REGULAMIN Korzystania z szafek przeznaczonych do użytku przez uczniów Szkoły Podstawowej nr 16 im. Józefa Wybickiego w Elblągu, ul. Sadowa 2.

Podobne dokumenty
1. Postanowienia ogólne:

Regulamin korzystania z szafek szkolnych. w Szkole Podstawowej im. M. Krasickiej w Węglińcu

Regulamin korzystania z szafek szkolnych

Regulamin korzystania z szafek szkolnych w Zespole Szkół w Damnie

Regulamin korzystania z szafek szkolnych w Szkole Podstawowej nr 225 im. Józefa Gardeckiego w Warszawa

REGULAMIN UŻYTKOWANIA SKRYTKOWYCH SZAFEK SZKOLNYCH W ZESPOLE SZKÓŁ I PLACÓWEK PUBLICZNYCH NR 3 W OSTROWCU ŚWIĘTOKRZYSKIM. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin korzystania z szafek szkolnych w Szkole Podstawowej nr 238 im. Christo Botewa w Warszawie

Regulamin użytkowania szafek uczniowskich w Szkole Podstawowej w Glinkach

REGULAMIN UŻYTKOWANIA SZAFEK SZKOLNYCH SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MAKSYMILIANA WILANDTA W DARZLUBIU. Wstęp

Regulamin korzystania z szafek szkolnych w Szkole Podstawowej nr 16 im. Fryderyka Chopina w Lublinie

Regulamin korzystania z szafek skrytkowo - ubraniowych w Szkole Podstawowej Nr 5 im. Dziewięciu Górników z Wujka w Katowicach

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2015 r. Maria Serdeczna. Dyrektor Szkoły

1. Postanowienia ogólne

Regulamin korzystania z szafek szkolnych. w Publicznym Gimnazjum w Zarzeczu

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SZAFEK SZKOLNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 16 W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH

Regulamin korzystania z szatni szkolnej

REGULAMIN UŻYTKOWANIA SZAFEK UCZNIOWSKICH

Regulamin korzystania z szafek szkolnych

Regulamin użytkowania szafek szkolnych. w Szkole Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Wietlinie

REGULAMIN UŻYTKOWANIA SZAFEK SZKOLNYCH. w Szkole Podstawowej nr 191 im. J. I. Kraszewskiego. 1 Postanowienia ogólne

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU KORZYSTANIA PRZEZ UCZNIÓW Z SZAFEK SZKOLNYCH

ZASADY UŻYTKOWANIA SZAFEK UBRANIOWYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH W CHRZĄSTAWIE WIELKIEJ. sierpień 2019

REGULAMIN UŻYTKOWANIA SZAFEK SZKOLNYCH. w II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCYM. w OLSZTYNIE. I. Postanowienia ogólne

inne wykroczenia przeciwko regulaminowi III. Obowiązki szkoły: IV. Klucze i zasady ich użytkowania

Regulamin udostępniania i korzystania z szafek szkolnych w Szkole Podstawowej w Klebarku Wielkim

Zespół Szkół im. Lotników Polskich w Płocicznie-Tartak. Regulamin korzystania z szatni szkolnej

SZKOLNY REGULAMIN WYPOŻYCZANIA I UDOSTEPNIANIA DARMOWYCH PODRECZNIKÓW LUB MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH

REGULAMIN KORZYSTANIA Z DARMOWYCH PODRĘCZNIKÓW LUB MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH BIBLIOTEKI SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. J. KUSOCIŃSKIEGO W LASKOWICACH

SZKOLNY REGULAMIN KORZYSTANIA Z DARMOWYCH PODRĘCZNIKÓW LUB MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH SZKOŁA PODSTAWOWA NR 8 IM JÓZEFA PIŁSUDSKIEGO WE WROCŁAWIU

Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Rozdział I Postanowienia ogólne

Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników i materiałów edukacyjnych

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników, materiałów edukacyjnych oraz materiałów ćwiczeniowych.

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników i materiałów edukacyjnych Szkoły Podstawowej nr 4 W Cieszynie

REGULAMIN KORZYSTANIA Z BEZPŁATNYCH PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH

Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Zespół Szkolno - Przedszkolny nr 5. (Przedszkole nr 175, Szkoła Podstawowa nr 65 im. Fr. Żwirki i St. Wigury )

UMOWA NAJMU POJAZDU KAMPINGOWEGO. zawarta w dniu... w Siemianowicach Śląskich, pomiędzy Stronami niniejszej Umowy:

REGULAMIN KORZYSTANIA Z DARMOWYCH PODRĘCZNIKÓW LUB MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH

Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

SZKOLNY REGULAMIN. KORZYSTANIA Z DARMOWYCH PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH W GIMNAZJUM NR 1 im. HUGONA KOŁŁĄTAJA w BŁONIU

Szkolny Regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Rozdział I Postanowienia ogólne

Przedmiot Regulaminu. Użyte w Regulaminie terminy oznaczają: Szkoła Szkoła Podstawowa nr 5 im. A. Mickiewicza w Siemianowicach Śląskich.

Szkoła Podstawowa z Oddziałami Integracyjnymi nr 48 w Częstochowie. Szkolny Regulamin korzystania z darmowych podręczników szkolnych

INSTRUKCJA PRZECHOWYWANIA I WYDAWANIA KLUCZY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 56 W LUBLINIE

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

REGULAMIN KORZYSTANIA PRZEZ UCZNIÓW PUBLICZNEGO GIMNAZJUM IM. JANA PAWŁA II W CIEPIELOWIE Z BEZPŁATNYCH PODRĘCZNIKÓW ORAZ MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH

Regulamin korzystania z darmowych podręczników i materiałów edukacyjnych w Gimnazjum im. Jana Pawła II w Sycowie.

ROZDZIAŁ I ROZDZIAŁ II

Regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych w Szkole Podstawowej nr 84 w Gdańsku Podstawa Prawna: Ustawa z dn.

Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Szkolny Regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych w Gimnazjum im. Stefana Gołębiowskiego w Bieżuniu

Podstawa prawna: art. 22aj ust. 2 ustawy z 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz.U. z 2018, poz. 1457)

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Publiczna Szkoła Podstawowa im. Bolesława Chrobrego. Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Szkolny regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Regulamin korzystania z darmowych podręczników, materiałów edukacyjnych oraz materiałów ćwiczeniowych

REGULAMIN KORZYSTANIA Z BEZPŁATNYCH PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW ĆWICZENIOWYCH w Szkole Podstawowej nr 4 w Grodzisku Mazowieckim

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników, materiałów edukacyjnych oraz materiałów ćwiczeniowych Zespołu Szkół nr 2 w Malborku.

Regulamin wypożyczania i udostępniania podręczników i materiałów ćwiczeniowych uczniom w Zespole Szkół w Dywitach Gimnazjum

Na podstawie art. 22 ae ust. 1 pkt 3 Ustawy z dn. 30 maja 2014r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw.

SZKOLNY REGULAMIN. KORZYSTANIA Z DARMOWYCH PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH w Szkole Podstawowej w Nowej Słupi

Regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych w Zespole Szkolno Przedszkolnym w Rogozinie

Regulamin wypożyczania i udostępniania podręczników i materiałów ćwiczeniowych uczniom w Zespole Szkół w Dywitach. Rozdział I Postanowienia ogólne

Zarządzenie nr 14/2014 Dyrektora Szkoły Podstawowej im. M. Konopnickiej w Miejskiej z dnia 5 września 2014 roku

Szkolny Regulamin wypożyczania i udostępniania darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

REGULAMIN WYPOŻYCZANIA DARMOWYCH PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 16 IM. BOLESŁAWA PRUSA W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH

Szkolny Regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych w Szkole Podstawowej nr 4 im. Jana Matejki w Bolesławcu.

REGULAMIN KORZYSTANIA Z DARMOWYCH PODRĘCZNIKÓW LUB MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN KORZYSTANIA Z PODRĘCZNIKÓW, MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH I MATERIAŁÓW ĆWICZENIOWYCH ZAKUPIONYCH Z DOTACJI CELOWEJ W SZKOŁE PODSTAWOWEJ NR 2 IM

Regulamin korzystania z darmowych podręczników i wydawnictw. objętych dotacją celową w ZSOMS w Ostrowcu Św.

REGULAMIN KORZYSTANIA Z DARMOWYCH PODRĘCZNIKÓW, MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH I MATERIAŁÓW ĆWICZENIOWYCH

Regulamin korzystania z bezpłatnych podręczników i materiałów edukacyjnych w Zespole Szkół w Pawłowie

Organizacja pracy internatu

ZARZĄDZENIE DYREKTORA SZKOŁY

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych w Zespole Szkół Ogólnokształcących w Bulkowie.

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SZATNI STUDENCKIEJ

SZKOLNY REGULAMIN KORZYSTANIA Z DARMOWYCH PORĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH

Regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych Szkoła Podstawowa nr 4 w Międzyrzeczu

Regulamin udostępniania uczniom podręczników i materiałów edukacyjnych oraz przekazania materiałów ćwiczeniowych

Szkolny Regulamin. korzystania z darmowych podręczników, materiałów edukacyjnych oraz materiałów ćwiczeniowych. Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin korzystania przez uczniów z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Regulamin korzystania z darmowych podręczników

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników, materiałów edukacyjnych. Rozdział I Postanowienia ogólne

Regulamin wypożyczania podręczników / materiałów edukacyjnych i przekazania materiałów ćwiczeniowych

Postanowienia ogólne. 3. Do wypożyczania podręczników i materiałów edukacyjnych uprawnieni są wszyscy uczniowie Gimnazjum nr 3.

Regulamin korzystania z darmowych Podręczników lub materiałów edukacyjnych w Szkole Podstawowej Nr 3 w Mysłowicach

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

REGULAMIN KORZYSTANIA Z PODRĘCZNIKA SZKOLNEGO

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

SZKOLNY REGULAMIN korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych Europejskiej Szkole Podstawowej dr Rahn

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Regulamin korzystania z darmowych podręczników lub materiałów edukacyjnych

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników, materiałów edukacyjnych oraz materiałów ćwiczeniowych.

Szkolny regulamin korzystania z darmowych podręczników i materiałów edukacyjnych

Transkrypt:

REGULAMIN Korzystania z szafek przeznaczonych do użytku przez uczniów Szkoły Podstawowej nr 16 im. Józefa Wybickiego w Elblągu, ul. Sadowa 2. 1. Postanowienia ogólne: 1. Niniejszy Regulamin określa szczegółowe zasady oraz organizację użytkowania szafek przez uczniów Szkoły. 2. Szafki stanowią własność Rady Rodziców działającej przy Szkole Podstawowej nr 16 w Elblągu. 3. Uczeń nabywa prawo do korzystania z przydzielonej szafki jedynie w czasie nauki w Szkole. 4. Na każdej szafce znajduje się numer szafki, który przypisany jest do danego ucznia. 5. Każda szafka posiada dwa klucze. Jeden posiada użytkownik (uczeń). Drugi jest zabezpieczony przez administrację w szkole. 6. Pracownicy szkoły mają prawo zwracać uwagę na wszelkie przejawy nieprawidłowości w zakresie dysponowania, użytkowania oraz opłat za szafki szkolne. 7. Szkoła prowadzi dla celów rozliczeniowych ewidencję korzystania z szafek szkolnych. Ewidencja przechowywana jest u kierownika gospodarczego. 2. Obowiązki Szkoły: 1. Szkoła zapewnia konserwację i naprawę szafki. 2. Pracownicy obsługi szkoły raz w roku, w trakcie trwania przerwy wakacyjnej czyszczą szafki szkolne. 3. Zadania i obowiązki użytkowników szafek: 1. Szafki szkolne służą uczniom do przechowywania ubrań, książek, pomocy naukowych oraz innych przedmiotów związanych z funkcjonowaniem ucznia na terenie szkoły. 2. Niedopuszczalne jest przechowywanie w szafkach szkolnych jakichkolwiek substancji chemicznych lub biologicznych mogących stwarzać zagrożenie dla społeczności szkoły. 3. Kategorycznie zabrania się przechowywania w szafkach szkolnych alkoholu, wyrobów tytoniowych, środków odurzających oraz środków i przedmiotów uważanych za niebezpieczne. 4. Zabrania się przechowywania przedmiotów nie związanych z czasem pobytu w szkole, w szczególności przedmiotów wartościowych, za utratę, których Szkoła nie ponosi odpowiedzialności. 5. Użytkownik szafki ponosi odpowiedzialność za jej zawartość. 6. Uczeń powinien przechowywać w szafce swoje rzeczy w taki sposób, aby zachować zasady higieny i bezpieczeństwa. 7. Uczeń, który otrzymał szafkę szkolną powinien zadbać o jej należyte użytkowanie i poszanowanie.

8. Zabrania się dokonywania wewnątrz i na zewnątrz szafki napisów, rysunków i innych działań mających skutek trwały. 9. Uczeń nie może zamieniać się na szafki z innym użytkownikiem szafek, bez powiadomienia wychowawcy i kierownika gospodarczego Szkoły. 10. Ewentualne kradzieże mienia oraz wszelkie uszkodzenia i usterki szafki uczeń powinien zgłosić wychowawcy klasy i kierownikowi gospodarczemu. 11. Pod koniec roku szkolnego użytkownik szafki zobowiązany jest do opróżnienia szafki ze wszystkich znajdujących się tam przedmiotów. W przypadku pozostawienia jakichkolwiek rzeczy w szafce na okres wakacji, przedmioty te zostaną usunięte przez pracowników Szkoły. 12. Za umyślne uszkodzenia szafki przez użytkownika odpowiedzialność materialną ponoszą jego rodzice. 4. Klucze i zasady i użytkowania: 1. Każdy zamek posiada dwa klucze. Jeden otrzymuje użytkownik, drugi zostaje zabezpieczony przez kierownika gospodarczego. 2. Klucz do szafki uczeń otrzymuje od kierownika gospodarczego po zapoznaniu się z niniejszym regulaminem i przekazaniu podpisanego przez rodziców lub prawnych opiekunów egzemplarza Oświadczenia. 3. Uczniowie, którzy w danym roku kończą naukę w Szkole zobowiązani są do zwrotu klucza najpóźniej w ostatnim tygodniu danego roku szkolnego. Uczniowie, którzy nie zwrócą klucza będą obciążeni kosztem wymiany wkładki. 4. Uczniowie przenoszący się do innej szkoły zwracają klucz przed odebraniem dokumentów. 5. W przypadku zgubienia klucza lub jego uszkodzenia uczeń ponosi koszt dorobienia klucza lub wymiany wkładki. 6. Uczeń zabezpiecza swoje mienie poprzez prawidłowe zamykanie szafki, nie pozostawianie klucza w zamku oraz nieudostępnianie go innym osobom. 7. Zabrania się dorabiania kluczy we własnym zakresie. 5. Zasady opłat: 1. Wysokość kaucji za szafkę wynosi 120,00zł. za cały okres pobytu ucznia w Szkole. Kaucja stanowi zabezpieczenie w przypadku zniszczenia lub uszkodzenia szafki. Każdy użytkownik otrzymuje w użytkowanie szafkę po dokonaniu wpłaty na rachunek Rady Rodziców. 2. Kaucja może zostać pomniejszona o koszt dorobienia klucza w przypadku zgubienia lub naprawy szafki z winy użytkownika. 3. Ustala się roczną opłatę za amortyzację szafek w wysokości 10,00 zł. Oznacza to, że jeśli użytkownik korzystał z szafki przez np. 5 lat, następuje zwrot kaucji w wysokości 70,00zł. 4. W przypadku krótszego okresu nauki w szkole niż przewidziany (np. zmiana szkoły), zwrot kaucji jest proporcjonalny do okresu użytkowania, jeżeli nie wystąpiły okoliczności zmniejszające tę kwotę i pod warunkiem, że użytkownik znalazł nowego chętnego ucznia lub są osoby na liście oczekujących.

5. W przypadku zakończenia całego cyklu nauki przez ucznia, uczeń otrzymuje zwrot kaucji pomniejszonej o kwotę amortyzacji, jeżeli nie wystąpiły okoliczności zmniejszające tę kwotę i pod warunkiem, że użytkownik znalazł nowego chętnego ucznia lub są osoby na liście oczekujących. 6. Użytkownik posiada prawo do użytkowania oznaczonej numerem porządkowym szafki na okres nauki ucznia w Szkole, po uprzednim wpłaceniu kaucji 120zł. W celu realizacji ww. prawa Szkoła, po podpisaniu przez rodziców/ opiekunów prawnych ucznia Oświadczenia według wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do Regulaminu, wydaje użytkownikowi klucze do wkładki zamykającej. 6. Przypadki szczególne 1. W przypadku, kiedy znany jest sprawca zniszczenia szafki szkolnej, ponosi on całkowite koszty związane z naprawą lub zakupem nowej szafki. 2. Postępowanie wyjaśniające w przypadkach szczególnych prowadzi pedagog. Sprawozdanie przedstawia Dyrektorowi Szkoły. 3. W przypadku podejrzenia ucznia o posiadanie substancji odurzających, narkotyków oraz alkoholu Pedagog ma prawo do komisyjnego otwarcia i wglądu do szafki. W takim przypadku sporządzany jest pisemny protokół. 4. W przypadku użytkowania szafki przez więcej niż jedną osobę Szkoła nie ponosi odpowiedzialności za sposób rozliczania się między użytkownikami szafki. Dla Szkoły użytkownikiem jest ta osoba, której przydzielono szafkę. W sytuacji użytkowania szafki przez więcej osób użytkownik ponosi odpowiedzialność za sposób użytkowania szafki i za rozliczenia się ze szkołą. 7. Postanowienia końcowe: 1. Regulamin wchodzi w życie z dniem podpisania przez Prezydium Rady Rodziców i Dyrektora Szkoły. 2. Wszyscy uczniowie szkoły zobowiązani są znać, przestrzegać i stosować postanowienia niniejszego Regulaminu. 3. W przypadku nieprzestrzegania postanowień Regulaminu konsekwencje wobec uczniów wyciąga Dyrektor Szkoły zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz przepisy oświatowe.... Rada Rodziców... Dyrektor Szkoły Elbląg, dnia 25 kwietnia 2017 r.

Załącznik Nr 1 Elbląg, dnia. r. Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że: OŚWIADCZENIE jestem rodzicem/ opiekunem prawnym małoletniego(ej). obecnie, ucznia klasy...szkoły Podstawowej nr 16 w Elblągu, zwanym(ą) dalej Użytkownikiem, który/a od dnia..2017 r. ma prawo do użytkowania szafki szkolnej oznaczonej nr porządkowym: 1. Szkoła przenosi na Użytkownika prawo użytkowania szafki na zasadach określonych w Regulaminie uchwalonym przez Radę Rodziców. Szkoła wydaje Użytkownikowi klucze do szafki (szt.1), Szkoła oświadcza, że wydała Użytkownikowi klucze do tej szafki, co Użytkownik potwierdza. Użytkownik oświadcza, że wpłacił kwotę 120 zł, co Szkoła potwierdza. 2.Strony zgodnie oświadczają, że znane są im zasady korzystania z szafek przeznaczonych do użytku przez uczniów Szkoły Podstawowej nr 16 w Elblągu uchwalone w formie Regulaminu przez działającą przy Szkole Radę Rodziców. rodzic/ opiekun prawny: (imię i nazwisko, adres zamieszkania) nr telefonu: podpis: Załącznik Nr 1 Elbląg, dnia. r. Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że: OŚWIADCZENIE jestem rodzicem/ opiekunem prawnym małoletniego(ej). obecnie, ucznia klasy...szkoły Podstawowej nr 16 w Elblągu, zwanym(ą) dalej Użytkownikiem, który/a od dnia..2017 r. ma prawo do użytkowania szafki szkolnej oznaczonej nr porządkowym: 1. Szkoła przenosi na Użytkownika prawo użytkowania szafki na zasadach określonych w Regulaminie uchwalonym przez Radę Rodziców. Szkoła wydaje Użytkownikowi klucze do szafki (szt.1), Szkoła oświadcza, że wydała Użytkownikowi klucze do tej szafki, co Użytkownik potwierdza. Użytkownik oświadcza, że wpłacił kwotę 120 zł, co Szkoła potwierdza. 2.Strony zgodnie oświadczają, że znane są im zasady korzystania z szafek przeznaczonych do użytku przez uczniów Szkoły Podstawowej nr 16 w Elblągu uchwalone w formie Regulaminu przez działającą przy Szkole Radę Rodziców. rodzic/ opiekun prawny: (imię i nazwisko, adres zamieszkania) nr telefonu: podpis: