UMOWA NR /2017. a... wpisanym do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Wojewodę Śląskiego pod numerem, nr NIP zakładu.., nr REGON.

Podobne dokumenty
PROJEKT UMOWY NR /2016

PROJEKT UMOWY NR /2017

UMOWA NR.. Zawarta w dniu.roku w Lanckoronie pomiędzy:

-PROJEKT - UMOWA Nr /2013

(PROJEKT) UMOWA NR..2015

UMOWA O REALIZACJĘ PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

(PROJEKT/) UMOWA NR..

PROJEKT UMOWY OPZ/.../2015

PROJEKT UMOWY OPZ/.../2014

wpisanym do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez.. pod numerem.., nr NIP.., reprezentowanym przez:

FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY

W celu przeprowadzenia szczepień Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do:

1. W ramach realizacji programu Zleceniobiorca zobowiązany jest do:

UMOWA NR... zwanym dalej Świadczeniodawcą, w imieniu którego działają:...

UMOWA NR.../2017 załącznik nr 1 Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Zamość na lata

UMOWA nr IRS

ZARZĄDZENIE NR 97/2015

UMOWA NR... / ZiSS/2018

ZARZĄDZENIE NR 9/2017 BURMISTRZA OPALENICY. z dnia 7 lutego 2017 r.

UMOWA NR RO.OZ

Umowa nr IR. zwanym dalej Zamawiającym a. zwanym dalej Wykonawcą

UMOWA Nr... zawarta w dniu...roku. Miastem Czeladź, z siedzibą w Czeladzi ul. Katowicka 45, reprezentowaną przez:... zwanym dalej Zleceniodawcą,

BURMISTRZ NOWEGO WARPNA OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU ZDROWOTNEGO W ROKU 2014

FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru realizatora Programu szczepień ochronnych w 2017 r. w Gminie Łodygowice, obejmującego mieszkańców Pietrzykowic

2 1. Gmina zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania kwoty... (słownie:...) złotych z przeznaczeniem na pokrycie kosztów:...

do Zarządzenia 135/2016 Burmistrza Miasta Gorlice z dnia r.

UMOWA NR... o przyznanie dotacji na realizację przedsięwzięć w zakresie sportu przez klub sportowy, działający na obszarze Gminy Radomin

Dyrektor Domu Pomocy Społecznej Kaszub" p. Sylwia Bandosz

Resortowy program rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 Maluch- edycja 2014 (Moduł 2) UMOWA NR.../2014

UMOWA (wzór) Zawarta w dniu w Siemianowicach Śląskich pomiędzy: Gminą Siemianowice Śląskie z siedzibą w: Siemianowice Śląskie, ul. Jana Pawła I

UMOWA NR... / ZiSS/2017

UMOWA Nr.. 1. Przedmiot umowy

WZÓR. O REALIZACJĘ INICJATYWY LOKALNEJ polegającej na:

UMOWA NR... / ZiSS/2016

RAMOWY WZÓR UMOWY - podlega modyfikacji, stosownie do realizowanego zadania UMOWA NR../ O REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

Programu profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin urodzonych w latach: 2012, 2013, 2014, 2015 i nowonarodzone w kolejnych latach.

Umowa o udzielanie konsultacji lekarskich w zakresie neurologii

Zał. nr 3 do postępowania nr. P.M.341(26) 2014 PROJEKT U M O W Y. zawarta w dniu w Józefowie pomiędzy:

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 1941/2017 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 13 stycznia 2017 r. WZÓR. Umowa Nr.../

UMOWA NR... / ZiSS/2019

UMOWA. zawarta w dniu. pomiędzy: Zespołem Szkół w Piaskach... reprezentowanym przez... zwanym dalej Zleceniodawcą a... REGON.., NIP.

UMOWA NR... W sprawie określenia warunków i trybu finansowania rozwoju sportu na obszarze Sandomierza. zawarta pomiędzy

UMOWA NR W/UB/DSP/ /UM BIAŁYSTOK/2017

Or Burmistrz Czarnej Białostockiej ogłasza konkurs i zaprasza

Zarządzenie Nr 97/2018 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 7 sierpnia 2018 r.

PROJEKT UMOWY UMOWA NR...

działającą na podstawie wpisu: reprezentowaną przez: mgr Romana Romanowskiego, zwaną w treści umowy Wykonawcą

UMOWA NR. zawarta w dniu r.

UMOWA Nr.. /2016. a: GMINĄ reprezentowaną przez Prezydenta/ Burmistrza/Wójta.., zwaną dalej Zleceniobiorcą.

UMOWA NR /2016 o wsparcie realizacji zadania publicznego

... Formularz ofertowy na wybór realizatora

... - Zastępcę Prezydenta Miasta Częstochowy... - Naczelnika Wydziału Zdrowia


UMOWA Nr... w sprawie udzielenia dotacji z budżetu Powiatu Buskiego na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

UMOWA NR... / ZiSS/2019

1) przeprowadzenie badania lekarskiego przez lekarza kwalifikującego do szczepienia, o którym mowa w ust. 1 pkt 2;

PROJEKT U M O W Y. , prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą:, z siedzibą, nr NIP:, REGON:, zwanym dalej Wykonawcą,

Załącznik nr 8 do SIWZ WZÓR UMOWY. Umowa nr.../2012

UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO pod nazwą zawarta w dniu 2018r. w Mszanie Dolnej

UMOWA Nr SGZOZ/.. /2016 na sukcesywną dostawę szczepionek

UMOWA o świadczenie usług zdrowotnych

WZÓR UMOWA NR... o powierzenie realizacji zadania publicznego pod nazwą:

Formularz ofertowy. 6. Miejsce i godziny udzielania świadczeń na terenie Gminy Bogoria: 7. Nazwa szczepionki:.

Gdańsk, dnia 22 lutego 2017 r. Poz. 720

Człowiek najlepsza Inwestycja

Program rehabilitacji mieszkańców Gminy Solec-Zdrój w roku 2018,

UMOWA NR... zawarta w dniu... w..., pomiędzy

UMOWA NRAt.1 / ZiSS/2018

UMOWA NR... podmiotem realizującym zadanie... z siedzibą w..., zwanym dalej Zleceniobiorcą, reprezentowanym przez:...

UMOWA o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą:... zawarta w dniu roku w Szydłowcu

UMOWA Nr /M1/ Wojewodą Łódzkim, Jolantą Chełmińską, zwanym dalej Organem Dotującym

Zarządzenie Nr 164/2019 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia roku

Ustrzyki Górne 19, Lutowiska tel./fax: , Zał. 3 - Umowa nr.

UMOWA NR... / ZiSS/2018

UMOWA DOSTAWY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

na świadczenie usług doradczych zawarta w dniu... roku

UMOWA Nr / na udzielenie dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów realizacji inwestycji

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH Nr...

przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy a Panią/Panem, zamieszkałą/-ym w, legitymującą/-ym się dowodem osobistym nr

zawarta w dniu r. pomiędzy Gminą Skarżysko-Kamienna reprezentowaną przez: 1. Romana Wojcieszka - Prezydenta Miasta Skarżyska-Kamiennej

Umowa o udzieleniu pomocy finansowej w formie dotacji celowej

zwany dalej Zamawiającym, a.. z siedzibą przy ul. wpisaną do.. pod nr.. prowadzonego przez. ( NIP:..; REGON:

UMOWA Nr W/272/../O/../18

Przedmiot umowy. 2 Sposób wykonania zadania

RAMOWY WZÓR UMOWY o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą:

UMOWA Nr.../EFS/13. zawarta dnia roku pomiędzy:

UMOWA NR... o udzielenie zamówienia na świadczenie zdrowotne. zawarta w dniu...

UMOWA na wykonywanie świadczeń zdrowotnych

zwaną dalej Zleceniobiorcą reprezentowaną przez:

UMOWA Nr... Wojewodą Mazowieckim, nazwa podmiotu (imię i nazwisko)..., Programie 1 . utworzenie... miejsc opieki nad dziećmi wieku lat w..

UMOWA. Umowa została zawarta w Katowicach, dniu... r. pomiędzy :

URZĄD GMINY RUDA MALENIECKA Ruda Maleniecka, Ruda Maleniecka 99 A

UMOWA NR... zwanym dalej Świadczeniodawcą, w imieniu którego działa:...

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

Umowa (Projekt) na zapewnienie dostępu do internetu dla grupy docelowej

Załącznik nr 2 do Specyfikacjii Istotnych Warunków Zamówienia - Gmina Kołaczkowo. (Projekt) UMOWA NR. Reymonta 3, Kołaczkowo,

Umowa. Województwem Lubelskim z siedzibą w Lublinie przy ul. Spokojnej 4, Lublin, NIP , REGON , reprezentowanym przez:

UMOWA NR... zawarta w dniu......

Transkrypt:

Załącznik nr 4 do Zarządzenia Wójta Gminy Łodygowice nr 10/RIP/2017 z dnia 8 lutego 2017 r. UMOWA NR /2017 Zawarta w dniu. w Łodygowicach pomiędzy: Gminą Łodygowice, z siedzibą w Łodygowicach ul. Piłsudskiego 75, reprezentowaną przez: Wójta Gminy Łodygowice Andrzeja Piterę, zwaną dalej Zleceniodawcą Przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Łodygowice Haliny Wajdzik a...... wpisanym do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Wojewodę Śląskiego pod numerem, nr NIP zakładu.., nr REGON. reprezentowanym przez: 1. zwanej dalej Zakładem 1 1. Zleceniodawca powierza Zakładowi, a Zakład podejmuje się przeprowadzenia Programu szczepień ochronnych w roku 2017 dla osób mieszkających w Łodygowicach, Biernej, Zarzeczu, Pietrzykowicach 1, obejmującego: a) Osoby urodzone w 1952 roku i wcześniej dla których przeznaczone są szczepienia przeciwko grypie b) Dzieci urodzone w 2014 roku dla których przeznaczone są szczepienie przeciw pneumokokom c) Dziewczynki urodzone w 2005 roku dla których przeznaczone są szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) 2. Szczepienia przeprowadzone będą: a) Przeciwko grypie w... b) Przeciwko pneumokokom w... 1 Niepotrzebne skreślić

c) Przeciwko HPV w... 3. Zakład zobowiązuje się do: a) Wykonania szczepień wszystkich Beneficjentów ujętych na listach dostarczonych Zakładowi przez Zleceniodawcę, chyba że zaistnieją przeciwwskazania do wykonania takiego szczepienia (w takim przypadku należy w zał. 1,2 oraz 3 wypisać wszystkie takie przypadki ze szczegółowym wyjaśnieniem przeciwwskazań) b) przeprowadzenia badania lekarskiego i kwalifikacji do szczepienia, przez osoby posiadające stosowne uprawnienia, c) zakupu odpowiednich szczepionek, spełniających wszystkie wymogi i normy przewidziane prawem i wykonanie szczepienia, d) wpisu o szczepieniu do wymaganej dokumentacji medycznej (książeczka zdrowia, karta szczepień), e) archiwizowania danych przez okres 5 lat w siedzibie Zakładu, f) prowadzenia rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu zdrowotnego w formie papierowej i elektrycznej, g) Informowanie beneficjentów o możliwych skutkach ubocznych i zagrożeniach związanych z poszczególnymi szczepieniami 4. Wykonanie usługi będzie potwierdzone poprzez wypełnienie imiennej listy beneficjentów i liczbowego zestawienia wykonanych szczepień, stanowiących załącznik 1 do niniejszej umowy. 2 1. Wykonanie umowy nastąpi w terminie od.2017 r. do 30.11.2017 r. 2. Zakład zobowiązuje się do zamieszczenia w widocznym miejscu w placówce realizującej umowę informacji, że realizowany program zdrowotny jest finansowany ze środków budżetu Gminy Łodygowice. 3 1. Zakład zobowiązuje się zrealizować Program szczepień ochronnych na rok 2017, obejmujący beneficjentów określonych w 1 pkt 1. i zamieszkałych na terenie gminy Łodygowice w sposób i na zasadach zgodnych z obowiązującymi przepisami oraz ogłoszeniem o konkursie. 2. Zakład zobowiązuje się wykonać szczepienia TYLKO tych beneficjentów, których nazwiska będą ujęte w na liście przekazanej przez Zleceniodawcę. 3. Wynagrodzenie za jedno szczepienie a) Przeciwko grypie wynosi PLN brutto (słownie koszt szczepionki wynosi PLN brutto koszt konsultacji medycznej wynosi.. PLN brutto koszt iniekcji wynosi.. PLN brutto b) Przeciwko pneumokokom wynosi PLN brutto (słownie

koszt szczepionki wynosi PLN brutto koszt konsultacji medycznej wynosi.. PLN brutto koszt iniekcji wynosi.. PLN brutto c) Przeciwko HPV (cykl trzech szczepień) wynosi PLN brutto (słownie koszt szczepionki wynosi PLN brutto koszt konsultacji medycznej wynosi.. PLN brutto koszt iniekcji wynosi.. PLN brutto całkowity koszt za jeden cykl szczepień wynosi PLN brutto 4. Koszt realizacji programu wynosi nie więcej niż.pln brutto (słownie...) 5. Kwota wynagrodzenia za wykonanie szczepienia określona w 3 ust. 2 jest ostateczna i wypłacana będzie zgodnie z ilością wykonanych szczepień. 6. Zapłata wynagrodzenia następować będzie w okresach miesięcznych na podstawie faktury VAT wraz z załącznikiem nr 1, 2 i 3 do niniejszej umowy, dostarczonymi przez Zakład zgodnie z ilością wykonanych szczepień. 7. Zakład zobowiązuje się do dostarczenia faktur/rachunków do każdego siódmego dnia kolejnego miesiąca. Fakturę VAT należy wystawić na: Gmina Łodygowice Ul. Piłsudskiego 75, 34-425 Łodygowice, NIP 553-24-50-019. 8. Należność za realizację umowy musi być zgodna z liczbą wykonanych do końca każdego miesiąca świadczeń tj. szczepień na podstawie przedłożonej faktury VAT wraz z załącznikami nr 1, 2 i 3 9. Należność określona w ust. 8 będzie płatna w terminie 14 dni od daty otrzymania faktury VAT/ rachunku.. 10. Płatność dokonuje się przelewem na rachunek bankowy Zakładu wskazany na fakturze. 4 1. Zakład zobowiązuje się do rozliczenia z wykonania niniejszej umowy za okres od zawarcia umowy do 10.12.2017 r. 2. Zakład zobowiązuje się dostarczyć Zleceniodawcy faktury w rozliczeniu miesięcznym wraz z załącznikami 1, 2 i 3 do niniejszej umowy, do zaakceptowania w terminie dziesięciu dni od końcowego terminu, o którym mowa w 2 ust. 1. Brak uwag do faktury stanowi o jej zaakceptowaniu przez Zleceniodawcę. 3. Zakład zobowiązuje się do niezwłocznego złożenia pisemnej informacji o ewentualnych problemach w czasie przebiegu realizacji przedmiotowego zadania. 5 1. Zakład zobowiązuje się do prowadzenia odrębnej dokumentacji medycznej oraz do prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. 2. Zakład zobowiązuje się do poddania kontroli na każde żądanie Zleceniodawcy w przedmiotowym zakresie umowy. 3. Dokumentacja finansowo księgowa, dotycząca realizacji przedmiotu umowy, powinna być przechowywana w siedzibie Zakładu i być udostępniana do wglądu dla

Zleceniodawcy na żądanie zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu realizacji zadania. 4. Zakład zobowiązuje udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem należytej staranności zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi środkami technicznymi i farmaceutycznymi oraz zgodnie z zasadami kodeksu etyki lekarskiej. 6 1. Strony ustalają, że Zleceniodawca prowadzi nadzór i kontrolę wykonania umowy w trakcie jego realizacji, jak i po jego wykonaniu. W szczególności Zakład zobowiązany jest do poddania się kontroli dokonywanej w miejscu wykonania umowy lub w miejscu wyznaczonym przez Zleceniodawcę, do przekazywania Zleceniodawcy w formie pisemnej wszelkich informacji, sprawozdań i wyjaśnień, dotyczących realizacji zadania. 2. Z przeprowadzonej kontroli kontrolujący sporządza pisemny protokół w dwóch egzemplarzach. 3. W przypadku stwierdzenia podczas kontroli jakichkolwiek nieprawidłowości kontrolowany Zakład ma prawo do złożenia wyjaśnień w terminie 14 dni od dnia otrzymania protokołu. Wyjaśnienia składane są Zleceniodawcy na piśmie. 4. Zleceniodawca udziela odpowiedzi Zakładowi na piśmie w ciągu 14 dni od dnia złożenia przez Zakład wyjaśnień. 5. W przypadku stwierdzenia podczas kontroli nienależnego wykonania umowy i niezgodnego z treścią umowy, Zleceniodawca zastrzega sobie prawo do: a) żądania zwrotu przekazanych środków finansowych w zakwestionowanej części, wraz z ustawowymi odsetkami od dnia otrzymania środków, b) rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym. 6. Umowa może zostać przez Zleceniodawcę rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym w przypadku naruszenia postanowień niniejszej umowy, nieterminowego oraz nienależytego wykonania umowy, zmniejszenia zakresu rzeczowego umowy, a także w przypadku stwierdzenia podwójnego wykazania w sprawozdawczości tych samych osób objętych programem szczepień oraz w przypadku nie udokumentowania, w terminie 30 dni od daty podpisania umowy, zawarcia przez niego umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. 7 1. Zakład nie może powierzyć wykonania przedmiotu niniejszej umowy innym osobom bez zgody Zleceniodawcy wyrażonej na piśmie. 2. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron z miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonania umowy. Skutki finansowe i ewentualny zwrot środków finansowych strony określają w sporządzonym protokole. 3. W razie naruszenia postanowienia ust.1 Zleceniodawca może odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym. 8 W przypadku kiedy koszty szczepionek wraz z wynagrodzeniem ustalone w niniejszej umowie nie ulegną zmianie w kolejnych latach możliwe jest aneksowanie niniejszej

umowy co będzie równoznaczne z przedłużeniem współpracy Zleceniodawcy z Zakładem w przedmiotowej sprawie. 9 1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Właściwym do rozstrzygnięcia sporów mogących powstać w wyniku realizacji niniejszej umowy, a których stronu nie rozstrzygną polubownie jest Sąd Rejonowy w Żywcu. 2. Jakiekolwiek zmiany w niniejszej umowie mogą być dokonane tylko w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Strony nie mogą powoływać się na ustalenia pozaumowne. 10 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednej dla każdej ze stron. Zleceniodawca Zakład Załączniki: 1. Lista zaszczepionych beneficjentów szczepienia przeciwko grypie stanowi załącznik nr 1 Umowy 2. Lista zaszczepionych beneficjentów szczepienia przeciwko pneumokokom stanowi załącznik nr 2 Umowy 3. Lista zaszczepionych beneficjentów szczepienia przeciwko HPV stanowi załącznik nr 3 Umowy 4. Harmonogram realizacji programu profilaktyki zdrowotnej stanowi załącznik nr 4 Umowy