Urząd Gminy Czem ierniki W p ły n ę ło. 2 Q. M U M h. < r.... Z le c o n o... Znak te c z k i......... OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE... radnego gminy Uwaga: P rzew odniczący. R^,ny.... <*>'» M U ź ń...' J c ( 0 k u b is z e w s k i (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie m ajątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie m ajątkowym obejmuje również w ierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zam ieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchom ości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), urodzony(a)... - r? o > - i... (ĄM.^ ćtiuw... (*y?cl&ia%? hi LtftA... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) «1*11?...... w...qd.lt......... c...... (miejsce zatrudniępia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, źe posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój m ajątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgrom adzone w walucie polskiej: 2.(9 O oo - środki pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej. ^.....\ć ć d.........k ł... *...... - papiery wartościowe:...1 j2 C &...J ld ę L... J U & z J L *- II....n a k w o t? :...ć U L C Z jo...~... ( 1. Dom o powierzchni: m 2, o wartości: > 0 0 '......u...ftytuł praw ny:...
2. Mieszkanie o powierzchni:...^... m 2. 0 wartości: J& ą r ('J tytuł praw ny:... 3. Gospodarstwo rolne: ^ rodzaj gospodarstw a:..., pow ierżchnia:... «. o w a rto ś c i:...io dl............ i... rodzaj zabudowy:...... j X f c r a... tytuł p ra w n y:...^...j l J L ^... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:...d ~ Ł n 2, 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:... i l h 3 L x Q.O..L k o wartości: 1 ć>oó... r tytuł prawny; III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów:......fcasrił......... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów W s p ó łc e :...^ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: u (... L ld ź... 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów:...k k k ć... Ł. j j - i...ł>. Z,e9o * * osiągnąłem(ęlam) w roku d c W J w w y s o c e,:... IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji:...(^ A jl d y - j - T T ^ T... A ;... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:...l d z \J...
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: (/L tą....tz r *...... 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji:.l c ź k.c...... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochódw wysokości:.<l......a ć fi V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: r-^ -......cl.7......a.t VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedm iot działalności):... - sobiście...\ć J k...ł... X ig... wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ^ 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę prawną i przedmiot działalności): L^ -Zc ( f ^.... - s o b i ś c i e...la J 2...J L Ł i/,....ić h s d. wspólnie z innymi o sobam i...fj J L i... ys*' t...f i.^ i Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w Wysokóści:...!r ± v i... ^ ^ VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): tsidr*- d d L t t^ r j....(ikzfzćl..,. jestem członkiem zarządu (od kiedy): isklć.k2<.cl......(śa Łi Ł
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. J...... w.. c l jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): lo zl...l^v'^(...r lc b ] -n... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: _ W iń c. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej iub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:......3h. < 2......... -... -. a i a Ł ' ' r sju...r...- I IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):...h u s U *...L it/.ic...z.q.q.l......... cłćki.&zazj... ^ _ V J I j.......... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w ysokości):...-......u m 4...
CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. iź...^h.p.ó2.3.9s ^ (miejscowość, data)