Dział Świadczeń Rodzinnych 41-949 Piekary Śląskie, ul. Biskupa Nankera 103 tel. 32 287 95 03, 288 35 74 Wpłynęło do MOPR Dnia... Nr wniosku... /201... Podpis... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA CZĘŚĆ I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Imię i nazwisko PESEL Rodzic/Opiekun prawny/opiekun faktyczny * Data urodzenia Stan cywilny * Obywatelstwo Adres e-mail Telefon Nr i seria dowodu osobistego Adres zamieszkania * niepotrzebne skreślić w przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość * panna /kawaler; zamężna /żonaty; w separacji prawnej; rozwiedziony /rozwiedziona; wdowa /wdowiec WYBIERAM NASTĘPUJĄCĄ FORMĘ PRZEKAZYWANIA ŚWIADCZEŃ KASA KONTO IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA:... NAZWA BANKU:... NUMER KONTA: 1
2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL Data urodzenia 1. 2. 3. W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serie i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: 1. wnioskodawca imię i nazwisko PESEL urząd skarbowy 2. małżonek lub drugi z rodziców imię i nazwisko PESEL nr i seria dowodu osobistego urząd skarbowy Dzieci: Lp. Imię i nazwisko PESEL zasądzone alimenty Czy są TAK/NIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) 2
4. Inne dane 4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku...... zł... gr 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/ nie nastąpiła * utrata dochodu ** 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło * uzyskanie dochodu *** Wpisać rok z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. * Niepotrzebne skreślić ** Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 114), zwanej dalej ustawą, oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstwie umowy o dzieło, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyłączeniem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem je wykonywania w rozumieniu art. 14a ust.1d ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013r. poz. 672 z późn. zm), utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. *** Uzyskanie dochodu z godnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu zakończeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. Część II Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, - członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą. 3
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje: 1) obywatelom polskim 2) cudzoziemcom a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub 186 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014r. poz. 463 i 1004), lub w związku z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli w trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy, - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 ustawy). Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie. Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Zapomoga przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko). Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje się odpowiednio. Oświadczam, że zapoznałam się/zapoznałem się z treścią pouczenia ----------------------------------------------------------------- 4
OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania... Ja niżej podpisany, jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 1, składam stosowne do art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego 2 oświadczenie następującej treści: Oświadczam, że wychowuję dziecko / dzieci...... samotnie, z żoną/ z mężem, z konkubiną/ z konkubentem 1. Informacje dotyczące sytuacji zawodowej: obecnie jestem: zatrudniony /a w...... nazwa i siedziba zakładu na podstawie... od... do... rodzaj umowy osobą prowadzącą działalność gospodarczą osobą pobierającą świadczenia emerytalno-rentowe osobą bezrobotną niezarejestrowaną /zarejestrowaną w PUP z prawem/ bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z PUP (np. staż, szkolenia) osobą otrzymującą świadczenia z ZUS po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w 201.. roku byłem / byłam Drugi rodzic dziecka /współmałżonek obecnie jest: zatrudniony /a w...... nazwa i siedziba zakładu na podstawie... od... do... rodzaj umowy osobą prowadzącą działalność gospodarczą osobą pobierającą świadczenia emerytalno-rentowe osobą bezrobotną niezarejestrowaną /zarejestrowaną w PUP z prawem/ bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z PUP (np. staż, szkolenia) osobą otrzymującą świadczenia z ZUS po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w 201.. roku był / była Sytuacja zawodowa pełnoletnich dzieci, ujętych w składzie rodziny: 1 Art. 23 ust. 5c ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 114) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2 Art. 75 2. ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. ( t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 267 z późn. zm.) Kodeksu postępowania administracyjnego. Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Przepis art. 83 3 stosuje się odpowiednio. 5
2. Informacje dotyczące sytuacji rodzinnej prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe, prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z dzieckiem / dziećmi, prowadzę gospodarstwo domowe z dziećmi i mężem / żoną, prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z dziećmi i konkubentem / konkubiną, prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z matką / ojcem / rodzeństwem, inne... 3. Zgodnie z Wyrokiem Sądu alimenty są zasądzone dla:... kwota...... kwota... 4. Informuję, iż w Sądzie toczy się postępowanie w sprawie o: zasądzenie alimentów na rzecz:... uchylenie obowiązku alimentacyjnego na rzecz:... inne nie dotyczy 5. Na dziecko/ dzieci mam zasądzone alimenty, które otrzymuję: zgodnie z wyrokiem sądowym od zobowiązanego do alimentacji poprzez egzekucję komornika z funduszu alimentacyjnego MOPR inne nie dotyczy 6. Dodatkowe informacje 7. Decyzję administracyjną: odbiorę osobiście po uprzednim powiadomieniu przez MOPR e-mailowo lub telefonicznie. należy przesłać na adres wskazany we wniosku. data, podpis osoby składającej oświadczenie Zostałem/am poinformowany/a, że wypłata przyznanych świadczeń następuje zgodnie z wybraną formą płatności po odbiorze decyzji przyznającej świadczenia. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości ubiegania się o wszystkie świadczenia realizowane przez tutejszy Dział Świadczeń Rodzinnych. data, podpis osoby składającej oświadczenie Oświadczenie zostało odebrane przez: podpis osoby odbierającej oświadczenie 6