REGULAMIN ABONAMENTOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ FALCK MEDYCYNA SP. Z O.O. DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH Regulamin określa zawieranie, wykonywanie i rozwiązywanie umów o świadczenie abonamentowych usług medycznych pomiędzy Klientem a podmiotem leczniczym, którym jest Falck Medycyna sp. z o.o. w Warszawie (01-102), ul. Jana Olbrachta 94, KRS 0000213143, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, kapitał zakładowy 17.500.000,00 zł, NIP: 5272435938, REGON 015755741 (dalej: Falck). Kontakt pod numerem telefonu: 22 535 92 41/42 pod adresem: Dział Obsługi Klienta Falck Medycyna Sp. z o.o. ul. Olbrachta 94 01-102 Warszawa pod adresem elektronicznym: dok@falck.pl Rozdział I Definicje 1. Klient osoba fizyczna, która ukończyła 18 lat, posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych i zawarła umowę o świadczenie abonamentowej opieki medycznej na własną rzecz lub na rzecz Osoby Uprawnionej. 2. Pacjent osoba fizyczna w wieku od 18 do 67 r.ż (ograniczenie wiekowe nie dotyczy Pacjentów zapisanych w Falck do podstawowej opieki zdrowotnej oraz dzieci w pakietach rodzinnych i dziecięcych) lub powyżej 67 r.ż w przypadku zakupienia pakietu Senior, na której rzecz została zawarta umowa na abonamentowe usługi medyczne z Falck, wpisana na listę pacjentów Falck i uprawniona do korzystania z abonamentowej opieki medycznej. 3. Osoba Uprawniona Pacjent lub Członek Rodziny Pacjenta. 4. Członek Rodziny Pacjenta - małżonek lub partner życiowy Pacjenta oraz uczące się dzieci do 26 lat wpisany na listę pacjentów Falck, uprawniony do korzystania z określonego zakresu abonamentowej opieki medycznej. 5. Pakiet opieki medycznej zakres abonamentowej opieki medycznej Osoby Uprawnionej, wybrany przez Klienta z Załącznika nr 2. 6. Deklaracja Przystąpienia dokument wypełniony i podpisany przez Klienta, na podstawie którego następuje zawarcie umowy abonamentowej opieki medycznej. Wzór Deklaracji Przystąpienia stanowi Załącznik nr 1 do Regulaminu. 7. Placówki placówki medyczne Falck wskazane na stronie internetowej www.falck.pl jako placówki własne. 8. Konsultacje lekarskie obejmują wywiad, poradę lekarską wraz z czynnościami niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwego leczenia u lekarzy specjalistów zgodnie z wykupionym pakietem. Konsultacje w ramach pakietu nie obejmują wizyt u lekarzy z tytułem profesora. 9. Termin udzielenia usługi medycznej dzień i godzina uzgodniona z pracownikiem Falck zgodnie z postanowieniami Regulaminu. 10. Wizyta domowa usługa polegająca na wyjeździe lekarza internisty lub lekarza pediatry lub lekarza rodzinnego do domu Osoby Uprawnionej realizowana w granicach administracyjnych miasta nie później niż w ciągu 6 godzin od zgłoszenia i ze względu na wskazania medyczne uniemożliwiające wizytę w Placówce. 11. Pogotowie Ratunkowe usługa polegająca na możliwości wezwania, w razie nagłego i istotnego pogorszenia stanu zdrowia Osoby Uprawnionej, zespołu z lekarzem i/lub ratownikami medycznymi, na miejsce zdarzenia, nie będące miejscem publicznym, realizowana w granicach administracyjnych miasta Warszawy. Falck zastrzega sobie, że w sytuacjach zagrożenia życia chorego, dyspozytor przyjmujący zlecenie może przekazać wezwanie do systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM). O swojej decyzji zawiadamia Osobę Uprawnioną lub osobę wzywającą i koordynuje udzielanie pomocy, do chwili przyjazdu zespołu PRM. 12. Transport sanitarny usługa polegająca na przewozie Osoby Uprawnionej samochodem sanitarnym z noszami do jednostki służby zdrowia, z możliwością opieki medycznej, w sytuacji zdrowotnej wykluczającej możliwość samodzielnego poruszania się, w granicach administracyjnych miasta, po uzgodnieniu terminu, nie później niż minimum 24 godziny od zgłoszenia. Transport sanitarny nie będzie realizowany w przypadku chorób przewlekłych wymagających systematycznego dowożenia Pacjenta do jednostek służby zdrowia. 13. Doraźna pomoc stomatologiczna pomoc w sytuacjach nagłego bólu zęba obejmująca doraźną pomoc taką jak założenie opatrunku stomatologicznego, tymczasowe wypełnienie ubytku, znieczulenie oraz dewitalizacja zęba realizowana w godzinach pracy Placówki. obowiązuje od 1 marca 2017 1
14. Opłata kwota do zapłaty, której zobowiązany jest Klient za pakiet abonamentowej opieki medycznej. W przypadku, w jakim umowa została zawarta po pierwszym dniu danego miesiąca kalendarzowego Opłata obejmuje następny miesiąc kalendarzowy. 15. Faktura faktura wystawiona Klientowi za Usługę medyczną zawierająca w szczególności wysokość Opłaty, termin zapłaty i numer rachunku bankowego. 16. Okres rozliczeniowy okres pełnego miesiąca kalendarzowego, liczony od pierwszego do ostatniego dnia tego miesiąca. W przypadku, gdy Umowa została zawarta po pierwszym dniu danego miesiąca kalendarzowego, pierwszy okres rozliczeniowy następuje w następnym miesiącu kalendarzowym. Rozdział II Zawarcie i wypowiedzenie Umowy. Terminy. Płatności 1. Warunkiem zawarcia Umowy jest dokładne i indywidualne zapoznanie się z Regulaminem oraz akceptacja jego postanowień przez Klienta. 2. Zawarcie Umowy następuje w siedzibie Falck lub siedzibie Placówki z dniem wskazanym w Deklaracji Przystąpienia i z chwilą podpisania jej w tym miejscu przez Klienta i przy udziale pracownika Falck. 3. Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony. 4. Umowa może być zawarta przez Klienta na rzecz kilku Osób Uprawnionych. 5. Przez okres pierwszych dwunastu okresów rozliczeniowych Umowa nie podlega rozwiązaniu za wypowiedzeniem przez żadną ze Stron, z zastrzeżeniem ust. 12. Prawo wypowiedzenia Umowy powstaje dla każdej ze Stron Umowy z pierwszym dniem trzynastego okresu rozliczeniowego. 6. Każda ze Stron ma prawo rozwiązać Umowę z zachowaniem trzy miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego z zastrzeżeniem pkt 5. Oświadczenie o rozwiązaniu Umowy za wypowiedzeniem wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności i winno zostać dostarczone drugiej Stronie osobiście lub drogą listowną na adres jej siedziby/miejsca zamieszkania. 7. Faktura jest wystawiana zgodnie ze sposobem płatności wybranym przez Klienta, co kwartał każdego pierwszego dnia okresu rozliczeniowego rozpoczynającego kwartał albo co pół roku każdego pierwszego dnia okresu rozliczeniowego rozpoczynającego półrocze albo co rok każdego pierwszego dnia okresu rozliczeniowego rozpoczynającego nowy rok trwania Umowy. 8. Opłata naliczana jest z góry. Termin płatności wynosi 14 dni od dnia wystawienia Faktury. 9. Faktura będzie wysyłana na adres korespondencyjny Klienta w formie papierowej lub na wskazany adres e- mail w przypadku wyboru e-rozliczeń. Klient ma prawo dokonania zmiany sposobu przekazywania faktur poprzez kontakt z Falck pod numerem telefonu: 22 535 92 41/42 lub drogą mailową na adres dok@falck.pl ze skutkiem od następnej faktury. 10. Za termin dokonania płatności uznaje się dzień wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Falck. Wpłaty Klientów zostaną zaliczone w pierwszej kolejności na poczet najstarszych zobowiązań Klienta wynikających z Umowy, chyba że Klient w tytule wpłaty wskaże inaczej. 11. W przypadku zalegania przez Klienta z uiszczeniem Opłaty wynikającej z co najmniej 1 faktury Falck jest uprawniony do zawieszenia Usługi do czasu uregulowania zaległych należności. 12. W przypadku, gdy Klient zalega z uiszczeniem Opłaty za co najmniej 2 faktury Falck jest uprawniony do wypowiedzenia Umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia, o którym mowa w ustępie 6. 13. Klient ma prawo do zmiany zakresu abonamentowej usługi medycznej oraz Osób Uprawnionych objętych Umową wyłącznie raz w ciągu roku. Zamiana zakresu może dotyczyć tylko zwiększenia ilości Osób Uprawnionych oraz/lub podwyższenia pakietu. Zmiana następuje poprzez złożenie nowej Deklaracji Przystąpienia a okres trwania umowy biegnie od nowa od czasu zmiany. Rozdział III Zakres i zasady świadczenia abonamentowej opieki medycznej 1. Usługi świadczone są w Placówkach, z zastrzeżeniem ust. 2. Warunkiem udzielenia świadczenia jest uprzednia rezerwacja terminu jego udzielenia w Falck. 2. W przypadku braku możliwości udzielenia świadczenia w Placówce, świadczenie może zostać udzielone w Placówce Współpracującej z Falck. O miejscu udzielenia świadczenia w takiej sytuacji Falck powiadomi Osobę Uprawnioną przy rezerwacji terminu. 3. Termin można rezerwować osobiście lub za pośrednictwem upoważnionej osoby trzeciej w Placówce lub za pośrednictwem infolinii pod numerem telefonu: 22 535 91 91 lub online przez stronę www.falck.pl. Przy rezerwacji należy podać: imię i nazwisko Osoby Uprawnionej, dla której jest dokonywana rezerwacja. obowiązuje od 1 marca 2017 2
Postanowienia stosuje się odpowiednio do odwołania rezerwacji z tym zastrzeżeniem, że odwołanie rezerwacji winno być dokonane nie później niż na co najmniej 4 godziny przed zarezerwowanym terminem udzielenia świadczenia. 4. Świadczenia zdrowotne są udzielane w godzinach pracy Placówek w zakresie i na zasadach określonych w Załączniku nr 2 do Regulaminu. 5. Badania diagnostyczne i laboratoryjne są wykonywane jedynie na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza Placówki i ze względu na występujące wskazania medyczne, wynikające z diagnostyki lub terapii prowadzonej przez lekarza Placówki. Postanowienie stosuje się odpowiednio do innych usług wymagających skierowania. 6. Świadczenia zdrowotne są udzielane po okazaniu dokumentu tożsamości ze zdjęciem. 7. Osoba Uprawniona winna się stawić na wizytę z co najmniej 5 minutowym wyprzedzeniem. W przypadku stawienia się Osoby Uprawnionej z opóźnieniem większym niż 10 minut, licząc od zarezerwowanego terminu, Falck ma prawo odmówić wykonania świadczenia zdrowotnego a Osobie Uprawnionej nie przysługują żadne roszczenia względem Falck z tego tytułu. 8. Jeżeli Osoba Uprawniona nie ukończyła 18 lat, na udzielenie świadczeń zdrowotnych wymagana jest zgoda jej przedstawiciela ustawowego, a gdy Osoba Uprawniona nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe zezwolenie sądu opiekuńczego. 9. W przypadku konieczności wystawienia recepty refundowanej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, Falck dokona weryfikacji prawa Osoby Uprawnionej do świadczeń w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w Systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (e-wuś). Jeżeli weryfikacja okaże się negatywna, Osoba Uprawniona zobowiązana jest okazać dokument ubezpieczenia, który wskazuje na regularne opłacanie składki zdrowotnej do Narodowego Funduszu Zdrowia, a w przypadku jego braku oświadczenie o posiadaniu prawa do ubezpieczenia. W przypadku braku dokumentu ubezpieczenia i nie złożenia oświadczenia o ubezpieczeniu, lekarz ma prawo odmówić wystawienia recepty podlegającej refundacji. 10. Zniżka na POZ ulga w wysokości 15 zł brutto miesięcznie, odliczona od Opłaty w przypadku pakietu opieki medycznej 39 i Miedzianego dla Osoby Uprawnionej, która złożyła Deklarację Wyboru Lekarza POZ w Falck i jest ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia, przyznawana wyłącznie za okresy rzeczywistego pozostawania Osoby Uprawnionej w systemie ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia 11. W przypadku rezygnacji Osoby Uprawnionej z pozostawiania w Podstawowej opiece Zdrowotnej w Falck Medycyna lub utraty uprawnień w systemie ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia Falck może wystawić fakturę za każdy miesiąc kiedy zniżka została naliczona niezgodnie z zapisem Regulaminu. Rozdział IV Dokumentacja medyczna oraz dane osobowe i ich ochrona 1. Dokumentacja medyczna będzie prowadzona i udostępniana, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Sporządzanie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej i ich wydanie następuje za pokwitowaniem, na koszt wnioskodawcy. 2. Falck jest administratorem danych osobowych zawartych w Deklaracjach Przystąpienia. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na zasadach określonych w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Klient, Pacjent oraz Osoba Uprawniona ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich zmiany. Klient, Pacjent lub Osoba Uprawniona zobowiązana jest do niezwłocznego aktualizowania w formie pisemnej pod rygorem nieważności wszelkich danych zawartych w Deklaracji Przystąpienia, w tym danych dotyczących adresu korespondencyjnego. Rozdział V Reklamacje 1. Klientowi lub Osobie Uprawnionej przysługuje prawo złożenia reklamacji. Reklamacja powinna zawierać w szczególności: imię, nazwisko i PESEL osoby zgłaszającej reklamację, Usługę, której reklamacja dotyczy, przedmiot reklamacji wraz z uzasadnieniem, datę i podpis reklamującego. 2. Reklamacje złożyć na piśmie w placówce lub mailowo na adres: reklamacje@falck.pl 3. Falck udziela odpowiedzi na reklamację na piśmie w terminie 14 dni roboczych od dnia jej otrzymania, z zastrzeżeniem ustępu 4 i 5. 4. W przypadku, w jakim do rozpatrzenia reklamacji niezbędne jest złożenie dodatkowych informacji przez osobę zgłaszającą reklamację, termin na udzielenie odpowiedzi na reklamację, o którym mowa w ustępie 4, obowiązuje od 1 marca 2017 3
liczony jest od dnia złożenia dodatkowych informacji przez osobę zgłaszającą reklamację. O konieczności złożenia dodatkowych informacji Falck zawiadomi osobę zgłaszającą reklamację na piśmie w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia otrzymania reklamacji. 5. W przypadku konieczności uzyskania opinii eksperta w sprawie złożonej reklamacji, termin udzielenia odpowiedzi na reklamację ulegnie wydłużeniu do 30 dni kalendarzowych. O przedłużeniu procedury reklamacyjnej osoba zgłaszająca reklamację zostanie powiadomiona na piśmie. Rozdział VI Postanowienia końcowe 1. Zmiana Regulaminu, w tym załączników do Regulaminu, wymaga przesłania nowej treści na adres korespondencyjny Klienta lub na wskazany adres e-mail w przypadku dopuszczenia przez Klienta możliwości kontaktu drogą elektroniczną, na co najmniej 30 dni przed wejściem w życie wprowadzanych zmian. W przypadku, w jakim Klient nie akceptuje nowej treści Regulaminu lub załącznika do Regulaminu ma prawo do rozwiązania Umowy za wypowiedzeniem z dniem wejścia w życie zmian w Regulaminie lub załączniku do Regulaminu. Wypowiedzenie, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym, wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności i złożenia w siedzibie Falck lub siedzibie placówki własnej lub przesłania na adres: Dział Obsługi Klienta Falck Medycyna Sp. z o.o. ul. Olbrachta 94 01-102 Warszawa w terminie 14 dni, licząc od dnia otrzymania przez Klienta nowej treści na adres korespondencyjny albo w terminie 14 dni, licząc od dnia przesłania przez Falck Medycyna sp. z o.o. nowej treści na adres e-mail Klienta. Brak złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu Umowy oznacza zgodę na zmianę Regulaminu lub zmianę Załącznika do Regulaminu. 2. Regulamin w niniejszej wersji obowiązuje od dnia 1 marca 2017r. obowiązuje od 1 marca 2017 4
Załącznik nr 1 do Regulaminu Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. z dnia 1 marca 2017 r. DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO ABONAMENTOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ ŚWIADCZONEJ PRZEZ FALCK MEDYCYNA SP. Z O.O. Imię/Imiona i Nazwisko od dnia.... w.. DANE KLIENTA (osoby zawierającej umowę) Adres zamieszkania ulica, numer domu, numer lokalu Miejscowość, kod pocztowy, poczta E-mail i Telefon PESEL Adres do korespondencji jeżeli jest on inny niż adres zamieszkania DANE OSÓB UPRAWNIONYCH DO KORZYSTANIA Z PAKIETU OPIEKI MEDYCZNEJ Nazwisko Imię/Imiona PESEL Pokrewieństwo Rodzaj pakietu Rodzaj Pakietu Opłata roczna (w złotych brutto) Opłata półroczna Opłata kwartalna Pakiet 39 (dla dorosłych i dla dzieci) 468 zł 234 zł 129 zł Pakiet miedziany indywidualny 696 zł 348 zł 192 zł Pakiet miedziany rodzinny 1620 zł 810 zł 446 zł Pakiet srebrny indywidualny 1176 zł 588 zł 324 zł Pakiet srebrny rodzinny 2700 zł 1350 zł 743 zł Pakiet srebrny SENIOR indywidualny (powyżej 67 r.ż. bez POZ) 1464 zł 732 zł 403 zł Pakiet złoty indywidualny 1776 zł 888 zł 489 zł Pakiet złoty rodzinny 3900 zł 1950 zł 1072 zł Pakiet złoty SENIOR indywidualny (powyżej 67 r.ż. bez POZ) 2064 zł 1032 zł 567 zł Pakiet platynowy indywidualny 2856 zł 1428 zł 785 zł Pakiet platynowy rodzinny 5988 zł 2994 zł 1646 zł Pakiet platynowy SENIOR indywidualny (powyżej 67 r.ż. bez POZ) 3144 zł 1572 zł 865 zł Pakiet bursztynek (dzieci 0-18) 1176 zł 588 zł 323 zł Pakiet rubinek (dzieci 0-18) 2268 zł 1134 zł 624 zł Wybór (proszę zaznaczyć X) Rodzaj płatności (kwartalnie K, półrocznie PR, rocznie R) obowiązuje od 1 marca 2017 5
Niniejsza Deklaracja Przystąpienia do Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. potwierdza zawarcie umowy ze spółką Falck Medycyna sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (01-102), przy ul. Jana Olbrachta 94 o świadczeniu usług abonamentowej opieki medycznej na warunkach określonych w Regulaminie Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. z dnia 1 lutego 2016 r., stanowiącym integralną całość umowy, w zakresie wybranego abonamentu medycznego. Dniem zawarcia umowy jest data złożenia niniejszej Deklaracji Przystąpienia. Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż: Dobrowolnie wyrażam zgodę na wszystkie warunki Umowy, w tym warunki określone w Regulaminie Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. z dnia 29 kwietnia 2016 r. z którego treścią zapoznałem/łam się osobiście i nie wnoszę do niej zastrzeżeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych medycznych przez Falck Medycyna sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie na potrzeby realizacji niniejszej Umowy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Falck Medycyna sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie w celach marketingowych i handlowych oraz na otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, przesyłanej przez Falck Medycyna sp. z o.o. na wskazany w Umowie adres e-mail. Wyrażam zgodę na otrzymywanie faktur za pomocą środków komunikacji elektronicznej, przesyłanych przez Falck Medycyna sp. z o.o. na wskazany w Umowie adres e-mail. Wyrażam zgodę na otrzymywanie zawiadomień i innej korespondencji w związku z wykonaniem Umowy na wskazany w Umowie adres e-mail oraz numer telefonu... czytelny podpis Klienta obowiązuje od 1 marca 2017 6