 40 500 op. inj. 0,04 g x 1 fiol. HELICID 10 5 op. 0,01 G x 28 kaps. HELICID 20 30 op. 0,02 G x 28 kaps. HELICID 40 50 op. inj. x 1 fiol. HEMINEVRIN 10 op. 0,3 G x 100 kaps. HEMOFER KROPLE 1 op. 0,157 G/1 ML = 0,044 G Ŝelaza x 10 ML HEMOFER F PROLONGATUM HEMOFER PROLONGATUM HEMORECTAL CZOPKI 70 op. 105 mg x 30 draŝ. 35 op. 0,325 G = 0,105 G Ŝelaza x 30 draŝ. 25 op. 0,0424 G x 10 czopek HEPA-MERZ 35 op. inj. 5 G/10 ML HEPAREGEN 5 op. 0,1 G x 30 tabl. HEPARINUM KREM 140 op. 300 J. m./1 G x 20 G HEPATIL 90 op. 0,15 G x 40 tabl. HISTIMERCK 12 op. 8 MG x 30 tabl. HISTIMERCK 5 op. 16 MG x 30 tabl. HYDROXYCARBA- MIDUM 2 op. 0,5 G x 100 kaps. HYDROXYZINUM 800 op. 0,01 G x 30 draŝ. HYDROXYZINUM 500 op. 0,025 G x 30 draŝ. 10

230. HYDROXYZINUM 350 op. inj. 0,1 G/2 ML x 5 amp. 231. HYDROXYZINUM SYROP 232. 233. 130 op. 0,16% x 250 G HYPNOMIDATE 14 op. Inj. 0,02 G//10 ML x 5 amp. IBUFEN ZAWIESINA 160 op. ] 2% = 0,1 G/5 ML x 100 G 234. IBUPROFEN 20 op. 0,2 G x 60 draŝ. 235. 236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248. 249. 250. 251. 252. 253. KABIVEN PERIPHERAL KABIVEN PERIPHERAL 4 op. 1440 ml (885 ml + 300 ml + 255 ml) 4 op. 1920 ml (1180 ml + 1180 ml + 400 ml + 340 ml) INHIBACE tabl. powl. 10 op. 0,0025 G x 28 tabl. INHIBACE tabl. powl. 2 op. 0,5 MG x 30 tabl. INHIBACE tabl. powl. 10 op. 0,001 G x 30 tabl. INSULINA ACTRAPID 3 op. 100 J/1 ML x 3 ML x 5 szt. fiol. IRUXOL MONO MAŚĆ 2 op. 20 G x 1 szt. INHIBACE tabl. powl. 8 op. 0,005 G x 28 tabl. ISOPTIN 50 op. inj. 0,005 G/2 ML x 5 amp. KABIVEN 4 op. Inj. 1,0261 = 526 ml + 300 ml + 200 ml KALIPOZ PROLONGATUM 650 op. 0,75 G = 10 MEQ potasu x 30 tabl. KALIUM SYROP 8 op. x 150 ML KARBAGEN tabl. powl. 25 op. 0,3 G x 50 tabl. KARBAGEN tabl. powl. 10 op. 0,6 G x 50 tabl. KETO-DIASTIX TEST PASKOWY 15 op. 1 x 50 pasków KETOKONAZOL 15 op. 0,2 G x 20 tabl. KETREL tabl. powl. 15 op. 0,1 g x 60 tabl. KETREL tabl. powl. 30 op. 0,025 g x 30 tabl. KLOZAPOL 10 op. 0,025 g x 50 tabl. 11

254. 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. 264. KLOZAPOL 25 op. 0,1 g x 50 tabl. KREON 10000 6 op. 150 MG x 50 kaps. KLOZAPOL 20 op. 0,1 g x 50 tabl. LACIDOFIL 2 MLD 80 op. x 200 kaps. LACRIMAL KROPLE DO OCZU 1 op. 1,4% x 2 flak. 5 ML LACTULOSUM SYROP 650 op. 5 G/10 ML x 150ML LACTULOSUM-MIP sir 25 op. 20 ML LERIVON tabl. powl. 110 op. 0,03 G x 30 tabl. LERIVON tabl. powl. 60 op. 0,01 G x 30 tabl. LEUKERAN tabl. powl. 1 op. 0,002 G x 25 tabl. LIDOCAIN 10% AEROZOL 265. LIGNOCAINUM HYDRO- CHLORI-CUM TYP A śel 266. LIGNOCAINUM HYDRO- CHLORI-CUM TYP U śel 267. 268. 269. 270. 7 op. 1 x 38 G (650 dawek) 130 op. 2% x 30 G 220 op. 2% x 30 G LINOMAG MAŚĆ 2 op. 1 x 30 G LINOMAG MAŚĆ 2 op. 1 x 70 G LIPANTHYL 267 M 3 op. 0,267 G x 30 kaps. LIV. 20 op. 52 G x 100 tabl. 271. LITHIUM CARBONICUM 2 op. 0,25 G x 60 tabl. 272. 273. 274. 275. 276. 277. 278. 279. LOSEC 400 op. inj. 0,04 G x 5 fiol. LOSEC 10 5 op. 0,01 G x 28 kaps. blistry LOSEC 20 5 op. 0,02 G x 28 kaps. LUST NATURE PREZERWATYWA 14 op. x 144 szt. LUTEINA tabl. dopoch. 50 op. 0,05 G x 30 tabl. MADOPAR 6 op. 0,125 G x 100 tabl. MADOPAR 6 op. 0,0625 G x 100 tabl. MADOPAR 20 op. 0,125 G x 100 kaps. 12

280. 281. 282. MADOPAR 20 op. 0,0625 G x 100 kaps. MADOPAR HBS 15 op. 0,125 G x 100 kaps. MARCAINE 0,5% 2 op. inj. 0,1 G/20 ML x 5 fiol. 283. MARCAINE SPINAL 0,5% HEAVY 284. 285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. 294. 295. 296. 130 op. inj. 0,02 G/4 ML x 5 amp. MAŚĆ ICHTIOLOWA 15 op. x 20 G MAŚĆ CYNKOWA 2 op. x 20 G MAŚĆ TRANOWA 5 op. x 20 G MEGACE ZAWIESINA 10 op. inj. 0,04 G/1 ML x 240 MLx 20 G MENTOWAL KROPLE 1 op. 65% x 5 G METFORMAX 50 op. 0,5 G x 30 tabl. METFORMAX 10 op. 0,85 G x 30 tabl. METYPRED 15 op. 0004 G x 30 tabl. METINDOL MAŚĆ 10 op. 5% x 30 G METIZOL 20 op. 0,005 G x 50 tabl. MEPHARIS tabl. powl. 25 op. 0,001 G x 20 tabl. METOCLOPRAMIDUM 80 op. 0,01 G x 50 tabl. METOPROLOL 120 op. 0,05 G x 30 tabl. 297. METRONIDAZOL 1 op. 0,5 G x 10 czopki CZOPKI 298. METRONIDAZOL KREM 10 op. 1% x 15 G 299. METRONIDAZOL śel 2 op. 1% x 15 G 300. METRONIDAZOL KREM 35 op. 10,25 G x 20 tabl. 301. 302. 303. 304. MITRAZEPINE TEVA 2 op. 30 mg x 30 tabl. MIFLONIDE 22 op. 0,4 MG x 60 kaps. MILOCARDIN KROPLE 5 op. 2,0 x 15 G MIXTARD 30 HM PENFILL 3 op. inj. 300 J. M./3 ML x 5 wstrzykiwań 305. MIXTARD 40 HM PENFILL 3 op. inj. 300 J. M./3 ML x 5 wstrzykiwań 13

306. 307. 308. 309. 310. 311. 312. MIXTARD 50 HM PENFILL 3 op. inj. 300 J. M./3 ML x 5 wstrzykiwań MIZODIN 1 op. 0,25 G x 60 tabl. MONO MACK DEPOT 5 op. 0,1 G x 28 tabl. MONONIT tabl. powl. 6 op. 0,01 G x 60 tabl. MONONIT tabl. powl. 15 op. 0,02 G x 60 tabl. MONONIT tabl. powl. 2 op. 0,04 G x 30 tabl. MONONIT RETARD tabl. powl. 313. MOVA NITRAT PIPETTE KROPLE DO OCZU 314. 315. 316. 317. 318. 319. 50 op. 0,06 G x 30 tabl. 10 op. 0,01 G/1 ML x 50 pipetek MUCOSOLVAN 2 op. inj. 0,015 G/2 ML MULTIMEL N5 800 E 10 op. x 2 L MUCOSOLVAN 10 op. 0,03 G x 20 tabl. MUKOLINA SYROP 50 op. 0,1 G/5 ML x 120 ML MUCOSOLVAN PŁYN 3 op. 0,0075 G/1 ML x 100 ML MUPIROX MAŚĆ 12 op. 2% x 15 G 320. MYDOCALM 130 op. 0,05 G x 30 draŝ. 321. 322. 323. 324. 325. 326. 327. 328. MYDOCALM 90 op. inj. 100 MG/1 ML x 5 amp. 1 ML MYDOCALM FORTE 75 op. 0,15 G x 30 draŝ. NACLOF KROPLE DO OCZU 1 op. 0,1% x 5 ML NAKLOFEN 90 op. inj. 0,075 G/3 ML x 5 amp. NARCOTAN PŁYN 3 op. x 250 ML NASIVIN KROPLE DO NOSA NASIVIN KROPLE DO NOSA NATAMYCYNA TABLETKI DOPOCHWOWE 15 op. 0,01% x 5 ML 5 op. 0,05% x 10 ML 15 op. 0,025 G x 20 tabl. 14

329. 330. 331. 332. 333. 334. 335. 336. 337. NEFOPAM 2 op. 0,02 G/0,1 G NEFOPAM 22 op. 0,03 G x 20 tabl. NEUPOGEN 2 op. inj. 0,48 MG/0,5 ML x 1 AMP./ STRZ. NEOMYCINUM AEROZOL 80 op. 0,0068 G/1 ML x 55 ML NIMOTOP S 10 op. inj. 0,01 G/50 ML x 1 amp. NIMOTOP S tabl. powl. 1 op. 0,03 G x 100 tabl. NIFUROKSAZYD S tabl. powl. 260 op. 0,1 G x 24 tabl. NILOGRIN tabl. powl. 10 op. 0,01 G x 30 tabl. NITRACOR 10 op. inj. 10 MG/5 ML x 50 amp. 5 ML 338. NITRENDYPINA 80 op. 0,01 G x 30 tabl. 339. NITRENDYPINA 90 op. 0,02 G x 30 tabl. 340. 341. NITROCARD MAŚC 1 op. 2% x 30 G NITROMINT AEROZOL 12 op. 0,4 MG w DAWCE x 200 DAWEK 342. NIVALIN 2 op. inj. 0,0025 G/1 ML x 10 amp. 343. NIVALIN 50 op. inj. 0,005 G/1 ML x 10 amp. 344. NORCURON 35 op. inj. 0,004 G x 50 amp. +rozp. 1 ML 345. 346. 347. 348. 349. 350. 351. NORMALAC SYROP 25 op. 10 G/15 ML = 66,7% x 200 ML NORMATENS 15 op. x 20 draŝ. NORMOCARD 2 op. 0,1 G x 30 tabl. NOVOMIX 30 PENFILL 4 op. inj. 300 J. M./3 ML x 5 wkładów NOVORAPID PENFILL 4 op. inj. 300 J. M./3 ML x 5 wkładów NOVOSCABIN PŁYN 1 op. 30% x 150 G NUTRAMIGEN 45 op. 1 x 425 G 15

PROSZEK PŁYN 352. 353. 354. 355. 356. 357. 358. 359. 360. 361. 362. NUTRISON STANDARD PŁYN NUTRISON ENERGY PLUS PŁYN NUTRISON ENERGY PACK PŁYN NUTRIDRINK O SMAKU CZEKOLADOWYM NUTRIDRINK O SMAKU TRUSKAWKOWYM NUTRIDRINK SOUP ZUPA KREM NYSTATYNA PROSZEK ZAWIESINA NYSTATYNA TABLETKI DOPOCHWOWE 260 op. x 500 ML 60 op. x 500 ML 30 op. x 1000 ML 35 op. x 200 ML 160 op. x 200 ML 20 op. 2 x 200 ML 80 op. 2,4 MLN J. M. /5 G = 100000 J. M./1 ML x 5 G = 24 ML 3 op. 100000 J. M. x 10 tabl.5 OLZAPIN tabl. powl. 1 op. 0,005 G x 28 tabl. ONE TOUCH STRIPS TEST PASKOWY 2 op. x 50 pasków OLZAPIN tabl. powl. 10 op. 0,2 G x 60 tabl. 363. OPTIUM TEST PASKOWY 15 op. x 50 pasków 364. OPTIUM XIDO TEST 5 op. 1 x 50 pasków 365. ORNITHINE R-R DO INF 80 op. 0,5 g. 366. OVITA NUTRICIA DLA WCZEŚNIAKA SMOCZEK 367. 368. 369. 370. 371. 19 op. x 96 szt. OMNIPAQUE 350 16 op. inj. x 17,5 g jodu x 10 fiol. 50 ML OXIS TURBUHALER PROSZEK OXIS TURBUHALER PROSZEK DO INHALACJI 5 op. 0,0045 MG W DAWCE x 60dawek 5 op. 0,009 MG W DAWCE x 60 dawek OXYCARDIL tabl. powl. 15 op. 0,12 G x 30 tabl. OXYCARDIL tabl. powl. 1 op. 0,18 G x 30 tabl. 372. OXYCARDIL tabl. powl. 1 op. 0,24 G x 30 tabl. 16

373. 374. 375. 376. 377. 378. 379. 380. 381. 382. 383. 384. OXYCARDIL tabl. powl. 6 op. 0,06 G x 36 tabl. OXYCORT 25 op. 300 mg x 55 ML OXYTOCIN 170 op. inj. 5 J. M./1 ML PARACETAMOL CZOPKI PARACETAMOL CZOPKI PARACETAMOL CZOPKI PARACETAMOL CZOPKI PARACETAMOL ZAWIESINA 4 op. 0,05 G x 10 czopki 35 op. 0,125 G x 10 czopki 20 op. 0,25 G x 10 czopki 20 op. 0,5 G x 10 czopki 180 op. 0,12 G/5 ML x 150 G PERITOL SYROP 110 op. 0,04% x 100 ml PASTA CYNKOWA PASTA PEFLOKSACYNA tabl. powl. 5 op. 25% x 20 G 3 op. 0,4 G x 10 tabl. PERITOL 5 op. 0,004 g x 20 tabl. 385. PENTOHEXAL RETARD 5 op. 0,6 G x 20 tabl. 386. 387. 388. 389. 390. 391. 392. 393. 394. 395. 396. PEPTISORB PŁYN 130 op. x 500ML PERFALGAN 2 op. inj 0,5 g/50 ml x 12 flakon PERFALGAN 15 op. inj 1 g/ 100 ml x 12 flakon PERAZIN 100 op. 0,025 G x 20 tabl. PERAZIN 40 op. 0,1 G x 30 tabl. PRITOR 5 op. 0,08 G x 28 tabl. PROTIFAR 20 op. 225 G x 1 szt. PIMAFUCIN KREM 15 op. 1 x 30 G PIMAFUCORT KREM 3 op. x 15 G PIMAFUCORT MAŚĆ 2 op. x 15 G PIROXICAM śel 2 op. 5% x 20 G 17

397. 398. 399. PLOFED 1 % 250 op. inj 0,2 g /20 ml x 5 fiol. POLFENON tabl. powl. 15 op. 0,15 G x 20 tabl. POLOCARD tabl. powl. 50 op. 0,075 G x 50 tabl. 400. POLOPIRYNA tabl. powl. 10 op. 0,5 G x 20 tabl. 401. POLSTIGMINUM 160 op. inj. 0,5 MG/1 ML 402. PORTAGEN PROSZEK PŁYN 403. 404. 405. 406. 407. 408. 409. 410. 411. 3 op. x 450 G PREPIDIL śel 7 op. 0,5 MG/3 G x 1 fiol. 3 G + strzykawka PRIDINOL 35 op. 0,005 G x 50 tabl. PROFENID 60 op. inj. 0,1 MG/2 ML PRIMENE 5 op. 10% inj. x 100 ml PROVERA 1 op. 0,01 G x 30 tabl. PROURSAN 1 op. 0,25 G x 50 kaps. PLOFED 1% 170 op. inj. 0,01 g/1 ml 20 ml x 5 fiol. PROSTEROL 5 op. 0,006 G x 30 kaps. PROTAMINUM SULFURICUM 10 op. inj. 0,05 G /5 ML x 1 amp. 412. PULMICORT ZAWIESINA 40 op. 0,25 MG /ML x 20 pojemników 2 ML 413. PULMICORT ZAWIESINA 130 op. 0,5 MG /ML x 20 pojemników 2 ML 414. PULMICORT TURBUHALER AEROZOL 415. PULMICORT TURBUHALER PROSZEK DO INHALACJI 5 op. 0,1 MG W DAWCE x200 dawek 5 op. 0,2 MG W DAWCE x 100 dawek 416. PYRALGINUM CZOPKI 40 op. 0,75 G x 10 czopki 417. 418. 419. PYRANTELUM 2 op. 0,25 G x 3 tabl. PYRANTELUM ZAWIESINA 2 op. 0,05 G /1 ML x 15 ML QUMATEL 45 op. 0,02 G x 5 fiol. + rozp. 5 ML 18

420. 421. 422. 423. 424. 425. 426. 427. 428. 429. 430. 431. 432. 433. QUMATEL tabl. powl. 3 op. 0,04 G x 14 tabl. QUMATEL tabl. powl. 2 op. 0,02 G x 28 tabl. RECTANAL PŁYN 120 op. 1 x 150 ML RAPHAHOLIN C 7 op. 0,075 G x 30 draŝ. RISPOLEPT PŁYN 5 op. 0,001g /1 ml płyn 100 ml REMESTYP 10 op. inj. 0,2 MG/2 ML x 5 amp. RISPOLEPT tabl. powl. 25 op. 0,001 G x 20 tabl. RISPOLEPT tabl. powl. 30 op. 0,002 G x 20 tabl. RIVANOLUM 40 op. 0,1 G x 5 tabl. RIVEL śel 4 op. 0,5% x 100 G RIVEL śel 20 op. 0,5% x 30 G REXETIN tabl. powl. 4 op. 0,02 G x 30 tabl. RUMIANEK-CHAMO FIX 3 op. 1,2 G x 30 torebek RUTINOSCORBIN 80 op. 0,025 G x 30 tabl. 434. SERONIL tabl. powl. 8 op. 0,01 G x 30 tabl. 435. SALOFALK 500 2 op. 0,5 G x 30 czopki 436. 437. SALOFALK 250 6 op. 0,25 G x 50 tabl. SADAMIN 140 op. 0,15 G x 30 tabl. 438. SADAMIN PROLONGATUM tabl. powlekane 439. 5 op. 0,5 G x 20 tabl. SCOPOLAN CZOPKI 80 op. 0,01 G x 6 czopki 440. SCOPOLAN 300 op. 0,01 G x 30 draŝ. 441. 442. 443. 444. SCORBOLAMID 20 op. 0,3 G x 30 draŝ. SECTRAL tabl. powl. 10 op. 0,2 G x 30 tabl. SECTRAL tabl. powl. 1 op. 0,4 G x 30 tabl. SELERIN 25 op. 0,005 G x 60 tabl. 445. SENSOR ELEC. PASKI 260 op. 1 x 50 pasków 446. SEPTOSAN FIX ZIOŁA 15 op. 1 x 20 torebek 2 G 19

447. 448. 449. 450. 451. 452. 453. 454. 455. 456. 457. 458. 459. 460. 463. 464. 465. 466. 467. 468. 469. SETARATIO tabl. powl. 70 op. 0,05 G x 28 tabl. SEVORANE płyn do znieczulenia. ogólnego 12 op. x 250 ML SILOL 350 F 300 op. 3% x 75 G SILOL 350 F PŁYN 1100 op. x 150 G SIRDALUD 100 op. 0,004 G x 30 tabl. SIRDALUD MR 4 op. 0,006 G x 30 kaps. SMARTSCAN 26 op. x 50 szt. SMECTA PROSZEK 25 op. 3 G x 30 torebek 3,76 G SOLU-MEDROL 10 op. inj. 0,5 G x 1 fiol. + rozp. 8 ML SOLU-MEDROL 150 op. inj. 1 G x 1 fiol. + rozp. 16 ML SOLUVIT N 130 op. inj. 1 x 1 fiol. SOMATOSTATIN-UCB 10 op. 0,003 G x 1 fiol. + rozp. 1 ML SORA FORTE SZAMPON TEST CIĄśOWY 1 op. 15 op. 1% x 50 ML SORBONIT SPIRONOL 2 op. 0,04 G x 40 tabl. SPASMALGON 400 op. inj. 5 ML 5 ML SPIRONOL 100 op. 0,025 G x 100 tabl. SPIRONOL tabl. powl. 60 op. 0,1 G x 20 tabl. STEVERAN PROLONGATUM tabl. powl. STEVERAN PRO- LONGATUM tabl. powl. 45 op. 0,04 G x 20 tabl. 20 op. 0,08 G x 20 tabl. STEVERAN tabl. powl. 40 op. 0,12 G x 20 tabl. 470. STEVERAN PRO- LONGATUM tabl. powl. 471. STERI-NEB IPRATROPIUM R-R DO NEBULIZACJI 5 op. 0,12 G x 20 tabl. 25 op. 0,5 MG/2 ML x 20 amp. 20

472. STERI-NEB SALAMOL 65 op. 0,0025 G/2,5 ML x PŁYN 20 amp. 473. 474. 475. 476. 477. 478. 479. 480. 481. 482. 483. 484. 485. 486. 487. 488. 489. 490. 491. 492. 493. STREPTASE 10 op. inj. 1,5 mln j. m. x 1 fiol. SULFACETAMIDUM KROPLE DO OCZU 10% SULFACETAMIDUM 10% H-E-C KROPLE DO OCZU SULFARINOL KROPLE DO NOSA 120 op. 0,5 ML x 12 pojemników 5 op. 2 x 5 ML 4 op. 1 mg x 20 ML SULFASALAZIN 5 op. 0,5 G x 50 tabl. SULFASALAZIN EN tabl. powl. 3 op. 0,5 G x 50 tabl. SULPIRYD 8 op. 0,05 G x 24 kaps. SULPIRYD 5 op. 0,1 G x 24 kaps. SULPIRYD SYROP 3 op. 0,025 G/5 ML x 100 ML SUPPOSITORIA GLYCERINI CZOPKI SUPPOSITORIA GLYCERINI CZOPKI 10 op. 1,0 G x 10 czopków 60 op. 2,0 G x 10 czopków SYLIMAROL 45 op. 0,035 G x 60 draŝ. TARIVID 200 2 op. 0,2 g x 10 tabl. TEGRETOL CR 30 op. 0,2 G x 50 tabl. TEGRETOL CR 30 op. 0,4 G x 30 tabl. TEST MULTI do wykrywania narkotyków 4 30 op. TREMCOOL śel 2 op. x 130 ml TESTOSTERONUM PROLONGATOM 3 op. 0,1 G/1 ML x 5 amp. THEOPHYLINUM 1300 op. inj. 250 J. M. flakon x 250 ML THEOSPIREX RETARD tabl. powl. 10 op. 0,3 G x 50 tabl. THEOVENT 300 10 op. 0,3 G x 50 tabl. 21

494. 495. 496. 497. 498. 499. 500. 501. 502. 503. 504. 505. 506. 507. 508. 509. 510. 511. 512. 513. 514. 515. 516. 517. THIOPENTAL 40 op. inj. 0,5 G x 25 fiol. THIOPENTAL 2 op. inj. 1 G x 25 fiol. THIORIDAZIN 2 op. 0,01 G x 30 draŝ. THIORIDAZIN 5 op. 0,025 G x 20 draŝ. THYROZOL 20 tabl. powl. THYROZOL 5 tabl. powl. 6 op. 0,02 G x 50 tabl. 3 op. 0,005 G x 50 tabl. TIALORID MITE 50 op. 5 MG x 50 tabl. TIALORID MITE 50 op. 1 x 50 tabl. TISERCIN tabl. powl. 10 op. 0,025 G x 50 tabl. TISERCIN 2 op. inj. 0,025 g/1 ml TOBREX MAŚĆ DO OCZU TOBRADEX zawiesina do oczu 10 op. 0,3% x 3,5 G 5 op. x 5 ml TORECAN CZOPKI 60 op. 0,0065 G x 6 czopki TORECAN tabl. powl. 12 op. inj. 0,0065 G x 50 tabl. TORECAN 20 op. inj. 0,0065 g/1 ml x 5 amp. TORMENTIOL MAŚĆ 250 op. x 20 G TRAMAL RETARD tabl. powl. TRAMAL RETARD 200 tabl. powl. 5 op. 0,1 G x 30 tabl. 5 op. 0,2 G x 30 tabl. TRILEPTAL tabl. powl. 15 op. 0,15 G x 50 tabl. TRILEPTAL 30 op. 0,3 G x 50 tabl. TRILEPTAL 10 op. 0,6 G x 50 tabl. TRITACE 20 op. 10 MG x 28 tabl. TRITACE 3 op. 2,5 MG x 28 tabl. TRITACE 30 op. 5,0 MG x 28 tabl. 22

518. 519. 520. 521. 522. 523. 524. 525. 526. 527. 528. 529. 530. 531. 532. 533. 534. 535. 536. 537. 538. 539. 540. 541. TROMBINA 400 SUBST. 400 TUBERCULIN PPD RT 23 SSI 5 op. J. M. x 5 amp. + rozp. 2 ML 20 op. inj. 2 J. M./0,1 ML = 1 dawek x 1 fiol. TORVACAR tabl. powl. 20 op. 0,020 G x 30 tabl. UNGUENTUM NEOMYCINI MAŚĆ 5 op. 0,5% x 5 G TORECAN 10 op. inj. 0,0065 G x5amp. UROGRAFIN 60% 3 op. inj. 5,84 G JODU/ 20 ML UROGRAFIN 76% 3 op. inj. 18,5 G JODU/ 20 ML x 10 flakonów UROGRAFIN 76% 3 op. inj. 7,4 G JODU/ 20 ML UROLIN 10 op. 0,2 G x 20 kaps. UROSEPT 25 op. x 60 draŝ. URSOFALK 6 op. 0,25 G x 100 kaps. VAGOTHYL PŁYN 4 op. 36% x 50 G VENESCIN 360 op. 0,5 mg x 30 draŝ. VENTOLIN PŁYN 3 op. 0,1% = 0,0025 G/2,5 ML x 20 amp. VINPOCETINE 200 op. 0,005 G x 50 tabl. VIREGYT 2 op. 0,1 G x 50 kaps. VIROLEX MAŚĆ DO OCZU 2 op. 3% x 4,5 G VITALIPID N ADULT 300 op. inj. 1 x 1 fiol. 10 ML VITAMINUM A+E 1 op. x 30 kaps. VITAMINUM B COMPOSITUM 4 op. x 50 draŝ. VITAMINUM B1 15 op. inj. 0,025 vg/1 ML VITAMINUM B1 5 op. 0,003 G x 50 tabl. VITAMINUM B1 6 op. 0,025 G x 50 tabl. VITAMINUM B2 16 op. 0,003 G x 50 draŝ. 23

542. 543. 544. 545. 546. 547. 548. 549. 550. 551. 552. 553. 554. 555. 556. 557. 558. 559. 560. 561. 562. 563. 564. VITAMINUM B6 5 op. inj. 0,05 G/2 ML x 5 amp. VITAMINUM B6 3 op. 0,05 G x 50 tabl. VITAMINUM C 12 op. inj. 0,5 G/5 ML VITAMINUM C tabl. powl. 6 op. 0,2 G x 50 tabl. VITAMINUM PP 4 op. 0,05 G x 20 tabl. VITAMINUM PP 4 op. 0,2 G x 20 tabl. VITREOLENT krople do oczu 1 op. 10 ml x 1 szt. VIVACOR 4 op. 0,0125 G x 30 tabl. VIVACOR tabl. powl. 15 op. 0,00625 G x 30 tabl. ZAFIRON 25 op. 0,012 MG x 60 kaps. +ihalator ZAKRAPLACZ DO OCZU PRZYRZĄD ZESTAW DO KOLOGRAFII Z BARYTEM PRZYRZĄD 100 op. x 1 szt. 40 op. x 1 szt. ZOCOR 10 tabl. powl. 5 op. 0,01 G x 28 tabl. ZOCOR 20 tabl. powl. 5 op. 0,02G x 14 tabl. ZOCOR 40 tabl. powl. 100 op. 0,04 G x 28 tabl. ZOFRAN 2 op. inj. 0,004 G/2 ML x 5 amp. ZOFRAN tabl. powl. 1 op. 0,004 G x 10 tabl. ZOFRAN tabl. powl. 1 op. 0,008 G x 10 tabl. ZOVIRAX MAŚĆ DO OCZU 4 op. 3% x 4,5 G ZYPREXA tabl. powl. 4 op. 0,005 G x 28 tabl. ZYRTEC KROPLE 6 op. 0,01 G/1 ML x 10 ML TORENDO Q-TAB tabl. rozp 1 op. 0,001 G x 20 tabl. CONTROLOC 30 op. 20 MG x 100 tabl. 24

565. 566. 567. 568. 569. 570. CONTROLOC 20 op. 40 MG x 100 tabl. AMINIVEN INFANT 10 op. inj. 6% x 100 ML AQUA PRO INJENCTIONE INTRALIPID (opakowanie butelka szklana) 900 op. inj. 100 ML x 100 ML 15 op. 20% inj. 100 ML PRIMENE 15 op. 10% inj. 100 ML VESSEL DUE F 20 op. 600 mg RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 25

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.1 PAKIET II LEKI NR 2 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. GLICLAZIDE MR 10 op. 0,03 G x 90 tabl. DETRALEX tabl. powl. 50 op. 500 MG x 60 tabl. PERINDOPRIL 350 op. 0,005 G x 30 tabl. INDAPAMIDE SR tabl. powl. 30 op. 500 G x 90 tabl. TIANEPTINE tabl. powl. 15 op. 0,0125 g x 90 tabl. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 26

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.2 PAKIET III LEKI NR 3 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ENOXAPARIN 130 op. inj. 0,02 G/0,2 ML x 10 ampułkostrzykawek ENOXAPARIN 500 op. inj. 0,04 G/0,4 ML x 10 ampułkostrzykawek ENOXAPARIN 80 op. inj. 0,06 G/0,6 ML x 10 ampułkostrzykawek ENOXAPARIN 15 op. inj. 0,08 G/0,8 ML x 10 ampułkostrzykawek PHENYLIS SALICYLAS CLOPIDOGREL tabl. powl. CLOPIDOGREL tabl. powl. 220 op. 0,3 g x 12 tabl. 10 op. 0,075 g x 28 tabl. 30 op. 0,075 g x 84 tabl. AMIODARONE 120 op. 0, 15 g/3 ml x 6 amp. DROTAVERINE 50 op. inj. 0,04 g/2 ml x 5 amp. DROTAVERINE 450 op. 0,04 g x 20 tabl. GLIMEPIRIDE 2 op. 0,001 g x 120 tabl. GLIMEPIRIDE 6 op. 0,002 g x 120 tabl. GLIMEPIRIDE 6 op. 0,003 g x 120 tabl. GLIMEPIRIDE 6 op. 0,004 g x 120 tabl. 27

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. RAMIPRIL 10 100 op. 0,01 g x 28 tabl. RAMIPRIL 5 100 op. 0,05 g x 28 tabl. TICLOPIDINE 40 op. 0,25 g x 20 tabl. VALPROIC ACID CHRONO 300 VALPROIC ACID CHRONO 500 VALPROIC ACID CHRONOSPHERE VALPROIC ACID CHRONOSPHERE VALPROIC ACID CHRONOSPHERE 30 op. 0,3 g x 30 tabl. 70 op. 0,5 g x 30 tabl. 10 op. 250 mg x 30 torebek 10 op. 500 mg x 30 torebek 10 op. 750 mg x 30 torebek RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 28

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.3 PAKIET IV LEKI NR 4 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ACICLOVIR 350 op. inj. 0,25 G x 5 fiol. SILVER SULFATHIAZOLE KREM 2% SILVER SULFATHIAZOLE KREM 2% 110 op. x 40 g 30 op. x 400 g BEDICORT G maść 100 op. x 15 g CAPTOPRIL 70 op. 0,025 g x 30 tabl. CAPTOPRIL 5 op. 0,05 g x 30 tabl. CAPTOPRIL 40 op. 0,0125 g x 30 tabl. SUXAMETHONIUM CH 50 op. 0,2 G x 10 fiol. CIMETIDINE 70 op. inj. 0,2 g/2 ml HYDROCORTISONE 170 op. inj. 25 mg x 5 fiol. HYDROCORTISONE 450 op. inj. 100 mg x 5 fiol. HYDROCORTISONE 20 op. inj. 250 mg x 5 fiol. DEXAMETHASONE 800 op. inj. 0,004 G/1 ML 14. 15. 16. 17. DEXAMETHASONE 500 op. inj. 0,008 G/2 ML DICORTINEFF 10 op. 7,5 mg x 3 g PROMETHAZINE 35 op. 25 mg x 20 draŝ. PROMETHAZINE 5 op. 10 mg x 20 draŝ. 29

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. PROMETHAZINE 100 op. inj. 0,1 G/2 ML PROMETHAZINE syrop 10 op. 0,1% x 150 ml PREDNISOLONE 300 op. inj. 0,025 G x 10 fiol. GENTAMYCIN maść do oczu HYDROCORTISONE KREM 10 op. 0,3% x 3 g 50 op. 1% x 15 g HYDROCORTISONE 15 op. 0,02 G x 20 tabl. CLONIDINE 50 op. 0,075 mg x 50 tabl. HYDROXYPROGESTE RON E 200 op. inj. 0,25 G/2 ML x 5 amp. LATICORT MAŚĆ 20 op. 0,1% x 15 G LATICORT KREM 40 op. 0,1% x 15 G LATICORT 10 op. 0,1% LOTIO x 20 ml LORINDEN A MAŚĆ 10 op. 0,2 mg x 15 G LORINDEN C KREM 5 op. x 15 G LORINDEN C MAŚĆ 20 op. 0,2 mg x 15 G LIDOCAINE A Ŝel 160 op. 2% x 30 g LIDOCAINE U Ŝel 230 op. 2% x 30 g NEOMYCINUM 80 op. 0,5% x 3 G PIRACETAM 200 op. inj. 1 G/5 ML x 12 amp. OXYCORT MAŚĆ 6 op. 0,03 g/1 g x 10 g OXYCORT A 5 op. x 3 G 38. 39. PROMAZINE 300 op. 0,025 G x 60 draŝ. PROMAZINE 180 op. 0,05 G x 60 draŝ. 30

40. PROMAZINE 70 op. 0,1 G x 60 draŝ. 41. 42. 43. PROMAZINE 120 op. 0,1 G/2 ML TESTOSTERONE PROLON-GATUM 5 op. inj. 0,1 G/1 ML x 5 amp. VRATIZOLIN KREM 80 op. 3% x 3 g RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 31

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.4 PAKIET V LEKI NR 5 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ACENOCUMAROL 25 op. 0,004 G x 60 tabl. EPHINEPHRINE 130 op. 0,1% inj.g x 10 amp. CETRIZINE tabl. powl. 20 op. 0,01 G x 20 tabl. CETRIZINE SYROP 15 op. 0,005 G/5 ML x 100 ML ATROPINUM SULFURICUM ATROPINUM SULFURICUM krople do oczu 130 op. inj. 0,001 G/1 ML 5 op. 1% x 5 ML BISEPTOL 480 50 op. inj. 480 5 ML BUPIVACAINE HYDROCHLOR. 0,5% 4 op. inj. 0,05 g/10 ML x 5 fiol. PHENYLBUTAZONE 2 op. inj. 0,6 x 5 amp. 3 ML CALCIUM GLUCOBIONATUM QUINIDINE SULFURICUM 35 op. inj. 1 G/10 ML x 10 amp. 8 op. 0,2 G x 50 draŝ. CINNARIZINE 80 op. 0,025 G x 50 tabl. CLEMASTINE 100 op. inj. 0,002 G/2 ML x 5 amp. CLEMASTINE SYROP 10 op. 0,001 G/10 ML x 100 ML 32

15. CLEMASTINE 60 op. 0,001 G x 30 tabl. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. HEPARIN 800 op. 5000 j. m./0,2 ml DICORTINEFF ZAWIESINA DO OCZU 60 op. 2,5 MG x 10 ML DIGOXIN 230 op. inj. 0,5 MG/2 ML x 5 amp. DOPAMINE HYDROCHLORICUM DOPAMINE HYDROCHLORICUM 1 op. inj. 0,05 G/5 ML 120 op. inj. 0,2 G/5 ML x 10 amp. CHLORPROMAZINE 60 op. inj. 0,025 G/5 ML x 5 amp. CHLORPROMAZINE 25 op. inj. 0,05 G/2 ML GENTAMYCIN KROPLE 15 op. 0,3% x 5 ml HALOPERIDOL 50 op. inj. 0,005 G/1 ML HALOPERIDOL krople 25 op. 0,2% x 100 ml HALOPERIDOL 30 op. 0,001 G x 40 tabl. blistry HEPARIN 80 op. inj. 2500 J. M./5 ML x 5 fiol. POTASIUM CHLORID 170 op. inj. 15%/10 ML x 50 amp. KETOTIFEN SYROP 5 op. 0,001 G/5 ML x 100 ML 30. NOREPINEPHRINE 20 op. inj. 0,001 G/1 ML 31. LIDOCAINE HYDROCHLO-RICUM 1% 32. LIDOCAINE HYDROCHLO-RICUM 1% 5 op. inj. 0,02 G/2 ML 200 op. inj. 0,02 G/20 ML x 5 fiol. 33

33. LIDOCAINE HYDROCHLO-RICUM 2% 34. LIDOCAINE HYDROCHLO-RICUM 2% 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 80 op. inj. 0,04 G/2 ML 200 op. inj. 0,4 G/20 ML x 5 fiol. LOPERAMIDE 120 op. 0,002 G x 30 tabl. ENALAPRIL 60 op. 0,02 G x 30 tabl. ENALAPRIL 100 op. 0,005 G x 60 tabl. ENALAPRIL 100 op. 0,01 G x 60 tabl. MOLSIDOMINE 12 op. 0,002 G x 30 tabl. MOLSIDOMINE 12 op. 0,004 G x 30 tabl. MOLSIDOMINE PROLONGATUM NALOXON HYDROCHLOR. PAPAVERINE HYDROCHLORI-CUM 10 op. 0,008 G x 30 tabl. 40 op. 4 MG/1 ML x 10 amp. 25 op. inj. 0,04 G/2 ML x 10 amp. ANTAZOLINE 45 op. inj. 0,1 G/2 ML x 10 amp. PROPRANOLOL 10 op. inj. 0,001 G/1 ML PROPRANOLOL 20 op. 0,01 G x 50 tabl. PROPRANOLOL 25 op. 0,04 G x 50 tabl. CIPROFLOXACIN 1% 90 op. 0,2 G/10 ML CIPROFLOXACIN 1% 200 op. 0,2 G/20 ML x 10 fiol. 50. CIPROFLOXACIN 1% 10 op. 0,2 G/20 ML x 5 fiol. 51. CIPROFLOXACIN 250 25 op. 0,25g x 10 tabl. 52. CIPROFLOXACIN 500 5 op. 0,5g x 10 tabl. 53. SALBUTAMOL 30 op. inj. 0,5 MG/1 ML 34

54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. TROPICAMIDE KROPLE DO OCZU TROPICAMIDE KROPLE DO OCZU 3 op. 0,5% x 2 x 5 ML 5 op. 1% x 2 x 5 ML PHYTOMENADIONE 100 op. inj. 0,001 G/0,5 ML PHYTOMENADIONE 100 op. inj. 0,01 G/1 ML PHYTOMENADIONE tabl. powl. CYANOCOBALMIN B12 CYANOCOBALMIN B12 XYLOMETAZOLIN KROPLE DO NOSA 20 op. 0,01 G x 30 tabl. 30 op. inj. 0,001 G/2 ML x 5 amp. 5 op. inj. 0,1 MG/1 ML 5 op. 0,1% x 10 ML RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 35

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.5 PAKIET VI LEKI NR 6 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. PEFLOXACINE 70 op. inj. 0,4G/5 ml x 10 amp. METYLDIGOXIN 1 op. 0,2 mg/2 ml x 25 amp. NEOMYCINUM 165 000 j. m. + BACITRACINUM 12 500 j. m. aerosol 700 op. x 150 ml BROMOCRYPTINE 2 op. 0,0025 G x 30 tabl. DEXTRIFERRON 10 op. 0,1 G/2 ml x 50 amp. GLYCERYL TRINITRATE GLYCERYL TRINITRATE 5 op. 0,5 mg x 20 tabl. 5 op. 6,4 mg x 40 tabl. KETOPROFEN 900 op. 0,1 G/2 ml KETOPROFEN 450 op. 0,05 G x 24 kaps. KETOPROFEN FORTE tabl. powl. 400 op. 0,1 g x 30 tabl. LISINOPRIL 20 op. 0,005 mg x 30 tabl. LISINOPRIL 20 op. 0,01 g x 30 tabl. LISINOPRIL 20 op. 0,02 g x 30 tabl. SIMVASTATIN 20 tabl. powl. SIMVASTATIN 40 tabl. powl. 40 op. 20 mg x 30 tabl. 40 op. 40 mg x 30 tabl. 36

16. LEKO-OPATRUNEK 7500 op. 1 szt. x 1 szt. 17. LEKO-ZESTAW 100 op. x 50 szt. 18. ATROVASTATINUM 20 op. 0,01 g x 30 tabl. 19. ATROVASTATINUM 50 op. 0,02 g x 30 tabl. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 37

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.6 PAKIET VII LEKI NR 7 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. AQUA PRO INJECTIONE AQUA PRO INJECTIONE 90 op. inj. 10 ML x 100 amp. polietylen 5 op. inj. 5 ML x 100 amp. polietylen ASCODAN 100 op. 0,4 G x 10 tabl. CIPROFLOXACIN tabl. powl. CIPROFLOXACIN tabl. powl. CIPROFLOXACIN r-r do infuzji CIPROFLOXACIN r-r do infuzji 180 op. 0,5 G x 10 tabl. 5 op. 0,25 G x 10 tabl. 20 op. 2 mg/ml x 100 ml 20 op. 2 mg/ml x 200 ml NIFEDIPINE 3 op. 10 mg x 50 tabl. ETAMSYLATE 50 op. inj. 12,5%/2 ml x 50 amp.. DOXAZOSINUM 110 op. 2 mg x 30 tabl. FUROSEMIDUM 200 op. inj. 0,02 g/2 ML x 50 amp. FUROSEMIDUM 400 op. 0,04 G x 30 tabl. ACICLOVIR 10 op. 200 mg x 30 tabl. 14. 15. 16. ACICLOVIR 25 op. 800 mg x 30 tabl. HYDROCHLOROTHIAZI DIUM MAGNESIUM SULFURICUM 20 op. 25 mg x 30 tabl. 300 op. 20% inj. 2 g/10 ml 38

17. DICLOFENAC tabl. powl. 10 op. 0,025 G x 20 tabl. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. DICLOFENAC tabl. powl. 150 op. 0,05 G x 20 tabl. DICLOFENAC PROLONGATUM tabl. powl. 60 op. 0,1 G x 20 tabl. PIRACETAM 350 op. inj. 20% x 1 flakon 60 ML PIRACETAM 20 op. 0,4 G x 60 kaps. PIRACETAM tabl. powl. 50 op. 0,8 G x 60 tabl. PIRACETAM tabl. powl. 160 op. 1,2 G x 60 tabl. METOCLOPRAMIDUM 650 op. inj. 0,01 G/2 MLN x 5 amp. METRONIDAZOL SOLUTIO ISOTONICA SODIUM BICARBONICUM SODIUM BICARBONICUM 1500 op. inj. 0,5% x 100 ML 100 op. inj. 8,4% /20 MLN 500 op. inj. 0.9% /10 MLN x 100 amp. SODIUM CHLORIDE 5 op. inj. 0,9% /5 MLN x 100 amp. SODIUM CHLORIDE 8 op. inj. 10% /10 MLN x 100 amp. PENTOXYFILINE 220 op. inj. 0,1 G/5 MLN x 5 amp. PENTOXYFILINE 5 op. inj. 0,3 G/15 MLN PENTOXYFILINE PRO- LONGATUM tabl. powl. PENTOXYFILINE PRO- LONGATUM tabl. powl. 130 op. 0,4 G x 60 tabl. 40 op. 0,1 G x 60 tabl. POLOPIRYNA S 90 op. tabl. rozp. 0,3 g x 20 tabl. OMEPRAZOLE 220 op. 10 mg x 14 tabl. OMEPRAZOLE 800 op. 20 mg x 28 tabl. 39

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. TRAMADOL 600 op. 100 MG/2 ML x 5 amp. TRAMADOL 400 op. 50 MG/1 ML x 5 amp. TRAMADOL 450 op. 50 MG x 20 kaps. TRAMADOL RETARD 500 op. 100 MG x 30 tabl. OPIPRAMOL 200 op. 0,05 G x 20 draŝ. METAMIZOLE 1100 op. inj. 2,5 G/5 ML x 5 amp. METAMIZOLE 450 op. 0,5 G x 10 tabl. RANITIDINE 850 op. inj. 0,05% x 100 ML RANITIDINE tabl. powl. 150 op. 0,15 G x 60 tabl. TINIDAZOLUM 0,2% IN GLUCOSI 5% OLANZAPINUM tabl. powl. OLANZAPINUM tabl. powl. 500 op. inj. 0,2% x 400 ML 15 op. 5 mg x 28 tabl. 25 op. 10 mg x 28 tabl. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 40

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.7 PAKIET VIII LEKI RECEPTUROWE NR 1 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. AMMONII BROMIDUM SUBSTANCJA 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. AMMONIUM SULFOBITUMINICUM ARGENTUM NITRICUM SUBSTANCJA BALSAM PERUVIANUM 0,5 op. x 1 KG 2 op. x 1 KG 1 op. x 50 G 0,5 op. x 1 KG BENZYNA PŁYN 60 op. x 700 G CARBO MEDICINALS SUBS. 2 op. x 100 G CHLORAMIN B SUBS. 10 op. x 1 KG ETHACRIDINI LACTAS SUBS. FORMALDEHYDUM PŁYN 40% GLICERYNA PŁYN 86% 2 op. x 1 KG 40 op. x 1 KG 3 op. x 1 KG GLUCOSUM SUBS. 20 op. x 1 KG HYDROCORTISONUM SUBS. 2 op. x 25 g IODUM SUBS. 1 op. x 10 g KALII IODIDUM SUBS. 0,1 op. x 1 KG KALIUM BROMATUM SUBS. MAGNESIUM SULFURICUM SUBS. METHYLENUM COERULEUM SUBS. 2 op. x 100 g 4 op. x 250 g 5 op. x 1 G 41

18. 19. 20. MORFINY CHLOROWODOREK SUBS. NATRIUM BROMATUM SUBS. 1 op. x 5 G 0,5 op. x 1 KG NEOMYCINUM SUBS. 1 op. 600 000j/g x 10 g 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. NATRIUM HYDRO- CARBONICUM SUBS. NATRIUM SALICYLICUM SUBS. 10 op. x 1 KG 0,1 op. x 1 KG NYSTATYNA SUBS. 2 op. 2 MLN J. M./1 G x 10 G NEOSPASMINA SYROP NEOSPASMINA SYROP 10 op. 18 g x 1,25 KG 12 op. x 150 G OLEUM RAPAE PŁYN 1 op. x 200 G OLEUM RICINI PŁYN 4 op. x 475 G PHENOBARBITALUM NATRIUM SUBS. 10 op. x 10 G PERHYDROL PŁYN 20 op. 30% x 1 KG PYOCTANINUM COERULEUM SUBS. 1 op. x 25 G SIRUPUS PINI COMP 10 op. x 1 KG SIRUPUS PINI COMPOSITUS SYROP SIRUPUS THYMI COMPOSITUS SYROP SULFUR PRAECIPITATUM PROSZEK SACCHARUM LACTIS (LACTOSUM) 20 op. x 150 G 5 op. x 150 G 1 op. x 1 KG 1 op. x 100 G TALCUM SUBS. 0,5 op. x 1 KG TINCTURA ADONIDIS V. TITRATA PŁYN 10 op. x 250 G 42

38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. TINCTURA VALERIANAE TINCTURA CONVALLARIAE TITRATA PŁYN 1 op. x 800 G 4 op. x 250 G TUSSIPECT SYROP 15 op. 1 x 140 G TUSSIPECT SYROP 2 op. 1 x 1 KG WODA UTLENIONA PŁYN WODA UTLENIONA PŁYN 130 op. 3%x 100 G 150 op. 3%x 1000 G ZINCUM OXYDATUM 1 op. x 500 G RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 43

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.8 PAKIET IX LEKI RECEPTUROWE NR 2 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. EUCERINUM 2,5 op. x 1 KG PODŁOśE MAŚCIOWE 2. JODYNA PŁYN 25 op. x 1 KG 3. LANOLINA BEZWODNA PODŁOśE MAŚCIOWE 4. OLEUM CACAO WIÓRKI 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. PARAFINA CIEKŁA PŁYN 1,5 op. x 1 KG 1 op. x 250 g 40 op. x 4 KG PARAFINA CIEKŁA 200 op. x 800 g SPIRITUS SALICY- LATUS PŁYN 2% SPIRITUS SALICYLATUS 2% VASELINUM ALBUM PODŁOśE MAŚCIOWE 0,5% SPIRITUS 70º SKAśONY HIBITANEM 0,5% SPIRITUS 70º SKAśONY HIBITANEM 50 op. x 1 KG 300 op. x 100 g 40 op. x 1 KG 500 op. x 1 L 300 op. x 0,5 L RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 44

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.9 PAKIET X ANTYBIOTYKI NR 1 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. AMOXICILLINUM 30 op. 0,5 G x 16 kaps. AMPICILLINUM 200 op. inj. 0,25 G x 1 fiol. AMPICILLINUM 200 op. inj. 0,5 G x 1 fiol. AMPICILLINUM 700 op. inj. 1 G x 1 fiol. DOXYCYCLINUM 80 op. 0,1 g x 10 kaps. DOXYCYCLINUM 300 op. inj. 0,1 g/5 ml x 10 fiol. ERYTHROMYCINUM I. V. 100 op. 0,3 G x 1 fiol. x 1 ERYTHROMYCINUM 5 op. 0,2 G x 16 kaps. NEOMYCINUM 4 op. 0,25 g x 16 tabl. PENICILLINUM CRYSTAL PENICILLINUM CRYSTAL 500 op. inj. 1 mln x 1 flakon 2000 op. inj. 3 mln x 1 flakon PIPERACILLINUM 100 op. inj. 1 g x 1 fiol. PIPERACILLINUM 30 op. inj. 2 g x 1 fiol. STREPTOMYCINUM 200 op. inj. 1 g x 1 fiol. CEFOTAXIMUM 2800 op. inj. 1 g x 1 fiol. CEFOTAXIMUM 1100 op. inj. 2 g x 1 fiol. AMOXICLLINUM + AC. CLAVULONICUM 500 op. 600 mg x 1 fiol. 18. TERTACYCLINUM 6 op. 0,025 g x 16 draŝ. 45

19. 20. 21. 22. 23. 24. AMPICILLINUM + SULBACTAMUM AMPICILLINUM + SULBACTAM CLARITHROMYCINU M CLARITHROMYCINU M tabl. powl. CLARITHROMYCINU M tabl. powl. NEOMYCINI SULFAS SUBS. 100 op. 500 mg + 250 mg x 1 fiol. 150 op. 1 g + 500 mg x 1 fiol. 120 op. inj. 500 mg x 1 fiol. 25 op. 0,25 g x 14 tabl. 60 op. 0,5 g x 14 tabl. 6 op. 5 g x 1 szt. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 46

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.10 PAKIET XI ANTYBIOTYKI NR 2 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. AMIKACINUM 100 op. inj. 0,25 G/2 ML x 1 fiol. AMIKACINUM 1500 op. inj. 0,5 G/2 ML x 1 fiol. AMIKACINUM krople do oczu CEFUROXIMUM sucha subs CEFUROXIMUM tabl. powl. CEFUROXIMUM tabl. powl. CEFUROXIMUM sucha subs. 5 op. 3 mg/ml x 1 szt. 2000 op. 1,5 g x 1 fiol. 70 op. 500 mg x 10 tabl. 70 op. 250 mg x 10 tabl. 1600 op. 1,5 g x 1 fiol. CEFTRIAXONUM. 1200 op. inj. 1 g x 1 fiol. VANCOMYCIN 250 op. inj. 1 g x 1 fiol. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 47

Nowy zmodyfikowany Załącznik Nr 2.11 PAKIET XII ANTYBIOTYKI NR 3 Zapotrzebowanie na okres 12 miesięcy Lp. asortymentu Ilość J. M. Postać/Dawka, wielkość opakowania Handlowa Producenta Oferowana ilość pełnych opakowań Oferowana, wielkość opakowania Cena jedn. netto/ 1 op./ (%) netto Kwota Brutto 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. FLUCONAZOLE SYROP 2. CLARITHROMYCIN GRANULAT ZAWIESINA 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 3 op. 0,005 G/1 ML x 150 ML 70 op. 0,125 G/5 ML x 60 ML GENTAMICINUM 130 op. inj. 0,08 G/2 ML i. v. FLUCONAZOLE SYROP 10 op. 0,2 g /100 ml x 1 szt. MEROPENEM 5 op. inj. 1 g x 10 fiol. NETILMICINU 100 op. inj. 0,05 g /2 ml x 1 flak. NETILMICINUM 300 op. inj. 0,2 g /2 ml x 1 fiol. CLARITHROMYCINUM UNO CILASTATINUM + IMIPENEMUM 5 op. 0,5 G x 7 tabl. 100 op. 500 mg + 500 mg x 5 fiol. 10. SPIRAMYCINUM tabl. 5 op. 3 mln x 10 tabl. powl. 11. NYSTATYNA tabl. powl. 5 op. 500000 J. M. x 16 tabl. 12. RIFAXIMINUM tabl. powl. 10 op. 0,2 g x 12 tabl. RAZEM Uwaga: Sposób obliczenia ceny podany jest w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz. XXV Skróty: tabl. tabletki, powl. powlekane, fiol. fiolka, amp. ampułka, draŝ. draŝetka, szt. sztuka, op. opakowanie, rozp. rozpuszczalnik, inj. iniekcje, susb. - substancja UWAGA*: W przypadku rozbieŝności w wielkościach opakowań Wykonawca winien przeliczyć zapotrzebowaną ilość danego leku kierując się zasadą zaokrąglania do pełnego opakowania w górę....... (miejscowość, data) (Podpis i pieczątka upowaŝnionego przedstawiciela WYKONAWCY) 48