OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce złżenia ferty (wypełnia rgan administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, pz. 1536) 1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO... (rdzaj zadania publiczneg 2) )... (tytuł zadania publiczneg) w kresie d... d... W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1) PRZEZ... (rgan administracji publicznej) składana na pdstawie przepisów działu II rzdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. działalnści pżytku publiczneg i wlntariacie
I. Dane ferenta/ferentów 1)3) 1) nazwa:... 2) frma prawna: 4) ( ) stwarzyszenie ( ) fundacja ( ) kścielna sba prawna ( ) kścielna jednstka rganizacyjna ( ) spółdzielnia scjalna ( ) inna 3) numer w Krajwym Rejestrze Sądwym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5)... 4) data wpisu, rejestracji lub utwrzenia: 6)... 5) nr NIP:... nr REGON:... 6) adres: miejscwść:... ul.:... dzielnica lub inna jednstka pmcnicza: 7).. gmina:... pwiat: 8)... wjewództw:... kd pcztwy: pczta:... 7) tel.:... faks:... e-mail:... http://... 8) numer rachunku bankweg:... nazwa banku:... 9) nazwiska i imina sób upważninych d reprezentwania ferenta/ferentów 1) : a)... b)... c)... 10) nazwa, adres i telefn kntaktwy jednstki rganizacyjnej bezpśredni wyknującej zadanie, którym mwa w fercie: 9)... 11) sba upważnina d składania wyjaśnień dtyczących ferty (imię i nazwisk raz nr telefnu kntaktweg)... 12) przedmit działalnści pżytku publiczneg: a) działalnść niedpłatna pżytku publiczneg b) działalnść dpłatna pżytku publiczneg
13) jeżeli ferent /ferenci 1) prwadzi/prwadzą 1) działalnść gspdarczą: a) numer wpisu d rejestru przedsiębirców.. b) przedmit działalnści gspdarczej II. Infrmacja spsbie reprezentacji ferentów wbec rganu administracji publicznej wraz z przytczeniem pdstawy prawnej 10) III. Szczegółwy zakres rzeczwy zadania publiczneg prpnwaneg d realizacji 1. Krótka charakterystyka zadania publiczneg 2. Opis ptrzeb wskazujących na kniecznść wyknania zadania publiczneg, pis ich przyczyn raz skutków 3. Opis grup adresatów zadania publiczneg 4. Uzasadnienie ptrzeby dfinanswania z dtacji inwestycji związanych z realizacją zadania publiczneg, w szczególnści ze wskazaniem w jaki spsób przyczyni się t d pdwyższenia standardu realizacji zadania. 11)
5. Infrmacja, czy w ciągu statnich 5 lat ferent/ferenci 1) trzymał/trzymali 1) dtację na dfinanswanie inwestycji związanych z realizacją zadania publiczneg z pdaniem inwestycji, które zstały dfinanswane, rganu który udzielił dfinanswania raz daty trzymania dtacji. 11) 6. Zakładane cele realizacji zadania publiczneg raz spsób ich realizacji 7. Miejsce realizacji zadania publiczneg 8. Opis pszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publiczneg 12) 9. Harmngram 13) Zadanie publiczne realizwane w kresie d d Pszczególne działania w zakresie realizwaneg zadania publiczneg 14) Terminy realizacji pszczególnych działań Oferent lub inny pdmit dpwiedzialny za działanie w zakresie realizwaneg zadania publiczneg 10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publiczneg 15)
IV. Kalkulacja przewidywanych ksztów realizacji zadania publiczneg 1. Ksztrys ze względu na rdzaj ksztów: Lp. Rdzaj ksztów 16) I l ś ć j e d n s t e k K s z t j e d n s t k w y R d z a j m i a r y Kszt całkwity z teg d pkrycia z wniskwanej dtacji z teg z finanswych śrdków własnych, śrdków z innych źródeł, w tym wpłat i płat adresatów zadania publiczneg 17) Kszt d pkrycia z wkładu sbweg, w tym pracy spłecznej człnków i świadczeń wlntariuszy ( w I Kszty merytryczne 18) p strnie (nazwa Oferenta) 19) : 1)... 2).. z ł ) II Kszty bsługi 20) zadania publiczneg, w tym kszty administracyjne p strnie (nazwa Oferenta) 19) : 1)... 2).. III Inne kszty, w tym kszty wypsażenia i prmcji p strnie (nazwa Oferenta) 19) : 1).. 2).. IV Ogółem: 2. Przewidywane źródła finanswania zadania publiczneg
1 Wniskwana kwta dtacji zł..% 2 Śrdki finanswe własne 17) zł..% 3 Śrdki finanswe z innych źródeł gółem (śrdki finanswe wymienine w pkt. 3.1-3.3) 11) zł..% 3.1 wpłaty i płaty adresatów zadania publiczneg zł..% 3.2 śrdki finanswe z innych źródeł publicznych (w szczególnści: dtacje z budżetu państwa lub budżetu jednstki samrządu terytrialneg, funduszy celwych, śrdki z funduszy strukturalnych) 17) zł..% 3.3 pzstałe zł..% 4 Wkład sbwy (w tym świadczenia wlntariuszy i praca spłeczna człnków) zł..% 5 Ogółem (śrdki wymienine w pkt 1-4) zł 100% 3. Finanswe śrdki z innych źródeł publicznych 21) Nazwa rganu administracji publicznej lub innej jednstki sektra finansów publicznych Kwta śrdków Infrmacja tym, czy wnisek (ferta) przyznanie śrdków zstał (-a) rzpatrzny(-a) pzytywnie, czy też nie zstał(-a) jeszcze rzpatrzny(-a) TAK/NIE 1) Termin rzpatrzenia w przypadku wnisków (fert) nierzpatrznych d czasu złżenia niniejszej ferty TAK/NIE 1) TAK/NIE 1) TAK/NIE 1) Uwagi, które mgą mieć znaczenie przy cenie ksztrysu:......... V. Inne wybrane infrmacje dtyczące zadania publiczneg 1. Zasby kadrwe przewidywane d wykrzystania przy realizacji zadania publiczneg 22) 2. Zasby rzeczwe ferenta/ferentów 1) przewidywane d wykrzystania przy realizacji zadania 23) 3. Dtychczaswe dświadczenia w realizacji zadań publicznych pdbneg rdzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizwane były we współpracy z administracją publiczną).
4. Infrmacja, czy ferent/ferenci 1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publiczneg w trybie, którym mwa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. działalnści pżytku publiczneg i wlntariacie. Oświadczam (-y), że: 1) prpnwane zadanie publiczne w całści mieści się w zakresie działalnści pżytku publiczneg ferenta/ferentów 1) ; 2) w ramach składanej ferty przewidujemy pbieranie/niepbieranie 1) płat d adresatów zadania; 3) ferent/ferenci 1) jest/są 1) związany(-ni) niniejszą fertą d dnia...; 4) w zakresie związanym z twartym knkursem fert, w tym z grmadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych sbwych, a także wprwadzaniem ich d systemów infrmatycznych, sby, których te dane dtyczą, złżyły stswne świadczenia zgdnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, pz. 926, z późn. zm.); 5) ferent/ferenci 1) składający niniejszą fertę nie zalega (-ją)/zalega(-ją) 1) z płacaniem należnści z tytułu zbwiązań pdatkwych/składek na ubezpieczenia spłeczne 1) ; 6) dane kreślne w części I niniejszej ferty są zgdne z Krajwym Rejestrem Sądwym/właściwą ewidencją 1) ; 7) wszystkie pdane w fercie raz załącznikach infrmacje są zgdne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... (pdpis sby upważninej lub pdpisy sób upważninych d składania świadczeń wli w imieniu ferenta/ferentów 1) Data. Załączniki: 1. Kpia aktualneg dpisu z Krajweg Rejestru Sądweg, inneg rejestru lub ewidencji 24) 2. W przypadku wybru inneg spsbu reprezentacji pdmitów składających fertę wspólną niż wynikający z Krajweg Rejestru Sądweg lub inneg właściweg rejestru - dkument ptwierdzający upważnienie d działania w imieniu ferenta(-ów). Pświadczenie złżenia ferty 25) Adntacje urzędwe 25) 1) Nieptrzebne skreślić. 2) Rdzajem zadania jest jedn lub więcej zadań publicznych kreślnych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. działalnści pżytku publiczneg i wlntariacie.
3) Każdy z ferentów składających fertę wspólną przedstawia swje dane. Klejni ferenci dłączają właściwe pla. 4) Frma prawna znacza frmę działalnści rganizacji pzarządwej, pdmitu, jednstki rganizacyjnej kreślną na pdstawie bwiązujących przepisów, w szczególnści stwarzyszenie i fundacje, sby prawne i jednstki rganizacyjne działające na pdstawie przepisów stsunku Państwa d Kściła Katlickieg w Rzeczypsplitej Plskiej, stsunku Państwa d innych kściłów i związków wyznaniwych raz gwarancjach wlnści sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutwe bejmują prwadzenie działalnści pżytku publiczneg, uczniwskie kluby sprtwe, chtnicze straże pżarne raz inne. Należy zaznaczyć dpwiednią frmę lub wpisać inną. 5) Pdać nazwę właściweg rejestru lub ewidencji. 6) W zależnści d teg, w jaki spsób rganizacja lub pdmit pwstał. 7) Osiedle, słectw lub inna jednstka pmcnicza. Wypełnienie nie bwiązkwe. Należy wypełnić jeżeli zadanie publiczne prpnwane d realizacji ma być realizwane w brębie danej jednstki. 8) Nie wypełniać w przypadku miasta stłeczneg Warszawy. 9) Dtyczy ddziałów terenwych, placówek i innych jednstek rganizacyjnych ferenta. Należy wypełnić jeśli zadanie ma być realizwane w brębie danej jednstki rganizacyjnej. 10) Należy kreślić czy pdstawą są zasady kreślne w statucie, pełnmcnictw, prkura czy też inna pdstawa. Dtyczy tylk ferty wspólnej. 11) Wypełnić tylk w przypadku ubiegania się dfinanswanie inwestycji. 12) Opis musi być spójny z harmngramem i ksztrysem. W przypadku ferty wspólnej należy wskazać dkładny pdział działań w ramach realizacji zadania publiczneg między składającymi fertę wspólną. 13) W harmngramie należy pdać terminy rzpczęcia i zakńczenia pszczególnych działań raz liczbwe kreślenie skali działań planwanych przy realizacji zadania publiczneg (tzn. miar adekwatnych dla daneg zadania publiczneg, np. liczba świadczeń udzielanych tygdniw, miesięcznie, liczba adresatów). 14) Opis zgdny z ksztrysem. 15) Należy pisać zakładane rezultaty zadania publiczneg czy będą trwałe raz w jakim stpniu realizacja zadania przyczyni się d rzwiązania prblemu spłeczneg lub złagdzi jeg negatywne skutki. 16) Należy uwzględnić wszystkie planwane kszty, w szczególnści zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrdzeń. 17) Dtyczy jedynie wspierania zadania publiczneg. 18) Należy wpisać kszty bezpśredni związane z celem realizwaneg zadania publiczneg. 19) W przypadku ferty wspólnej klejni ferenci dłączają d tabeli infrmację swich ksztach. 20) Należy wpisać kszty związane z bsługą i administracją realizwaneg zadania, które związane są z wyknywaniem działań charakterze administracyjnym, nadzrczym i kntrlnym, w tym bsługą finanswą i prawną prjektu. 21) Wypełnienie fakultatywne umżliwia zawarcie w umwie pstanwienia, którym mwa w 16 ramweg wzru umwy, stanwiąceg załącznik nr 2 d rzprządzenia Ministra Pracy i Plityki Spłecznej z dnia... w sprawie wzru ferty i ramweg wzru umwy dtyczących realizacji zadania publiczneg raz wzru sprawzdania z wyknania teg zadania. Dtyczy jedynie ferty wspierania realizacji zadania publiczneg. 22) Infrmacje kwalifikacjach sób, które będą zatrudnine przy realizacji zadania publiczneg, raz kwalifikacjach wlntariuszy. W przypadku ferty wspólnej należy przyprządkwać zasby kadrwe d dyspnujących nimi ferentów. 23) Np. lkal, sprzęt, materiały. W przypadku ferty wspólnej należy przyprządkwać zasby rzeczwe d dyspnujących nimi ferentów. 24) Odpis musi być zgdny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie d teg, kiedy zstał wydany. 25) Wypełnia rgan administracji publicznej.